《中醫內科學》 張伯禮-下（全136講） P21 - P88 5.21 中風（3）

我們剛纔討論的是政治分裂當中的中靖弱 我們接下來討論一下重臟腑症 重臟腑症是中風的重症 它是以有神志症狀爲特徵的中風病 重臟腑有避症有脫症 咱們先討論避症 我們講中風避症的主要症狀 是以突然昏迷不醒人士 牙關緊閉 口徑不開 兩手握固 大小便祕 肢體強勁 等等爲特徵 也就是說 邪氣是個B組官竅 內風是彈淤的B組官竅 同樣屬於避症 它有不同的類型 也就是說 各個類型 它各自有它的側重點 首先咱們討論一下陽病 陽病的最常見類型是彈熱腐蝕症 就是咱們現在講的這一型彈熱腐蝕症 這一型它的主症特點是突然發生神志欠傾 或者昏迷 它具有半身不遂 口眼歪斜 口舌歪斜等等 語言不利 這些個典型的臨牀表現 它是一個非常典型的避症的特點 這一類的病人可能有肢體的強急 肢體的強急 就是舞弊當中緊張度高的這種表現 它比較典型 它的全身表現要注意的是兩組症狀 一組是彈熱症 一組是腐蝕症 彈熱腐蝕 彈熱症的表現 是頭目昏懸 心煩意怒 盤舵爾黏 平時這類的病人就經常這樣 我們講全面的收集資料 看看過去的病理基礎 再有腐蝕 腐蝕的特點是腐脹便祕 因此這一型 咱們在臨牀辯證上要抓住 除了有典型的神志症狀 典型的肢體症狀之外 要抓住咱們黃字所提示的這三個要點 便祕 舌苔黃膩 脈弦滑 這是他臨牀辯證的一個非常典型的 非常要注意的臨牀的症狀和體徵 這一型要注意 他的治療的着眼點是通腐瀉熱和西風化痰 通腐瀉熱和西風化痰 代表方 也就是說這一型 他的祖方思路要注意三大塊 一個是通腐瀉熱 大荒芒霄 止溼淘人 一個是氫化痰熱 膽心黃勤全挖牢等等 再有就是涼血化瘀 幹脾氣燒 淘人等等 另外可以給些引經藥 注意這個問題 凡是有神志症狀的病人 昏迷的病人 你要注意給藥的途徑 要立體給藥 包括鼻撕 包括靜脈輸入 或者是結腸灌注 也就是說你想辦法應該讓他治療到位 不要等着灌不進去 就束手無策了 這個是不行的 臨牀得要想辦法 得想措施 我們說痰熱腐蝕 是中風病的急性期的一個常見症候 在腦梗死的病人當中 多數屬於急性期病情比較重的患者 這一型 我們國家從75開始 一直到15的期間 所進行的中風病急性期的 臨牀綜合治療方案研究相關課題當中 都把化痰通福法 作爲臨牀辯證論治的一個重要的治療方法 就在國家的科研目標 國家的科研示範研究方案當中 都把這個治療作爲一個重要的方案 也就是說 他在臨牀上證實 通過臨牀對照研究 通過相關基礎實驗研究 都證明他對中風具有肯定的療效 他治療的是需要具有重要的價值 所以我們講便祕胎黃蜜脈弦滑 是痰熱腐蝕症的三大特徵 必須要注意 掌握他應用化痰通福法的適應症 跟用藥的時機 要抓住他臨牀 把握他核心的症狀 來掌握他的用藥時機 我們說通福化痰 爲什麼對於這一型至關重要 他的原因有三個 一個是通過化痰通福 他能夠通暢服氣 去淤通絡來敷補氣血 從根本上使半身不遂能夠好轉 第二個就是通過清除胃腸的機制 能夠助血下瀉來阻抑血熱的上擾 血熱上擾就會擾亂生命 第三個 如果通過脊下存陰防避入拓 也就是說通腹瀉熱 從根本上治療的目的 要解決這三個方面的問題 也就是說通過整體調節 來控制彈着之血 對經絡對神志乃至全身內環境的損害 這是咱們治療上需要考慮的思路 這一型是臨牀急性期的重症 而且是出現率比較高的類型 這一類的治療要高度警惕 需要給予充分的重視 如果把握好時機 給予及時的治療 對於改善症狀 儘快的恢復神志是至關重要的 同時要注意 考慮立體給藥途徑 第二型是彈火淤壁症 這也是中風陽壁壁症當中一種常見類型 這一型要注意 它的特點是起病急 神志昏蒙 鼻鼾彈鳴 有驚覺的表現 有抽搐的現象 有肢體狙擊的現象 同時它還有彈鳴和噪擾的現象 也就是說這一型 我凡是提示黃字的地方 都是在臨牀上非常需要注意的 主要的特徵性的表現 也就是說這一型 對於咱們剛纔談到 壁症的舞弊當中 它的神魂和肢體強勁的現象比較突出 就是肢體強勁的現象 在舞弊症當中 神魂和肢體狙擊 向背強執 這種現象比較突出 同時它有噪擾不寧 抽搐的現象 噪擾不寧和抽搐 提示的是烽火彈雨 鄉山作亂 因此這一型要注意 它存在着內風彈火 三個主要的病理環節 臨牀治療 基本法是吸風清火 或彈開竅 代表方是凌陽溝騰湯加鹼 凌陽溝騰湯加鹼 在祖方思路上要注意三方面 一個是平肝吸風 一個是清熱化彈 一個是開竅 我們剛纔講到反覆強調 避症的患者 他有神魂的症狀 在這個階段治療 一切需要圍繞着去邪開竅 醒神和恢復神志 所以對於中風急性期 內風彈火三個病理環節 他的治療要注意 平肝吸風 清熱化彈和心梁開竅 是當務之急 所謂的避症一開 首先咱們說平肝吸風 咱們這幾個形容 幾乎都說到了平肝吸風 這一型要注意 他的肢體強經 經絕抽搐的症狀比較明顯 所以這一類的病人 他的平肝吸風的治療 除了考慮像什麼溝騰 什麼天麻 什麼這一類的藥之外 要注意配合重症降力的藥 配合重症降力的藥 必要時要加強 良肝吸風解經的力度 需要加強了 良肝吸風解經的這個力度 所以良肝吸風首選藥是什麼呢 是靈陽角 沒有靈陽角的時候 可以給腎陽角 或者水牛角這類的 因爲這一類的藥 他這個良肝吸風 清熱解經的作用 相對的力度比較強 療效比較可靠 因爲它屬於鹹寒的藥 同時根據情況 來酌情配物吸風解經藥 這是第一個需要注意的 加強良肝吸風解經的力度 第二個是清熱和痰藥 我們說和痰降力 是中風急性期治療的一個主法 和痰降力是中風急性期治療的一個主法 甚至是貫穿整個病程治療的始終 甚至是貫徹整個病程治療的始終 所以你應該注意 他的舌苔的變化 注意他的脈象的變化 同時尤其強調的是 保持呼吸道的通暢 保持呼吸道通暢 這歷來是處理中風 乃至各種昏迷的一個金科玉律 必須得強調 氫化苔熱應該注意 不要選太燥烈的藥 要氫化苔熱而不燥烈的藥 像竹笠 百興 天竺黃等等 再有第三點就是心梁開竅 心梁開竅 開竅法是中醫治療 避症昏迷的一個傳統的 陰極的對症處理方法 都知道中風急性期 目前都是由靜脈輸入的治劑 像清開靈 醒腦精 給予靜脈立體的給藥 我們講凡是昏迷的病人 要想辦法利用現在治劑的改革 想辦法給予立體的治療 不要光指着口服的這一個圖景 根據咱們國家近些年的 國家相關項目的研究結果 對於這一類疾病 給予立體給藥的療效評估來說 痰熱內壁的腦梗死的病人當中 如果給予對症的立體的治劑 像清開靈 醒腦精什麼 對於控制病情進展 改善生殖症狀是具有積極的作用 療效是肯定的 這是咱們談到的陽壁 最常見的兩類型 相對應的是陰壁 陰壁是具有病症的一般特徵 但是它所表現的特徵性的現象 是肢體鬆懈癱軟 全身緊張度增高的表現 不典型或者不明顯 因此我希望大家把握 我給大家概括的這幾個情況 它除了有神魂的表現 它的換側肢體是癱軟溼冷 這是陰壁的特徵 它同時有彈弦雍盛的現象 而且它注意靜臥不凡 它沒有那種躁擾不寧的現象 也就是說 它除了有陽壁症的一般特徵之外 它具有陽氣不得發熱的現象 這類的病人可能是面白脣暗 四肢溼冷或者不溫 彈弦雍盛 可能有大小便失禁的現象 所以這一型的治療要注意 是敵彈開竅 也就是說 用話彈西風喧於開竅的辦法 以彈拙於弊爲主要的治療的着眼點 代表方藥可以考慮敵彈彈加減 它的祖方思路是西風話彈 話彈開竅 形氣話彈形氣 所以這一型 我需要提醒大家注意的 需要提醒注意的 首先 這個話彈西風 話彈西風對於陰壁症 陰壁症的內風彈拙 壁阻關竅的矛盾比較突出 所以話彈西風是解除壁阻 傾竅壁塞狀態的一個重要的治法 針對內風 你可以給一些個西風話彈 像天罷國藤江蠶什麼的 當病情進展比較迅速 特別是肢體發生抽搐的病人 你這個平肝西風話彈是至關重要的 它是至關重要的 所以針對彈拙可以選用了 鬱菌 昌浦 膽心 遠志 侏儒 止時 敗下等等 話彈敵彈開竅 避免泄散過度 這是咱們臨牀需要注意的第一個要點 話彈西風 第二個要注意 彈式陰邪 在其他的治療疾病的治療常規當中 你看咱們內科很多疾病都談到彈拙的問題 在其他疾病的常規治療當中 對於陰邪都採取方向化拙造失的辦法 但是在內科的中風病的陰密治療當中 要注意它的特異性 因爲避症的病跡是氣血上淤爲害 它雖然有彈 但你不能太投方向走竄的藥 否則的話反助其生福之士 所以咱們要注意 宣淤開竅 要選擇它的適當方式 可以考慮的用溫通開竅的代表方式 蘇和香丸治療 需要提示 除了我們剛纔說到的 對於昏迷的病人 要防止彈足氣道之外 對於陰病的人 一定要注意 不能濫用新疆開竅藥 動不動都給安宮硫磺胺之類的 如果你亂給的話 會加速死亡 所謂的必速其危 如果你給適得其反的治療 你只能加速它的危重 所以不能亂用藥 不能濫用新疆開竅法 這是需要提示的 我們說中風的急性期 一般需要結合變病來掌握它的預後 無論表現的是風陽彈火避震 或是腐蝕彈熱 都是需要密切的觀察病情 警惕它的惡化 防止它進一步的出現脫症 也就是說 你不要由弊轉脫 要進一步的警惕病情的動態的觀察病情變化 防止它進一步出現脫症 所以我們來講一下脫症的問題 中風的脫症 常常是由弊症轉化而來的 常常是由弊症轉化而來 常常是由於肝陽暴張 氣血並走於上 甚至是落魄血液 陰陽不能維繫 導致元氣的衰微和陰結的陽亡 所以咱們剛纔講到脫症的時候 它有一個五絕症 昏潰不支 肢體的癱軟 同時伴有目合口張 鼻息微弱 手撒一尿等等 這些所謂的五絕症 也就是說這類病人是元氣外脫的現象 元氣外脫 這是一種生命垂危的病例症候 需要臨牀注意的病人 你要掌握下面黃字的這一組之爭 一個是病人可能汗出比較多 汗出比較多的病人 舌尾的病人 有脈威鬱絕的病人 脈威鬱絕 或是細弱 或是浮大無根的病人 這都是說明陰結陽亡的現象 或者是陰結陽浮的現象 這類的病人要注意 他治療的根本的着眼點 要回陽救逆 意氣故脫 咱們書上介紹的方藥 是深腹湯和生脈散加味 這兩個方子共同組合 能夠起到治陰結陽亡的目的 深腹湯重在意氣回陽 它來解決陽氣衰微 汗出支棱 預脫這種病例改變 生脈散重點在於救陰故脫 它主要用於精氣浩劫 所以現在深腹湯也好 生脈散也好 全都有靜脈之計 也就是咱們講 立體給藥 多途徑給藥 所以這個時候要注意 咱們在討論的時候 咱們討論這樣幾個問題 多途徑 立體給藥 要注意這個時候 屬於生命攸關之時 已經屬於病人的生命攸關之時 關鍵性的藥物 必須足量給予 來提高中藥的計克效應 也就是說 你治療必須到位 你不要一個廚房開出去 病人多長時間 治療到沒到位 你待會不能放心 你一定要緊緊的盯住 密切的觀察它的動態變化 治療一定要到位 關鍵的藥物 一定要足量給予 來提高中藥的計克效應 需要重劑頻服 一天才吃了兩毫升藥 你或者纔給不進去 治療不到位 他提高不了的救治成功率 同時 祖方要注意藥經力專 因爲急症的治療 他貴在及時爭取救治的時間 所以你在急性期 你先給他藥經力專 不要一個大廚房開幾十倍 根本就解決不了問題 其他的後續的方向 你可以相對的 這個再全面一些 你在這個急性期 要先解決這個當前最危害 對生命攸關 最最主要的這個這些問題 另外要注意 多途徑立體給立體治療 咱們這個有很多 比較成成熟的治療方案 另外我需要提示的 要注意病人尿量的變化 注意病人尿量 這是在很多青年大夫當中 不太注意的這個這個這個之爭 病人的尿量 反映機體的代謝狀態 反映重要器官血流的灌注情況 這個尿量一定要注意 所以這一類的病人 重症患者 治療難度是比較大的 我們所說的這個高死亡率 往往就發生在這些類型的人身上 你採取積極的救治措施 多環節的這個救治措施 纔能有效的提高 他的治癒率 或者提高他的轉復率 下面咱們再說一個恢復期的治療 中風的急性期經過搶救治療 患者的神志比較恢復了 這個彈活呀 這個逐漸的平息了 病情進入了相對的穩定階段了 這個就進入恢復期了 恢復期的後遺症 最常見的是三組症狀 半身不遂 口眼歪斜 或者口角歪斜 語言兼色 這三者可以相間存在 但是是以半身不遂最普遍 半身不遂最普遍 這個階段病變的重點是在經絡 他已經沒有神志的症狀了 病變的重點在經絡 這個時候要注意引起後遺症的原因 引起後遺症的原因 一個是彈着血淤避足經脈 就淤血未盡 另外一個就是氣血陰晶昆虛 經脈周流灌溉不足 因爲這個病本身 它就是一個本虛標識症 它的起病基礎就正氣不足 所以恢復期的治療 是由急性期的急則治標 轉而到標本堅固 治療原則要標本堅固 所以這個時候的治療原則 要注意清除淤血來疏通經絡 另外扶正固本 防止肝風腹起 防止二次中風 同時治療手段要全面綜合 不要光靠一個角度來治療 要配合藥物治療 鍼灸治療 功能鍛鍊等綜合方案 我們分析一下它的常見類型 常見類型 第一個是 最常見的是風痰瘀足症 風痰瘀足症的症型 中風的三大主症 它可能都存在 但是它除了YP不遂的表現之外 它的特點是肢體麻木比較明顯 肢體麻木比較明顯 同時舌苔滑膩 這種人舌趾比較安 風痰阻絡 氣血運行不力 這種現象比較典型 基本治療是收風化痰 行淤通絡 這時候通絡的力度需要大一點 咱們書上介紹的方子是幾個 一個是解瘀丹 對於舌強的人 或者是溼瘀的病人 可以考慮給予解瘀丹加減 對於口眼歪斜的人 可以給簽證傘加減 這是一般的組方思路 咱們組方思路要注意的 有吸風化痰 有收風通絡 有化痰喧囂 有活血化瘀 有引經藥 這屬於一般的治療常規 恢復期需要提示大家 他的治療要點要清除瘀血和疏通經絡 這個時候適時的應用收風化痰 平肝前陽和清熱解禁的這些方法 也就是說 治療應該參考在急性期的情況 根據每個具體病人當前的圍繞 他自身存在的哪個病理因素爲主 來解決他的 適時的給予收風化痰 平肝前陽和清熱解禁這個方法 第二個根本性的或者是很重要的任務 警惕肝火 肝風痰火 萌動復發 這是一個非常重要的任務 防止再次中風 這是在恢復期治療一個核心任務 第二型氣虛弱瘀型 這一型在臨牀出現率比較高 特別是老年人 過去基礎體質比較差的人 出現率比較高 他的特點是偏癱爲軟 脈虛無力 咱們應該抓住這八個字 肢體偏枯不用 肢軟無力 面色尾花 舌趾彈子或者魚斑 沒有什麼後胎 脈也是虛弱的 要注意他的幻測肢體是微軟的 脈是虛而無力的 這是咱們抓住的關鍵的指針 他主要表現的是正氣不足 血脈灌溉不足 因此治療要益氣養血化瘀通絡 補陽環五湯加減 補陽環五湯是一個非常著名的方法 補氣養血 活血通絡 引經通絡等等 大夥可能比較熟 但是對於咱們中風後遺症的人 需要注意 他的適應症是中風的恢復期階段 氣虛血滯 沒有風陽彈熱的表現 他沒有風陽彈熱的表現 必須得抓住氣虛血滯的現象 我們說血瘀是中風病的主要病因素 咱們上面這幾個星 哪一星都沒有離開這個方法 化瘀通絡 常常都是貫徹在很多類型的治療理念當中 但是對於化瘀通絡 在恢復期 它就是一個治療的主法 在恢復期 化瘀通絡 它是治療的恢復期的主法 不管是缺血類的 落足血瘀 還是出血類的落魄血瘀症 都在恢復期 都需要注意化瘀通絡 我們說從臨牀的一般規律來講 出血性中風的急性期 原則上要避免加劇出血的因素 也就是說 在發病最初的72小時之內 原則上對於出血性的中風 不太主張用這種新溫相造的活血藥 而一旦病情相對穩定 對於中醫的觀點來講 離經之血都是淤血 淤血如果不吸收 不但不利於受損的神經組織修復 還可能再次的出血 所以適時的應用活血化瘀藥 有利於病情的恢復和減少後遺症 所以像桃日紅花赤梢 當歸川雄 單身三七江王 地龍牛西等等 這些個活血化瘀藥 你要適時的應用 當然 活血化瘀通絡要注意它的配膚 也有個寒熱溫涼的問題 活血化瘀常要配合其他算法 比如出血性中風 它如果屬於淤熱搏結 有出血的現象 可以配合涼血化瘀法 要注意活血而不破血而不凍血 不要適得其反 這是在臨牀把握的配物方法上 要注意的臨牀技術問題 還有一型是肝腎窺虛型 肝腎窺虛型 它的特點 有YP部隨的表現 但是它的特點是換側肢體 僵硬俱亂 我用黃字給大家提示了一下 換側的肢體 是僵硬俱亂 肌肉萎縮 這一類的病人 往往都是肝腎窺虛的基礎 它的特點 是手攥着 張不開 還有這種情況 因此這一型的治療要注意滋養肝腎 以治本爲主 咱們書上介紹的方樣是左龜丸和地黃引子夾間 左龜丸的特點是滋補肝腎真陰 地黃引子是腎陰腎陽的並補 有開竅化痰的作用 但是這兩個藥要注意 臨牀配午要施其法而不倚其方 不要圓鍋照搬 我們講中醫的扶正固本法 有非常豐富的內容 咱們扶正固本的包括補益氣血 滋養肝腎 陰陽並補等等 常冷藥你要注意 哪些是補益腎經的 哪些是養陰生經的 哪些是養血合落的 這應該有所區別 同時 扶正固本辦法也要配合其他的辦法來統治 因爲中風的恢復期雖然是肝腎陰虛 它必定不是純虛症 它還有病理的因素 在滯留於境外 境外還是閉足不通 所以要注意 要配合其他辦法 配合什麼呢 這是咱們在臨牀上非常需要提示注意的事情 這三型 咱們最後講的恢復期這三型 肝腎陰虛型 氣虛的這種脈絡瘀滯的這種型 還有風痰瘀足型 都是餘血未盡 正氣已息 病情進入恢復期階段的治療 它是三個比較典型的情況 當然臨牀細分可能還有其他更細緻的類型 咱們臨牀根據基本的大的分類 來確定臨牀基本治法 這只是給大家做一個臨牀類型的一個舉例 最後我們講一下預防與調護 很多疾病到最後都要講到預防與調護的問題 但是中風病跟別的其他疾病的預防和調護內容 又有所不同 也就是說中風病預防和調護 是在急性期過去以後 大量繁雜的工作 至關重要的工作 甚至是決定你預後成敗的關鍵 大量繁雜的工作 除了病人本身之外 家屬 醫護人員 功能鍛鍊方方面面 至關重要 哪一個環節出了問題 都可能導致全功盡棄 因爲你看有的病人吞嚥有問題 恢復期就因爲吃東西沒弄好 一下子噎死了 這類病人臨牀是有發生的 就因爲一個痰護理不好 然後窒息了 這個臨牀也是並不罕見的 所以我們講預防和調護 在於對於中風的病人 它是至關重要的 甚至決定你預後成敗 首先第一個要注意 控制原始病因和發作的誘引 咱們剛纔講了病跡演變的整個的表 這個過程 每一個環節都可能是導致中風的原始病因 因爲中風的發病 雖然是在瞬間 雖然是如始至終地 實際上它的發病絕非一朝一夕形成 因此控制它的原始病因 控制它的誘發因素是至關重要的 第二要注意警惕它的先兆症 警惕它的先兆症 比如說病人有眩暈的表現 有頭疼的表現 有肢體麻木的表現 有肢體震顫的表現 有依過性的運動障礙 或依過性的感覺障礙 這類的病人就要高度警惕他中風的可能性 及時地給予處理 防止中風發生 或者是及時收到病人就醫 治療貴在及時 這是非常重要的一方面 另外一個方面 就是已經發病以後要疾病防變 這是中醫非常強調的治療理念 疾病防變 未病先防 疾病防變 疾病防變包括密切地觀察病情變化 我剛纔講咱們動態的變化 動態變化 注意他的生命指針 防止他由弊轉託 這都是注意病情的變化和演變 另外 神昏和有吞嚥障礙的病人 要及時地清除他的痰鹹 特別是昏迷的 或者是有吞嚥困難的這類的病人 防止窒息 常常是由於一個痰毒了 導致病人整個的治療 全部的努力都白費了 再有就是注意保持二便的通暢 咱們剛纔講了通服的方法 通服歇熱的方法 對改善整個肌體內環境穩定 是有非常重要的意義的 保持二便通暢 對於疾病恢復是至關重要的 另外一個環節就是護理 加強護理 這類的病人 因爲病人生活基本不能自理 所以護理的工作是任務比較繁重 家屬的壓力也比較大 有很多病人出毛病 就出在護理這個環節上 特別是注意臥牀的病人 行動不便的預防入窗的發生 常常是由於入窗的感染 發燒 甚至出來生命的嚴重的指針 這個是要注意的 預防入窗的發生 另外 我們強調在這個階段 是需要多途徑的治療 多途徑的治療 立體的治療 配合鍼灸 配合推拿 配合理療 進行專項功能鍛鍊 我講了這個專項功能鍛鍊 專項就是你在專科大夫的指導之下 給他制定一個像處方一樣的功能恢復的這麼一個方案 不是自己瞎練 有的時候這個練了半天的沒有到位 也白白白費功夫 配合鍼灸 推拿 理療 進行專項的功能鍛鍊 這是我們中醫治療的一個長項 也是中醫提高療效的一個很優勢的技術 最後就是生活調攝 注意飲食起居 注意節制飲食 防止促中或者是負中 就是再次中風 也就是說 我們講中風的發病是多種因素綜合作用的結果 而中風的預防也是多個途徑共同努力的結果 這樣才能減少他的發病率 減少他的死亡率 減少他的致殘率 提高全面提高中風治療的療效 好 今天課就講到這