《中醫內科學》全68講·完整版 P32 - 32 中醫內科學-痙證2

剛纔講到了精病這個病因病跡 那麼精病的病因病跡裏面 它的病因有四個方面 四個方面 我找個同學來看看 剛纔講的四個方面能記多少 鄭鑫 主要有四點 第一點是血湧經絡 第二點是熱腎風凍 第三點是淤虛血小 請坐吧 這個精症的精病的這個病因 分爲四大點 那麼這四大點裏面 我們在辯證師制裏面 它有具體分 那麼把它歸納總結 我們看一看 看一看這個精病的這個病因跟病跡 以及它的發病的幾率 究竟是怎麼樣的 我們這個表把它總結一下 首先是外感 我們在《內經》已經都提到了 風寒溼血 風寒溼熱 就兩個原因 感受風寒 爲了感受溼熱之邪的話 那麼這有一個條件 就是說人的體系 身體比較需要 如果身體不需要 鄭鑫會從邪不可幹 如果身體不需要的話 風寒溼熱之邪是侵犯不進氣的 在人體系狀況下 那麼侵入進氣以後 擁住經脈 阻礙氣血經液的運行 因爲這個精病的 主要的病變部位是在經脈的 經脈阻塞了 那麼可以引起經脈的失氧 經脈失氧 那麼可以導致精症的發生 這是風寒之邪跟溼熱之邪引起的 那麼還有這個溫熱 這個是溫病 溫熱之邪 那個分爲不同的途徑 因爲根據人體的體質的不同 它演變的過程也是不一樣的 按照胃氣引起的變症 按照經絡變症 它是演變不一樣的 如果熱腎的陽明的話 那麼它的症狀體徵 有熱腎陽明的體徵的話 它可以耗傷經驗 熱腎了 充於陽明經 那麼耗傷經驗 那麼也是引起經脈失氧 導致精症 如果熱入陽明邪的話 那麼可以翻朔肝經 熱腎凍風 這是內風 熱腎以後引起內風 那麼可以造成精症 如果熱入下膠的話 那麼結腸徵陰 引起吸風內動 吸風內動可以發生精症 這是瘟病裏面的精症發生的過程 下面有這個內傷 除了有外陰以外 還有內在的原因 那麼內傷包括哪些呢 就是素體氣血兩息 大家都知道了 氣爲血賽 血爲氣母 氣形則血型 氣質則血醫 就是我們以後你們寫病例 寫這個病情分析 那麼經常要用到一些經典的 這個相當於以錄一樣的 還要用到的 你如果這樣的話 還有這個理論依據 要把它有些常用的要把它剝下來 素體氣血兩息的話 那麼可以引起氣息經虧血手 無疑永癢經脈 那麼導致精症 所有的都跟經脈失癢是有關係的 還有物質損傷氣血經液的 有些通過瀉太過汗太過 通過吐太過 使用這個汗太過的方法 損傷了氣血經液 那麼也可以出現氣血經液虧息 經脈失癢也可以導致精症 還有一些就是 屬於生理現象的 比如說產後失血 或者液徑量太多 失血過多 或者是通過汗出太多了 通過過強的體力勞動 暴曬時間太長了 汗多太多了 那麼也會引起經液的損傷 那麼引起氣息經液虧損 那麼無影響經脈 也可以引起經症的發生 所以原因是多種多樣的 那麼我們擠這些原因的話 是其中的一部分 把它歸納中間一下 總的來說 有兩大原因 一個是外感 一個是內傷 外感的話 包括風寒之邪 或者溼熱之邪 還有溫病 就是溫熱的這個病因 那麼內傷的話 包括素體的氣血虧息 還有有些疾病的治療過程中 損傷了氣血經驗 還有一些生理性的原因 比如產後 勞動過度 汗出過多 還有失血 過度等等 也可以出現經脈的失氧 所以會產生經症 就是說歸納起來的話 氣血耗尚 血型不暢 或者是外傷所致的 那麼把它 病因病跡 剛纔四大點 歸納起來的話 這樣的一個過程 這樣大家可能好記一點 有個圖表瞭解一下 這裏面講到的 跟我們從那個沿流講到的 很多是相同的 風寒之邪 溫熱之邪 還有這個素體氣血兩息 還有一些生理的原因 比如說過勞 汗多 液徑過多 產後等等 這些原因都有的 還有些物質 藥物的物質 所以往往提到了 善功治病 不止以病治爲病 內經講到了 就是說沒有病的 以疫防爲主的是 最上等的醫生 那麼往下的話就 一般的醫生 中等的醫生 有什麼病治什麼病 下等的醫生 病越治越重 那麼這樣一個情況 我們把它歸納一下 宗上所述 穩病常以毒脈爲本 金正的話 他的經絡是毒脈 所以毒脈爲本 經脈爲標 邪永經絡 傷經脫液 亡血時經 彈珠移血內阻 爲止病之因 陰陽失調 陽弄而陰物移陽 毒脈失陽 經脈積極 那麼這樣一個情況 出了發生 金正的發生 經病的病因 把它總的歸納下來 看看一下 一個是外感 一個是內傷 外感的話 風寒溼 熱 周旋 內傷的話 傷經脫液 亡血時經 還有移血 那他的病跡 就是經脈失陽 還有熱腎風凍 他病位是在經脈 他的病性 經病有表裏之分 在表指爲外邪所傷 在裏指爲丈夫受損 就把上面一個表 把它簡單的用一些字 把它歸納下來 下面我們講經病的診斷 對於一個病的診斷 中醫的話是比較容易 有什麼樣的證 中醫的思想證 你看我們往往提到都是 辯證辯證 辯證失智 那麼這個診斷的話 現在的話除了有臨牀的表現 跟它的特徵以外 還有往往結合 現在一些一些檢查 明確它發病的原因 中醫有中醫發病的原因 西醫有西醫發病的原因 我們要把它追蹤它的原因 只要你瞭解它的原因了 瞭解它發病過程了 那麼治療 那麼就會比較好辦 如果你單純是以治標爲主 去對症治療 往往起不到好的效果 可能這次給你剛好治療 辯證對了 已經緩解了 那麼這次緩解了 可能過一天 過兩天還要再發作 你只要把它病因棄除了 那麼它這個病可能就能潛移了 診斷要點 首先是臨牀表現 在病例裏講到了 相位強直 四肢抽搐 甚至腳弓犯髒 多突延起病 這是主要的症 第二個 發病的特點 由外感而起 起病較急 病程較短 因爲外感不管是風邪 寒邪 溼邪 溫熱之邪 它往往有外感的一些原因 我們問病死的時候 往往要追問它的原因 你什麼時候起病的 起病前有什麼原因沒有 起病前有沒有受涼 有沒有受溼 有沒有潮溼的環境 脊柱等等 我們要追問它的原因 一般往往是有原因的 病程都比較短 這樣治療的話會比較好治療 有內傷引起的話 起病較返 病程較長 多無惡寒發熱等表症 表症的話除了惡寒發熱 頭痛 咽痛 脈浮 溼紅 胎黃 或者胎白 都可以出現表症 看是表寒症 還表熱症等等 那麼你根據它的症狀特點 可以瞭解它的病因的所在 第三個實驗室檢查 實驗室檢查的話 它的範圍是很廣的 因爲經病 這樣的病 它包含了很多疾病 我們在相當於現代醫學疾病裏面 包括很多的高熱引起的病 還有很多傳染病 還有一些腫瘤 還有尿毒症 就是內臟損傷一些疾病 那麼你要根據它的病因 既往的病史 那麼指定相適應這些檢查的內容 不是說你這個病人來了 我所有的檢查都給你做 那是不行的 你要有相對應的這個疾病 哪個是重點 常規是必須做的 像三大常規 胸片 就是必須做的 假如是腎臟病引起的經症 尿毒症引起的經症 那麼你的腎功能 腎臟的B超 腎臟的內生細肝清除力 還有腎臟的ECT 它的利過利 腎臟的CT和磁共振 必須做了解它的情況 如果尿毒症很嚴重的話 來的時候出現經症 治療出了好轉以後 首先要解決它尿毒症這個問題 比如說肌肝很高了 尿素量很高了 你要把它降下來 如果你不降下來的話 還有反覆會出現這個情況 所以這個實驗室檢查的話 結合病人的診斷 做哪些檢查 那麼就要具體的分析 如果是流行心理以及腦炎來的 發現是神經系統 那必須要做腦積液檢查 做藥穿 還要做病毒一些培養 做病毒的培養 病毒的分析等等 就是說實驗室檢查範圍是很廣 那麼你要根據不同的病 去分它的檢查的 以前的比較老的時候的話 都是主要是以症做診斷 那麼現在還包含了一些體徵 跟實驗室檢查一些結果 第二個是鑑別診斷 那麼鑑別診斷的話 也是很重要的 中醫的鑑別診斷跟西醫的鑑別診斷 它有它的不同 有它的特點 但是在治療方面是不相同的 我們首先來看看 跟這個閒病的這個鑑別診斷 這個閒病的發作時 有意識喪失 除四肢抽搐外 有突炎渾撲 不省人事 口吐鹽沫 兩目喪失 或者有怪叫聲 疑時疏寢 他醒來以後意猶常人 而經病無可證 並且多無自言非說之 不可能發完病以後 他像正常人一樣走來走去 這個閒病的話 它發作也是有它的輕重之分 發作重的也可以到時候死亡 發作輕的話 很輕的話可能只有幾秒鐘就過去了 有些人不容易察覺 不容易感覺出來 有的人發作可能就幾秒鐘 比如說吃飯夾了個菜 在這裏他又發作的時候突然停一下 就過去了 是吧 很輕的 那麼在他這個每發作一次的話 那麼大腦就會損傷加重一次 那麼這樣有些就是突然一下子意識喪失 他自己不知道自己發生了什麼事 別人看了他可能有時候很仔細地觀察 那麼可能會出現異常 有些嚴重的發作 那麼突然倒立 抽搐 腳弓反張 有時候口上還會發出豬叫的聲音 羊叫的聲音 或者其他雞叫的聲音 什麼樣的聲音都可以發生 還有口透炎魔 口透炎魔 那麼這樣一個跟經症的發作的病情有些相像 但是他一般有嚼聲 喉中有彈響等等 一般找他他會有炎發病 做腦電圖的話有他腦電圖的異常 那麼經病的話 他一般的炎發病是不同的 所以這個閒病相當於是癲癲病 癲癲病也是很常見的 注意跟經症怎麼鑑別 第二個鑑別診斷是且症 暈且 暈且 有些人突然暈倒了 有些人看到有些東西都會突然就暈倒了 有些人怕險 那麼症到險一下就暈倒了 有些人有些某些特性 聽到有某些聲音也可能會暈倒 那有些是有病的 暈倒的 各種各樣的且症 我們看一看 該症以突然暈倒不省人事 四肢且冷爲主症 甚至也有一且不服而逮着 一般無四肢抽搐和相位強直等表現 這個是突然暈倒不省人事了 一般他不抽 沒有相位強直 這個症的話也有突然暈倒以後 這個腹肌道堵塞 不知道哪裏不好 死亡的也有的 這個且症的話 大家也要注意 它跟經症是不相同的 經症往往有很多延發病的引起 這個且症有些人 正常正常地狀態突然暈倒 像有些病 比如說頸椎病 他也有時候出現且症 頸椎病他活動過度以後 中動脈受壓 大腦工學不項利 突然就暈倒了 但是他休息一下有可能過來 這樣的情況 有些神經性的暈倒 見到某些東西 有些嚇了 有什麼突然 一下子驚嚇到了 也會暈倒且症 就是且症 第三個是中風 那麼中風的話 可以分爲重經絡跟重臟腑 那麼重經絡的話 他是不會突然倒下去的 那麼重臟腑往往是重臟腑 該病是以突然渾渾不省人事 不經渾渾而攢勁加重 即以半生不遂 口舌歪斜爲主 而經病無此見證 中風的話 往往是腦血管的疾病 突然發生 就有半生不遂的感覺 或是臉舌眼歪斜 口眼歪斜 那麼這樣一個表現 那麼經症的話 一般沒有口眼歪斜的表現 而且這個發病結束以後 往往存在一些後遺症 中風留下的後遺症 那麼這樣情況 這個老年症最多發生 現在生活改善了 大家的話 就是飲食高糧厚味比較多 那麼往往造成一些代謝綜合症 高血脂 高血壓 高血糖 高尿酸 那麼就加重這個動脈硬化 所以中風的年齡 現在就越來越早 以前的話 可能年紀比較大才發生 那麼現在的話 鍛鍊有少了 你進氣點 你吃東西進氣了 它經過代謝出來了 如果進氣點跟出來的時候是平衡 那麼這樣的話就比較健康 有進氣多了 出來少了 那很多的話 脂肪 糖 便解質 它可能會集合 堆積在身體的某個部位 那麼造成病情的加重 所以中風年齡現在越來越早 有的四五十歲就中風了 有的三十多歲也有 三十多歲也有 特別是一些高血脂很明顯的病人 高血脂特別高的病人 我們把它歸納一下 看一看 經症跟閒症的 這個鑑別的一些情況 那麼這個在考試的時候 也經常會叫你做鑑別 那麼你列個表就比較簡單了 一個是主症 經症的主症 十二個字 那麼閒症的 疏言渾渾 四肢抽搐 口吐鹽饃 吼有叫聲 這個一般他病情發作過以後 你問他你剛纔幹嘛了 他自己不知道的 別人看得很清楚 他自己不知道 我沒發生什麼 他好了以後就說我沒事 那麼這個經症病人是清楚的 唯獨他分泌的病人出現經症 他不清楚 如果不分泌他自得是知道的 分泌這個經症的話 也可以有也可以無 那麼這個閒症的話是沒有分泌的 他發作過後有常人 可以走來走去 病程 這個經症的話一般相對較長的 一般是你如果他炎發病 沒有治好的話 很難自然恢復 它可能會經常發生 你要找到他的炎發病 把他炎發病治療好了 那麼就可以消失 這個閒症的話 他是一時疏寢 寢後有產 醒來以後跟正常人一樣 沒有發生事什麼事一樣 就這樣的情況 那麼病疾 剛纔講到病因病疾了 主要是外邪 鄉親 永祖經絡 日盛凍風 陰稀些少 經脈失影陰陽 還有一些醫學的表現 最主要的 這個病疾是氣急逆亂 引動浮痰 密住 腦竅 原來老的時候有些寫心竅 現在改過來叫腦竅 雍塞經絡 病疾也是不一樣 這個是痰 浮痰突然發生 那浮痰它 痰的話可以分爲 有形之痰 跟無形之痰 有形之痰主要舒脹胃脹能看得到痰 無形之痰在哪個地方 可以在前身 隨着氣血經營的運行的運行 那麼這樣的情況 就說這個浮痰引動以後 引起腦竅鼻祖 那麼就出現了 治療的方法 七邪通絡 滋陰養血 永經 有邪的話有七邪通絡 有醫的話活血化醫 有陰稀些少的話 養陰補血 那麼不同的方法 那麼這個鹹症的話 它是順氣 俗痰開竅 西風定弦 主要是痰爲主 這是它的一個表 這個大家一看的話 可能更加明瞭 更加明瞭怎麼兼便 還有一個看看 經症或者是經病 你要你寫經症也對 寫經病也對 因爲書裏面 這幾年的書裏面都是寫經病 以前的書可能寫經症 這個不會錯的 跟邪症 那麼主症 這個是十二個字 向外強制四肢抽搐 腳弓反張 那麼邪症突然昏倒 四肢竭力 或者不滿有四肢抽搐 有時候你還可不可以抽一下 抽得很輕 那不會很重 或者不滿 那麼起病的話 經症的話相對矯犯 多有炎發病災 和反覆發作 而邪症的話是很急的 有些人可能正正常常的 突然就暈倒了 一般不反覆發作 那還有他的誘因 出現他的誘因以後 他可能才發生 有人怕血的 那麼見到血他就暈倒了 有人給人恐嚇一下 有可能也就暈倒 嚇到什麼事 很緊急的事 突然嚇了一下 也暈倒了 也有這樣的情況 病程 這個相對較長 難以自願恢復 這個短 疑似抒情 這個邪症的話 醒來以後 基本上是沒什麼事的 應激 剛纔講到了 外邪清 鄉清 永築經絡 日盛東風 陰晴天曉 經脈失意 陰陽 還有一些一些東西 把它寫在前面可以 這個氣急突炎逆亂 身降 沉 易 氣血運行失常 這個氣急逆亂引起的 氣急逆亂的事 治療的方法 七邪通絡 滋陰 陽邪 永經 那麼治療的 順氣開意 息痰 活血 消失 五氣 肥陽 陽邪 你看它的病因是什麼 如果由於驚恐引起的 那麼你就是治療驚恐爲主 如果是痰引起的 那你休痰爲主 如果是淤血引起的 那你活血爲主 如果是飲食過度引起的 那麼可以消失爲主 那麼這樣一個情況 針對它的病因 誘發的原因 那有些的治療 有些是通過 治療還有一些就是說 心理方面的治療 有些 它對某個因素很怕的話 那麼你就可以通過透明療法 如果怕血 慢慢給它看點這個顏色不同的 逐漸逐漸逐漸以後 它就能恢復 好像 有些對什麼過敏一樣 慢慢慢慢透明 有些恐高的 很高的一旦它就暈倒了 那麼你就鍛鍊它 從第一點的高度開始看 慢慢慢慢它也能鍛煉出來 就是說 通過心理治療 通過鍛鍊 它也能夠恢復過來的 看找到病因 那麼就好辦了 第三個經症跟中風 大家看一下 一個從主症 這裏我就不講了 跟前面是相同的 我們中風 它主症是半身不遂 一言三思 就言語不清 患者就口咽窩血 口咽歪血 那麼這樣的情況 昏迷 中風的話 有時也有 有時也無 可以持續 醒後多有半身不遂 醒來以後 半邊不能動了 隨着時間 隨於它這個半身不遂的程度 逐漸加重了 那有些你看 像中風的病人 你不要說我這個病好治 來到我 我給你治很快就好了 它有它急性期的 它是有高風期的 那些病人中風剛來的時候 它能走 一歪一歪一歪就過來了 那過來的時候 你看它的感傷的部位 如果CT做出來 感傷的部位風險很大的話 那你要及時跟病人 家屬交代病情 如果在腦幹的部位感傷了 大家都知道 腦幹是一個很中樞的部位 如果感傷到它剛開始的時候 可能症狀會比較輕 但是它感傷到一定程度 它是有一個急性期 一定程度的時候 腦幹如果 它裏面堵塞範圍比較大的話 它可以引起呼吸抑制 存乏抑制 要給你釋放 那麼這樣情況下 你就要及時發現病人 病人來的 我早就來的 怎麼怎麼只過一兩天 它越來越重了 不能動了 那你要跟病人說清楚 就是說 你看到它的部位以後 如果它腦的 腦幹比較偏的地方 那它可能 感傷的部位大一點 症狀也不會那麼重 也可能不會有大的風險 那出血又不一樣了 出血也是跟這個一樣 跟腦出血的部位 範圍 大小 都有很關係的 所以在 看到病人的症狀體徵 以及實驗室檢查以後 怎麼樣去 說 跟病人交代 不要說來的時候能走 過兩天它不能走了 因爲它就是 疾病發展的過程是這樣的 過程是這樣 它有一個發展到高峯期以後 它才送過治療藥 越早來 治療效果是越好的 如果它完全梗死了 你又再復通的話 要它側支存繁的通的話 就比較困難 比較困難 這是中風的這個 跟經症的鑑別 治療也是不一樣的 心熱 吸風 發痰 七夷開竅通絡 剛纔三個症 還有這個 診斷 鑑別診斷 還有個止鹹 這個都發生在 應晨中後期 或者爲生期 突然出現 昏迫不省人事 四肢抽搐 牙關緊閉 兩目喪失 口吐鹽膜爲特徵 發作前常有 鹹暈 頭痛 下肢浮腫 高血壓 蛋白尿等症狀 這個是反應的副理 在這個應晨中期以後 有時候會出現這個 邊界的發作 跟邊界發作是相像的 那麼這樣的情況下 要注意跟這個經症相鑑別 經症相鑑別 還有破傷風 破傷風 這個也是常見病 現在一般的話 給鐵釘 給生鏽的東西 給在泥土裏比較深的東西 擦傷以後 都往往要打這個預防針 就是你一擦傷 要及早的做預防 不要等它 如果破傷風出現的時候 你再來治療就比較晚了 可能會損傷很嚴重 所以預防爲主是很重要的 那麼破傷風的話 一般是外傷後 顫口不潔 感受風爐而沉 那麼現在都清楚了 是破傷風感性 風爐而沉 常在外傷後 四天到十四天出現 這個惡寒發熱 互笑臉容 向外強急 四肢抽搐 甚至腳弓反張 此爲典型的經症 但由於有明顯的外傷史 所以一般在外科書裏面 專門有介紹這一個經症 破傷風引起的介紹 那麼這樣的話 如果出現這些症狀 我們也可以按照經症鏈制 但是你要結合 它的病因 驗病跟驗證 結合治療 那麼它是破傷風感性 那麼你要 首先要把這個破傷風感性 要把它清除掉 把它殺死 要抗感染治療 如果發病的話 那沒發病前 預防是最好的 打上一針 那麼以後就不會發病了 就把傷口處理好就行了 所以很重要一點 我往往提到 作爲醫生 最重要的辦法就是 給病人預防疾病 不要他得了疾病來的治療 所以這是很重要 跟就是說 不管是親戚 朋友 同學 同事 都是以預防爲主 未病先防 這個辯證論治 第一個是辯證要點 首先第一個是 辯明外感內傷至今 我們在病因病經裏講到了 有外感有內傷有遺險 那麼首先要掌握 精正的臨牀症狀特徵 症狀特徵 四個十六個字 然後分辨外感所致 多有伴有外感的症狀 惡寒發熱 脈浮 即使熱血直中 雖無惡寒 但沒有發熱 往往有發熱的表現 內傷所致的話 沒有表證 一般往往有理證 第二個辯息時本病 就是說要辯息時 屬於息症還是屬於時症 由外感所致的往往是時症多 內傷而發的多爲息症 或息中夾實 或者息時夾雜 另外 經脈肌肉積極攔縮 也可能是 某些疾病過程中的一種表現 應該結合主病 按病 傳 先後 前面考慮 分辨息時 標本堅固 就說你這個發病的時候 你這個經症 往往不是它的主病 比如說尿毒症 你出現經症的話 它是它的 它尿毒症的一個臨牀表現之一 你把這個病 治療了不經了 那尿毒症往往要它的生命 你不治療的話也是不行的 哪個是主 哪個是次 哪個是主哪個是次 這要分清楚 還要分清它的息時 分清它的息時 第二個治療要點 治療原則 經症術急症範疇 急者治其標 應首先止靜 反則治其本 那麼我們來看看 不同的症型 它治療是不一樣的 風寒溼熱者 當期風散寒 愁舌清熱 這個你看 一樣的 什麼原因 治療原則是怎麼樣的 只要你驗證準確 治療往往不會有錯 第二個 肝風內動者 平肝前陽 時風息風震驚 第三點 陽明熱腎者 通腹邪熱 急下脣陰 如果熱入陰邪者 當清熱涼血 開竅止靜 離邪者 當活血化醫 通竅止靜 陰息邪小者 當滋陰陽邪 息時夾雜者 又當根據息時的輕重阻刺 或補息爲主 或期邪爲主 或者是標本堅固 所以治療的原則 你要結合它的病因 結合它的辯證 那麼確定 如果你辯證正確了 那麼治療原則就不會錯誤 那麼藥方面加減的話 它有很多的方法 比如說 健脾益氣的 你說我用四鎮子湯對不對 我用香沙六鎮湯對不對 我有三年沒生產對不對 就治療的方藥 它是不同的 但治療的原則對方藥 它有相差別 那麼你要根據病人的體質狀況 病人的陰陽的腎衰 那麼去調減