《中醫內科學》 張伯禮-下（全136講） P25 - P92 6.2 水腫（2）

我們現在開始上課 今天介紹中醫內科學第五章 腎積病章 在介紹腎積病章之前 咱們先複習一下腎與膀胱的生理 中醫學把腎臟認爲是人體生命之源 先天之本 腎臟具有藏心、主水液、主鈉氣、主骨、生髓 有這些個功能和作用 腎臟開竅於耳及耳邊 膀胱素問靈藍地點論 膀胱所今夜藏眼、氣化則能出語 這就提示了膀胱的生理功能 病例情況下 腎和膀胱有些變化 會出現藏心失常 在臨牀上可以見到 鼻經、羊腿、五育 可以出現腎固如水 表現爲水腫、硬正、溶地和光澤 還可以表現爲腎固鈉氣 臨牀上表現爲喘吐 膀胱可以出現膀胱氣化不力 表現爲溶地和硬正 也可以出現膀胱不約 在臨牀上出現泥尿和小便失禁 瞭解了腎臟和膀胱的生理功能 和腎與膀胱的主要病例以後 我們開始學習腎氣病症的第一題 水腫 水腫的概念 水腫是指體內水液出流 頭面、四肢、腹背甚至全身腫腫爲特徵的一類病症 那水腫它是一個體徵 那麼這個病症它是以體徵來命名的 那麼這張圖片呢 是一個水腫病人雙上指手部的一個圖片 大家明顯的是熬性水腫 水腫嚴重的還可以伴隨胸水和腹腫 水腫的正頭特徵 一般情況下它往局部蔓延到全身 水腫的部位往往是 出現了雙下肢水腫 出現了雙側的嚴簡水腫 甚至出現全身水腫 嚴重的就是出現胸水和腹水 水腫在臨牀上有陰水和陽水之分 這是水腫的正頭特徵 這張圖片呢是一個兒童水腫的圖片 你看它這裏呢也是很明顯的 古代文獻有關對於水腫的認識 內經當中呢有風水、石水、溶水這些名稱 風水多由風瀉淺溪、沸溼懸漿、空調溼絲、水汽不行而諸由體內所致 水腫呢往往與頭邊最爲顯著 石水由下澆陰寒水汽凝聚所致 表現爲哨浮、腫大且堅如石 浮滿不喘 這是石水的特徵 溶水呢水自下而上如泉之湧 由沸移寒於腎 腎氣不化 這是內經當中有關水腫的說明 金桂要略分爲風水、皮水、正水、石水和黃漢 咱們首先呢看一下皮水 皮水呢是由於脾虛失勝水溢皮膚 雖無表徵但賣乎其水氣代表 所以稱它爲皮水 正水也是水腫的一種 多由脾腎陽虛、水平淤泥、上口於肺所致 正見全身水腫、浮滿、喘息等等 黃漢呢表現是汗疏沾衣、色污 由風、水、溼、熱交徵 易腎組織 從骨髒髮育的機制及其正口 還可以分爲心水、肝水、肺水、皮水和腎水 宋代糧水盒 它呢首先將水腫分爲陰水、陽水兩大類 陰水它呢是屬於虛、屬於寒的類型 多從下至起 先見枝冷沉皮、小便青澀、大便蒼薄、脈白沉 舌直淡化 陽水呢它屬於溼、屬於熱 頭便呢纖統、小便赤澀、外容大便密結 腹脹板、胎密、脈碩 特徵 水腫、陰水、陽水如何來鑑別呢 主要從病陰、病成、病逝、病性 腹腫的部位以及皮膚的顏色 還有它的凹陷性 陽水呢它的病陰多是風邪、瘡毒 而陰水多是由於先陰或後陰因素所致的臟腑灰損 從病成、病逝來看 陽水起病急、病成短 陰水起病較緩、病成較長 從病性來說呢 陽水大多屬表屬實 而陰水屬裏屬虛 或者是屬於虛室夾雜 從腹腫的部位來看 陽水頭面部腹腫比較明顯 而陰水呢都是下肢最爲顯著 從皮膚的顏色來看 陽水多是皮膚光亮而薄 而陰水呢皮膚顏色多是微黃灰質 陽水暗之凹陷易腹 而陰水暗之凹陷難腹 這是陰水陽水主要鑑別點 內經當中呢 關於水腫的治療 提出了平治於懸橫、屈於沉坐 開閉門、結頸骨的方法 也就是咱們說的 發汗、低小便 還有風毒這些個治療水腫的治療 新貴藥業提出了 豬油水者腰以下當低小便 腰以上當發汗 也就是根據水腫 人齋脂肪呢 創造了活血遞水 那麼現代醫學呢也認爲 這個水腫的病人呢 更多的採用疫苗 這些個治療 那麼中醫呢會採用活血化育 醫學入門 水腫提出了瘡毒 治水腫的並肩選擇 瘡毒導致的水腫 在臨牀上也十分常見 水腫與吸血的聯繫 水腫呢有全身性的 也有侷限性的 全身性的水腫呢 包括腎性水腫 心性水腫 肝性水腫 營養不良性水腫 內分泌性水腫 特發性水腫 還有藥性水腫 侷限性水腫呢 可以有血栓靜脈炎 或者是大靜脈栓側 局部淋巴迴流障礙 局部血管腎 局部膽染 炎症 過敏等等 那就是說在臨牀上 只要是以水腫爲主要表現 都可以參照中醫內科 水腫病症辯證方式 水腫的病因病跡 水腫的病因 包括呢五個方面 第一呢是風邪細膠 風邪細膠 它主要是導致肺溼通膠 肺爲水之上源 那麼水之上源不利 第二個病因呢 就是瘡毒內販 瘡毒內販 因爲肺骨皮 瘡毒內販以後 水溼宣發促降 脾溼轉出 也可以發泌水腫 第三個病因呢 就是外杆水溼 可以困溼漸運 水溼內貧 泛溢肌膚 可以發泌 第四個病因呢 就是眼溼不潔 眼溼不潔可以傷脾 脾溼 那麼體運失健 可以造成水溼豬流 第五個病因 就是由於先天飲食不足 或者是酒病勞倦 導致脾腎灰虛 脾腎灰虛造成水溼不化 腎溼開合 而水液泛溢肌膚髮泌水 這是水腫的主要病因 關於水腫的病跡 水腫的病跡呢 中醫學認爲 主要則至於肺脾腎三大 肺爲水之上源 肺溼通條 體溼轉舒 腎溼開合 可以造成三交氣化不利 內經素問 經脈評論說 引渡於微 由易經氣上輸於水經四度 母經定經 回渡 這是水液代謝的一個正常的肺脾腎 三大功能失調 可以造成水液代謝異常 那麼關鍵還是在於腎 所以中醫認爲腎足水 腎溼開合 腎同時呢 溼二遍 水腫的病危 主要是在肺脾腎 關鍵是在腎 病理嚴肅 病理嚴肅呢 包括風邪 水溼 瘡毒 還有淤血 水腫的病理性質 有陽水 陰水之分 陽水和陰水 也可以互相近達 陽水 千言不語 反覆發作 可以呢 出現正氣虛衰 出現脾腎陽虛 由陽水轉爲陰水 或者是由於呢 溼質 霧質 損傷脾腎 也可以呢 由陽水轉化爲陰水 陰水 不敢外瀉 或者是飲食 呈現陽水的一些症狀 也可以表現爲虛溼 水腫 各型之間 在臨牀上 也可以轉化 而且呢 也可以互有 風水相脫症 水溼近自症 溼瘡痰化 也可以傷脾腎 脾虛 脾腎 可以造成呢 腎陽虛衰 溼瘡熱化 可以轉化爲 溼熱 雍盛症 而溼熱 雍盛症呢 溼熱傷陰 可以造成肝腎陰虛 腎陽虛衰 因陽脂基因 也可以出現 陰陽點虛症 在臨牀上 也可以互相轉化 也可以互相 水腫的轉軌 在臨牀上 陽水一消 陰水轉滯 陽水呢 一般 起病急 病程短 經過積極的治療以後 它可以像淤 但是也有部分人呢 病程前沿 或者是 失智 固智 也可以像陰水 而陰水在臨牀上 主要是因爲 它病程長 起病短 而且呢 它往往是由於 髒腫功能的 虛損造成 臨牀上 脾腎衰衰 水氣上汗 它可以出現 靈芯泛肺 可以出現呢 胸水 也可以出現 喘粗 那麼脾腎衰衰 濁毒內壁 還可以發肥 陰水 可以出現 膀胱氣泡無懸 最後呢 也可以像 陽脂基因 陰虛陽燙 也可以發生 血液症 這個圖 是關於水腫 病因病跡的一個視頻圖 從病因來說呢 包括 風邪外戲 瘡毒內灰 飲食不潔 勞愈體虛 這些因素 腎溼開合 肺脾腎功能失調 三焦 水道不利 而造成呢 水液 豬流 泛溢肌膚 發肥 臨牀上呢 可以出現 風水 相活症 可以出現 溼毒 錦銀症 可以出現 十四種類型 在臨牀上呢 給它歸納爲 而 脾陽虛衰症 腎陽衰微症 淤水不潔症 在臨牀上呢 給它歸爲 陰水的類型 診斷 診斷和間接診斷 水腫的診斷 調研 主要是根據 水腫的淋浴 相關的病史 在水腫要結合 理化檢查 包括呢 血腸硅 尿腸硅 還有肝心腱骨 尿蛋 血脂 血清骨體 還有免疫胸髒 還有一些個 免疫性 免疫指標 等等 有條件的呢 也可以 做腎穿刺剝剪 這樣呢 有助於 病理類型的確定 第二 病症的間接 水腫與骨髒的間接 水腫呢 它水平的腹位 主要是肌膚 而骨髒呢 它水平的腹位 是在腹腔 從種式來看 水腫呢 起於頭面 或者是下肢 然後遍佈全身 嚴重時 可以出現腹腫 而骨髒呢 它都表現爲 單腹長大 後期 可以半見的 肢體腹腫 當然 它的肢體腹腫 和單腹脹大 來比較 腹脹大 尤爲明顯 腹壁青筋暴露的情況 水腫一般沒有這個 而骨髒 並沒有 見有這種 腹壁青筋暴露 從病機來說 水腫是 肺皮腺三髒 氣化失調 而導致 水液 萬體俱復 而骨髒呢 是由於 肝脾腎功能失調 使氣質 血淤 水溼 聚於腹中 這是水腫 和骨髒的 主要見點 下面呢 咱們講 辯證論治 辯證要點 對於水腫的病人 我們 在這個 診斷的時候呢 應當 詢問病人 水腫出現的時間 水腫 出現的 起始部位 水腫的脊 它是否是對稱性的 是否是 凹陷性的 是否與 體位變化有關 那麼 咱們說 所講的水腫 它們都是對稱性的 它們 可以 是從 眼瞼 或者是從 雙下肢開始 而 而其他 骨科 或者是 外科一些病人 一側下肢 這種情況 靜脈 迴流 或者是血栓靜脈炎 等等 這些因素 需要進行 進行鑑定 那從中醫的角度呢 我們說 水腫 首先 應當 它變 陽水和陰水 它們這些病人 起病的情況 病因 是什麼 然後呢 腫室怎麼樣 然後 根據 它的這種 病變的 這種臟腑 來判斷 它到底是 第二呢 就是 變 外板 和內傷 外板 就是 起病 比較急 病程短 病理性質 大多屬實 從臨牀 症頭 特徵來看 多兼有 有症 而 這個 內傷 它多是 起病 較緩 病程較長 病理性質 屬虛 往往 兼有 有症 第三呢 就是要 變 病變之臟腑 它是 病變髒腑 是側重 在肺 還是側重 在體 還是側重 和心 有關係 那麼在臨牀上呢 這個 水腫 一症 是屬於 肺 皮 腎 三髒 相干之病 和這三髒 最爲密切 但是呢 它在臨牀上 側重 可能不 第四呢 就是變 水腫的危後 水腫的危後呢 主要是 第一個是 正氣衰廢 拙斜上膩 第二呢 就是 水斜 上棱 第三呢 可以出現 皮腎敗絕 內壁 外脫 這些情況 在臨牀上 都屬於 水腫的 危後 拙斜上膩呢 表現 就是 口中呢 有 會 也可以 這個 逼 這個 內壁外脫呢 可以見到 抽搐 或者是 微後的 水腫的 治療原則 潔淨浮 去淤於身 那就是說 現在我們說呢 就是 發汗 瀝尿 卸下 注水 養水 在臨牀上 以屈斜爲主 飲水呢 在臨牀上 以不正爲主 對於 虛實加達者 應當呢 還需 公 監師 那麼 經對藥略 提到呢 血不靈 則爲水 飲血 可以化水 所以 活血化淤法 在水腫的 治療上 那麼 活血化淤呢 在這個臨牀 也非常的 重要 第三呢 是關於 分形論支 是 風水相搏症 它的症狀 主要是 嚴謹腹腫 從嚴謹 開始 既則 可以出現 四肢和 全身腹腫 來勢 提腳 迅猛 按支 提腳 這個 凹陷 容易恢復 正常水腫的 可以兼有 表徵 疼痛 或者是 兼有 霧盤 和 咳喘 那麼 水腫的病人 出現 藥量 減少 舌脈來說呢 舌之紅 脈 腹 黃 或者是呢 它的 病跡 主要是由於 風邪 氣調 肺氣 風邪 水腫 對於 風水相國症 它的治法 主要是 疏風 清熱 宣肺 平水 它的代表方藥 是 月皮 加豬湯 來掛載 月皮 加豬湯呢 它主要 在臨牀上呢 清熱 宣肺 疏 那麼 這就是 經過藥鏈當中 所說的 發汗 可以呢 用 這種 發汗 解調 這種治法 這個方子呢 它屬於 肺皮控制 主要是 通過宣肺 行水 開發透明 水消毒的目的 第二症型呢 就是 溼度 浸淫型 溼度浸淫型 它的主要症狀 有 嚴嚴 五變露容 炎肌 全身 皮膚光亮 身發瘡痍 甚至潰爛 肩脹也會見到 小便不利 霧芬 發熱 舌蟲 開薄黃 溼度 溼度起淫型 它的主要治法 應該是 宣肺 解毒 利溼消毒 它的代表方技 這個麻瓦連竅 宣肺 而五味是清熱解毒 這兩個方子合在一起 它起到一個既能分泌解毒 又能替身消毒 所以在臨牀上 用於治療屍毒寢眠症 這個屍毒寢眠症 它的特點就是水腫發生在皮膚瘡毒 皮腫功能失常 出現三膠氣泡不利 出現水溼內凝 這是它的起變的特點 第三個症情就是水溼近刺症 水溼近刺症 它的特點是全身水腫 身體困重 下肢敏捷 暗支末趾 小便短少 這種症情呢 比前兩種類型起病要緩慢一些 病程相對的長一些 肩症呢 可以見到胸悶 吶呆 飯盒 蛇 可以見到呢 蛇紅 猜白蜜 水溼近刺症 和膽管肝胎 這兩種症情 國症呢 病主要在肺 而這個水溼近刺症 它呢 無表症 病主要在脾 所以它的病基呢 是水溼內勤 脾氣受困 脾陽不振 這是它的病基的要點 治法呢 主要是健脾化溼 通陽利水 代表方藥呢 五脾癮和味冰湯 這個五脾癮和味冰湯呢 合在一起 它既能化溼行水 又能起到一個 溫陽消腫的這種作用 能看這個藥物組成 用這些個藥物 健脾化溼通陽利水 第四個症情呢 就是溼熱雍盛症 溼熱雍盛症 它的主要症 便脾股 脾股繃集光量 這水腫的程度呢 比較重 它可以間歇 胸丸體悶 煩熱頭咳 小便短斥 大便乾淨 可以出現開黃膩 脈沉塑 或者是顱塑 這個溼熱雍盛症 它呢 就是說 可以見到上中下 三膠的這種溼熱 上膠呢 它給胸悶 煩熱頭咳 中膠呢 表現爲 胸丸體悶 而在下膠呢 表現爲 小便短斥 大便乾淨 舌紅 開黃膩 脈沉塑 或者是 這一型的治法 主要是分泌 對方肌肉 瀉下注水 能夠疏封發表 治療這種 水溼雍盛表裏的 這種 這個方子呢 我們來看一下 它的藥物 它有羌帛 有勤膠 大腿皮 有茯苓 防風 有增生 這些藥物呢 它能夠 朱苓 茯苓 得血 還有川膠木 赤小豆 黃牌 清熱 利尿 商務 這個朱導演呢 他試用這種 表裏 以上呢 是咱們介紹的 水腫 羊水 四個症 下面呢 咱們接着介紹呢 陰水 陰水呢 陰水 包括 脾陽虛衰症 它的症狀特點是 它的兼症呢 可以有 頑固脹 神願之能 小面短草 脾陽虛 脾陽虛衰症呢 它的 病劑要點 在於呢 脾陽不振 蘊化無情 從它的這種病程來說呢 病程比較醜 這型製法 主要採用呢 健脾 溫陽 利水 代表匡跡至 溼脾炎加減 溼脾炎這匡子呢 它能夠健蘊脾陽 以利水溼 適用於呢 脾陽固度 伴有這種 溼困脾胃的 水腫症 這個匡子的 藥物呢 包括 甘薑汁 這些藥物呢 它能夠起到 溫陽散寒 而茯苓塊 能夠健脾補氣 茯苓割屑 車間的木花 這些藥物 而木香 透過大脾 它能起到 底氣 行水的作用 如果氣虛比較明顯的 我們還可以加上 在人腸上呢 也有一種類型的水腫 是由於 長期的 飲食失調 脾胃虛弱 精微不曠 而造成的 變身腹腫 伴有呢 面色北黃 出現呢 這種 倦怠乏力 大便的 膀胱腱 這種情況呢 屬於 屬於什麼呢 屬於 脾氣虛弱 氣溼疏窄 不能蘊化 水溼 也可以使用 這種森林怪物 來治療 那這些話 咱們就先說到這裏