《中醫診斷學》 馬維騏 P72（全80講完整版） P72 72

在上一次主要是說了腎的辯證 腎的病症裡面全部是虛症的 腎陰虛、腎陽虛、腎經不足、腎氣不顧 只能說腎陽虛又分為一般的腎陽虛 和陽虛引起的水腫的陽虛水患症 一共說了五個 分別把他們注意 各自在虧虛方面的一些特點的不同 把它鑑別開了 特別強調的就是腎陽虛 主要是腎的虛損性的症候裡邊 要兼有虛寒症的一些彈項 腎陰虛就要兼一些陰虛的虛熱症的 才能診斷為腎陰虛 那麼一般性的腎虛熱 引起的主要是生殖功能低下 和生長發育障礙的一些病症 那就算腎經不足 而腎經氣虧虛之後表現為不能固塞 出現了那些大小便、胎孕、充刃等等 始於固塞的現象的病症 那算腎氣不顧 大概這幾個病症這麼來 這是腎的虛損性的一些疾病 第二個方面介紹了一些六腑的病症 那麼六腑除了概述性提到的一些內容 具體的病症提了胃的三個虛症 胃氣虛、胃陽虛、胃陰虛 三者把以鑑別 我們說已經把它鑑別了 特別尤其要注意胃陰虛 是沒有典型的一些虛弱的一些症狀 在中交脾胃裡邊 陰經虧虛一般歸屬在胃陰虛裡邊 最有特點的要特別注意一下 這是前面一節課的主要的一些內容 那麼緊接著再往下的話 我們教材193頁第四的一個陣型 說的就是胃的一些實症的病症 第一個首先說的胃火刺症症 胃熱症 胃熱刺症 有很多名詞 總的來說這麼一看 應該是胃的熱症中間的什麼熱了 實熱症 這就是胃火刺症症 一定說的胃的一種實熱症 這就是它的基本概念 也是它的病機所在的關鍵 那麼既然如此的話 我們說要診斷這個胃火刺症症的話 那麼在診斷的這個要點方面來說 就要注意的 那麼首先要說是定位在一些胃的症狀 肯定是要定位在胃 那麼定位在胃的症狀裡邊 最主要的最容易的是胃痛 胃腕疼痛 前面幾個胃的虛症裡邊 都有一些胃腕疼痛 現在這個是實熱症引起的疼痛 所以它的疼痛特點是灼燒樣的 火燒火燎的覺得這個胃裡邊疼痛 一般老百姓愛說的 這個有燒心的一種感覺 這麼一種胃火刺 這個灼痛可以是它的一個最主要的 那麼再來是一種病 因為胃火刺症 實際上這一個症裡邊 可以鑑於很多不同的疾病 所以它的診斷要點上 不是說所有的胃火刺症 必須要有胃腕灼痛 這個胃腕灼痛 要說是現在解剖意義上 胃腕胃腹有病了 這個實熱它就灼痛 那麼我們還說可以什麼呢 影響到消化的 它的主症上 不一定說是有胃腕灼痛 就現在來說 它並不一定真的是 胃腹這個器官上的疾病 它其他方面的一些疾病 我們認為這個是胃火 比如說它是以 消骨散肌為主症來就診 多食易飢 吃了一會又飢餓了 然後這種人一般說來 還形體比較消瘦 所以這一類的 我們在前面講問診說到 消骨散肌就是胃中有熱 中醫說胃熱則消骨 胃熱則會消耗水骨了 所以它一下燒灼掉了 又飢餓了 然後又想去吃 就消骨散肌 所以像這一類的疾病 可能就是一種 疾病的病種上 它建於什麼病人 我們中醫說的陰流 前面我們講胃火 自身建於陰流 西醫說甲抗的之類的 消骨散肌了 還有可以是消渴病 消渴病三多一少的中消 中消胃熱過剩 它多食易飢 所以它的疾病病種 和胃腕灼痛的 就完全不一樣了 胃腕灼痛就可能就是 胃腑本身的病變 而消骨散肌為主症的 可能就是另外的一些疾病 這個也可以診斷 所以我們說這是第二的一類 第三甚至於我們經常生活中間 愛說的一種胃熱的話 可能是什麼 不說生活 一般的臨牀表現裡邊說這個 我們最愛說的這個 口裡邊覺得口氣很大 有時候病人來就診 老說我覺得口氣很大 不好意思給別人一說話 別人就說你這個口氣很大 那麼口臭一般說是熱 這兒最直接的就是胃中有熱 循著使管 循徑上來了 所以口中特別的臭穢的 會臭穢這種 就可以就這一個 就主要是定位在胃熱 這個也可以 這個當然就沒有其他的什麼 也沒有胃腑的那些病 我們一般老百姓說的 那種上火的口臭 這個可以診斷 再有我們說可以什麼 牙齒疼痛的 口腔科現在說的這麼一些疾病 當然這個牙齒疼痛 最主要表現在牙齦紅腫疼痛 一般老百姓都說是牙齒痛 這個地方它實際上是牙齦紅腫疼痛 甚至於可以牙齦出血了 我們叫齒紐 牙齒本身不可能出血 但是我們的術語上說齒紐 就是牙齦充血最後出血 那這一類的 我們為什麼要說是 會火刺腎的十惡症 另一般說牙疼 我們最容易想到 中醫說可能是什麼脹服的病變 腎 腎阻骨 此為骨之虞 所以牙齒疼痛的 很多可能是腎虛的 但是還有一些 那麼我們說是會火刺腎的 一個是實症 一個是虛症的 那就是由於中醫認為 牙齦是足陽明胃經 循行的地方 足陽明胃經 循行到牙齦 它要經過牙齦 走過 那麼這個時候有熱 循經火熱上炎 所以它就牙齦紅腫疼痛 那紅腫一定在中醫看來 應該是十惡症 因為中醫給大家講過 熱易致腫 熱血容易導致紅齒腫脹 甚至於熱血太盛 破血忘形 就導致 現在說是牙齦出血 我們以前說的齒紐 所以這個話就是說 這個就可能完全是 口腔這個方面的疾病 現在看來 就不是說 胃腑胃體這個解剖上的胃的這個病 但是我們中醫說 這也是一種胃活 所以我們要診斷 胃熱症 它的診斷要點上來看 它所具備的一些 病種範圍的話 相當廣泛 在臨牀上可能會涉及到 很多科的一些疾病 當然 既然它是胃熱 次聖處於十惡症 所以多少肯定一定要伴隨那些 什麼口乾口渴 小便黃刺 大便乾燥 面紅 舌紅 胎黃 脈塑 反正這一類的一般的十惡症 多少一定要有一些 這樣你就肯定可以診斷它 這個就是一個胃熱 而不是我們前面說的 心火次聖 肝火上炎 這些都是十惡症 但是這兒呢 它是定位在胃 這樣就可以診斷 這個胃熱症 這是我們比較常見 所以胃火次聖在臨牀上 可能比較常見的一個症情 疾病範圍種類很多了 很多的 可以注意診斷的 當然 特別是以胃腕灼痛 為主要臨牀表現 就有可能我們前面講 胃陰虛 是不是也是指的胃腕灼痛 因為一個是虛弱 儘管胃陰虛的虛弱的弱項 不是非常典型 但是畢竟它還是算陰虛的一種 有點陰虛陽亢的虛弱 所以又都可以以胃腕灼痛為主症 這個時候就一定要鑑別了 一個是時熱 一個是虛弱 而虛弱中間胃陰虛 又沒有典型的潮熱 到汗五辛 煩熱 這些虛弱症 所以鑑別的時候 你就不能籠統的說 以時熱和虛弱來鑑別它了 這個就不像心火次聖和心陰虛 時熱症 虛弱症 一下就把它鑑別開了 所以我們就要注意比較一下 胃陰虛和胃火次聖 正在鑑別上 都可能有胃腕灼痛的情況 畢竟陰虛屬於虛症 疼痛的劇烈程度要輕一些 要輕一點 隱隱作痛 那麼時熱症的胃火次聖 疼痛要劇烈一些 這是一 第二的話 都可能影響到飲食 這個特點差別比較大了 一個是飢不欲食 一個多食益飢 一個是失去胃陰的滋潤的 它就不能受辣 功能降低了 所以吃不下去 一個是被火肉 把嘴骨全部給消耗掉了 所以它要不斷的吃 下去補充 這個差別就很大了 所以這個鑑別點 如果有就很好地把它鑑別了 其他的間症 舌項脈項 那可以說是一點 陰虛方面的 至少要說是 陰莖不足 經液不能滋潤的現象了 而胃火次聖 一定找的是時熱症的症狀 所以在全身的間症舌脈上 可以說是這個時熱的一些現象 來鑑別它 這樣的話 把胃陰虛和胃熱症 兩個都是胃的熱症裡面的話 能把它區別開 不要混淆了 因為治療的方法上 我們前面講過了 胃陰虛該怎麼治療 滋陰養胃 滋陰身經來潤 移胃了來移 而時熱症的胃火次聖 要清熱洩火 清熱洩火是清洩胃火 用的方藥完全不一樣 這個你們說的石膏 芝麻 苦寒的就黃年 這些來清洩胃熱 那不一樣 而胃陰虛一般是不能用這些藥 所以兩者必須要鑑別開了 做兩個陣型 臨牀上治療上 才能比較準確的採用 所以這是胃熱症的第一個 第一個方面的一些症候 大家生活中間可能比較容易碰到的 就是口氣比較大 你這個要清洩胃熱了 還有可能有時候牙疼的 火鍋這些再多吃一點 上火了一會兒牙疼了 這些時候清洩胃熱 這兩個比較常見容易碰到 這是第四的一個陣型 胃火刺症 再往下的這個寒飲停胃 還是在那麼胃裡邊的一些實症 當然主要是屬於寒 那麼這個病症的話 從概念上來看 應該說這個病症 我們在前面的一些地方 已經提到過這個症 既然是飲停於胃 那麼我們在哪個陣型裡邊 已經講到了 就在飲症裡邊 飲要停留於胃的就是什麼飲 懸飲是飲停兇邪 邪樂 那個是在前面講肺的病症裡邊講到了 飲停兇邪的叫這個懸飲 這個就是飲症中間的痰飲 我們說是飲症中間 狹義的這個痰飲 這個地方的痰 沒有包括痰症和飲症 總稱那個痰飲 它只是飲症中間的一種 隨飲比較清晰的飲 停留在胃腸 這個是叫飲症中間 隨飲病中間的痰飲 所以這個時候 也就是說在下面複習的時候 是可以和今夜病變症裡邊的飲症 飲停於胃的那個 去結合起來進行複習 就這麼一個病症 因為飲症我們說多半可能是 陽虛不能溫化水液 才導致隨飲內停 所以它在寒熱的性質上 就屬於寒症 所以我們這兒在講丈夫變症 說它叫含飲停胃 這是第一點 概念上和前面的有關聯的 注意把它結合起來 既然它飲停於胃 就是痰飲症中間的 飲症中間所謂痰飲 所以臨牀表現的變症要點上 我們前面講痰飲的診斷要點是什麼 一定要有什麼 偶犯清水 還要有胃腸主要是要水深露露 腸明作響 所以它主要的變症要點 你看這兒還是這麼敘述的 有了水飲停留在胃腸 所以有腕扶脾臟 胃丸有水飲腕脾 腹部腸間有水飲 所以腹部的脾臟脹滿 所以肯定是可以定位在這個了 雖然我們名稱上說是飲停於胃 其實我們說是飲停胃腸的 與這個有關的 因為兩者來說都是陽明經 一個是足陽明胃 一個是手陽明大腸 所以它在這兒關聯是密切的 那麼有了水飲比較多了 胃食合降了就嘔吐出來 所以我們才知道它是飲 因為嘔吐出來的是清水 清晰的屬飲 稠濁的屬痰 我們前面講痰也可以停留在胃 有一個痰症裡邊也有一個痰濁停留在胃的表現 這兒就是說要清晰一些的 如果沒有嘔飯出來 我還要說它是飲症 那就是因為水飲在腸間很多了 沒有胃氣上飲 嘔不出來了 那麼腸間水飲多了 中間的氣體從腸道一過就怎麼樣了 那就水聲咕咕咕的 水聲漏漏的 所以它要用這個 書上說的 那麼有胃中有真水聲 前面在講痰飲 我們說的飲症那個地方你再去看 它寫的就是腸間 水聲漏漏 漏漏下行 就這個表現 所以診斷上它一定要有這些要 才作為診斷飲停胃腸的一個 飲停胃腸的一個比較重要的 辯證要點 這是第二的一點 那麼字法上 既然它是含飲停胃了 所以肯定是要用溫熱的藥物才能化飲 所以用的是溫化 溫胃化飲 那麼它和一般說來 我們說痰就愛說造濕化痰 那就直接把濕造出去 而說到飲 一般就說痰症就比較明顯了 一定要溫才能化飲 一定要用溫的藥物 所以這是在含飲停胃 含飲停胃比較簡單一點 因為在前面的精液病裡邊 已經提到過一次了 再複習一下 這是不同的章節 用了兩個不同的名詞 其實就這麼一個具體的病症 比較簡單一點 這個飲症 那麼再往下 這個寒至胃腸 第六的一個 那麼我們說 也可以概念上來說 就簡稱的 這個是胃 這個寒症的 前面說胃火刺症 主要是胃弱症 這個呢 就說主要是胃的寒症 當然寒症 也是說它不是那個陽虛升寒的胃陽虛 是實寒症 就這個意思 那麼就是寒至胃腸 所以既然 那麼從它的定義上 教材上說到了 寒至胃腸是指的寒血停留 那麼這個時候呢 我們就說 規定它的這個主要的 這個臨牀表現的特點 一定要符合 八肝病性變症裡邊講的 實寒症的特點 但是現在這個實寒症 我們前面還講 這個寒至肝脈也是實寒症的 還有其他丈夫 也可以是寒血凝滯的實寒症 所以差別就在於 要找到定位在胃腸的症狀 一說找定位在胃的症狀 最典型的 胃裡邊有寒 那就胃丸冷痛 是吧 腸道有寒 說的是腹部的冷痛 是吧 所以它就最典型的說法 是要找到晚腹的冷痛 寒血凝滯了 經脈就狙擊 鸞梭 鸞梭了不通 折痛 是吧 很容易發生這種疼痛 這就是一般說的 寒至胃腸最典型的 這個表現 一般說來 比較容易在我們臨牀上碰到的 就比如說 過濕生冷 吃冷菜冷飯 蔬菜瓜果 這些冰淇淋 吃太多了 對不對 你會覺得這裡邊 胃裡邊 這兒 頂在這兒 是吧 這個冷痛這種特點 這個就是我們一個直接 外來的這些寒血 是吧 直接停留在這個胃腸 是吧 所以這個是一個寒至胃腸裡邊 最主要的 最主要 特別是在胃 所以我們說這個寒血 不要一定的只是說外感 風寒 這個寒血 是吧 生冷 這些飲食的生冷 這個都算是外來的寒血 這是一類 主要當然以胃 當然還有可能寒至胃腸下面說到的 是以腹瀉 是不是 或者這個可以是腹瀉清晰 可以也是便祕 那這一類的 寒血之中胃腸的 比如說我們說有時候受涼 有些受涼是咳嗽發燒了 是呼吸道的症狀 有些受涼了直接拉肚子了 嘔吐拉肚子 腹瀉了 那個就風寒之中胃腸 是吧 所以這個主症 當然他也有一些腹痛 是吧 這種為主症的 也是我們一個寒至胃腸 比較常見 臨牀上比較常見的病種範圍來源 是吧 這些都是可以診斷的 診斷的 這就是第一條 關於寒至胃腸的一些疾病範圍 其他的 是吧 行寒之冷 是吧 口淡不咳 舌淡胎白 那麼這些 麥 這樣所解 魚 寒 加重 那這些肯定說明它是寒症 那就行了 所以這是第一點 關於含自為長的 診斷要點方面 第二 那麼畢竟來說 我們前面說了一個渭陽西 也是屬於位的寒症 而且也是胃宛會發生這個冷痛 是吧 那麼這個時候都是未嘗的一個宗教的一種函證 那麼但是未陽虛 畢竟來說在未要說非常典型的區別出來 那是宗教的陽虛是虛證的範圍了 所以我們說兩者注意把它鑑別了 當然這個鑑別我想經過我們反覆講到 其他丈夫也講到了一些實函和虛函的鑑別 可能應該是比較清楚了要怎麼去鑑別它 雖然也就是說來了一個病人敘述給你說了 有了胃丸的疼痛冷痛了 你可能想到這是一個胃的函證了 那你就進一步要確定一下究竟他這個胃的函證 是外受的一些實函證還是陽虛不能溫虛的虛函證 那麼你就看這些伴隨的症狀裡邊 疼痛我們前面講了胃丸既然有疼痛 要鑑別實證的疼痛和虛證的疼痛 關鍵用起暗拒暗那這個可以鑑別一下 實證的疼痛劇烈甚至於完全拒暗了 那麼虛的不能溫虛了疼痛稍微要輕 綿綿作痛時間長一點 按壓著熱敷著就覺得舒服一些 所以這可以鑑別 怕冷的方面來說實函證容易是什麼 怕冷物寒的特點 虛函證容易是胃寒這個可以鑑別的 虛函證特別我們一般強調胃寒 那麼虛函證的陽虛了不能溫虛的 它一般說來主要是不能溫化了之後 水液這些也停留多了大便一般應該是腹瀉 寒至未嘗的當然我們說也可以腹瀉 剛才說了但是有些它畢竟來說凝滯了 阻滯不通阻滯不通的本身應該算實證的範圍了 有便祕的人絕大部分容易作為是實函證 也就是這個道理 當然不是說這個寒至未嘗就一定只能是便祕 我們始終的說中醫它診斷疾病的一個思路 一定要審證求因 有了這個證可能是這樣一種病跡原因來診斷 這樣去解釋 但是不是說有了這個病跡就一定必須出現那個表現 這個我們來說它始終是兩個方面 因為中醫學它是來源於看到臨牀這些現象 再來歸納總結它的一些病理病跡的 所以這寒至未嘗的有個便祕是可以作為鑑別的一種特點 第三 那麼如果說蛇相方面來說的話 那麼陽虛的強調水液不化 可以比較淡而胖嫩滑 而寒至未嘗 這雖然沒有明確的 如果要說蛇相上可能寒至肝脈與陽虛的差別上 寒至未嘗與陽虛的差別上 可能主要要在什麼上面去區別 胎怎麼樣 胎白為陽虛肯定還是胎白 可能會怎麼樣 厚一些 可能有寒血阻滯了 他可能說胎厚膩白膩 這些可能要明顯一些 一般說來 而陽虛的話 水溼停留了比較胖大水滑齒痕 這些可能性更多一點 脈象當然區別比較大了 就主要是看有力無力了 那麼說的寒至 說的血脈頸脈 這些都是說的實際上是有力的脈 有力的脈 陽虛的那麼一般是無力 所以一般可以這樣找到一些鑑別點 來不斷的比較中間把它區別出來 這是寒至未嘗的 臨牀表現注意的這麼一些點 最後那麼順帶說到這個治法上 那麼這個是實寒症 這個寒和虛寒症的寒都要用溫熱的藥 但是這個溫熱主要是向外 把血氣散出去的一些 發散的這麼一些藥 所以我們說是溫胃散寒 而胃陽虛的是溫補 溫補 它那個溫要用的是一些補的 因為是陽虛了 我們說是溫補陽氣 所以兩者肯定有所不同 要用一些補益的藥 所以這是第六的一個 關於胃的寒症 你說胃的寒症 簡單的說就是胃的寒症 這是第六的一個 在胃的病症裡面比較重要的 比較重要的一個病症 再往下第七的一個 食字胃腸 也就是說飲食機制的 那麼看這個名詞上顧名思義 概念上病機上都能夠把握了 就是飲食機制在胃腸的 我們簡單一點就叫食機 飲食的食機機制的機 還有很多有些同學都在拿著一些題 或者問一些問題 在其他地方有些地方還寫了素食 宿舍的那個素食 根本的本質上都是一樣的 用了另外一個名詞 素食它有時候是作為一個 疾病的名稱在出現 這個病的就是飲食停滯了 飲食住了一晚上了 素是吧 沒有走沒有停 意思從機理上就是飲食機制 到了這些地方 所以這些人都可能 他用一些地方用了 不同的書籍 用了不同的一些名詞了 意思都比較接近的 那麼從臨牀表現來看 飲食機制的飲食機制在胃腸的 那麼他的表現也是比較複雜了 其實食機這個人 一般我們說的診斷要點 和大家最容易想到的 顧名思義 食機症應該出現的表現 比較簡單 如果非常典型的說的這個 也是我們能夠 想到報飲報食之後 吃太多了 吃在那胃裡邊堵著了 所以胃裡邊肯定有胃腕的脹滿疼痛 而且這個就完全是一種有形的 看得到的一種邪氣的組織 所以他一定是明顯的聚胺了 一直在裡邊有飲食堵在那 那你這樣再按壓 他胃裡邊會覺得更加脹滿疼痛 不舒適 肯定就聚胺了 如果飲食再下去一點到腸道 沒有完全消化吸收 那當然就主要是腹部的脹滿疼痛 所以也說最主要有腕腹脹滿疼痛 但是我們剛才一看 如果僅僅只說腕腹脹滿疼痛 這個主症 你不能說直接就診斷辯證 他是食機了 不能診斷他就是飲食機制 剛才的含字胃腸 彈引停胃 還有後面說的胃腸氣質 其實都有胃腕 這個腹部的脹滿疼痛 都有 那麼現在你要診斷他這個疼痛 這個胃腕腕腹的疼痛 是一種飲食機制的疼痛 那最關鍵就要什麼引起 酸腐氣味 酸腐是我們前面在講 文診說的診斷 司機的比較主要的一個診斷的一個方法 所以一定要有酸腐氣味 這個酸腐氣味 不管他是通過惡泥愛氣 或者是甚至於吐出的一些食物 或者是向下 死氣 前面我們說過了 這個死氣這個意思了 或者是食物也是排泄下去了 那就是腹瀉了 反正排出來的都有一些酸腐酸臭 這個氣味 這就說明他是有不消化的飲食 極致到了這個胃腸 極致到胃腸 所以我們說要診斷司機中間最典型的 也從現在來看 確實是報飲報食這種歷史 有飲食還沒有完全消化 停留到了消化到胃腸道引起的表現 但是我們說飲食極致食致胃腸 在中醫學看來飲食極致之後 他可能進一步引起的一些病理改變 或者說病人臨牀上來就診 因為是時機而導致了他出現的一些症狀 有可能我們看來就從現在來說 就不一定是直接在消化道的症狀了 這個時候的診斷上 有時候就會有點困難了 有點困難了 所以我們就要注意 實際上飲食極致在我們中醫學看來 這個比較多見 比較常見的一個病機 能引起的病種範圍是比較多的 我們下面會提到一些 其他一些學科或者臨牀 不管類科特別是兒科 兒科很容易小孩飲食上 不能很好的控制調節 多了飲食極致 但是他來就診的時候 並不是他告訴你胃腕疼痛 並沒有告訴你出現了噁心嘔吐腹瀉 這些現象 所以那個時候要診斷他是時至未嘗 有時候就有點困難了 他是從其他的一些主症來就診的 那這個時候你怎麼診斷他 其他的那些病症 該是時至未嘗引起的 這種他的其他的疾病呢 所以這個時候我們就說 第二的一條注意了 這個診斷要點上 第二的一條說 他可能你詢問這個病人 他出現那個現象 比如說小孩比較多的發燒來就診 那發熱發燒來就診 你容易想到發燒就是外感感冒的 結果他是飲食極致停滯引起的發燒 他沒有告訴你是胃腕疼痛來就診的 這個時候你憑什麼診斷他呢 所以就問他這個發燒之前前兩天 有沒有報應報死的歷史 吃太多了傷了食了 那要考慮一下了 是不是飲食極致引起 這個時候你再進一步的去按壓他一些腹部了 你會按壓到他這有脹滿的了 聚胺疼痛了 他開始來並沒有告訴你這些 所以我們就說第二條這個 有沒有傷食的歷史對於診斷時至未嘗 是一個有重要參考價值的 那注意一下比較好的地方 這是第二的一條 其他的時至未嘗可能鑑於一些什麼樣的一些疾病 那我們就休息一下再討論