當傲慢、違規與溝通斷裂同處駕駛艙，巴基斯坦8303號航班

2020年5月22日巴基斯坦巴拉荷爾國際機場 巴基斯坦國際航空8303號航班準備從拉荷爾飛往卡拉奇 駕駛艙內所坐是58歲的機長薩加特古爾 他於1996年加入巴基斯坦國際航空 2015年成爲機長他的職業生涯並非一帆風順 當他1996年首次申請入職時未能通過強制性心理評估 機長被描述爲一個專橫強勢傲慢且抗壓能力低的人 通常這樣的報告會斷送飛行員在航空公司工作的機會 但機長沒有放棄 他另尋了五位其他精神科醫生的意見 五位精神科醫生均認定他適合擔任飛行學員 因此他被允許開始航空公司的培訓 右座是33歲的副駕駛烏薩馬阿扎姆 他於2010年加入公司飛行時長爲2300小時 副駕駛的職業生涯也有瑕疵 航空公司曾在2016年延遲了他的副駕駛晉升 但在完成矯正培訓後副駕駛纔得到了晉升 這一切都表明執行此次航班的 將是兩位培訓背景存疑的飛行員 尤其是機長被認爲能力不足 此外飛行員之間在經驗和年齡上存在巨大差距 這造成了溝通上的顯著問題 這也將成爲本次飛行的一個因素 當時正值摘月兩位穆斯林飛行員都在風災 他們從日初起以8小時為禁食飲水 這違反了禁止在飢餓狀態下飛行的國際規則 因為低血糖可能影響飛行員的認知功能進而影響決策 但由於這是巴基斯坦國內航班國際規則並未被嚴格執行 本次航班飛機上共有99人包括91名乘客和8名機組成員 航班將由一架16年機靈的空客A320直飛 該飛機於2004年製造並交付給巴基斯坦國際航空 由於疫情，飛機已停飛兩個月，一週前才開始恢復飛行 定期的維護檢查均已完成，飛機狀態良好 此外一年前，飛機還安裝了 兩臺全新的CFM56渦扇發動機 因此發動機處於理想狀態 根據機組協議，本次航班由副駕駛作為操縱飛行員 機長作為監控飛行員 當地時間下午1點，飛行員獲得起飛許可 副駕駛將油門推至起飛復飛檔位 飛機從拉合爾機場跑道起飛，前往卡拉奇 8303號航班順利爬升至巡航高度34000英尺 當天天空晴朗，天氣平靜，是飛行的理想條件 飛機距離卡拉奇機場約240公里時 空管允許按航線進場 這條航線稱為 Nawab Shah Alpha 要遵循此航線，他們需要自奈瓦沙市沿航向205度飛行 然後在海德拉巴市附近右轉，目標是在馬克里點 以8000英尺高度通過馬克里點後方6公里是薩本點 他們需要在那裡執行等待程序 以從8000英尺下至3000英尺 但飛行員此時尚未意識到，他們的第一個問題已經開始出現 機組錯過了強制性的進近簡報 副駕駛在飛行管理計算機中 激活了Novopsha 進場程序 由於機組忙於討論與飛行無關的話題 機長沒有檢查這個更改 這嚴重偏離了標準操作程序 而這僅僅是個開始 當地時間14點15分 副駕駛聯繫空管請求下降 空管批准8303號航班下到1萬英尺 允許自主直飛馬克里 由於空中航班稀少空管允許機組截彎取直 繞過原本規定的海德拉巴點直接飛往馬克里點 新航線稱為 Nawab Shahi Ahari 副駕駛在自動駕駛儀上設置了目標高度 但機長再次沒有進行交叉檢查 交叉檢查的目的是當一名飛行員犯錯時 另一名能夠發現並糾正避免其演變為嚴重問題 但該機組認為沒有必要這樣做 飛行員將自動駕駛儀設置為管理下降模式 在此模式下自動駕駛儀會考慮剩餘距離 速度和航路點高度限制來計算下降剖面 通常如果設置正確 飛機應以約每分鐘2000英尺的垂直速度下降 然而這架飛機的下降速度僅為每分鐘1000英尺 下降較慢通常是因為計算機認為距離機場尚遠 但考慮到距離機場已不足200公里 飛機本應開始正常下降 爲什麼飛機會認爲需要飛更遠 而實際剩餘距離不足200公里 這要回到空管給出的直飛指令 空管和飛行員都打算不執行等待程序 直接在馬克裏點以3000英尺高度進場 副駕駛按下直飛按鈕 使飛機直飛馬克裏點 但副駕駛並未從計算機中刪除等待程序 因此飛機認爲還需要多飛48公里 一段時間後，飛機到達計算機計算出的開始下降點 發動機推力降至慢車 飛機開始以每分鐘2400英尺的速度下降 卡拉奇空管進一步許可下降至5000英尺 副駕駛在自動駕駛儀上設置5000英尺高度 卻依然沒有進行交叉檢查或口頭確認 通常此時管制權會從卡拉奇調度移交給進近管制 出於習慣且未經許可，機長更改了 無線電頻率並且輸入了錯誤頻率 本應是125.5兆赫，機組卻輸入了126.5兆赫 這意味着空管與8303號航班完全失去了聯繫 大約失聯5分鐘後 空管終於通過應急頻率與8303號航班取得聯繫 卡拉奇進近管制許可飛機繼續下至3000英尺 但由於飛機下降過晚 相對於直飛進近所需位置而言高度過高 而機組仍未意識到這一點，機組只需查看面前的屏幕 就能看到薩本點的轉彎指示或飛行計算機中的等待字樣 由於他們沒有遵循程序,完全忽略了這一點。 飛機距離瑪克里點還有5分鐘 正以9300英尺的高度通過 此時飛機本應在3000英尺高度 這對於安全著陸來說高度太高 但並非沒有挽回餘地 如果飛行員不採取任何行動 任由飛機按計算軌跡飛行 飛機只會執行等待程序 下降至3000英尺並安全著陸 但問題開始加劇 一分鐘後跑道已進入視野 副駕駛啟動進近模式以截獲下滑道 在此模式下一旦截獲下滑道 計算機將忽略所有已編程的導航信息 包括薩本點的等待程序 而沒有這個等待程序 飛機在接近機場時仍然會過高 觀察飛機軌跡的卡拉奇管制員注意到 8303號航班的高度是應有高度的兩倍多 於是呼叫機組要求確認距離是否足夠下降 機組自信地回答一切都在控制之中 這個呼叫可能提醒了機長 機長檢查屏幕 這才意識到他們的錯誤 沒有刪除薩本點的等待程序 機長驚慌地指令副駕駛刪除等待 但此時等待程序是唯一能讓飛機及時下降的方案 副駕駛瞬間反應並取消了等待 然後詢問機長是否報告問題 機長拒絕並命令副駕駛 告訴管制員一切正常 副駕駛服從了機長 向卡拉奇管制員傳達了一切正常的信息 副駕駛完全意識到他們的錯誤且飛機高度過高 希望採取糾正措施，副駕駛想要加速下降以回到正確軌跡 因此他將飛機從管理下降模式改爲開放下降模式 在開放下降模式下飛機不再遵循計算軌跡 而是開始以設定的垂直速度下降 直到達到飛行控制單元中設定的目標高度 爲了減速並加速下降，副駕駛放出擾流板以增加阻力 飛機此刻在 9210 英尺高度，距離跑道頭僅 24 公里 要截獲下滑道，飛機本應在 4700 英尺高度 但現在幾乎是應有高度的兩倍 卡拉奇塔臺管制員也注意到飛機過高 此時飛機飛越薩本點，管制員呼叫機組並指出 距離接地點 7.5 海里 管制員試圖暗示進近不穩定，但機組回答沒問題 機組表現出完全缺乏情境意識 即使管制員多次質疑他們的軌跡 為什麼機長不覺得有問題？ 事故調查查看了機長過去12個月的飛行記錄 發現的情況令人震驚 在多次航班中機長曾超速飛行，高於下滑道 下降率過高觸發近地警告 且多次在進近不穩定時未執行復飛並繼續著陸 這位機長顯然無視規則和既定程序，有不穩定進近的歷史 對機長而言，本次航班當前的情況似乎並不構成問題 一分鐘後在4700英尺高度 飛行員放出起落架，襟翼設定在位置一 垂直速度從每分鐘2300英尺 急劇增加到驚人的每分鐘7500英尺 對於進近著陸而言，這是極其極端的角度 進近管制員提醒機組，如果需要可以盤旋 管制員指的是可以做一個360度轉彎以損失高度 並回到正常航跡 但機長仍然不認為他們的進近有任何問題 讓副駕駛回答，不用，副駕駛回覆不需要，我們可以處理 在緊距離跑道11公里處，高度4500英尺 由於自動駕駛儀的目標高度設定為3000英尺 飛機開始減小下降率以改平 同時機長表示對管制員的驚訝感到驕傲 因為他們無需盤旋就將飛機下降到了3000英尺 管制員指令8303號航班左轉航向180度 機組則報告我們現在沒問題，正在3500英尺 準備在3000英尺截獲25座跑道的儀表著陸系統下滑道 隨後機組聲稱截獲了航向道和下滑道 而下滑道要求3度角截獲但飛機幾乎是3度軌跡的兩倍高 機組為何聲稱截獲了下滑道只有一點他們在撒謊 此時一個技術限制開始起作用 在此高度 3度和9度下滑道信號相互幹擾 產生擾動並形成一個虛假的6度下滑道 飛機截獲了這個6度下滑道並開始延期向地面下降 儘管目標高度設定為3000英尺 但由於已截獲下滑道飛機忽略此設置開始向跑道下降 由於極端角度飛機速度也開始增加 進進管制員再次發出直接指令左轉航向180 但8303號航班的機組只是回答 我們在25座跑道的下滑道上完全無視了管制員的指令 飛機繼續以極大角度下降 計算機指令飛機進一步壓低機頭以保持在下滑道上 俯角達到驚人的向下12.5度 由於陡峭角度和高速度駕駛艙內觸發了 超速警告和不要下降警告 30秒後飛機俯腳增大至向下13.5度 由於飛機未編程已適應如此陡的角度 因此自動駕駛已斷開副駕駛接管手動操縱 但飛行員之間依然沒有交流 突然近地警告系統發出拉聲警告 按照訓練飛行員應立即執行地形避讓機動 副駕駛向後拉側桿減小了下降率 爲了穩定進近並可能執行盤旋 副駕駛收起了起落架和擾流板 但飛行員之間沒有語音溝通 機長並不知道起落架已收起 副駕駛詢問機長是否應該做一個360度轉彎 但機長大喊不別動 機長立即通過優先權按鈕接管控制 繼續駕駛飛機向跑道飛去 同時管制員許可飛機在25左跑道着陸 機長已做好着陸準備將襟翼放到位置二 增加阻力並減速飛機 飛機在1000英尺高度穩定下來 這是飛機應完全穩定準備着陸的點 但這架飛機的空速垂直速度 俯仰角和下滑道位置均超出標準 飛機完全不穩定應執行復飛 但機長另有打算隨着飛機繼續下降 觸發地形過低和下降率以及拉昇警告 但飛行員沒有反應起落架仍然收起 飛機以200節約370公里每小時的速度通過跑道頭 由於速度過快飛機完全錯過了接地區 當飛機在跑道上空平飄時機長啓動的最大反推 由於起落架未放下反推並未啓動 當飛機在跑道上空飄過時 兩臺發動機的吊艙撞擊地面飛機開始震動 發動機在跑道上刮擦 發動機與地面的摩擦產生火花並引發火情 機長試圖通過最大煞車來減速 但由於機輪未接觸地面煞車無效 飛機在跑道上跳躍多達4次 每次機腹撞擊地面都產生火花 機長繼續向下推側桿 副駕駛顯然意識到飛機陷入嚴重困境 猶豫地將自己的操縱桿向後拉了三分之二行程 當輸入兩個不同的操縱信號時 飛機取兩者的平均值 因此飛機繼續向地面下沉 這導致飛機向右傾斜 使得右側發動機長時間接觸地面 刮擦並受到嚴重損壞 二號發動機起火駕駛艙出現火警警告 二號發動機隨即失效 所有電器系統從二號發動機切換到一號發動機 副駕駛大喊復飛 兩秒鐘後機長將發動機推力手柄推至起飛復飛位 由於飛機速度已有160節飛機幾乎立即再次升空 一號發動機不得不承擔所有重任將飛機拉回空中 副駕駛通知管制員他們正在復飛 當機組收上襟翼時 二號發動機進入自動重啟模式並開始恢復工作 由於發動機長時間刮擦跑道形成了一個大洞並有機油洩漏 當飛機通過1000英尺高度時觸發兩臺發動機低油壓警告 同時主警告響起給兩名飛行員帶來巨大壓力 為了集中注意力機組關閉了警告並繼續爬升至3000英尺 管制員指令左轉航向110度 保持3000英尺大約同時 由於飛機承受的劇烈衝擊 1號發動機失效 現在他們僅剩輔助動力裝置和衝壓空氣渦輪作為電力來源 幸運的是 2號發動機重啟成功並開始工作 而不幸的是副駕駛注意到之前2號發動機的火警警告 將2號發動機推力手柄收至慢車以保護2號發動機 剛剛啟動的發動機再次處於慢車狀態 飛機繼續順風飛行不斷損失高度和速度 此刻高度1900英尺機長顯然迷失了方向 問副駕駛跑道在哪裡 副駕駛立即將跑道方向指給機長 機組向管制員請求保持2000英尺 並獲得批准飛機繼續下降 副駕駛提醒機長保持最低速度140節 因為衝壓空氣渦輪在低於此速度時將停止工作 如果失去衝壓空氣渦輪飛機將失去所有電力 機長此時注意到二號發動機推力手柄在慢車位幾乎同時 二號發動機也因先前損傷而停車 現在飛機無動力滑翔僅靠衝壓空氣渦輪 副駕駛懇求機長增加速度 但機長驚慌地回答：我怎麼增加速度？ 副駕駛向管制員報告失去了兩臺發動機 管制員詢問他們是否打算嘗試機腹著陸 副駕駛回答：不 機長命令副駕駛放下起落架 副駕駛服從並放下手柄 這是壓垮他們的最後一根稻草 放下起落架顯著增加了飛機的阻力 縮短了其可滑翔的距離 副駕駛發出 Mayday 預先信號 此時飛機下降至 700 英尺 不久後駕駛艙響起失速警告 飛機向左轉向跑道 卡拉奇管制員告知他們所有跑道可用 駕駛艙內情況緊張而混亂 各類警告同時響起 當飛機下降至幾百英尺時 機長大喊：別放襟翼！機長試圖避免額外阻力 但當副駕駛放下起落架後飛機的命運已然註定 飛機在距離 25 號跑道頭約 1300 米處 撞入一個人口密集的居民區 空客 A320 解體並引發大火，波及墜機地點周圍的幾棟建築 此次空難中僅有兩人倖存，地面另有一人死亡 應急服務部門立即趕赴現場 但狹窄的街道和試圖幫忙的當地人群阻礙了救援 最終報告將事故原因歸咎於機組不遵守規程 同時指出飛行員齋戒可能是一個次要因素 因爲可能導致空間感知能力下降 巴基斯坦國際航空此後修改了關於齋戒期間飛行的規定 調查還揭露了一個令人震驚的事實 巴基斯坦有多達40%的飛行員使用僞造執照飛行 這一曝光導致巴基斯坦的航空公司被歐盟和美國列入禁飛名單 8303號航班的飛行員不僅僅是能力不足 他們是駕駛艙內的殺手 他們的飛機盡其所能挽救局面 但飛行員卻反其道而行之導致了飛機墜毀