忽視警告，波音737墜海，新幾內亞航空073號航班

2018年9月28日凌晨 新幾內亞航空73號航班從波納佩國際機場起飛 中途經停楚克然後再繼續飛往目的地莫爾茲比港 本次航班飛機上共有12名機組人員和35名乘客 飛機攜帶了3萬磅燃油 足以支持其無需在楚克加油的情況下直飛莫爾茲比港 新幾內亞航空73號航班由一名52歲的機長執飛 飛行總時數接近2萬小時 副駕駛是一位35歲的澳大利亞人 總飛行時數爲4600小時 執飛此次航班的飛機是一架2005 年生產的波音737-800 這架飛機曾在印度航空快運和捷特航空服役 飛機的所有權屬於一家總部位於冰島的公司 並通過租賃協議租給新幾內亞航空 根據協議，出租方要求其一名飛機維修工程師 必須隨機飛行所有在巴布亞新幾內亞境外的航班 在73號航班上，這位工程師坐在駕駛艙後方的一個跳座上 出於個人興趣，這位工程師用手機記錄了整個飛行過程 這架波音737在機隊中是獨一無二的存在 因爲它是唯一一架配備集成增強導航系統的波音737 該系統的主要作用是提供視覺輔助 通過兩個品紅色的菱形標記 顯示飛機是否偏離路徑 如果偏離這兩個菱形，會向上向下或向左右滑動 沒有這個系統，在進行區域導航進近時 飛行員是看不到這些視覺提示的 而非精密進近 正是73號航班在這次飛行中使用的進近方式 由於這架波音737是機隊中唯一配備該系統的飛機 因此航空公司從未計劃啓用該功能 儘管系統曾計劃被拆除 但這一操作最終未被執行 該系統仍處於工作狀態 但飛行員從未接受過如何使用它的訓練 這是一個嚴重的疏忽 飛往楚克的航段全程僅爲380英里 考慮到從約4萬英尺的高空爬升與下降所需的時間 總飛行時間不會超過一個小時 在這短短的航程中 機組在巡航階段只停留了幾分鐘 就開始準備進近程序 爲了獲得最準確的着陸性能數據 副駕駛使用了一款名爲操作性能工具的應用程序 該應用安裝在由航空公司配發的電子飛行包上 通過輸入當時的天氣條件和預估着陸重量 副駕駛計算出不同襟翼設置下的進近速度 和飛機所需的最小跑道長度 根據操作性能工具計算出的數據 兩位飛行員一致決定在進近中設定襟翼爲40度 這可以將着陸距離縮短約500英尺 雖然對於一架渦輪噴氣飛機來說 500英尺似乎不算什麼 但太平洋上的大多數機場都建在環礁或小島上 土地資源極爲有限 這樣的距離差異可能會非常關鍵 楚克機場的跑道只有6000英尺 而一架波音737-800在着陸時所需的距離 會根據重量不同而有所變化 通常介於3500英尺到5000英尺之間 此外，楚克機場的跑道末端並未配備跑道末端安全區 這是用於飛機衝出跑道時幫助其減速的緩衝區域 這些因素加在一起意味着 飛行員在這種機場着陸時必須極爲精準 儘可能縮短滑行距離也是飛行操作中的重要考量 爲了做好抵達準備 機組開始討論楚克機場04號跑道的區域導航 非精密進近程序 73號航班從東側飛來 首先飛越Mikino航路點 飛向Carry 隨後轉向Figby 在2500英尺高度通過 並轉入04號跑道的最終進近航線 飛越Faspo最終進近定位點時 高度應爲1700英尺 跑道前的最後一個航路點是復飛決斷點HAMEX 最低通過高度為420英尺 這也是所謂的最低下降高度 複飛決斷點是每一次進近的成敗點 在飛行員繼續飛越該點前 必須在保持穩定進近標準的前提下 清晰地看見跑道 若看不到跑道 則必須按程序執行複飛操作 如果飛行員在未取得目視跑道條件的情況下 繼續下降或偏離進近航線 那麼飛機和機上所有人員將面臨嚴重危險 由於此次區域導航進近程序 沒有明確提供垂直下滑航線 因此 73號航班的機組 只能依靠飛行管理系統來計算 這意味著飛行員無法依靠自動駕駛 在最後階段完成進近 而必須在通過複飛點之後 手動操控飛機 這不僅加重了飛行員的操作負擔 也大大增加了偏離標準航線的風險 在簡要講述複飛程序時 機長並未詳細說明複飛時所要飛的具體路徑 整個簡報也沒有覆蓋公司標準操作程序中要求的所有項目 這說明機長可能在進近早期 就已經下定決心必須落地 完全忽略了復飛的可能性 這種輕率操作忽略規範流程的態度 意味着機組正在將所有乘客的安全置於險境 新幾內亞航空73號航班起飛35分鐘後 飛機開始從巡航高度下降 並向管制員請求楚克機場的天氣信息 塔臺告知機組 機場風速爲每小時5節，能見度14英里 機場上空有高度爲1200英尺的零星積雨雲 而在更高的12000英尺還有一層破碎雲層 積雨雲是當溫暖溼潤的空氣上升到高空後 因冷卻而凝結形成的 這類雲在熱帶和赤道地區非常常見 尤其是環太平洋島嶼附近 隨着積雨雲不斷垂直增長 它們往往演變成強烈雷暴雲帶來暴雨 冰雹以及強烈湍流 因此飛行員一般會盡力避免飛入或靠近積雨雲區域 隨着飛機繼續下降 副駕駛不斷向空管報告位置 當飛機下到8000英尺時 它切換到了楚克機場的本地頻率 廣播飛機的飛行意圖 由於該地區的空中交通量非常低 楚克機場並沒有塔臺指揮 飛行員需要自行監聽公共交通頻率 並直接協調以避免空中相撞 在客艙內，乘務員完成了最後一輪巡視 確認所有乘客已經繫好安全帶並準備好迎接進近 此時，整個下降過程一切正常 機上無人預感到即將來臨的危機 當飛機接近飛巴航路點 並下到4000英尺時 機長開始講解復飛程序 然而，他只講了一半便終止了簡報 沒有繼續說明，副駕駛也沒有回應或詢問原因 因此復飛程序在飛行員簡報中完全被遺漏了 當地時間上午9點20分，73號航班繼續下降 飛過2300英尺並轉向041度 進入04號跑道的最終進近航線 機長口頭確認，飛機正在執行區域導航進近程序 並且已正確對準跑道 機長隨後告訴副駕駛 他將繼續沿進近航線下到1000英尺 副駕駛在公共頻率上廣播了這一信息 隨後飛機放下起落架，襟翼設定爲15度 副駕駛提醒機長，機場附近出現了降雨 這是73號航班接近積雨雲的第一個跡象 也正是航程早期塔臺報告中提到的天氣狀況 飛機的氣象雷達此時在導航顯示屏上標出多個紅色區域 這是強雷暴雲團的明顯警告信號 面對副駕駛的提醒 機長表示風暴很快就會過去，繼續進行 機長告訴副駕駛，我就順著 PAPI 燈下降 PAPI 精準進近路徑指示器是一套安裝在跑道旁邊 通常位於跑道入口稍後的燈光系統 用於幫助飛行員維持正確的垂直進近角度 在進近末端，飛行員會看到四盞燈 根據飛機的高度，每盞燈會顯示紅色或白色 如果飛行員保持在正確的下降路徑上 將看到兩白兩紅的組合 如果看到四白燈，說明飛機高度偏高 四紅燈則表示飛機過低 在駕駛艙內，機長指示將襟翼設置為 40 度 並要求副駕駛完成著陸檢查 一千 這是飛機下降到距地面 1000 英尺時 自動系統在駕駛艙中發出的語音提示 根據公司規定 副駕駛此時必須確認飛機已在正確的下滑道上 且飛行速度符合計算的進近速度 即滿足航空公司規定的穩定進近標準 飛機繼續下降了 100 英尺後穿出雲層 機組終於看到了跑道，飛機配置正確 一切看起來都很正常，飛行員準備著陸 約一分鐘後，當飛機下到 600 英尺時 機長注意到飛機略微偏高，略高於下滑道 此時他們正接近復飛決斷點 於是機長斷開自動駕駛 將駕駛杆輕輕向前壓，使機頭略微下俯 以重新對準正確的下降角度 就在這時，雨水像一道道水幕掃過整個擋風玻璃 飛行員的視野突然被完全遮擋 他們飛進了一個雷暴雲團 正是導航顯示屏上所示的紅色區域 機長一心想要重新回到下滑道並完成着陸 他讓副駕駛打開擋風玻璃雨刷，然後繼續在雨中飛行 副駕駛望向窗外，說他看到了三個白燈，一個紅燈 表明飛機高於下滑道 這進一步讓機長堅信，需要將飛機俯衝下來 趕回正確的下滑角 當飛機越過最低下降高度時 駕駛艙響起最低高度語音警告 但跑道卻在雲中逐漸消失 這種情況根據規程必須立即執行復飛 而在未能保持對跑道的目視情況下 繼續低於最低下降高度飛行 不僅違反公司規定 更嚴重威脅機上所有人員的生命安全 因爲飛行員已無法判斷飛機與地面的高度 儘管已經進入儀表氣象條件 73號航班的機組仍決定繼續進近 將全部注意力放在追逐下滑道 和完成在楚科機場的降落上 爲了追回下滑道 飛機的下降角度從標準的3度增加到了4.5度 雖然這可以幫助飛機重新對準路徑 但這種決定可能會造成致命後果 此時感應到危險的下降率 增強型地面接近警告系統 在駕駛艙內發出了下降率過快的語音警告 這個系統是專門用來監測飛機下降速率的 只要垂直下降速率超過每分鐘1000英尺 且飛機距離地面低於2500英尺時 它就會發出警告 這類警告必須被認真對待 因此公司規定 一旦在進近中聽到該警報 飛行員應立即執行復飛操作 儘管如此機長只是簡單回應了警報 他只是想回到進近軌道 並未採取任何糾正措施 此時飛機距地面僅剩500英尺並且仍在持續下降 每兩秒就損失約25英尺的高度 就在這時又一個下滑道警告打破了駕駛艙的緊張氛圍 我們之前提到的品紅色菱形標當飛機持續下降時 垂直指示菱形幾乎滑到了顯示屏最上方 表示飛機嚴重低於理想的下降軌跡 此時系統正試圖通過這一重大偏差提醒飛行員 但是由於機組缺乏對該系統的充分培訓 並長期被一些誤報打擾 他們逐漸習慣性地忽視了警告 作為最後的警示手段一個醒目的紅色拉起警告 出現在兩位飛行員的主飛行顯示器底部 提示他們迅速終止下降並拉起飛機 然而即便面對紅色的警示信息和一連串聲音警報 機長依然繼續維持下降速率 他告訴副駕駛我還想再降一點 為什麼一個經驗豐富的機長會無視所有安全警告 繼續這種危險的進近 這是由於飛行員遭遇了一種心理現象 目標固執也被稱作隧道視野 在追逐著陸這一單一目標時 機長在心理上已經過早地下定決心要著陸 因此在思維上完全專注於繼續進近 忽視了來自環境和系統的所有外部警告與信號 最終導致災難性的後果 當意識到飛機距離地面僅剩100英尺 駕駛艙內各種地形警報此起彼伏地響起時 副駕駛開始明顯感到緊張 並突然問機長是否看到了跑道 儘管機長回應說我看到了 但副駕駛眼前依然只看到一片濃密的白雲 幾秒鐘後可怕的一幕發生了 青綠色的海水迅速出現在飛機機頭下方 副駕駛連聲尖叫 太低了我們太低了 但已為時已晚 73號航班撞上了太平洋的海面 距離楚科機場不到一英里 飛機在水面上連續撞擊多次後最終減速 幾乎旋轉了180度 並在距離跑道入口約500英尺的地方停了下來 島上政府及私人船隻 以及駐島的美國海軍潛水員 迅速趕往事故現場 試圖尋找倖存者 經過一場短暫的救援行動 除了一名乘客之外 其他人都成功獲救 那名失蹤的乘客是在三天後的水下搜尋中 在機艙內被發現 後來的調查顯示他在撞擊時並未繫好安全帶 導致受到嚴重傷害無法在飛機沉沒前及時逃生 事故調查發現在預定的復飛航線上 並無任何危險天氣 如果飛行員在進近最低點處果斷執行復飛 他們完全可以繞開導致事故的雷暴雲團 避免悲劇發生 最後幾秒內快速增加的下降率顯示出 機長當時已完全沉迷於追趕下滑道 和堅持完成降落這一目標 哪怕已經失去了對跑道的目視接觸 在事故後的採訪中副駕駛承認 雖然天氣雷達信息一直顯示在他們面前 但突如其來的降雨還是讓他們措手不及 這一說法證實了調查人員的懷疑 飛行組在執著於降落的過程中 喪失了對飛行環境的態勢感知 調查人員回顧了事故前一天的飛行記錄 發現同一飛行組在飛往龐佩機場的進近中 也全程低於下滑道 一共忽視了28次下滑道警告 雖然最終調查報告中並未將這種偏差正常化 正式列為事故原因之一 但我們可以合理推測 這種習慣性忽視系統警告的行為 很可能在決定新吉那亞航空73號 航班命運的最後時刻起了關鍵作用