跑道前突然墜毀，印度航空605號航班

1990年2月14日, 當世界各地的情侶正在慶祝 情人節時, 一架空客A320正在做起飛前的準備工作 航班號為印度航空605號航班, 計劃從孟買起飛, 進行一趟前往班加羅爾的國內航班 乘客開始登機時, 兩位經驗豐富的飛行員正在駕駛艙裏進行起飛前的檢查 坐在左邊的是46歲的機長費爾南德斯, 他擁有9000多小時的飛行經驗 但這次他正在接受空客A320機長資格的考覈 這是他十次考試飛行中的第一次 機長以前在空客A320上飛過68小時 但都是以副駕駛的身份 坐在他身邊的是44歲的機長古普什卡 他是本次航班的檢查員 也是一位資深教官 擁有超過1萬小時的飛行經驗 他的任務是對費爾南德斯機長進行評估 古普什卡在空客A320上的飛行時間為255小時 其中212小時是以機長身份進行的 雖然兩位飛行員整體經驗非常豐富 但在空客A320這一新機型上的經驗卻相對較少 這其實並不奇怪 因為在1990年空客A320還屬於非常新的機型 當地時間上午11點58分 載由139名乘客和7名機組人員的印度航空605號航班 比原計劃晚了一個小時才從孟買起飛 飛機平穩爬升至巡航高度33000英尺 空中客車A320代表了航空技術的一次飛躍 在1990年還屬於非常新穎的設計 空客A320引入了電傳操縱系統 用電子信號和電腦來替代傳統的機械控制系統 在傳統飛機上飛行員通過操作杆能夠感受到物理反饋 從而增強對飛機狀態的感知 但在電傳操縱系統中這種觸覺反饋被徹底取消 飛行員必須更加依賴儀表讀數和視覺線索來判斷飛行狀態 因此雖然這項技術提供了更精確的控制和更強的安全功能 但它也從根本上改變了飛行員操縱飛機的方式 對於605號航班的兩位飛行員來說 他們仍在適應這種全新的飛行模式 空客A320的一個重要安全功能叫做迎角保護系統 我們稍後會詳細解釋但現在需要記住一點 從怠速到最大推力發動機需要8秒時間來加速 而正是這個延遲將在接下來的事故中扮演關鍵角色 駕駛艙裡一切照舊 飛行員正在執行這趟例行的國內短途航班 但別忘了這是一次評估飛行 這種特殊的飛行任務可能會帶來額外的心理壓力 在已經緊張的工作中再加入一次考覈 這種無形的因素可能會對飛行員的決策和交流造成影響 當地時間12點44分 605號航班獲準下降至11000英尺 班加羅爾當地的天氣條件理想 微風，能見度良好，氣溫為27攝氏度 然而在這表面寧靜的氣氛下 一些無法察覺的危險正在悄然醞釀 隨著605號航班繼續向班加羅爾下降 駕駛艙內的工作負荷正在迅速上升 飛行員最初計劃執行波音進近程序 進近跑道為09號跑道 這種基於地面無線電導航信標的進近方式 對兩位飛行員來說都很熟悉 然而在飛行過程中 空中交通管制員提出 可以讓機組改為目視進近 並通過雷達引導 而不是最初預期的儀表進近 在航空中這是一種常見的做法 通常可以簡化著陸流程 所謂雷達引導進近，是指 由地面管制員利用雷達引導飛機 沿指定路徑飛行，讓飛機飛到一個合適的位置 以便飛行員能目視跑道進行著陸 但這次變化也為本已複雜的飛行增加了新的變量 飛行員必須立即在思維上完成切換 在一次考覈飛行的背景下 這種轉變顯得尤為重要 因為其帶來的額外壓力可能會對飛行操作產生微妙影響 這個看似日常的變更實際上觸發了一連串的事件 最終會將飛行員和飛機逼向極限 印度航空605號航班的機組計劃 在距離跑道11海里時飛越6000英尺的位置 在7海里時飛越4500英尺 考慮到目的地機場的海拔大約是3000英尺 他們計算出最低下降高度為3280英尺 最低下降高度是指在執行非精密進近程序時 在未取得跑道目視條件的情況下 飛機允許下降的最低高度 如果飛行員在降到3280英尺後仍未看到跑道 就必須終止進近並復飛 當地時間12點53分 班加羅爾雷達在距離機場42海里的位置 識別出605號航班 管制員提供的09號跑道的目視進近雷達引導 作為響應飛行員將高度表的氣壓 設置調整為當地氣壓1017百帕 經過快速交叉檢查機組確認當前高度為8500英尺 空管隨後將605號航班下放至4600英尺 機組迅速將這個高度輸入飛行控制單元 飛行控制單元是駕駛艙中 用來輸入自動駕駛系統指令的控制面板 飛行員可以在此設定和調整飛行參數 如高度 速度和航向以控制自動飛行 中午一點整 當飛機即將接近距機場7海里的位置時 飛行員在自動駕駛仍然開啟的狀態下 激活了進近模式 這個看似平常的操作 實際上觸發了一連串接下來至關重要的事件 在空客飛機上 激活進近模式會在管理速度模式下自動命令飛機減速 所謂管理速度模式是由飛行管理系統根據 當前飛行階段自動計算並維持的最合適速度 考慮因素包括飛機重量配置以及已設定的速度限制 這不同於選擇速度後者是由飛行員手動輸入具體的飛行速度 飛行員計算出的管理進近速度為132節 在繼續下降過程中他們進行了多個配置調整 包括放出襟翼和放下起落架 表面上看一切正常程序有條不紊 然而在這平靜的外表之下 一股無聲的危機正在悄然形成 此時飛行指引器 也就是顯示在主飛行顯示器上的導航指示線 仍保持激活狀態 而這一點在之後將變得至關重要 飛行指引器可以被理解為飛機的GPS導航 它們會在飛行員的屏幕上顯示一個最佳飛行路徑的標記 飛行員可以通過跟隨這些標記 來保持飛機沿著飛行計算機規劃的航跡飛行 然而在執行目視進近時依賴飛行指引器 可能會使進近過程變得過於複雜 並分散飛行員的情境感知 就像一個司機同時試圖看手機導航和路邊的交通標誌一樣 信息太多反而讓人分心 在中午1點04分2秒距離機場約7海里處 菲爾南德斯機長呼叫看到跑道 這一刻自動駕駛系統被斷開 對於高度自動化的A320而言這一刻意義重大 飛機的俯仰和橫滾控制現在由飛行員手動接管 當飛機下降通過5000英尺時 自動飛行系統正準備截獲並維持目標高度4600英尺 然而其他自動系統 包括飛行指引器和自動油門仍然保持激活狀態 就在這之後的短短兩秒 費爾南德斯請求700英尺每分鐘的下降率 培訓機長回應道 他的回應被空管的 無線電傳輸打斷了 兩位飛行員這個簡短的交流掩蓋了一個嚴重的誤解 原本菲爾南德斯的意圖是將副飛備用高度6000英尺 設定在飛行控制單元中 這是在可能需要復飛的情況下一個重要的安全措施 然而培訓機長並沒有確認或執行這個請求 相反他提議使用垂直速度模式作為替代方案 菲爾南德斯接受了這個提議 事後調查人員推測了幾種可能的情景 一種可能是 培訓機長並沒有設定垂直下降率為700英尺每分鐘 而是誤將目標高度設為700英尺 另一種可能是 在操作高度旋鈕時先迅速調高至6000英尺的準備復飛高度 但又立刻調回了較低高度 不管是哪種情況 結果都一樣飛機意外地進入了怠速開坡度下降模式 這只是一個小錯誤一個旋鈕的輕微誤轉 一個瞬間的混亂卻可能帶來災難性的後果 在怠速開坡度下降模式中發動機推力被設定為怠速 飛機實際上處於滑翔狀態快速喪失速度和高度 這種模式在高空快速下降時非常有用 但靠近地面時使用則是以寶貴的動能換取更陡峭的下降率 而一旦發動機被命令進入怠速推力 自動油門系統也就不再維持132節的目標進近速度了 這個對於安全進近至關重要的飛行速度 現在已經不再由飛機自動管理 而作為監控飛行員的培訓機長 對此並沒有任何察覺 無線電高度表報出400英尺 4秒後又報出300英尺 就在這時培訓機長才終於意識到飛機的狀態 但此時，飛行員們似乎並沒有意識到局勢的嚴重性 兩位飛行員都沒有立即採取糾正措施 就在300英尺高度提示後 發生了另一次 關鍵的對話 這段簡短的對話暴露出一個嚴重的疏漏 主飛行員費爾南德斯雖然關閉了他這邊的飛行指引器 但並沒有確認培訓機長是否也關閉了他的飛行指引器 由於其中一個飛行指引器仍處於激活狀態 自動油門系統未能恢復爲速度模式 因此無法維持理想的進近速度132節 在目視進近時保持任何一個飛行指引器激活 已經偏離了空客推薦的操作程序 印度航空605號航班正在以過快的速度損失高度和空速 接下來的幾秒鐘，機組將真正感受到他們所處困境的可怕程度 由於機組過於習慣空客A320複雜系統的自動管理 似乎已經失去了對飛機狀態的基本感覺 隨着605航班持續減速，地面正在迅速逼近 但駕駛艙裏卻異常平靜 在距離地面大約135英尺時 飛機的迎角自動推力保護系統啓動 這個最後的安全防線 自動指令發動機推力增加 以保持安全的迎角 這是空客A320爲拯救自己 和機上乘客所做的最後努力 幾乎同時 費爾南德斯終於意識到了情況的緊急性 他立即將推力杆推進到起飛復飛位置 這是正確的動作 但此時已經爲時已晚 空客A320的發動機爲了提高燃油效率 被設計爲從怠速到最大推力 需要大約8秒鐘的時間 而這8秒鐘在605號航班這種高度之下 簡直就是永恆 最終605號航班以約 113節的速度撞擊地面 距離跑道頭大約2800英尺 飛機墜落在臨近機場的一個高爾夫球場上 兩臺發動機和起落架在撞擊中被撕裂脫落 最終撞上一個12英尺高的土坡 以巨大的衝擊力終結在機場外側 這架航班上的146人中 有92人不幸遇難 包括兩名飛行員和兩名客艙乘務員 由印度調查法庭主導的對605號航班的事故調查顯示 飛行過程在最後時刻之前一切看似正常 駕駛艙語音記錄器顯示 兩位經驗豐富的飛行員在友好合作 遵循程序進行常規檢查 但就在短短的35秒內 這場原本平淡無奇的進近轉變為災難 調查報告中指出 事故的最可能原因是 飛行員未能意識到事態的嚴重性 也沒有在無線電高度播報400、300和200英尺時 立即採取正確行動 即便他們知道飛機此時處於怠速開坡度下降模式 然而調查也明確表示無法確切確定 為何飛機在最終進近的關鍵階段 會進入怠速開坡度下降模式 儘管事故最終原因無法被完全證明 但調查提出了一個可能的情景 培訓機長可能在原本意圖設定700英尺每分鐘垂直速度時 誤將目標高度設定為700英尺 不過這一推測性的說法 仍受到印度商業飛行員協會的質疑 他們指出可能存在空客A320的設計缺陷 並指出飛行數據記錄器在確認此類錯誤上的侷限性 調查還發現空客A320的安全系統從觸發到真正激活之間 存在0.8至1.2秒的延遲 而在這種緊急情況下這一點尤為致命 針對這起事故空中客車公司對A320系列進行了全面升級 包括將飛行控制單元中高度旋鈕 和垂直速度旋鈕的外觀區別做得更明顯 增強駕駛艙顯示器與警告系統 以提升飛行員對飛機能量狀態的認知 改善自動化模式的指示系統以減少混淆