中醫診斷學-75講 P73 - 73

剛纔講到診斷資料的收集分類 這一點就是要我們同學要掌握 你收集病情很完整 也是準確的 病人有20個症狀 你都收集到了 有30個表現 你都收集了30個表現 並且很完整了 萬無問題的資料都有了 那是完整性 但是完整性 這些完整的資料 對於病情的判斷上 它不會是一個症狀進去 不是一對一的關係 也不是平等的關係 比如說講 吳晗就是對着表 殷勳就對着道漢 道漢就對着殷勳 知漢就對着楊勳 他臨牀上並不是這麼一個 簡單的一對一的關係 知漢他可能和楊勳有關係 可能還和齊勳有關係 可能和回有關係 可能有的病人 還是屬於殷勳的 殷勳也可能 假設有七陰兩虛的病人 也可能有七陰兩虛 就是他的診斷 並不是說一個病情 就只對一個我們的正手起作用 不一般來說 不是這樣的一個關係 一個胡障的病人 出現胡障 這個症狀不等於說 他只有脾氣虛 就出現胡障 他確實有氣質 什麼其他的寒 寒齡等等 潮溼累積 都可以出現胡障 一個症狀對一個正手 或者一個病 他往往不是 一對一之間的簡單關係 他的簡單的貢獻度 他的重要性 也不是平等的 就是說對某這個症狀 對某一個情況 他可能的診斷性是必須有的 而對另外一個病的診斷上 他是一般的質量 比如說剛纔講 假設頭暈 很多病情都可以出現頭暈 血虛可以出現頭暈 陰虛可以出現頭暈 氣虛 陽抗 痰溼等等 都可以出現頭暈 那麼頭暈這個症狀 對某一些問題來說 是必不可少的 你比如說我診斷空懸 診斷高血壓 那你就必須要有頭暈 它是他的主症 必須症 而對於血虛 對於氣虛 陽虛 他可能就是一般的症候 可能是常見 但是他不是說 離開了這個症狀 就不能診斷是血虛 對他來說 可能貢獻度比較小 而對於其他的 比如說氣質 或者說對於一個風寒表徵 有些病人也可能出現頭暈 但是這個頭暈 對於風寒表徵 對於氣質這些情況來說 它可以說是沒有什麼診斷意義 因此這個症狀雖然存在 它對疾病和症的診斷意義 價值是不完全相同的 因此我們就要掌握一個症狀 對於什麼病 它是必不可少的 對於什麼情況下 它是一般性的質量 我們曾經講臟腑變症 講那些變症的時候 都強調了 就是哪幾類症狀的相加 我們說這個病人是肝陰虛 他一定有陰虛的表現 他沒有陰虛表現 你怎麼能夠說他是肝陰虛 他是鼻有症狀 這是上一節 第二節 診斷思維的一般方法 我們來了那麼多病情 同學也確實就是搞不清 到底不知道從什麼地方下手 病人講了那麼一大堆 怎麼知道是這個病啊 這個症狀呢 搞不清 我說眉頭一抽 症上腦來 眉頭週一下就上來了 怎麼周 實際上它裏面 你按什麼方法去進行思考 常用的方法 就是一種思維的方法 思維的方法 每個醫生 他有自己的思維特點 對於每一個病人 他有不同的 不能說我千篇一律 我的思維 當然我們現在 昨天搞的肌宣肌的編證 那個方面 那是千篇一律的 病人都是按這個規律 我們建立那個搜尋模型 是按照常規的 那種思維方式來的 思維方式 那麼來拿病情 可能就不是這樣了 可能有不同的思維方法 要根據具體情況 具體運用 就像我們破案的話 你可能從 從幾種角度來考慮 怎麼來破 把這個案子破掉 常用的思維方法 一種是類比方 就是兩個比較 比較 對這個已知和未知 進行比較 已知和未知 進行比較 你比如說 這個病人 發高燒 吹汗吹得多 口很乾 膜薄又紅 有這些症狀 我們很快一下就想到 是不是那個 陽明金針 曾經兩個有一個四大 你看 聲大咳 口大咳 膜紅大 汗大吹 一想到 馬上你就想 四大 四大是陽明金針 是白火湯症 這就是什麼東西 這個已知的 和未知的 我頭腦裏面 已經有了陽明金針 具有四大的特點 那麼這個病人 現在又有了 這個四大的表現 一下就對上了 對上了 再比如說 一個病人 他 打人毀屋 那麼 這一個表現 那我們一下 馬上就想到 《熟聞癲狂篇》裏面 有一段話 或者話是 他講的就這樣 你看這個病人 到處跑 要打人 要殺人 一個人高聲難叫 狂病 這是一種 比較對應的一種方法 他這種對應的方法 有什麼問題 有什麼特點 迅速 簡潔 很快 當出現了 這個主要表現 這幾個症狀 又很出現的時候 一下 馬上就知道 這是狂病 不要經過 仔細琢磨 彷彿地推敲 但是 它存在的問題 在什麼地方 你必須對那個已知 這個頭腦裏面 你要非常熟悉 你讀過 《內經》這段話 餘言尚無 打人毀物 罵利不卑 輕授 登高而過 棄異而走 這段話你很熟悉 你馬上就想得到 你從來就沒有聽到過 那你半天可能 你也想不到 這是一個狂病 是不是 你從來沒有知道 從來沒有哪個學過三安症 他也沒有聽說什麼 四大症狀 陽明金症 陽明虎症 都看見他 從來沒有學過 沒有聽到過 他怎麼會診斷出來 是陽明金症呢 因此他要求 就是對這個診斷的要點 是要熟悉 第二種是歸類的方法 歸納 這幾個症狀 屬於什麼問題 這些問題 可能屬於什麼問題 歸納 歸納的方法 就是按照症首 或者疾病的類型 進行歸類 認識疾病的本質 我們昨天演示的 那個疾病的診斷失誤 基本上是一種歸類的方法 按照症首 現在這個病人 他有氣膽 乏力 神脾 脈弱 這些症狀屬於氣虛 他又有胡脹 溼掃 便糖 腹部陰痛 這些是屬於脾 所以這個病人 屬於脾氣虛 按照這個症首 或者病人來說 他屬於什麼問題 例如說 特別對那些 病情比較複雜的病人 這個病人有水腫 病的時間長了 很長 有胃冷之糧 小便不理 小便不理胃冷之糧 水腫 病的時間長 體質虛弱 或者他是面色白 眉虛等等 這些症狀 這一我們就考慮 這個病人可能是什麼問題 神的陽虛 神陽虛 水氣內停 他自己要虛心 如果這個病人他出現了 他有心悸 胸悶 還卡在這種爆磨地痰 水腫現在腫得很厲害 嘴脣發紫了 心急 症終 那你想到 這些症狀 已經到了心了 有心理可能性了 那你把心急 症終 嘴脣紫暗 胸悶 卡痰 爆磨痰等等 這是靈性社會了 所以這種灰症診斷的方法 叫做歸類化 就這些症狀 可能說明什麼問題 這些症狀說明什麼問題 那我把這幾個類型 把它加上來 這就構成了一個證明 所以我們講不是 通過症狀來診斷證書 有了證書就可以 走活證明 歸類的方法 我們這個診斷思路上 主要是這種 說的那個遠見上 主要是這種歸類方法 這種方法對於病情複雜 資料很多的時候 特別需要 它那個症狀很複雜 病情很嚴重的 30個症狀 50個症狀 如果你不用這種方法 來搜你一下 你一個一個來看 那就很難了 頭疼什麼什麼 又考慮好多問題 又咳嗽什麼問題 他現在又水腫 什麼什麼問題 又怕冷 什麼什麼問題 又護髒是什麼問題 你這樣一個症狀 一個症狀 你這樣去搜 那很難的診斷出來 所以我們把這幾個症狀 可能在一起 耳鳴啊 牙齒陀螺啊 腰細渲染啊 這幾個屬於腎 腎虛 他又護髒啊 大便拉稀啊 又不想吃飯呢 這幾個症狀屬於脾 那我說脾也有了 腎也有了 如果再像什麼羊須啊 這些東西 那不是脾腎羊須嗎 這是病情複雜的 這種方法最好 所以我們這個遠見上 昨天看那個遠見上面 越複雜看得越準 越簡單越看得不準 你舉證都虛不進去 你就給他兩個症狀 那變出來可能是不準的 那我們 這個他可能就不有人腦 你兩個症狀 反正你說 我就是有點白頭髮 你說什麼問題 那個辯證 就是個白頭髮 什麼資料都不給他 他可能也就是有點血虛啊 有點幹 什麼都達不到診斷預知 達不到標準 那我們醫生來講 你不能說你白頭髮 你沒病 回去沒問題 不要 我要吃點藥 你給我看看吃點什麼藥 那我醫生總有辦法 那我還是跟你 華爲學制藥 給你開點什麼黑豆啊 什麼補血的藥啊 補肝的藥 給你吃吧 狗脊子啊 醫生是可以應付過去的 那個機器 他應付不過去 但是病情很複雜的時候呢 好老先生 我們那裏有點老先生 一上午看四五十個病人 年紀七八十歲了 講了半天 他恐怕好多症狀他都忘了 他哪還給你仔細的編了 編沒有仔細編了 是不是 那我們這個 你越告訴他多 他給你分析的越仔細 他的數據越精確 哪一個是最重要最主要 哪一個是多少 哪一個多少 所以這種方法 對於病情複雜 資料很多的時候 往往要採用這種方法 那一個前面那個方法是 症狀很頭曲 典型 那幾個症狀 特別頭曲 典型 那我就一下就可以對應得上 對應不同的病情呢 所以要採用不同的 簡單思維方法 還有一個演化 這是什麼意思呢 就是有表於理 有淺於深 層層薄省值一樣的 一層一層的往裏面薄 一層層的來認識 層層認識 你比如說 他受了外傷 受了外傷 或者汽車 垮了 摩托車垮了 這個傷可能 也考慮的是個傷口的問題 傷了以後 哎呀這個手啊 摸着這個地方啊 痛 痛得很厲害 紅腫疼痛功能障礙 手不能動了 動不得了 那你考慮 可能是不是有骨折啊 有什麼問題吧 好 那麼你再仔細摸 哪個地方有骨折的 有斷了的這種聲音 或者一照片 腦骨有斷裂了 你只能是腦骨骨折 那就說 從外傷到骨折 到腦骨骨折 這樣一步步的往下認識 這就是演繹化 這個病人 現在是新起的 新起的病 昨天晚上蓋被子沒蓋好 忘了蓋被子 你可能考慮這個病 可能是一個 有表證的可能性 再看 他現在有無痕滑着 頭痛 身痛 有這表現 診斷是表證 表證你再跟着他 有汗還是無汗 沒護頸還是沒護法 我來判斷 是風寒還是風熱 如果是沒護所 滑熱重 無寒輕 我這是風熱 無寒重 滑熱輕 沒頭痛身痛 那我可能是風寒 風寒裏面有混沌 是中風還是傷寒 這樣層層的聲譽的方法 叫做演繹化 演繹化 實際上我們平常講的 以方車症和安病分症 也可以認爲是一種演繹化 演繹化 我先有了這個方記 這是個白火湯症 那我是 根據白火湯症 他應該有四大的特點 看看哪個是四大 演繹化 我現在診斷出來 是一個回解核 回腦 那麼回腦 最常見的是有迴音虛 看看他是不是有迴音虛的表現 或者說 看他是不是有血域的表現 這樣的 把他下面去分形 安病來分形 實際上應該說 他也可以歸屬於這種 演繹化的診斷方法 第四個是反徵化 輔定化 我們前面講輔定性治療 已經講過 就是通過輔定 達到診斷的目的 你比如說 上海的61條裏面講 夏之後乎華漢 晝日還潮不得眠 夜而安靜不偶 不可 無表徵 莫成爲生有 生無大日 甘將福子湯子之 上海人是這麼說的 他的這個病人 經過了華漢 又經過了宮下 應該說有血氣的話 經過華漢 表徵應該可以 經過 如果是李時珍 應該經過宮下 應該也去 那麼治了以後 仍然是還潮不得眠 夜而安靜 仍然還潮 那麼這個還潮 爲什麼會出現還潮呢 太陽可以出現還潮 陽明也可以出現還潮 少陽病也可以出現還潮 惹了兇格還潮 惹了心神還潮 到底是一個什麼樣的 引起它的還潮呢 他講 不偶 要舉這個例子 什麼意思呢 它不屬於少陽病 不可 陽明病一定會有可可 它不屬於陽明病 無表徵 又沒有無寒花熱 無表徵 不屬於太陽病 那是說 太陽病不是的 這個還潮不屬於太陽病 不屬於陽明病 又不屬於少陽病 並且沒成爲不華熱 那是什麼問題啊 很可能就是個少陰病 虛陽浮淵的表現 虛陽擾動的表象 或者是陰虛內熱的表現 所以他說 虛陽浮淵 陽氣浮動 甘江鬍子湯 用甘江鬍子來進行治療 再比如說 我們說一個小孩 去診治 去診治到底是什麼診治 是麻診還是哄診呢 雖然這兩個病 它的診斷上都是診治 都有一定傳染性 但是麻診和哄診 它畢竟還是不是一種病 怎麼區別 麻診之前 他有流淚 鼻涕 有鼻涕 打噴嚏 流淚 這樣的表現 眼淚汪汪 發燒很明顯 而哄診的病人 他有個耳後心頜腫大 耳後淋巴結腫大 那你跟他摸一摸這個病人 這個麻診的病人 他這個耳後淋巴結腫大 原來又有流眼淚 流鼻涕 這些症狀 那你診斷說是麻診 他現在耳後淋巴結腫大 前兩天沒有流眼淚 打噴嚏這些症狀 診斷是哄診 就是從苦定達到診斷的目的 第五個模糊判斷法 實際上我們中醫很多方法 都是一種模糊診斷 模模糊糊沒有精確的定量 這幾個診斷 哎呀 大約是什麼問題 這樣一種 對無數個模糊信息 進行模糊的偵破評判 來求得一個近視之 哎呀 你這些症狀 我說 你說你是陽明金症 不典型 你說你是一個陽明虎症 也不典型 看來好像有一點這樣 有一點那樣 有個寒熱網的 真的是燒羊病 這種模糊的印象 沒有個準確 它也沒有持久的把握 通過這種 綜合的一種評判方法 當然綜合評判 也要根據中醫理論來判斷 常用的方法有這些 還有一些其他的 比較少用的 有一種愚扯化 愚扯化就是根據疾病的演變 微分症以後 很可能就會出現七分症 七分症不改 還很可能就會出現雲分症 原來是七分症 發熱 口渴 沒有索 沒有紅索 現在皮膚上出現了一點斑診 可能其他的問題 還沒有典型出現 什麼血漿 生額夜腎 心環不得眠 可能其他症狀還不典型 但是它已經出現 皮膚上有斑診了 那這個病很可能會進入雲分 這是愚扯化 還有一種實彈化 就是失智的方法 搞不清 我給你試一下看看 看看它有什麼反應 比如說《山寒論》裏面講 病人大便病 大便解不出來 到底是虛還是實呢 把握不大 你說它實嘛 現在它沒有扶髒板 摁痛 沒有那些表現 不能夠典型說它是個實 你說它虛嘛 又看不出體質虛弱 又沒有表現虛的症狀 它到底是虛還是實呢 這個病人怎麼辦呢 張忠謹就用小柴胡湯 燒魚小柴胡湯 不要用得太重了 你吃一吃 試試看 或者釀 不要用大 如果吃了以後 他說轉死期的 潮節腐蝕 如果是大便糖的 那屬於虛 吃了這個小柴胡湯以後 打屁了 說明那裏面是 雌 屬於雌症 如果吃了這個小柴胡湯 它本來就是虛 你這個小柴胡湯 雖然它是活換的 但是畢竟是供奶下 供奶以後大便細的 說明這個病人不是虛 雌 屬於虛 這就是一種試探的方法 來進行一下 試探 再就是經驗在線 我曾經用過某一種方法 診好過這個病 這個病人 那我就按照原來上次診好了 去試試看吧 是不是 或者九通玉羅 什麼九病急神 這都是經驗 經驗之談 這病早這樣治也治不好 那樣治也治不好 跟他說九通 九病玉羅來治治看 跟他用點獲血化瘀的治治看 或者我說拐病多痰 我們痰來治一下 實際上痰的根據可能也不多 什麼樣治都治不好了 我給你搞個痰 也說不定痰也要治好了 這些東西 它怎麼的 根據古人的這些經驗 九通玉羅 拐病多痰 九病急神等等 這就是經驗在線化 走一堆說話 那就是走一地排除 這病呢 心有問題 不像 心的症狀不明顯 肝 沒有肝的表現 神也不像 就這樣一個一個排除 陰陽氣血虛 急無氣虛 又無陽虛 又無血虛 這樣一種方法 就是走一堆說話 診斷你思維線路 剛纔一種是常用的一些診斷方法 就是我們來了一個病人 怎麼樣你去思考 你從哪地方下手 我們俗話有個說 這個牙齒下了 秧田呢 是不知道從何下手 一個病人來了 講了那麼一篇的症狀 講那麼多 你就不知道呀 到底怎麼變呢 我學了那麼多辯論方法 我學了內科學 外科學 學了那麼多病 到底是哪一種病呢 搞不清 那你就跟着我們剛纔講的 看他病情非常典型 非常投趣 特徵很明顯的 你就用那筆話 你說這個病人 很明顯的一個表現 就是含冤枉來 你抓住這個含冤枉來 你就很傷人病 這就是一種內筆話 病情很複雜 你跟他說辮子 這就是龜雷滑巴 是不是 你這個不像 那個不像 你跟他排除 你說有這個問題 這個病人當出現這個症狀 一定有哪一個症狀 他沒有 虛陽胡爺或陰虛陽康 到底是陰虛陽康 還是虛陽胡爺 臉上都是紅啊 都有煙幹啊 有點口渴啊 到底是陰虛還是陽虛啊 都是污泥啊 那你要看他 小便是青還是白 還是黃 是不是 那你那個症狀 就是一個很關鍵的症狀 小便清腸 絕對不可能是陰虛 是不是 你那個面紅餘裝 面紅煙幹 頭暈 什麼 這些表現 他那個小便清腸 你說是陰虛陽康啊 應該不是陰虛陽康 所以根據不同的情況 來進行辨別思考 這就是剛纔講的 一般的診斷思維方法 診斷的思維線索 是什麼意思呢 來了一個病情 你從哪地方下手 從哪一個症狀開始 怎麼樣考慮 這又是一種診斷 一個是以舉證爲中心 在我們講舉證的時候 特別強調舉證 一定要把那個舉證搞清楚 圍繞舉證來進行思索 舉證往往是可以 定它的位置的 或者是關鍵性的性質 診斷價值很高 除了舉證以外 也還要考慮全面來分析 你不要單純只看一個舉證 要把所有症狀分析清楚 把全面的把握 才能夠辨別性質 第三個要特別重視 特徵性的症狀 有特徵性的表現 要特別注意 這個症狀 當出現這個症狀的時候 它對診斷某一種病 某一種症 有特徵性的價值 你比如說往來寒熱 它即使是一個舉證 是一個必不可少的證 也是一個特徵性的證 是不是 有特徵 這就是它的一個 特徵性的症候 還講到 我咳嗽的時候 好多病 五臟六腑兼令咳 如果咳嗽咳嗽以後 它成一種登咳的表現 一咳幾十聲 連嗽不斷 咳完了以後 有一種雞叫了的 那種回聲的感覺 與雞鳴的回聲 那是一個什麼表現呢 是得日咳 是登咳的一個典型表現 你抓住了 它有這個特徵 那你不管它怎麼樣 這是個不要咳 這是個登咳的病人 抓住特徵性的症候 再比如說 這個水腫 好多原因可以引起水腫 現在小便裏面有蛋白 有管型 這雖然是一個細的指標 可不可以爲中醫診斷服務 那我肯定說 這個水 是收於神血 貧血 收於神引起來的問題 診斷是不是肝癌 胎甲球陽性 恥輸性的陽性 增高 那可能是一個肝癌的表現 像這樣一些特徵性的表現 要診斷消咳 我們現在講的消咳 就是把它侷限到了糖尿病 這個病上面的 那麼至於要診斷是消咳 你必須要有血糖增高 或者小便陽性 尿糖陽性 沒有這個指標 不能診斷是消咳 這就是講特徵性的表現 休息一下