《中醫內科學》 張伯禮-下（全136講） P56 - P123 7.24 癌病（3）

腦瘤最容易混淆的疾病就是腦血管疾病 因爲腦瘤和腦疾病這兩類疾病都會出現 它們的共同點就是都可能會出現顱內壓的升高偏差等症狀 但是不同的就是說腦血管疾病的發病年齡是以老年齡居多 而腦顱發病的人群一般是以中青年20到40歲這樣的患者人群更多一些 在職業值檢查和影像學檢查我們也可以對於二者的疾病給予一個相間接 像CT通過CT核磁放射性核素掃描等檢查對於這兩種疾病的診斷是有幫助的 另外腦瘤會有一些原發的腫瘤的病史 而腦血管疾病的患者通常會患有像高血壓動脈硬化的症狀 而且腦腫瘤日後不良 腦血管疾病如果發生早期通過機體的治療運後會比較好 此外就是說在臨牀的腦容易與閒病發生 就是說腦顱的患者可以有症狀性的癲癇 常常會患有顱內壓增高的症狀 像會出現頭痛惡心嘔吐視力下降等等和其他的一些舉報性的症狀 例如精神障礙、感覺障礙、運動障礙的持續存在 而原發性癲癇通常缺少虛躁性的腦的症狀 而且一般癲癇發作過後沒有明顯的症狀 此外通過像CT核磁的影像的檢查 也有助於對於這兩種疾病的鑑別 接下來我們再來介紹一下肺癌的鑑定診斷 提到肺癌最容易發生混淆的就是與肺結合 在臨牀上二者的症狀是比較相似的 因爲不管是肺癌還是肺癆的病人 都有可能會出現咳嗽、卡血、胸痛、發熱、消瘦等症狀 所以二者在臨牀上很容易混淆 我們在臨牀特別要注意相間別 一般肺癆多發生於青壯年 而肺癌好發於40歲以上的中老年男性居多 部分肺癆的患者 與結核病竈所引起的肺部的斑紋 還有可能會惡變成肺癌 而且肺癆經過抗癆治療是有效的 而肺癌經過抗癆治療是無效的 而且病情可能還會繼續惡化 藉助胸部CT 還有像含結核指數的檢查 含脫落細胞群的檢查 甚至顯微支氣管徑的檢查 都有助於肺癌與肺癆的間別 此外肺癌還有可能會與肺癆相混淆 因爲肺癆患者也有可能會出現發熱、咳嗽、卡痰的臨牀表現 應該注意間別 典型的肺癆是急性發病 高熱、寒戰、咳嗽、咳吐大量的紅痰 伴有胸痛 肺癌一般的發病比較緩 而且即便是出現了發熱 發熱的程度也不會太高 患者可能會伴有刺激性的嗆咳 咳痰中會帶血 伴有神疲乏力、消瘦等全身的症狀 肺癌患者在感受外泄的時候 也有可能會出現高熱、咳嗽加劇等症狀 因此我們在臨牀的時候一定要仔細識問病史 並且要藉助現代的影像學 CT或者是一些病原體的檢查 彈核血的病原體的檢查 或者是彈脫落細胞泉的檢查等實驗室 這些實驗室的檢查加以鑑別 第三個呢 還有就是說肺癆與肺脹相間別 肺脹它是多種的慢性疾病的反覆發作 千言不語所致的慢性的肺部疾患 病程一般長達數年 而且反覆發作 多發生於40歲以上的人群 患者常常伴有咳嗽、卡痰、喘息 胸部的盆滿的症狀 而肺癌呢,它的起病較爲隱匿 一般呢,患者會出現咳嗽、卡血 胸痛、發熱、氣急爲主的臨牀表現 並且伴有消瘦、乏力等全身的症狀 此外呢,也是通過影像學、CT 以及彈脫落細胞泉的檢查不難鑑別 接下來我們看一下大腸癌的鑑別診斷 大腸癌呢,它與痢疾在腹後、腹瀉 以及後腫、排腫血便等這樣的臨牀表現呢 有相似之處 應該呢,所以我們在臨牀當中呢 特別應該注意加以區別 痢疾呢,它是以腹中、腹瀉 以及後腫、排赤白腫血便 爲主要的臨牀表現的 具有傳染性的這樣的一類外感性疾病 一般呢,發病較急 通常呢,以發熱、伴有嘔吐開始 泄爾呢,會出現腹痛、腹瀉 以及後腫、排赤白腫血便 爲突出的這樣的臨牀的特徵 而且呢,它是腹痰發性的 常在腹瀉以後呢 這個腹痛的症狀能夠減輕 而且腹瀉的次數呢 多達每天可以達到十到二十次以上 糞便呢,常成膠凍狀 或者是濃血狀 而大腸癌呢,它的起病一般比較隱匿 早期的症狀不像立體這麼明顯 而且呢,它的早期的症狀也比較輕 中晚期的患者呢 和伴隨明顯的全身的症狀 像消瘦、疲乏、惡病值等等 腹痛呢,常爲持續性的腹痛 還可以犯腹瀉 但是呢,每日的次數 腹瀉的次數不多 腹瀉與便祕呢 可以交替出現 是它的這樣的一個特徵 此外,實驗室檢查呢 對於明確診斷 具有特別重要的價值 像是常規 大便就是細菌的培養 便吟血實驗 直腎直診 或者是節腎鏡等等 這個對於間諜 這個大腸癌與立體呢 是非常有幫助的 此外呢,在這個情況當中呢 我們還要注意大腸癌與痔瘡的間諜 那麼痔瘡呢 一般也有可能會出現 大便帶血、肛門墜脹 或者是義烏感的臨牀表現 應該注意區別 痔瘡呢 它是屬於外科起病 而且呢,痔瘡呢 它一般起病呢 比較緩慢 病程比較長 不會伴有全身的症狀 痔瘡的大便排血的特點呢 如果說說出血的特點呢 是排便時 或者是排便以後出血 常常的伴有 通常呢 是因爲血液或者是過時心臟而誘發 或者是加重 直腸實診呢 和直腸鏡都有可能 都有助於我們臨牀的間諜診斷 接下來再看一下 腎癌的間諜診斷 腎癌呢 通常呢 是與多囊腎相間諜 因爲二者呢 都會出現腰腹部的疼痛 腎區呢 可以觸及腫塊等症狀 多囊腎呢 還會伴有腎功能不全 和血壓升高 多囊腎呢 通常有腰腹部的疼痛 血尿和蛋白尿 出現腎功能障礙 和高血壓的患者較多 往往呢 合併其他的多囊臟器 通過影像學 例如B超 泌尿B超 CT 還有是核磁 它應該與 泌尿結石相間諜 因爲泌尿期的結石呢 都會有急性的疼痛 可以半見血尿 所以呢 它也有可能在臨牀上 與腎或者是膀胱 還能相混淆 這個也是通過B超 或者是腹部的CT 有助於我們的臨牀的診斷 第三個就是 與腎膀胱的結合相間諜 腎和膀胱的結合呢 會有藥物的刺激症的出現 血尿 濃尿 並且呢 還會出現 患者會出現低熱 倒汗 消瘦等症狀 尿中呢 但是這個尿中 可以查到結合桿菌 通過抗老治療是有效的 此外呢 通過臨牀上通過B超 或者是通過腹部的CT 來做一下 這個膀胱癌與膀胱點的間諜 膀胱癌和膀胱點的二者 會出現尿點尿急 濃尿和血尿的 二者不同點的牀表現呢 會出現還伴有無痛性的血尿 還要困難 消瘦 轉移到症狀的 那麼膀胱點呢 它的臨牀的血尿 多在膀胱刺激症出現以後 出現 此外呢 膀胱鏡檢查 有助於膀胱癌 和膀胱點的間諜 這個膀胱癌呢 通過抗癌治療呢 是非常有效的 而膀胱點呢 我們僅僅通過抗癌治療 就可以好轉 第五個我們來看 癌病的治療原則 談到治療原則呢 首先我們看一下 我們的辯證的要題 臨牀呢 辨別病邪的性質 分清呢 是痰結 失欲 氣質 血淤 熱流的不同 以及是否呢 這些有沒有肩胛症的出現 還要辨別標本虛實 分清虛實標本的主次 辨別臟腑陰陽 分清受邪臟腑 氣血陰陽失調的不同 辨別病程的階段 明確的病 明確患者呢 是處於早期 中期和晚期的不同 以選擇適當的治療的方法 和估計日後 所以呢 我們在這裏呢 就給大家提示 辨別呢我們一定要注意 辨臟腑病危 辨病邪性質 辨標本虛實 辨臟腑陰陽 共是五 五個辨別 大家要記清楚了 癌病呢它是屬於 正虛邪時 邪勝正衰的一類疾病 所以呢 它的治療的基本原則呢 就是服勝去邪 攻堅失 要結合病史 病程四診 以及實驗室檢查等 臨牀資料綜合分析 並證失治 做到治時 當顧虛 顧虛顧忘時 那麼癌病的初期呢 我們是以邪勝 咱們之前講 病因病跡的時候 也提到了 一般初期早期 都是以實證居多 所以呢 我們早期的初期的治療原則呢 就是邪勝正虛不明顯的時候 應該以攻法爲主 以去邪爲主 中期呢 患者可能會有正虛 堅有 失邪 所以我們要充分監視 到了晚期 大部分是以虛正爲主 所以呢正氣大傷 不能夠耐受 大劑量的攻法 邪氣的一些藥物 所以我們治療呢 應該選擇以土地爲主 福本 例如呢 我們在病牀可以選擇 這個去邪的方法 有多種模樣 那麼去邪呢 我們可以選擇的有 像米氣除溼 化痰散潔 活血化淤 清熱解毒等法 而骨益呢 我們可以透過 骨氣補血 骨陰骨陽等方法 並且呢 發現早期診斷 早期治療 對於我們癌病的 治療的預控呢 是具有非常重要的 積極的意義的 這張圖片呢 給大家展示的是 一個皮管的患者 這個患者呢 爲什麼展示這張圖片呢 就讓大家非常清楚地 看到病人目前的這種狀態 我們選擇的治療方法 應該是什麼樣的 這個是病人的到了晚期 這個是一個晚期的皮膚癌症患者 那麼到了晚期 腫塊非常的大 而且病人的體質又非常 這個時候我們給病人選擇 是以曲線好爲主 還是以扶正爲主 那麼這個是 留給大家的一個問題 下面我們來看 不同疾病的 它的政治的辯證 論治的一個要點 我們先來介紹一下 腦爐的辯證論治 腦爐呢一共分三型 我們來看第一型 痰與蛀竅型 痰與蛀竅型的腦爐呢 它的主要的症狀 是以頭痛頭暈 事物不清 嘔吐 失眠健忘 肢體麻木 面脣暗紅或者是紫暗 舌趾呢 有魚斑魚眼 脈細瑟爲主 痔犯呢是以西風化痰 以蛀突竅爲我們的治療 主要的治療方法 選擇的代表方呢 是突竅活血湯 突竅活血湯呢 它是有活血突竅的功能 特別適用於 蛀竅的這樣的腦爐 常用的藥物呢 我們可以選擇像石剷土 芳香開竅 木耳 紅花 川熊 赤巢 活血花魚 白蝶子 膽囊心 化痰三節 在臨症的時候呢 如果患者伴隨像嘔吐 還可以加上蛀窿 半掐 這些合味之歐 如果伴隨有失眠的患者呢 還可以加上酸棗汁 葉焦糖 以養心安神 第二型是 風毒升毒哨 患者會出現 頭痛 頭暈 耳鳴 目眩 失誤不清 嘔吐 面紅 目赤 溼 眠健忘 肢體麻木 咽乾 大便乾燥 重則呢 患者還會出現 抽搐 震嘆 或者是偏癱 甚至會出現腳部反張 神魂沾鬱 頸相強直 蛇脂呢 是以蛇紅 或者是紅醬 胎黃 麥鹹爲主 出現風毒上揚呢 主要是由於 陽抗化風 熱毒 內置 上揚傾竅 所導致的 因此呢 我們治療 應該選擇 平幹淺陽 清熱解毒的方法 代表方案呢 就是天麻勾紅尾和黃連解毒湯 黃連解毒湯呢 它具有 清肝吸風 清熱 活血 鼓勵肝腎的功效 適用於肝陽 偏抗的 這個腦顱的患者 而黃連解毒湯呢 具有 清熱 瀉火 陽血解毒 適用於 火熱 邪毒 致勝的病症 那我常用的 這個 藥物呢 包括 天麻 勾紅 石絕銘 平幹淺陽 山枝子 黃芹 黃連 黃白 瀉火解毒 牛膝呢 可以引血下行 肚中 喪氣生 鼓勵肝腎 夜交騰 福神 安腎定治 如果 臨症的時候 出現 陽抗 風凍 這個 比較明顯的患者 我們還可以加上 像 代熱石 生龍骨 生母粒 重症淺陽 吸肝 正肝 吸風 大便乾燥的患者呢 還可以配合 番茜葉 火麻仁 乙醋 瀉熱 好 第三型 就是 陰虛空洞型腦瘤 陰虛空洞型腦瘤的 常見的臨牀症狀 包括 頭痛 頭暈 神疲乏力 煩躁 肢體麻木 語言簡澀 景象強直 手足的震顫 或者是 抽動 口眼歪斜 天癱 口乾 小便短斥 大便乾結 舌紅 開脖 麥鹹氣 或者是 細豎 細瘦 治法呢 是以 滋陰淺陽 吸風爲主 我們選擇的 代表方呢 是大暈空中 進行加解 因爲大暈空中呢 它是具有 滋陰 滋液 滋陰 具有滋陰淺陽的功能 特別適用於 腦瘤的 陰虛空洞的 這樣的患者 常用的方藥呢 有 蚵膠 熟慄 和白芍 以滋養幹腎之因 灰板 疊甲 還有牡蠣 寓意淺陽 吸風 都疼 相殘 以吸風致敬 在臨牀的時候 如果 伴隨有 虛熱之象 比較明顯的 還可以加上 清湯 白杯 以清退 虛熱 大胃乾結的患者呢 可以加 火麻仁 和玉米仁 以通便 潤腸通便 以上三型呢 就是 是腦瘤的 這是臨牀 常見的三型 當然 在臨牀的時候 還有其他的一些 肩胛症 或者是 其他的一些 情況出現的 我們在 臨牀的時候 在進行 過程的 一些變化 這個是 腦瘤 一些解剖圖 圖當中 切下來的一些 解剖圖 接下來我們看一下 肺癌的病例數字 2009年呢 我們的 新發的病例數呢 估計有 21萬 左右 男性呢 佔到了11萬 女性呢 佔到了10萬左右 死亡的病例數呢 大概是 15.9萬左右 男性呢 是8萬多 女性是7萬多 只有15%的患者呢 在確診肺癌以後 可以達到 5年以上的生殖期 那麼基於此呢 我們可以看到 這個肺癌 在 它不管是發病率 還是死亡率 給大家介紹 它的發病率和死亡率 都是非常高的 那麼在治療 就是動物 促使我們 這個醫務工作者 或者是學生呢 要 積極地 就是在 研發出 更好的 更有效的 一些關於肺癌的 治療的方法 那麼我們看一下 中醫 在治療肺癌方面 有哪些方法 首先呢 就是說 談 預阻退落型的肺癌 臨牀上呢 我們是以 合奏不暢 胸悶 憋氣 胸痛 或者是刺痛 患者呢 還有可能會出現 含中帶血 這個血色呢 是以暗紅色爲主 口脣子暗 還可能 患者會扮演這個 舌直的 魚斑 魚點 開脖白 脈細弦 或者是C色 我們治療呢 是以行氣活血 消淤散潔爲主 選擇的代表方案呢 就是血骨廚一湯 因爲血骨廚一湯呢 它具有活血化淤 與氣止痛的功效 特別適用於 肺癌預阻型的這樣的 肺癌預阻肺落的 這樣的患者 常用的藥物呢 是以桃仁 紅花 川芹 赤梢 茉莉 活血化淤 當歸熟地 養血活血的 柴胡 紙竅 舒肝理氣 甘草 調和住藥 代表方藥臨牀的家姐呢 像如果患者出現了 胸痛比較明顯的 可以配乳 香醋 鹽糊鎖 淤筋 理氣 突落 活血止痛 患者出現 如果出現本負的卡血 血色暗紅 我們可以去除 像桃仁 紅花這些活血藥物 可以酌情地 加一些 胡黃 三七 藕節 仙荷草 茜草根 去淤止血 如果淤止化熱 耗傷氣 比如耗傷氣筋 會見口舌乾燥的 我們可以加 沙蔘 天花粉 生地 玄蔘 芝麻等 以養陰 清熱 生筋 如果飲食 那剎 乏力 氣管的患者呢 可以酌加 黃芪蕩參白豬 以益氣健脾 第二型肺癌 就是寒溼韻肺型肺癌 那麼寒溼韻肺呢 是由於 脾溼胸痰 寒溼韻肺所導致的 患者臨牀上 是咳嗽 卡痰 憋氣 痰痣粘稠 卡白痰 或者是 黃痰或白痰相間 患者還有可能 分擔的只有 胸悶 胸痛 納鉀便糖 神移乏力 舌指呢 是以舌彈 開白膩 脈滑爲主 那治療的方法呢 是以 健脾 造溼 行氣 去痰爲主 待轉的方調是 二層湯 和花樓蟹白 半夏湯 進行加減 這個我們是 以塵 以半夏 還有活靈 以禮氣 造溼化痰 花樓蟹白 行氣 去痰 寬胸散節 子願 看冬花 止咳化痰 那麼臨症的時候 如果患者 般有 胸 胸緩的 脹悶 喘咳 叫腎者 可以加 平膩大棗 瀉沸湯 以瀉沸 行水 痰淤化熱 痰黃 粘稠者 可以加 魚腥草 針橋 麥根 黃芹 芝子 以清化熱痰 胸痛 比較明顯的 或者是 半有 淤象 比較明顯的 患者呢 還可以加 川熊 鬱金 炎狐索 以化瘀 行氣 止痛 神脾 納呆 半有 神脾 納呆的患者 可以加 白珠 大參 和金內因 以健 健蘊 脾氣 第三型肺癌呢 就是 陰虛 毒熱型肺癌 陰虛 毒熱型肺癌呢 是由於肺陰 虧虛 弱毒 致腎部所導致的 那麼在 臨牀上呢 是以咳嗽 含 咳嗽 無痰 或者是少痰 含中帶血 甚至卡血 甚至出現卡血 同時 伴有 胸痛 心煩 魅叉 低熱 鬧汗 熱勢壯盛 大便單節 舌紅 開光 脈細錯 我們治法呢 選擇的是 雅臨清熱 解顱散節 代表的方藥呢 是 沙蔘 麥中康 和 五味消毒飲 其中呢 這個沙蔘麥中康呢 它具有雅臨清熱 特別適用於 肺陰虧虛的患者 而五味消毒飲呢 是以清熱解顱爲主 適用於 弱毒致腎的患者 那麼 常用的藥物呢 像沙蔘 玉竹 麥中 丹草 桑葉 天花粉 以雅臨清熱 金銀花 蝶菊花 蜈蚣丁 紫花丁丁 紫蜂丁 五味天竺 以清熱解顱 三節爲主 在臨熱的時候 如果出現 卡血不止 可以選擇 白節 仙鶴草 茜草根 三期 以涼血止血 收斂止血 如果患者 患有 低熱到汗的 還可以加 第五批 白梅 五味籽 以綠陰 清熱 免汗 如果大便 開口 第四型 氣陰 氧 虛形 肺癌 由於氣陰 氣虛 陰傷 肺 失用 所導致的 患者 離牀上 以咳嗽 少談 咳聲 低微 氣短 神脾 乏力 面色 恍白 形體 消瘦 不風 刺汗 或者是 倒汗 口乾 舌菌 以食用 活蛋 脈肌肉 無主 治療 以一氣養陰 爲主要的 治療大法 選擇的方藥 是生脈散 和百合烏金湯 生脈散 具有 一氣生津 適用於 氣陰養傷的 患者 而百合烏金湯 具有 養陰 清熱 潤肺化痰 特別 適用於 肺虛 陰傷 而有 弱者 常用的藥物 例如 人蔘 爲大補 人氣 脈功 養陰 生津 五味子 蓮骨 肺筋 生力 手力 全身 可以滋陰 補腎 當灰 少藥 養血 平幹 百合 脈功 甘草 潤肺 止咳 解痘 止咳 祛寒 如果臨症 起患者 會出現 氣虛的症狀 比較明顯 可以加 黃芪 太子參 白豬等 以益氣 補肺 健體 如果是 咳湯不利 含少耳棉的患者 可以加 貝母 百戶 杏仁 以力 肺化痰 如果肺腎 不併 陰損 羊蟹 以虛衰 爲突出 臨牀表現時 我們可以選擇 右盔板 以補 溫補 腎羊 上處的 這些症狀 如果合併有 上腔經脈 壓倒 不合徵 出現 顏面 上肢的水腫 聲音撕牙 頭痛 懸暈 呼吸困難 甚至昏迷 等嚴重症狀之 那麼 危重的患者 可以代表 體內出現死亡 那麼 我們中醫治療呢 應該是 從育兒論治的 可以選擇 或許 關於 瀝水消腫 那麼 部分患者呢 可以得到 一定的緩解 例如我們 中藥這塊 我們可以選擇 它的 代表方 突竅 或許 湯 或者是 補臨 腎 針 湯 等等 壓迫症狀 比較輕的呢 在變成 我們失智的 觀望當中呢 可以加上 例子 豬鱗 麻黃 或者是 嬰母草 等 瀉沸除臃 活血 瀝水 大腸癌 我們下面 介紹一下 大腸癌的 首先呢 就是 溼熱淤毒型 大腸癌 溼熱淤毒型的 大腸癌呢 通常 它是由於 腸腑溼熱 灼血 肥淤 熱毒 熱腎 各種 樣子 所導致的 那麼它的 主要的 臨牀表現呢 就是 離腹 不震痛 便中 帶血 或者是 粘液 無血便 裏脊厚重 或者是說 大便呢 幹息不調 肝門灼熱 患者還有可能 會伴有 發熱 額心 胸悶 口乾 小便 尿黃 等症狀 蛇直呢 是以蛇紅 開 黃膩 脈滑朔爲主 我們選擇 最主要的 之法呢 是以清熱 瀝溼 化淤解毒 爲主 選擇的代表方藥呢 是 淮角丸 淮角丸呢 它具有 清熱造溼 瀉火解毒 涼血 止血 疏通裏氣的功效 特別適用於 溼熱 溼熱下注 淤毒 護頸的 大腸癌 像淮角 並於側擺裂 具有涼血 止血 黃勤 黃連 黃擺 具有清熱造溼 瀉火解毒 經介 防風 止竅 具有疏通裏氣 當規 具有活血 祛瘀的功效 那麼臨症 如果患者 出現骨痛 比較明顯的 我們還可以加 相護淤筋 以行氣 活血止痛 大便 濃血 粘液的 瀉下 臭灰的 熱乳 白頭翁 敗症草 馬齒腱 以清熱解毒 散血消腫 淤毒 內阻 大腸癌 淤血 內結 淤脂 瓦熱 惡毒 內生 淤血 內阻 大腸癌 淤血 淤脂 腹內結塊 理急 厚重 大便 濃血 理急 大便 濃血 這個血色 是橙紫暗的 而且呢 量比較多 煩熱 口渴 面色灰暗 肌骨 假錯 舌趾 紫暗 互有綠斑 灰點 脈氣色 治療呢 是以活血化於 清熱解毒 爲主 我們選擇 代表方呢 就是 閣下煮魚湯 進行加鹼 閣下煮魚湯 它具有活血通經 化於嘴痛 理氣的功效 適用於淤血 避毒的重症者 由於淤血呢 常常容易化熱 那麼所以呢 我們在臨牀的時候呢 最好還要配一些 清熱解毒之品 臨牀的時候 我們常常選擇 一些藥物呢 像桃仁 胡瓜 五香 鹽葫蘆 丹萍 赤梢 川熊 那麼這些具有 活血通經的 這樣的功效 活血通經 化於嘴痛 香醋呢 香醋烏藥 紙嗆呢 調理氣息 黃蓮 黃白 白杏草 以清熱解毒 甘草呢 調和住藥