《中醫診斷學》胡志希 P14 - 胡志希 P15 16 第二單元 （第一章） 問診12-模擬訓練

感冒了 你覺得是 爲什麼你說感冒了 我覺得自己最近這幾天一老咳嗽 然後打噴嚏 咳嗽打噴嚏是吧 多長時間了 大概快一週了 快一個禮拜了是吧 當時是怎麼導致這種咳嗽打噴嚏的 就是在11月18號的時候 那天一樣是考試 然後就起得很早 在下面等車的時候就感覺有點冷 回來了就打噴嚏 剛開始就開始打噴嚏了是吧 當時身上冷不冷 身上有沒有怕冷的感覺 當時站在下面就覺得冷 站在下面就覺得有點冷是吧 發燒了嗎 沒有 沒發燒 當時沒發燒 這種感冒之後你治療了沒有 吃藥這些 沒有 怎麼沒有 因爲下午有課 下午上課 下午有課是吧 然後這一個禮拜一直沒治療是吧 沒有 咳嗽的話有痰沒有 沒有痰 一直沒痰是吧 然後打噴嚏鼻塞 打噴嚏打噴嚏的時候有一點 有一點是吧 有鼻涕沒有 打噴嚏的時候就有 稍微有一點是吧 多不多 不多 不多是吧 是清鼻涕還是 清鼻涕 是吧是這樣一個 然後你感冒這一個禮拜吃飯怎麼樣 吃飯還是跟以前沒什麼區別 吃飯也是這樣是吧 然後大小便呢 也很正常也沒區別 也很正常是吧 所以說現在還是主要是覺得咳嗽 打噴嚏 然後就怕了這樣一些是吧 一直覺得沒發燒是吧 沒有 就是那天回來的時候 下午上了課的晚上 然後感覺好像溫度有一點高 溫度 量體溫了嗎 沒有 就是自我感覺好像有點燙 自己覺得有點發燒是吧 然後身上現在有汗嗎 沒有 沒汗是吧 從那個起病一直到現在都沒汗是吧 嗯 所以現在你基本上的情況就是 其實就一個禮拜前受涼了 嗯 然後受涼之後就有這種怕冷的這種表現 就覺得有點冷是吧 對 然後就咳嗽 然後打噴嚏 嗯 但是沒痰 沒有 然後有時候也有點清鼻涕是吧 嗯 也沒治療 沒有 然後這一個禮拜這症狀 你覺得重了 降 減輕了 還是沒什麼變化 感覺好像這最近這三天吧 感覺好像到外面一出去一吹風 就感覺好像更冷了一點 那就是這三天吹風之後覺得有點更冷了 嗯 如果不吹風了 或者在室內還好 在室內還好一點是吧 嗯 然後咳嗽 打噴嚏有沒有加重 嗯 沒有 在室內如果涼 就是暖和一點的地方 他不會打 都沒有什麼那個是吧 嗯 是 基本上就這樣一個情況是吧 嗯 好的 好 我們前面經過了一個真實病例的詢問 然後在這裏面 首先就要注意到的是他的方法 以及注意事項 那麼剛開始的時候 我採用的就是 首先我們如何進行詢問 那麼在這裏面 大家就要注意到 我在詢問的過程中 一方面就是不時的看着他 要讓他身體稍微前傾 表示傾聽 然後進行適當的記錄 等等這樣一些 所以大家就要注意到 就是有面部的表情 啊 等等就這樣一些 好 接下來呢 就是正式進入問診 那麼正式進入問診之後 其實他所提亮 他所說到的 第一個 第一句話 大家注意到了沒有 就是我感冒了多久 是吧 這個 然後有同學可能認爲 是不是他的一個做錯 因爲我們知道感冒是一個什麼 感冒是一個病因 是吧 所以說在這裏面 我必須要覈實 他抱着是不是感冒 然後就進行了追問 然後他就告訴我說 他主要是什麼呢 受涼之後 然後受涼之後出現了什麼 受涼之後出現了打噴嚏 受涼之後出現了咳嗽 進行了 是不是還有怕冷 那麼這是他當時的三大症狀 好 接下來呢 我們就圍繞着這三大症狀 進行了詢問 那麼展開詢問之後 首先第一個就是怕冷 那麼怕冷的話 就他的一般情況之下 就是半有滑熱 問一下有沒有滑熱的表現 好 這是第一個 他在他的次數中沒有滑熱 好 怕冷的話 我們知道有三種 有胃的 有這個胃寒 有胃酸 記得是 那麼他的這種怕冷 主要是於什麼 因爲同學呢 他說他吹不了風 是吧 是這樣的表現 接下來就是打噴嚏 打噴嚏的時候 伴隨着症狀 鼻塞 含一個流氣 咳嗽 他伴隨着症狀 是咳痰 是吧 這是他主要的表現 好 這就是他的一個 當時圍繞的主要的症狀 以及伴隨着症狀的一個詢問 那麼在這個詢問過程中 其實我們已經注意到 他是一個感冒 那麼這個 如果說作爲這種外感的話 他的特異性的症狀 應該是什麼 特異性的症狀 應該是無寒發熱 好 在這裏面 他沒有發熱 他主要是於什麼 無寒 是不是 主要是這種無寒 而且他又是一種鬱風絕冷 是吧 那就是我們所說到的一個什麼呢 無鬱風的表現 這是他主要的 好 這是他一個在詢問過程中 我們繼續說他的主症 那麼接下來呢 就是進行了第二個方面 診治經過 診治經過的話 他沒有進行治療 那麼 這個爲什麼會這樣呢 你一反映出他的症狀 也不是很重 是吧 他沒有引起他的重視 所以說呢 就是因爲缺乏治療之後 具體的 像什麼治療 醫院呀 方藥呀 方案啊 等等這樣一些 都沒辦法趕快進行 好 接下來呢 就是進行一個病情的演變過程的詢問 我們在詢問的過程中 知道近三天的時間 他這種怕冷的症狀 就加重了表現 是吧 其餘的沒有什麼明顯的變化 好 接下來一個呢 就是他自起病以來的一些既往的情況 是吧 等等就是 好 現在他主要的臨牀表現是什麼 他的主要的臨牀表現是 是吧 那麼我們總結一下 他的一個主訴 那麼作爲這個主訴的話 應該是以什麼 至於未婚一週 作爲他的主要的主訴 接下來呢 就是現病史 現病史 首先他的一個病因 患者 一週前 您受孕後 這是他在早上描述的 患者一週前 您受孕後 出現 出現這個 未婚 然後打噴 出現未婚噴體 咳嗽 當時患者 無 無鼻塞 偶有的 偶有流親涕 無卡痰 患者未予重視 這就是從此經過 接下來是 然後 三天前 患者覺得 未婚的 未婚症狀 加重 然後來 求治 接下來自起立以來 他的症狀表現是什麼樣的 就是 二變條 液酶胺 鈉殼液酶胺 二變條 接下來腺症件 那麼他腺症件的症狀 主要是什麼 就是 未婚 還有這個 噴體 還有 咳嗽 爲主要原因表現 那麼在這個過程中 我們也前面也進行了 有一個有意義的 一個陰性體徵的詢問 就是有汗 還是無汗 所以說呢 等一下呢 有一個 有一個標準化的病例 然後同學們 就用這種方法 問完之後 進行記錄 那麼問的時候 怎麼問呢 有兩個同學 有兩位同學 進行詢問 然後其餘的人 在這裏記錄 記錄完成之後 我們就進行討論 討論的時候 圍繞哪幾方面進行展開呢 就是第一個 在詢問的過程中的方法 以及注意事項 這是第一個 第二個呢 就是祖宿和縣令史 還有第三個 就是繼王史 因爲我們在這裏面 所學到的 主要的是 祖宿和縣令史的詢問 繼王史 個人史 家族史 這些今天就 就不可行 好 那麼我們就 阿姨您好 請問您哪裏不舒服 第一就是小便尿多 每個晚上都是四次 小便尿多 對 那顏色怎麼樣呢 顏色是白的 沒有其他的什麼色彩 沒其他什麼顏色 那持續多久了 有到半年了 半年了 那排尿的時候 有沒有一種灼燒的感覺呢 有一點點 但是不是非常明顯 對 那你還有其他地方不舒服嗎 就是這個 那個膝蓋 膝蓋 一個小時做了半年了 它就多了 就三天後 就做半年了 不能做很長的了是吧 對對對 它就好像做幾年了 就是做多了 就有點加重 是吧 對對對 那您腰部感覺怎麼樣呢 在那個腿 腿 一手量 腳就 腳一手量 天天把 把那個腳的 頭上我就蓋 蓋這個棉衣 也用我家的棉衣 它一手量 它就可以就 一手抽筋 受涼了容易抽筋 對 然後加棉衣 就是溫暖一點 就得到緩解 是吧 對 我就現在就在底下 走 走了走之後呢 它就 它就又撐着了 撐着了就 就又去個睡個 睡覺 那您腰部情況怎麼樣 我的腰 它好像有點痠痛 腰有點痠痛 嗯 但是沒辦法 那您有沒有覺得 怕冷的現象呢 就是 就是覺得冷 就是非常覺得冷 嗯嗯嗯 能自知明顯嗎 對 手也 手也怕冷 腳也怕冷 對 那您還有其他地方不舒服嗎 其他的地方 我就是掉了五顆牙齒 掉了五顆牙齒 再來頭呢 頭呢也怕冷 哦 再來 就是假設您一朵 到這地方 在超市裏去買東西去 嗯 您一朵又紅 我也不知道是什麼反應 它那個腦筋呢 好像 這裏就不舒服 就這樣子 哦 就是不適合那種 很喧鬧的環境是吧 對 就喜歡寧靜一點 對對對 嗯 那您 以上之前症狀有治療過嗎 治還是治療過的 治療過的 沒有什麼其他的難道的效果 那您在哪裏治療過 到腸德 腸德 嗯 也做過檢查 那做過哪些檢查呢 做過尿道 尿道 嗯 還有其他檢查嗎 還有做過打釘的 打小釘怎麼樣檢查結果 打小釘 它就是打釘的 有時候呢 有點點結 有時候呢又還好 它是沒有其他的損失 沒感覺到 其他的那個出來 哦 沒 那您吃過什麼藥呢 吃的藥 我剛纔沒有記性的 吃過好多藥 沒有什麼 其他的蠻大的明顯的效果 就是吃了藥之後 沒什麼好轉是吧 對對對 那您目前感覺怎麼樣 目前感覺的 嗯 那個時候檢查的時候 檢查以後的時候 還是 沒得 沒得蠻大的效果 哦 就是 沒得明顯的效果 就是通過檢查吃藥之後 還是那些症狀 對對對 又沒得到很好的好轉是吧 對 你咬的那是麻利 那個是麻利 那你現在就是覺得 尿尿的次數比較多呀 對 尿也比較多 色比較白 對 腰細痠軟 持續時間也有點長 四肢發冷 就是這些症狀對嗎 對對對 您進行了這個 真實病例的模擬 在這個裏面 讓我們先回憶一下 就是我們 我在詢問的過程中 一個呢就是 首先 它的一個主素的崎嶇 當時它的敘述 它主要症狀的時候 有這三個症狀 一個 發冷 還有一個 痕跡 第三個 咳嗽 這是它三個主要的症狀 那麼就現在存在一個問題 是不是我把這三個症狀 都寫在上面 還是選擇一個最主要的 最痛苦的症狀 提供來描述 隨着我詢問的過程中 那麼這就是我們所說到的 邊疏邊變的過程中 我必須要提取出來 一個主要的症狀 那麼在這個詢問的過程中 其實我們已經感覺到了 它屬於一個 是外感風寒 所導致的一個病人 是不是 那麼作爲一個外感病的話 它主要的臨牀表現 應該是以什麼症狀爲主 烏寒發熱 作爲它的主要的症狀 好了 那麼我們來看一下 在接下來的詢問中 我進行了 當他告訴我 他有怕冷 發熱 噴氣等等 這樣一些臨牀表現的時候 我就進行了他病因的詢問 然後他就訴說 他曾經在一週前的 有一天上午 因爲起牀很早 就坐車 然後那個上午的時候 氣候比較冷 那麼這就是一個 受涼的病因 好 其後他就出現了 一系列的症狀 有什麼怕冷 噴氣 咳嗽等等 這樣一些 好 在這裏面我們就要注意一下 他有烏寒 那麼我就進行了 烏寒 畢竟烏寒和發熱 一般是相伴而行的 是不是 然後就進行了 發熱的詢問 他只是說是一個自訴 但是沒量體溫 好不好 這是第一個問題 那麼接下來 喊一個烏寒 那麼其實在很多情況之下 你很難和那個 就是傷寒所導致的 和傷風所導致的 很難區分 那麼有一個 有意義的症狀是什麼 是否有汗 在我的詢問過程中 他告訴我是無汗 那麼接下來 就是他噴氣伴隨的症狀 鼻塞 這是一個是不是 沒有鼻塞 他說了沒有鼻塞 但是呢 他說時有流清氣 這是一個症狀 咳嗽 他沒有痰液 對吧 接下來就是 他的這個治療的情況 那麼他呢 因爲估計是 這個症狀比較輕 所以並沒有 並沒有治療 所以這就是一個情況 就是診治經過 也沒有什麼可寫的了 好了 接下來就是病變的過程 那麼在病變的過程 大家就要注意到 他是三天前 什麼加重了 烏寒加重 對不對 就這樣一個臨牀表現 現在來看病 那麼我們來提取一下 這個主訴和憲病史 那麼他的主訴應該什麼呢 烏寒一週 加重三天 這是他的主訴 好了 那麼憲病史是什麼呢 患者一週前因受涼出現烏寒 噴氣 清氣 咳嗽 無脊塞 卡痰 無發熱 無汗 等臨牀表現 然後呢 患者未雨凍逝 未經治療 三天前 烏寒加重 現症件 烏寒 噴氣 咳嗽 這就是他的一個 現在的一個主要的臨牀表現 好了 隨後呢 我們又進行了一個 標準化病人的一個訓練 有兩位同學 進行了詢問 好了 我們現在就請 當時詢問的那位同學 來讀一下 他的病歷 他寫的這個憲病史 然後在讀的這個過程中 大家仔細聽 他缺少了什麼 我知道我們有一個習慣 善於找別人的缺點 你們就來聽他 在整個的過程中 那麼他缺少了什麼 當然前面有一個就是 方法和注意事項 基本上沒有什麼可說的 就是在這裏面 關鍵是主訴和憲病史 他的詢問的過程中 缺失了什麼 主訴 尿頻尿多 色質清晰 憲病史 小便 頻速而輕 夜間直腎 無明顯異常的排尿感 持續時間 三到四年 近半年來 患者 自感腰息痠軟 愈寒後 加重 得溫可減 病狀 伴有牙齒鬆動脫落 在常德市 人民醫院就診 病因不詳 經診斷 用藥後 無明顯好轉 患者仍有以上症狀 口彈不可 行寒之冷 六王室 患者 平時 深感怕冷 曾做 腰椎部 手術 並有 前表性胃炎 第一 我先 我覺得有一點 先從他剛剛的 憲病史 可以看出來 應該第一 如果 我覺得醫院 應該不用說 醫院的名字吧 這個呀 然後我覺得 如果是 看着他的 是虛症的話 那他沒有問他的 可口不可 他的飲食 然後 可吸冷飲 還是熱飲 然後他腰 腰痠 創痛 到底是 哪一種痛感 也沒有問出來 到底是 刺痛 還是冷痛 還是什麼 都是我的 讀書當中 有一個什麼 時間 包括那個 主要症狀 提升 其實 期許時間 就是他的腰 什麼時候開始 痛了 然後持續多長時間 這個沒有 小弟什麼時候 開始的時候 持續多長時間 這個也沒問 就是他在 某醫院前 做那個 具體檢查的時候 他的具體 用藥和 應該沒有 現在某醫院 他沒有問他 做過哪一些方面 的確 病運不行 有一個小便清腸還有一個藥西酸卵嘛 所以他應該是做過兩次檢查 病人在主廚的時候他說過 他在小便清腸的時候 做過大小便檢查和尿道檢查 這個應該是單獨裂開的 然後那個藥西酸卵也是單獨裂開的 就是兩種治療的具體的時間 跟那個應該是單獨開 而不是蓋迫在一起的 就是患者自述夜間失眠多悶 然後他這裡沒有寫進去 然後還有的話患者 那菜他也沒有寫進去 然後還有的話就是 患者四肢冰冷但得溫則減 然後預冷的話 小肺抽筋他也沒有寫進去 你是不是可以讀一下你的我聽一下 那個有汗無汗 患者是無汗 然後就患者是無汗的 然後他好像是問了 問了但沒有沒有分析 我們來看一下 他的賭注 貧寒之冷尿頻尿多 色質清晰沒時間 這個很關鍵 患者就診室 最痛苦的症狀體徵 以及持續時間 時間還是小 接下來你寫了三個 你寫了三個症狀 貧寒之冷還有一個尿頻尿多 還有一個色質清晰 寫了12個字 我們來看一下這12個字裡面 最主要的症狀和體徵 以及持續時間 最主要的是什麼 最主要的他反復來強調的那一段 他反復強調的是什麼 他反復強調的是尿頻 所以說應該把這個作為一個症狀 這是一個 接下來就進入到了先病史的內容 先病史 這四個方向 第一病史及時間 病史詢問了你們 詢問了嗎你們當時 病史 是起病的緩還是起病的急 詢問了嗎 沒有詢問是不是 因為你要注意到有一個什麼問題 如果說是時症者起病 病史及虛症者起病緩 這個沒有詢問 接下來很關鍵的一個 原因問了嗎 原因沒有 那麼對於這個 患者可能當時大家忽略了一個 為什麼沒有問的一個原因 都想到了那個年老火衰 你們一下想到那個了 所以沒注意這個 那麼接下來就是他的當時 這就是我們所說的病史 那麼當時主症的表現是什麼 主症的表現對小便貧瘦 然後夜間得腎 那麼這就是 他的主要的症狀 那麼我們知道小便貧瘦是尿的改變 尿的改變應該圍繞著尿測 尿尺尿量 來展開詢問 那麼他的尿的次數多 接下來指地是什麼樣的 寫了這位同學寫了 清腸小便清腸 接下來還有一個尿感 尿感無明顯異常 這個也寫到了 那麼這就是反映了什麼 排除了我們所說的膀胱濕熱所導致的 在這裡面還要注意到 有一個問題 要排除消渴所導致的 消渴所導致的症狀 詢問了沒有 消渴所導致的 消渴是什麼 多食多尿 消瘦 所以說在這裡沒有詢問到這個 有意義的陰性起徵 這個沒有詢問到 那麼接下來就是 他的一些伴隨的症狀 當時伴隨的症狀有什麼 當時伴隨 我現在想問的一句話 就是在起病的三到四年 就在那個時候他當時伴隨的症狀 你們還記得沒有 當時他就說了他當時有怕冷 這是他主要的臨牀表現 接下來就是他的一個救治的經過 治療的經過 那麼治療的經過 就是有同學說了 不要把那個醫院的名字點出來 一般是這樣的 就是在某市級醫院 進行了什麼 檢查 給予了什麼 下了什麼診斷的名稱 然後用了什麼治療方案 在這裡面呢 就是檢查的方法是什麼 我當時聽到他說是 大小便檢查 其中就包括了小便檢查 這個沒有寫到 說了什麼檢查方法 小便 接下來他的診斷結果是什麼 沒有說 他說了那個醫院沒告訴他 那就是一個我們所說到的 接下來治療 因為這個我聽到了詢問的時候 他反復強調 他還是記性不好 並沒有去說 那就是什麼具體用藥及劑量不詳 接下來有一個問題就是治療之後 治療之後 他就是這個症狀呢 其實是沒有明顯好轉 然後仍然有上述症狀 同時 接下來在這裡面 這就是他的診治經過 接下來一個病變的過程 在病變的過程裡面你聽到了沒有 他的近半年來 他的近半年來他出現了有這樣一個新的症狀 腿抽筋 這是他的一個主要的症狀 近半年來 好那麼接下來就是 憲政艦的一些 憲政艦這個患者應該具有的症狀 依然是小便停塑 還有這個 行寒之卵 還有我們所說到的 行寒之卵 還有什麼腰肌酸軟 等等這樣一些症狀 接下來在這裡面要注意到一個 那麼在整個詢問的過程中 他可能類似於一個陽虛症 是不是 聽這一系列的詢問他類似一個陽虛症 那麼這位同學也想到了 就是他的那個飲食在這裡面 他寫到了一句就是有口蛋不可 這樣一個症狀 接下來前面有個同學說了 就是他當時腰椎有那個問題 是吧 然後呢做了檢查 後來還做了手術 這兩個病我們是不是把它放在一起來寫 你要注意到 在這裡面腺病史我們談的是 他的腎陽更傾向於 一種腎陽虛是不是 我們聽完之後更傾向於一個腎陽虛是不是 小便多的一個腎陽虛症 那麼這個腰椎的這個它是一個 他當時說的是什麼 是腰椎肩盤 腰椎肩盤是什麼呢 什麼手術是吧 因為我是站在後面的 我聽到它是一個腰椎部的一個手術 所以把這個應該放在哪裡 放在記往史裡 包括他的檢查包括他的手術 應該放在記往史裡寫 還有一個呢就是 他的那個潰瘍性脊椎腸炎的這位同學也說到了 接下來在記往史裡面還包括了一個什麼 體質 在這裡面平時不敢怕了 還有他可喜熱飲 好像有這樣一個吧 問了沒有 所以說在這裡面就是詢問的時候 缺乏了一個對口渴的一個 這個喝水的時候 到底喜歡喝冷的還是喜歡喝熱的 以判斷他的體質 同學們詢問的時候 在這裡面沒有對他的體質展開判斷 但是大家對那個 記往的一些疾病呢 都比較清楚 這就是我們所說到的這個 基本的一些情況 但是因為今天的那個時間有限 所以我們把個人史還有 烘育史家族史都沒放在裡面 進行詢問 好接下去之後呢 大家怎麼辦 這個實驗模擬訓練的報告一 這個報告裡面的問題一 就是問診模擬訓練 然後按照我前面說的將那些 手術還有腺病史 進行重新的提煉 接下來第二個問題就是 問診的思路訓練 這個題目是在哪裡呢 問題是在哪裡呢翻過頁了 翻到第二頁 翻到第二頁不是有個訓練題嗎 看到了嗎有訓練題是不是 有案例一有案例二案例三 然後大家 選擇任意一個題目 從一和二三裡面 選擇任意一個題目 按照什麼思路 按照前面上節課我給你們講過的 這個就是當時有一個 無名熱的患者還記得沒有 我當時進行給你們講解了吧 就按照那種思路 然後把