《臨床金匱》宋柏杉 P75 - 78 【13.1】栝樓瞿麥丸、豬苓湯、白虎加人參湯，三個方證如何辨？

用心靈聆聽中醫 用生命感受中醫之美 靈蘭中醫的各位朋友 大家好,我是宋百三 歡迎大家進入金粿大講堂 不知不覺 我們的金粿要略課程已經過半 我們今天開始學習 第十三卷 消渴、小便利、 令病、 脈證病治 第十三 我們首先來解讀一下十三卷的標題 我們其他卷呢 都沒談到這個問題 但是在這一篇呢這個標題 存在問題 所以我們要更正一下 消渴是個病 令病也是個病 泌尿系統的問題 那麼小便利 是個病嗎? 小便利是正常的 因此上呢 這一點呢 我們通過考證 和反復的思考 我們認為 這裡邊 少了一個 不字 也就是說 本篇的標題 應該改為 消渴 小便不利 令病 脈證病治 第十三卷 我們首先來看 消渴 我們在內科學上 曾經學過 消渴 分為上消 中消 下消 上消呢 以肺因不足為主 用麥門冬湯 中消呢是以 胃因不足為主 用玉米堅 下消呢 用六味地黃湯 精衛生劑丸 等等 我們在這裡呢 再把古今錄驗裡面 分為三消 簡單的給大家提示一下 古今錄驗裡面說 消渴有三 一 渴而飲水多 小便朔 有止 似敷片 乾者 皆是消渴也 他又說 吃食多 不勝渴 小便少 似有油而朔者 此中消病也 他又說了一條 渴飲水 不能多 但腿腫 腳先瘦小 因偽弱 朔小便者 此甚消病也 古今錄驗裡面也分了個三消 這種分法呢和我們現在的臨牀呢有差距 臨牀上也不需要這麼分 因此上我們把消渴定為胃腔脾弱 還有胃腔脾弱護腱 這三個正形是最多的 這些其他的正形有 陽虛的正形會有 如果是陽虛 用到私密加人參湯的時候呢往往都是糖尿病後期 會用到 我們在分形的時候就沒把它放進去 還有含若錯雜的無眉丸正形也有 但都不是太多見 你還比如 我們用武陵散 也治過糖尿病 效果也很好 但是那種是特殊正形 我們在十大病種中也沒列入 比如還有柴桂漿也能治療 消渴病 但都不是最常見正形 我們在十大病種中分的正形就是在臨牀上 最常見的正形 我們首先看一下原文 第一節 絕因之為病消渴 氣上沖心 心中疼弱 饑不欲食 食忌吐灰 下肢不肯止 我們看這段話呢 很熟悉 和我們 在傷寒論中 絕因病篇 絕因病的總綱 非常近似 我們六經辯證裡面到了絕因 還往往屬於含若錯雜 真因還不足 因此上會出現消渴 氣上沖心是什麼呢 是一種虛陽之氣向上沖 因此我們要把它降下去 所以說這張方子裡肯定會用到鬼芝 降虛陽 心中疼熱 那麼心中我們指的是胃 胃上還有熱 因此上我們還用黃蓮、黃白這類的來降 節日不欲食 在教科書上講是屬於胃因不足 因為這個絕因病的主方是烏梅丸 裡邊有大量的烏梅為菌藥 它能夠滋補胃因 沒有問題 但是更主要的是陽氣的不足 所以說呢 我們胃裡面既有熱 陽氣還不足 你強行吃呢 還可能會吐灰 如果你發現有熱 你用了卸下的方法 那麼就會出現虛寒性的下粒 下粒不止 病到了絕因就非常複雜 陽氣還不足、陰也不足、還有浮火 是屬於這種病跡 因此上我們在治療絕因病 既要滋陰又要降火 還要溫陽 所以說我們用了烏梅丸 烏梅丸是五味雜陳的 心肝、酸、苦都有 這個藥很難吃 如果不對症 開一下解患者吃會很痛苦 如果你藥不對症了 他說挺好 沒什麼味道 這就是中藥的特點 當機體需要的時候 那麼你再開黃連 他就覺得不苦 我們看看第二節 縫口脈伏耳遲 伏即為虛 遲即為牢 虛則胃氣不足 牢則容氣竭 條文說的是什麼意思呢 縫口脈既伏又遲 遲是指著脈術 伏是指著脈的胃 如果脈伏代表虛 胃氣虛 如果脈是遲的呢 遲則為牢 這個遲是牢 牢則容氣不足 我們分為陰和胃 也就是說 陰和胃都不足 我們把第九節的順序 調到第三節前面 撫陽脈朔 胃中有熱 既消骨飲食 大便必堅 小便則朔 我們撫陽脈現在很少摸了 它是足陽明胃經的脈 撫陽脈要是伏朔 或者朔代表胃有熱 胃有熱則消骨散積 這是正常的 因為它屬於時熱 所以會消骨 那麼不僅消骨 它還消朔經驗 那麼胃裡的食物傳導到大腸的時候 這裡邊的水液就缺失 大便必堅 排出就困難 同時呢 小便又朔 為什麼呢 因為胃強了 脾熱了 脾蘊化水骨經微的能力就被削弱了 那麼水液就會出現偏滲 又叫胃強脾弱 我們有治療脾瘀的方子 麻子仁丸 也是治療這個症情 我們下面一個條文呢 是講述消渴的脈 還有它的深層次的病跡 我們接下來看第三節 撫陽脈伏朔朔 伏即為氣 朔即消骨而大堅 氣盛則收朔 收朔即堅 堅朔相搏即為消渴 我們現在呢撫陽脈呢 如果脈是伏的呢 就是氣 如果脈是朔的呢 我們說朔為弱 這是足陽脈胃經上有弱 熱則消骨散積 因此上呢 如果我們的氣偏盛了 就會小便朔 小便朔了呢 大便就堅硬 這也就是收朔即堅 堅是指大便 堅朔相搏即為消渴 也就是前面小便尿的挺多 後面大便還乾燥 那麼這個時候 在我們汗癩的時候 就定為消渴了 我們看第四節 男子消渴 小便反多 以飲一朵 小便一朵 盛其完 我們第四節這段原文 說了哪些問題呢 首先來說是男子 因為男子以腎為本 女子以血為本 這是男女 天天脾脂差異 所體現的 如果男子得了消渴 這個人呢 小便多 你飲一朵小便一朵 也就是你喝多少尿多少 甚至 尿的比喝的多 這種情況下 是因為下緣不固 下緣的命門火衰 或者是小腸的病火不夠 不能把水液氣化成精液 疏不於全身 腎為前後二陰之關 他是把這關口的 如果腎氣不足呢 他是無法守護 這兩個關口 因此上小便就會漏出去 我們就用腎氣丸 腎氣丸呢 丸劑也挺好用的 但是現在藥的質量令人堪憂 所以我們還是丸改湯 給患者服用 療效很好 我們接著看第五節 脈浮小便不利 微弱消渴者 異地小便發汗 503組織 脈呢 偏浮一些 絕對的浮脈在臨牀上也少見 為什麼脈要偏浮一些呢 因為503的病位在哪 太陽經表證 太陽本經證 太陽輔證 503是典型的太陽輔證 所以說 他的脈 會偏浮一些 因為外感風寒 導致內停水癮 我們就用503 臨牀上用503退燒的機會也很多 治療感冒 發燒不退 尤其輸液發燒不退的小兒 問問小便痛快不痛快 說不痛快或者小便少 看個舌頭水汪汪的 503 下血燒就退 這水癮 我們前面講了 用503 有幾大症狀 我們不在 這裡再重複講了 但是如何抓住503的主症呢 他最大的 主症就是小便不利 還有消渴 這裡談到了503能治消渴 我們臨牀上也遇到過 這種糖尿病 西醫天天吃西藥 打胰島素 我們發現是水癮症 直接用503很快就治癒 我們看看第六節 可預飲水 水珠接觸者名為水逆 503組織 這不用說 這是503的 典型症狀 也就是說 503症狀還有一個特點就是飲水即吐 這個特點的是喝粥就不吐 喝水就吐 喝奶更吐 尤其胃腸型感冒 你給孩子喝水他就吐 我們要求 吃503或者神像503的時候 喝小米粥 三天 吃鹹菜 可以吃饅頭 尤其是奶類的 我們要堅決制止 我們接著看第七節 可預飲水不止者 文革散組織 文革無良 又一味處為散 以沸湯五德 和服方寸彼 這個人最典型特點就是經常的喝水 喝水呢 還不解渴 老想喝 我們就用文革散 那麼文革為什麼能夠止渴呢 文革是一種貝殼 作用和牡蠣近似 它色白入肺 我們在 五大藏象氣血印清楚裡面講過 色白入肺 五行屬金 金能生水 它就是這個作用 所以文革 牡蠣 都能止渴 文革呢 我們別看無良 喝的不多 喝方寸彼 用一塊錢的鋼棒鏟一鏟 沒有多少 我們把第13節呢 順序往前提 也提到消渴病天吧 這樣次序會好一些 可預飲水 口乾舌燥的 白虎加仁參湯組織 我們白虎湯 是清陽明熱的一個主方 當有精液不足的時候 我們加上仁參 這正是 中消的一個主要用方 比運肩要好用 但是臨牀遇到的患者 往往是錯綜複雜的 我們可以何妨 進行失智 下面呢 我們正式開始進入 令病的學習 我們首先看看原文 第八節 令之為病 小便如粟狀 小腹懸疾 痛飲其中 我們在傷寒論和精會藥略中 所說的令病 和我們現在的性病的令病 不相同 傷寒論中所說的令病 涵蓋了 我們現在的性病的一個令病 當時這個令 就指的小便淋漓色痛的一個症狀 就是在當時來說 是個病名 也就是說 我們中醫的令病 就像我們中醫說的傷寒 和西醫說的由傷寒桿菌 引起的傷寒病 是不一樣的 我們先看看小便如粟狀 這什麼意思 粟是粟米 就是小便很細 小腹懸疾 因為小便細排尿就很不順暢 就會疼痛 尿道疼痛的這種症狀會放射到脊骨 第十節 令家 不可發汗 發汗必便血 經常反復的犯 尿道炎的人 一般來說要不用汗發 即便是 得了感冒 我們也要慎用汗發 尤其男的 有前列腺炎 小便淋漓 不差 或者有尿急、尿等待 這種症狀的時候 我們就不要用麻黃 泥用 小便更細 別說如粟狀了 比粟還要細呢 尿不出來了 患者會很著急 很恐懼 當然了 遇到這種情況我們停掉藥 很快就恢復 如果 我們有另病的人 或者長期患 尿道炎的人 一用發汗的方法 患者就容易出現 尿血 我們繼續看原文第十一節 小便不利者有水氣 欺人若渴 瓜瘤俱脈丸組織 瓜瘤俱脈丸方 瓜瘤根二兩 茯苓三兩 鼠玉三兩 婦子一枚 俱脈一兩 誘五味 莫知 煉蜜丸 污子大 飲服三丸 日三服 不知 增至七八丸 以小便利 腹中溫為之 無論患者給你的症狀 是有尿道炎 前列腺炎 甚至 前列腺癌 我們只要發現患者出現 小便不利 或者還有輕微的腹腫 再一個主要症狀 就是有口渴 我們就會用到瓜瘤俱脈丸 這是我們在另定前的一個主方 先看一下瓜瘤俱脈丸的組成 既然叫瓜瘤俱脈丸 瓜瘤根 俱脈肯定是軍藥 瓜瘤根 是滋陰止渴 補足症水的 茯苓 利三焦之水 山藥 骨肺 脾 腎 三臟之真陰 這裡面用了腹脂 一枚 用量很小 它在這裡面起了什麼作用呢 我們腹脂在這裡作用 主要是 散結 為什麼說它有散結作用呢 因為我們的 腫塊 腫物結形成 我們都叫陰蝕 陰病當然用羊藥 用羊藥來 溫下膠之羊 進行氣化 把有形的 有陰蝕的病竈 給氣化掉 所以 這腹脂在這裡用量比較小 它的主要作用 是驅蝕的作用 讓羊化氣 我們一派陰藥是不行的 我們用了一位腹脂 起到化龍點睛的作用 那麼這個瓜肉聚脈丸就活了 沒有腹脂 這是一潭死水 聚脈呢 它去熱 它去哪的熱呢 去小腸的熱 或者說叫膀胱的熱 我們去膀胱的熱有這麼幾位藥是比較好用的 一個是黃白 一個是聚脈 再一個就是土茯苓 我們先來看第十二節 小便不利 潑灰散組織 華石白魚散 茯苓熔岩湯並組織 潑灰散方的組成 就有土灰七分 華石三分 又二味 楚味散 飲服方寸比 日三服 華石白魚散 華石二分 亂化二分 燒 白魚二分 又三味楚味散 飲服半千米 日三服 我們看看茯苓熔岩湯 茯苓半斤 白珠二兩 熔岩蛋丸大一枚 又三味 先講茯苓白珠煎成 入熔岩再煎 分為三服 出現小便不利 我們可以用土灰散 也可以用華石白魚散或者茯苓熔岩湯 三個方子都能治療小便不利 這裡面所說的潑灰就是潑黃 華石 我們三比七的比例 楚味散 這可以治療小便不利 就像我們前面如果有前列腺炎的人 我們誤開了麻黃出現小便不利 我們可以用 潑灰散 來給他解 其實不解你停藥 很快也恢復了 另外呢這潑灰散呢 外塗全身 還有消水腫的作用 華石白魚散 亂發二分燒 亂發一燒了呢也就成了血液炭 我們都知道血液炭有利尿的作用 這個白魚呀有的人說是白色的魚 其實不是白魚是一種小蟲子 在北方的牆上爬 它是銀灰色的 現在這個白魚不好弄了 很難捉 白魚呢也是利尿的 這也是個利尿的方子 現在用的很少 我們看看茯苓溶鹽湯 茯苓不用說了去三膠之水 白茯呢濺皮去濕 溶鹽指的是大氫鹽 是一種礦鹽 它不是海鹽 我們鹽水就能利尿啊 我們輸鹽水尿尿就多 那這幾味藥呢放在一起呢 這個沒什麼可說的 如果有小便不利的 可以用這三個方法 我們還可以用紫蘇葉一味 泡水 效果也很好 我們接著往下看 看原文第十四節 麥芙發熱 可禦淫水 小便不利者 茯苓湯煮之 我們看看茯苓湯方 茯苓 去皮 茯苓 擇蟹 華石 鵝膠 各一兩 又五味 以水四生 先煮四味 取二生 去漬 辣椒 洋化 溫服七合 日三服 我們看看茯苓湯 能致 發熱 那麼我們回過頭來看一下 花蘆菌脈丸 有口乾 口渴 白虎加神參湯 也是 口渴禦淫水口乾舌燥 茯苓湯 還是可禦淫水 那麼我們三個方正 如何鑒別呢 要點 是這樣的 花蘆菌脈丸呢 往往是病程比較長 第一 第二呢 它脈是沉澀的 往往具有 有形的病竈 我們才會選到花蘆菌脈丸 再就是 慢性的前列腺肥大 茯苓湯呢 可禦淫水 小便不利 但茯苓湯脈一定是服的 或者服滑 而且有的人還有發熱 發熱不一定 還有呢 在腎結石泌尿細節時 我們會用到 茯苓湯 那麼白虎加神參湯呢 它沒有小便的症狀 沒有小便不利或者小便端少 它只是可禦淫水 飲不解渴 而且往往還有多化 脈服細塑 茯苓湯的脈呢 也是服的 但茯苓湯 和白虎加神參湯的鑒別呢 是茯苓湯有小便不利 白虎加神參湯 沒有小便不利 茯苓湯呢 有小便不利 瓜蘆筋脈丸也有小便不利 但瓜蘆筋脈丸定程腸 脈是沉色的 尤其齒脈 茯苓湯的脈 是服的 從上述幾個鑒別症狀上 就能把三個方子 很好的區分開來 今天課就上到這裡 謝謝大家 我們下期再見