P13 - 方劑學-遼寧中醫藥大學(國家精品課) P13 14_表裏雙解劑-概說、解表清里、解表攻里

今天我們開始學習第七章表裏雙解記。 首先我們看一下表裏雙解的概念。 什麼是表裏雙解記呢? 凡是以解表藥配合瀉下、清熱或者溫理等藥物組成的。 瀉下、清熱、溫理相對於表藥來講它應該是理藥。 那麼有了表裏藥組成具有表裏同質的作用, 治療表裏同病的方記就叫做表裏雙解記。 表裏雙解記我們並不陌生, 因爲在前期我們學過一些方子也具有表裏雙解記的作用, 只不過我們可能沒注意。 比如說酒喂羌活湯, 治療外感、風寒、溼血, 這是表症, 內有理熱症, 肩有點理熱, 這就是理症, 只不過是以表症爲主的。 我們放在結表記裏, 小青龍湯表裏同病, 外感風寒, 內有寒癮, 那麼這是表裏聚衆的, 可以叫表裏雙解。 那麼今天我們再給大家補充一些表裏雙解記。 這個表和理解就不能夠單純地停留在我們前面學的酒喂羌活湯, 小青龍湯這樣的方式當中。 這個表和理, 它的概念是相對應的, 也就是說, 有理症, 真正的表症, 烏寒發熱, 我們可以叫表裏之病。 那麼相對來講, 如果這個理症是陽明症, 表症是紹陽症, 相對應的, 它也叫表裏雙解。 那麼下面我們看, 表裏雙解記的適應範圍是既有表症又有理症, 或者是先有了理症, 又感受了外邪而出現的表裏同症, 這個都可以用表裏雙解記。 表裏雙解這一章主要分爲 解表清理, 解表表症和理熱, 解表溫理, 解表表症和理寒, 還有解表公理, 解表表症和理實症。 最後我們看一下表裏雙解記的使用注意, 那麼也就是說表裏雙解, 既有表症又有理症, 才能夠運用表裏雙解記。 另外表症和理症, 它的輕重緩急程度不一樣, 因此根據表裏的輕重緩急, 我們應該適當地配合表裏之要, 就要記住這麼兩點。 首先我們學習第一節解表清理, 代表方記《葛根黃琴黃蓮湯》, 出自《山寒論》, 是一首經方了。 葛根黃琴黃蓮湯, 簡稱叫葛根琴蓮湯, 這首方記不需要大家去背方歌了, 因爲在方名上, 這幾味藥基本都囊括在內了, 葛根黃琴黃蓮再加個甘草, 就是四味藥。 所以對於這樣簡單的方記, 我們就不需要再重複地去背方歌了。 葛根琴蓮湯原方治療的是邪熱下力, 這個病名不太好理解, 什麼叫邪熱下力呢? 下力包括腹瀉和力氣這兩種病, 但是就葛根琴蓮湯而言, 最多的在臨牀上用於腹瀉。 邪熱下力肯定是一個熱力, 但是爲什麼叫邪熱呢? 它是伴有表熱的這種理熱下力症, 叫邪熱下力。 這個病跡也是物質來的。 那麼張仲景《山寒論》原文當中說, 叫什麼呢?太陽病跪直症。 我們知道跪直症應該是表症,對吧? 前面我們學了太陽中風症, 依反下直, 這個反字是誤用了下巴。 本來是個表症,應該用截表的方法, 那你誤用了下巴, 塗傷其裏, 邪氣乘虛而入, 入到哪兒去了? 入到陽明。 陽明爲多氣多血之腹, 入到陽明就跨熱角中, 同時又傷脾, 脾虛又生溼, 溼熱相合, 就出現了裏面的溼熱力, 溼熱下力。 然而又有點表症, 這個病症表裏同病, 就這麼形成了。 脈促者表未結也, 傳耳旱促者, 各根黃芪黃靈堂。 這是上行原書當中所描述的。 那麼治療的邪熱下力, 它的主要臨牀表現, 一個是深熱, 一個是下力。 這個溼熱力, 一般我們講都是氣味臭灰的, 難聞。 因爲是熱力, 所以也會出現胸殼的煩熱, 頭幹殼, 汗出, 舌紅, 胎黃, 脈朔, 這是熱症的一般表現。 這裏強調一個喘字, 這個喘主要是肺和大腸相表裏, 現在是裏面的溼熱, 導致肺熱而出現的喘。 總的病跡就是表徵未解, 誤用了下巴損傷重陽了, 這樣的話出現了表邪內線於裏, 而出現理症的溼熱症。 總的治療方法應該是解表, 另外要清熱造溼生陽之力。 好, 下面我們看一下, 葛根秦漣湯這首方句的方語分析, 本方重用葛根, 葛根作爲方中的軍藥, 這個用量比較大, 用了半斤就是八兩, 葛根這個藥, 我們前面學過, 既能解表, 同時又能生髮體內清陽之氣, 還能轉輸精液, 所以這裏重用爲軍藥, 有表正, 它可以起到解表的作用, 那麼同時, 這個下粒腐瀉, 它的病基主要是脾胃清陽不生, 內經講, 叫清氣在下, 則生損瀉, 因爲這個脾胃清陽不生, 它就泄瀉, 因此用葛根還能夠起到生髮脾胃清陽的作用, 這是治療腐瀉的一個基本的法則, 前面我們學過很多的這樣的方法, 都要生髮體內清陽之氣, 雖然用的藥物有所不同, 但是它配物的法則都有相似之處, 裏面的溼熱力, 所以用黃芹和黃蓮這兩個苦產的藥物, 用它來清熱造溼後腸止力, 尤其是黃蓮, 叫後腸止力, 什麼意思? 後腸, 就是說通過黃蓮清熱造溼的作用, 恢復大腸的傳導功能, 恢復大腸的功能, 使大腸的功能增強了, 叫後腸止力, 現在我們在臨牀當中, 也看到黃蓮提取的小勃鹼, 叫黃蓮素, 它治療痢疾或者腹瀉, 這樣的作用是很好, 最後是以甘草, 用它來調和藥性, 作爲食藥, 縱觀全方, 諸藥相合, 所起的共同的作用, 就是解表清理, 比較經典的說法, 是叫解表清理, 那麼, 這首方記, 大家應該知道, 既有表證又有理證, 但是是以誰爲主呢? 是以誰爲主啊? 理證爲主, 你看這個理比較多, 而且在臨牀當中, 無論是表證, 有也好, 沒有也罷, 都可以有隔根清煉草的, 猶在經, 他就說, 他把表理證畫得比較清楚了, 他說, 隔根清煉湯所治療的血液壓力, 平於表者十分之三, 入於理者十分之七, 百分之三是在表, 百分之七是在理, 但是在臨牀當中, 不必於拘泥, 有沒有表證都可以用, 這是我們爲大家介紹的, 第一首方, 隔根清煉湯, 下面我們看第三節, 解表公理, 我們學習大柴胡湯, 出自金貴藥略, 這也是重景的一首代表方記, 前面我們學習了小柴胡湯, 這首方記叫大柴胡湯, 說明主治病症有輕重之別, 輕的用小柴胡湯, 重的用大柴胡湯, 那麼大柴胡湯治療什麼病呢? 它主要治療的是紹陽陽明合病, 小柴胡湯治療什麼病啊? 紹陽症, 那麼大柴胡湯主治病症, 比較複雜了, 既治紹陽症, 同時又治陽明症, 前面我們都學了, 陽明分兩種, 一種是陽明的經熱症, 一種是陽明的腐蝕症, 這個陽明指的是陽明的腐蝕症, 它的主要臨牀表現, 也是小柴胡湯症, 伴有陽明的腐蝕症, 小柴胡湯症我們比較熟悉, 叫往來寒熱, 胸斜苦馬, 默默不欲飲食, 心煩心憂, 頭苦煙幹, 目全賣弦, 發症, 那麼這裏有點區別, 也就是說, 嘔吐的症狀比較突出, 它叫什麼? 嘔不止, 小柴胡湯習嘔, 就是說時常有嘔吐的這種感覺, 但這個胃溺不重, 而發展到了大柴胡湯, 這個胃溺就比較嚴重了, 叫嘔不止, 說明紹陽之邪加重了, 紹陽症加重了, 那麼這個陽明腐蝕症, 相比較而言, 比大成記湯要輕, 它是心下疲硬, 或者是心下滿透, 大便不解, 脾板造食症狀比較輕, 或者是下粒, 這個就是我們學習成器類的, 這個叫熱結龐瘤症, 就是在陽明腐蝕症的基礎之上, 數日不大便, 然後突然出現了下粒清水, 這叫熱結龐瘤症, 胎黃脈朔有力, 這已經是邪氣從紹陽漸傳入陽明, 而化熱加重, 同時與腸中的糟粕相波及, 因此這手房機所治療的紹陽陽明合併, 是以紹陽症爲主, 陽明症爲輔, 那麼前面我們學小柴胡湯的時候, 小柴胡湯它的主要和解紹陽的配物結構是什麼, 找一個同學來說一說, 曹璐同學你說一說, 柴胡與黃芹是8比3相配和解紹陽, 說得非常好, 前面掌握知識掌握得不錯, 那麼這手房機還是以柴胡和黃芹相配物的這種模式來和解紹陽, 同時味氣上溢的比較嚴重, 比較嚴重我們就用什麼呢, 半夏和生薑, 這也是小柴胡湯當中的原版人馬, 但是大家要注意, 這個半夏量沒有變, 小柴胡湯是半生三兩, 還是這麼多, 只不過把生薑這個用量加大, 因爲半夏這個藥比較燥, 本來已經化熱了, 食材是黃的了, 你就不能夠再用這麼多的燥藥, 這裏加重生薑從三兩變爲五兩, 因爲已經發展了, 這個病情已經發展了, 偶不止, 由於膽熱範圍出現味氣上溢, 除此之外還有腹氣不通, 這個味氣上溢的就更加嚴重了, 因此爲了加強核胃降溢之後之效, 就加重了生薑的用量, 這樣兩個藥共同起到降溢核胃之後治療偶不止, 而且生薑能解半夏之毒, 半夏有點小毒, 用了生薑再用點大棗, 二者相配能夠調和脾胃, 生薑能夠降胃氣, 大棗能夠生脾氣, 出脾氣, 生脾氣, 二者相配能夠調和脾胃, 生薑和大棗在方中相配有諸多的調和脾胃, 另外又是紹陽陽明合併, 紹陽相比較而言偏表, 陽明偏離, 那麼它還能調和脾胃, 那麼除了紹陽症之外, 還有陽明腐蝕症, 所以方中又加了大黃和紙石, 這個就是成器類的主要配物模式了, 我們說大成雞湯有質樸消黃, 這裏用了大黃和紙石來泄陽明的惡劫, 行氣消毒, 它基本上秉承了成器類的這種配物的法則, 一者泄下, 一者行氣, 泄下與行氣並行, 泄下能夠幫助行氣, 行氣能夠幫助泄下, 這裏用了白勺, 主要是柔肝緩急止痛, 和心下痞疾耳痛, 主要是由於阻陽明胃經, 挾入胃經之後, 出現了相對的不足虛弱, 這個時候肝目就要磕發劈腿, 這個腹痛有肝與科脾的病跡在裏面, 所以這個腹痛比較劇烈, 因此家裏用白勺來柔肝緩急止痛, 這種配物的方法在前面的一些方解當中, 我們已經多次遇到, 那麼縱觀全方, 具有和解紹陽內泄熱結之功, 和解紹陽主要是治療紹陽症, 內泄熱結主要治療的是陽明腹腎, 那麼這所房子呢, 事實上就是小柴胡湯去掉了什麼? 去掉了人蔘和甘草, 又加上大黃脂石, 白勺而成, 那麼和解紹陽小柴胡湯有人蔘和甘草, 這裏爲什麼去掉呢? 就一個, 邪氣入裏已經發熱了, 發熱比較嚴重了, 這個時候說它已經見黃了, 人蔘等於助熱, 就去掉了, 去掉甘草之理, 主要是由於這個嘔吐的症狀比較嚴重, 古人講叫嘔家不洗肝, 嘔家不洗肝, 嘔吐得特別厲害的, 就叫嘔家, 唱歌唱得非常好的, 歌唱家, 那你要是嘔家呢, 你就知道了, 嘔吐症狀比較明顯, 這叫嘔家, 嘔家不洗肝, 甘草, 甜味兒的, 所以把它去掉了, 這是大柴胡湯方中藥物的一些變化的情況, 下面我們簡單的介紹一下《黃蜂通聖散》, 這首方記出自《黃帝內經》, 《素問宣明論方》, 可能我們都有這樣的體會, 就是百姓一般對這首方都比較熟悉, 有一句俗語叫什麼呢, 有病沒病, 黃蜂通聖, 那麼這是什麼意思呢, 是不是有病沒病我都要吃一點呢, 實際不是, 就是說黃蜂通聖散, 這首方記它所涉及的病症非常廣泛, 人們很難把握它的適應症, 所以有事沒事都吃一點, 因此有了這樣的俗語, 黃蜂通聖散主要治療的是風熱雍盛, 表裏巨石症, 你看這個適應症非常的繁雜, 既有表症, 無寒乏熱無汗, 頭昏目眩, 目睛失痛, 又有理症, 什麼口苦咽乾咽喉不利, 或者是便祕手斥, 以及外科的瘡癢腫毒, 腸風之漏, 脾氣炎症, 這都可以, 總的來說既有表熱又有理熱, 表裏巨石, 用的藥適應的範圍也比較廣泛, 用麻黃驚戒黃蜂過河, 這都是疏風解表藥, 你看這個表藥既有治療風寒感冒的, 又有治療風熱感冒的, 石膏黃芹連翹瀉苟, 用它來清熱瀉火, 大黃芒霄瀉熱通便, 給石熱出路, 枝子滑石清熱瀝溼, 使這個邪熱從小便出, 這個我們在前面清熱劑這個方法基本都學過了, 以瀉代清, 大黃芒霄可以了, 前四方面我們說既有汗法又有清法, 還有下法還有立法, 汗下清立四者俱備, 用了這麼多的去邪的藥, 所以往往容易損傷人體的正氣, 因此我們說去邪一定要兼顧到服正, 所以我們用了當歸白韶川芯來養血喝血, 這實際上就是私物湯再加上熟地, 就是我們後面要學到的私物湯, 補血喝血的基礎防劑, 用白竹甘草來補動氣, 實際就是補氣健脾的基礎防劑, 四君子湯的兩個樣子, 那麼這麼配物之後可以防止什麼呢? 汗不傷表, 下不傷裏, 含不傷胃, 力不傷陰, 起到了這幾方面的作用, 縱觀前方具有疏風解表, 清熱通面之效, 這是我們簡單的介紹一下防風通勝散這種防劑, 這些課我們就介紹到這裏, 謝謝同學。