中醫診斷學-75講 P3 - 03

我們現在講問診 首先是診華上篇 我們把它叫做診華 包括瞭望聞問且試診 什麼叫診華 我們在講詢論的時候已經講過了 就是診查收集病情資料的基本方法 診查收集病情資料的一些基本方法 它的內容主要有望聞問且試診 我們為了投去中醫的很有特色 特別有特色 內容也非常豐富的 舌診和脈診 把這兩張序單獨捏出來了 把舌診從望診裡面拿出來 單獨做一張 把脈診從舌診裡面單獨拿出來 做了一張 因此我們的教材有六張 這六張的順序 不一定就是問望聞且 或者望聞問且這個順序 要根據臨牀病情 要試診後餐 邊診邊變 診與診交替進行 實際上我們前面講到了試診後餐 不能單純只問 不能單純只望 在望的過程 問的過程裡面 必定回答你就聽了聲音了 是不是 望聞問且要結合起來 同時不僅是診 診察瞭解 並且要和分析判斷結合起來 一面問一面診察的時候 就一面在考慮是什麼原因 是一個什麼病情 所以它和診和診也是連在一起的 診和診連在一起 南京六十一難裡面講 望而知之者為之神 聞而知之者為之聖 問而知之者為之功 且而知之者為之巧 就神聖功巧 這四句就是根據南京的六十一難裡面來的 一中經鑒 試診心化藥訣 我講個一中經鑒 是清朝的教科書 當時清朝為了培養醫生 就有試 一中經鑒編了這一套書 裡面關於診斷的 就有試診心化藥訣 它對於試診的內容 就是望以目察 聞以耳瞻 問以眼神 且以指參 明試診到實病根源 這裡面還調了一個內容 我們工藝的試診 實際上是五診 應該還包括一個鼻子修 這裡面它沒有講到 只講聞以耳瞻 沒有講到用鼻子來修 第一章 問診 什麼叫問診 問診是對病人 或者是陪診者 有大部分的 大量的是直接詢問病人 有的時候要詢問陪診者 為什麼 小孩子他自己不會說 或者說不清 甚至昏迷 半昏迷的病人 自己不會說 所以要從他的陪診者 或者是送診者 進行有目的的詢問 也不是隨便什麼問題都問 是為了我們診斷 對診斷起作用的 這些問題要進行詢問 通過詢問來瞭解病情的方法 這樣一種方法 我們把它叫做問診 《雷經》裡面所聞 三不九後人說 鼻神問其所死病 與今日所荒病 而後且尋其謀 那就是要問既往事 要問現病史 通過問了以後 才進行安診 說文說武國 又講 懷有診病者 必問隱士居去 他的隱士居去情況 怎麼樣要進行詢問 對於問診的內容 張景嶽在《景嶽傳虛》裡面 專門有一篇 叫做《十問篇》 《景嶽傳虛》裡面有十問篇 把問診的內容歸納為 十項 對於問診 還有一個貢獻比較大的 是清朝一個醫學家 叫做於家炎 他寫了一本書 叫做《玉藝草》 在《玉藝草》裡面 他專門就列出了 問診的一些內容 到底要問什麼 五十多個內容 問幾十項 其中包括了 問一般項目 問現病史 問既往事 等等 對於問診的內容 有詳細內容 第一階 問診的意義 幾方法 問診的意義 為什麼要強調問診 第一點 就是問診 要強調問診 病人來就診 主要是因為感覺到有痛苦 這種痛苦 只有病人自己才知道 所以問診 就是能夠瞭解病人的痛苦 多半因為問診而就診 明朝有一個醫學家 叫做李寅 李寅他在《深經通考》 這一部序裡面講 種種問話 是為活人之快捷方法 各種各樣的問話 就是問診的急需方法 實際上 是救人一種最簡潔的方法 豈有疑人之誤 沒有遺藏的這種目光 能夠看到內臟 洞見臟否則乎 那我們現在可以了 是不是 現在CT核磁共振 就可以看到內臟了 那麼古代是沒有這個條件的 因此唯問其診以知之 纔能夠知道病情 這種問診所得來的資料 有這麼幾個特點 一個是最真或者說最準確 問診的資料應該是最正確的 病人的感覺應該說是最真確的 只要他不是有意地來說假話 應該說他自己的感覺 應該是最清楚 有很多的感覺 只有病人才感覺到 比如我們講 進到敏感人大家都知道 進到感團 這個扎針的時候 麻啊 暄啊 脹啊 到哪地方 這個地方暄啊 脹啊 麻 你真有醫生 當然可以 手下可以得氣的感覺 得氣沒得氣 但是他暄脹麻到了什麼程度 到哪個部位 醫生還是沒辦法知道 只有病人感覺 已經麻上來了 這裡也麻起來了 暄起來了 所以病人的感覺 你說他不正確 你現在用什麼話 我們到經絡念究 念究這樣久 到現在還沒有找到一個 經絡感團 經絡到哪個地方 敏感的程度 還沒有病人的感覺 所以這病人感覺的 應該是正確的 病人的很多感覺 是隻有病人才能夠感知 比如我們現在講的 西醫講的各種神經症 神經關癥症 那個神經關癥症一檢查 怎樣檢查 那樣檢查 他沒什麼問題 那不能說你就沒病 那病人的感覺 不能說他完全是裝的 是假的 不能這樣說 所以病人他有很多問題 只有病人自己感覺得到 疼痛 每個人都有疼痛 都發生過疼痛 有各種各樣的疼痛體會 我們現在用什麼方法 把疼痛檢測出來 到現在為止 還沒有很好的方法 能把疼痛 這樣一個 人人都體驗過的 這樣一種痛苦 那病人說疼痛 你說這是假的 這個資料可不要 不應該要 用什麼方法來檢測 現在還沒有一個方法檢測 比如說現在 各式的檢查疼痛 用什麼方法來檢查 就是吊一個襯託一樣的 這個下面有個尖尖的 看看多少重 你壓力 三四顆 痛不痛 感覺不痛 五十顆 還不痛 到了七十顆 痛起來了 到了一百顆就忍耐不住了 只有這種方法來 檢測疼痛還是不疼痛 那麼病人內臟的疼痛 你怎麼去檢測 所以這是感覺 病人的感覺是正確的 從現在的科學技術水平來看 有很多生物信息 我們現在還沒有辦法 把它還原為理化信息 很多生物信息 我們現在還沒辦法檢測得到 或者說還不太知道裡面的原理 比如說要發地震的時候 我們人的感覺就沒有 那個動物有好多 什麼老鼠搬家 母雞就上架 總結了這麼一些經驗吧 那它動物能夠感覺得到 我們人沒感覺得到 我們大家可能都有這種感覺 有一些是一種靈感 夢感 愚感 可能大家可能都有一些這種感覺 有的人講得比較 哎呀我今天眼皮跳得很厲害 可能有點 或者是不祥之兆 有的有靈感愚感 這種這樣一些感覺 不能說這些感覺都不對吧 都是沒心 都反科學吧 那就有些問題 確實我們還沒辦法把它 這些生物信息 現在還科學水平還沒有達到它 能夠及時準確的反應的程度 因此病人的感覺是正確的 準確的 不能認為病人自己感覺到的 你沒有一個客觀指標的 這個資料不可信 不能這樣看 第二個是感覺的 病人的感覺 病人的自我的痛苦的體會 他最多 他的病情來源最多 既往的 既往病史 你不通過詢問你怎麼知道 他過去經過什麼治療 你不經過詢問怎麼知道 他有什麼心理因素 有什麼社會環境背景 這唯有通過問診才能知道 通過問診才能知道 所以問診雖然是 望聞問前裡面的四診之一 但是他所收集的資料 他在對病情提供的診斷依據 我初步估計 恐怕是佔四分之三以上 我們臨牀上診病了 鞭診了 得到的那些資料 鞭出來的是什麼症 肝膽濕熱 肝陽上亢 肝腎陰虛 或者是燒咳 或者是昏懸 或者是肝病等等 要診斷出來病和症 他的資料 恐怕百分之七十以上 是通過問得來的 比喻我們講小柴胡湯 小柴胡湯裡面 我們都知道小柴胡湯事件 什麼表現呢 寒熱往來 這寒熱往來 病人可能沒有發燒 也可能只有自己的感覺 就算寒熱往來有 客觀地病人在發燒 起碼也有一部分是自己的感覺 胸脅窟蟎 胸脅窟蟎是完全是自覺的感覺 第三是謀謀不用飲食 不想吃飯 感覺吧 四振心環 心環育 這是感覺吧 五振心額 想額頭額心 額心 口苦咽肝無懸 口苦 感覺吧 咽肝也是感覺吧 無懸也是感覺吧 所以小柴胡湯裡面 還有很多豁然症 就這幾個症狀來看 小柴胡湯裡面 哪一個是客觀的呀 恐怕大部分都是病人的客觀 都是通過問診得來的 因此我們為什麼要重視問診 就是它的質量 第三個 它是最早 最早什麼意思 感覺 這種自我的功能感覺 超過它形體 基因結構的改變之前出現 檢查結構上 形體上 組織上 沒有明顯的改變 但是病人已經出現了感覺了 有不屈服的感覺了 就我們之前講到的 啞咽肝狀態了 那麼這個時候 這些症狀 你通過問診 可以收集 比如說我們講氣質 這個氣質的表現 肚子脹啊 悶啊 情緒 萌萌不挪啊 這些症狀 你要去檢查 可能沒有什麼明顯的改變 它的組織結構 細胞病理 都沒有發生變化 這個時候可以出現 有時 南方 江南 水鄉 特別潮濕 感到悶 應該說是有客觀表現 濕度很高 空氣裡面的濕度很高 但是在我們人身上 你怎麼去檢查 這個人身上的濕度高不高 除了增加的胎粒有沒有滑 除了這些表現以外 是用什麼辦法來檢查 有時 所以有時 胸悶啊 頭重啊 身重啊 困段啊 這濕的表現 靠的是什麼 靠的是自我感覺 這些可能它形態結構 沒有發生改變之前 已經有了症狀 懸暈 陽痿 各種疲慢 疼痛 麻木 困段 沉重 等等 心患 都是一種感覺 這些感覺可能它就出現 在形態改變出現之前 因此它有最真 最多 最早這樣的特點 所以要重視問診 第二點 就是可以提供查詢的範圍 為什麼問診要這麼重視 它的意義 除了能夠掌握病情 收集 廣泛地收集病情以外 它能夠提供 我們檢查詢問的範圍 不通過問 病人來了 我們現在西醫有這樣的方法 開了三十張報告 五十張 你先做檢查 病人花了幾百塊錢 一千塊錢 兩千塊錢 檢查一單子來了 最後還沒有 病人還沒有講過一句話 是無目的地 大範圍地去檢查 我們應該強調的是 只要根據它詢問的結果 有目的地去進行檢查 問診就是直接的 低手質量 所以提供檢查的範圍 第三點 瞭解思想狀況 可以瞭解病人的思想狀況 在和病人交談的時候 我們生物心理社會 自然醫學模式 裡面就有心理的因素 很多病人 他就有一個心理因素在裡面 他不相信你 不把真實情況告訴你 或者對你開的舉方 他不相信 不信任 這個效果是不好的 為什麼老醫生治病效果好 他有一個心理因素 也有很大的作用 過去有的 我們那時候搞醫療隊 這個醫療隊長 是一個行政幹部 但是頭髮白了 這個帶著年輕的醫生 農民一看 這位是個老醫生 這個年輕的醫生不行 非要找來老醫生看病 老醫生他吃藥 他不懂中醫 不懂醫 為什麼 就說他首先有個心理上 接不接受你的問題 他心理上接受了 他覺得你這個病 好像沒有吃下去 他就已經見效幾分了 所以可以瞭解思想狀況 比如有的 現在很多的病人出現的事 病情不明 小病大拙 懷疑自己的病 哪個地方有點痛 我是不是得了癌症 很害怕 有的 我曾經看到 有一個病人 越洋的 當地檢查 他胃裡面說胃痛 說懷疑他有胃癌 這一下不得了 一個禮拜沒有吃一點東西 嚇得要命 最後到了 長沙一檢查 不是胃癌 聽到這個消息以後 馬上 中午上午看完病 中午就吃了 兩大碗麵 他就飽吃一頓 所以這種情況 病人的思想負擔很重 不瞭解情況 要及時地瞭解病情 我還講一個病例 這個病例是 這個人叫做夏遠洋 名字我記得 是什麼時候 是七十年代的時候 我那時在門診看病 在門診看病的時候 到十點多鐘 病人還是比較多 我就看到門外面有個人 走過去走過來 我也不知道什麼意思 在那個 只是外面走過去走過來 好 這個病人就進來了 他一打聽 這個病人他就 他也幾十年沒有看到我了 雖然是我的老鄉 是我們那個鄉裡面 投改的時候 叫農會主席 我們喊他夏主席 那麼投改就是五十年代初 到了七十年代 這個是二十多年了 我當時還只有 很小的小孩 他知道我當醫生 但是又不敢認我 所以他就跑到外面 這個醫生是不是姓居啊 我另外一個服事 他是姓居 他這纔敢進來 敢認我 就說找到了老鄉來看病了 我也好像看這個人 好像是我們夏主席一樣 他就說 我這次特地到長沙來看病 什麼病啊 我現在不得了了 得的是冠心病 我說你別急 現在病人比較多 你就休息一下 等我下班以後 中午你到我家裡去 我仔細給你看 到我家去吃飯 這樣下班以後 我就把他帶到家裡面吃飯 我就問他這個病情是怎麼回事 我剛才講他是農會主席 投改的時候 他就分了那個地主的那個房子 一個地主一個大片莊園的一個房子 貧下中農 住了幾十戶 住在那個村莊裡面 結果他家裡癌源 死火 把整個房子都燒掉了 他這個農會主席 當時他在縣裡面的供銷學院 當供銷學院主任 就打個電話 嚇著人了 你家裡面失火 把整個我們這個莊村子都燒光了 他就這下就不得了 燒我自己這一家還可以吧 整個這一幾十戶人家都燒了 就不得了 就騎個單車晚上就往家裡面趕 他從縣裡面到家裡有四十多年了 就趕 騎著單車趕 結果到路中間的時候 就昏倒在路邊上了 到底怎麼昏過去也不知道 昏了出來以後 晚上這個汽車開過去的時候 就路上倒了一個人 就把他背到汽車上 拉到縣裡面 一縣裡面跟他檢查 這個事情就診斷他有冠心病 真有冠心病就不得了了 得了冠心病了 家裡面又失火 自己又得了冠心病 並且這冠心病一發了以後就很厲害 每次發了以後就要須養 須醫 發得很厲害 我就問他 我說你這個原因就搞清楚吧 他這個病是怎麼樣得的 就搞清楚了 搞清楚以後 我說你什麼情況下就嚴重 什麼情況下就好一些呢 他說我一想到這個事我就不得了 我心裡就很難過 心裡面就慌啊 心裡面就跳得厲害 就心痛 我也想到這個事就著急 這也是可那個吧 我說那你什麼情況下要好一點呢 他說我有時候也不花 我說怎麼不花呢 我也想哎呀 共產黨領導 我不怕 我不是人 我也不是友誼的失火 我也不怕 這一想一想 他又好又不花了 他又好了 他說我實在不行了以後 哎呀真的不行 今天真的受不了了 他說我就到廁所裡面去解大便 用力啊 怎麼一蹬啊 用盡了 不花了 根據這些表現 我就抓住了哪一個問題 是不是真正的關心病 或者說主要矛盾是不是關心病 他當時診的時候已經有六十 六十過了 我說你憑什麼診斷你是關心病 他說做了遭了騙 是舉動的功有點突出 血脂還有點高 說診斷是關心病 心電頭也有點不正常 我說你這個關心病 六十來歲的 有不有關心病的 不能說你沒有一點關心病 但是你這個病 肯定你現在這種發作 每次發了要蓄意蓄養 這樣的發作 我說肯定不是關心病在起作用 不是主要矛盾 我說哪有關心病要發作的時候 還能夠到廁所裏面用浸 解大便用浸 反而不發了 有這樣的道理 是不是 沒這道理 那麼這個病情 我跟他講清這個道理以後 我說六十來歲了 總得功有點突出 血脂高一點 這些問題都應是正常現象 正常現象 跟他把道理講清楚了 跟他開了取方 我就開的經過要求裏面的奔騰套 他滑的時候 好像一股氣從下面衝上來 這種感覺 就是用奔騰套加減治療 治療以後 回去以後 把道理也講清楚了 慢慢調養就好了 又後來活了十多年纔去世 那麼這個病人 一定是通過詢問來的 你沒有通過這樣的詳細詢問 就在門診上面 你哪不需要 我先問了心機 只有通過仔細的詢問 纔能夠瞭解這種病情 因此問診的意義在於 他能夠瞭解病人的思想狀況 有利於病情的診斷 所以在雷經的 《頌問真實思論》裏面就講 診病不問其始 憂患隱私自是節 你不問他的起病 原因是什麼 有什麼憂患 是不是隱私不正常 起居之國鬥 起居 生活拙息 是不是違反了常規 活傷於鬥 不先言辭 愁遲慎口 活病難中 那麼你不問這些情況 倉促地去按摩 你怎麼能夠把病整得清楚呢 《頌問修武國論》來批評 醫生的國師的說 又講到 懷幼診病者 鼻問隱私俱去 薄弱爆苦 要問病人的生活史 《頌問三不久後論》裏面又強調 別省問其所始病 與今之所荒病 而後且尋其末 你一定要了解他的 既往史 現病史 林屈的詩傳篇還說 愚國問仇 愚家問為 上堂問理 臨病人問所便 所以這些論序 都是強調問診的意義 一定要詳細詢問 問診的方法 南京六十一難民講 問而知之 謂之公 實際上 工作並不是一種便宜 問而知之 謂之神 問而知之 謂之聖 神 聖 問是一個公 似乎是一種便宜 實際上不然 它是一種技巧 是一種功夫 極能 比如說我們看到 有的這個 一個雞蛋殼上面 可以把一部局著 一篇文章 都雕刻在那個雞蛋殼上 你說那不是一種技巧嗎 有的過去講是雕蟲小技 我說這個技巧 不是一般的技術 因此我們說 問而知之 謂之公 它是一種細緻的功夫 要熟練才能掌握 是一種巧妙的儀序 所以林區的金別篇裡面所講 學之所止 功之所止也 作為學生 他開始學習中醫 就要學習問診 功之所止也 這個功 不是講一般的功 是講的上功 是不是 上功的功夫 也是在問診的技巧上 功之所止也 抽之所易 上之所難也 好像開始學醫生 這問診還不簡單呢 有嘴就能問 實際上不然 很多高超的技序 都在問診裡面 人人是可以問 但是不等於人人都能夠問好 不等於一問就中敵 你問出來的問題 正好是抓住這個矛盾所在 所以他要掌握問診的內容 要掌握問診的理論 要有一定的臨場經驗 臨場經驗豐富的 根據你的表現 你講兩個問題 我就能夠知道是什麼情況 就下一步 馬上就可以問到要害的地方 他要心想 口問 手記結合起來 口老手並用 我們現在的學生 就是不會問 要學生實習的時候 要他你問一問 你先問 學生就不知道從何開口 不知道問什麼 哪不舒服啊 第一個問題問得好 他想了 哪不舒服問得好 他說我頭暈 你頭暈啊 我頭暈 他恍惚在人的心裡 你頭暈啊 你哪地方暈啊 我講的是頭暈 他不知道往下問什麼東西了 所以他沒有問診的技巧 一個頭暈下來 我們可以問好多的問題 什麼情況下嚴重 什麼情況下減輕 暈是一種什麼樣的暈的方式 傳承還有什麼不舒服 很多問題可問 他不會問 所以我們現在學生 當然也不會問 來了一個病人以後 手忙腳亂 不知道問什麼好 所以這個功之所死 喪志所難也 就在這個地方 醫學愚民裡面 他列了六十個問題 他並且強調 醫者必須委曲請問 就是要委婉取責 盤根錯底 要找他的底細 找他的原由 原委 這叫做委曲 要委曲求問 絕無一診而能徐之其病情也 專門要通過一診的方法 就能夠知道病人的病情 抽血者 臨操問話一職 常趨於問病 他說抽血的人 確實可能就不知道問什麼 那麼你最好抄一張紙 他不是提了六十個問題嗎 你把他問的問題 要問什麼 你把它寫上紙了 不記得就說 你就看一看 問什麼 這是對抽血者 就是我們問診的方法上 要彷彿的練習 但是對於問診 雷經裡面沒有專門談 問診的專註 當然也沒有文診 診診的專篇 問診沒有專篇 後來我發現早一點的 有一個王中殿 安徽中醫學院的 在我們的師資辦學習以後 他跟著我們講課的內容 他寫了一本書 叫做《中醫問診》 最近我也看到 有一本比較大 《中醫問診大團》 有了專註了 那麼對於問診的內容 問診的方法 我編輯這本 《中醫症狀鑑別診療學》 在症狀怎麼樣進行 根據症狀進行鑑別 多了一些提示 問診方法上 第一點要注意 環境要實理 安靜 環境要安靜實理 事實上就是強調 要沒有幹擾的因素 環境要非常安靜 所以所謂儀境變遷 裡面就講到 背負所有悉之病者 受問其心 以從其意 要把門關起來 窗戶要背起來 不要受到幹擾 所問其情 聯繫病人的事件情況 彷彿就問他的病情情況 第二個 態度要嚴肅和愛 首先要關心體貼病人 對病人要細心耐心 要把握對病人的情緒 要聽聽病人的痛苦 理解病人的痛苦 病人講在哪裡講 有的病人他是不太講 有的病人滔滔不絕 病人講的時候 你醫生滿不在乎 根本上不聽 這都不行 所以要嚴肅和愛 《醫母華林》裡面講到 在問病的時候 他說 問者不覺煩 病者不覺厭 須可強求本末而治無無以 要是問診醫生 他不覺得厭煩 病人也不覺得討厭 你這個醫生 像剛才一樣的 你頭暈了 我頭暈了 你哪頭暈了 我還是頭暈 他覺得你的醫生 水平太低了 是不是 所以這樣 只要醫患緊密的配合 纔能夠找到病源 特別是那種態度上 不嚴肅 嬉笑玩弄 一邊在看病 一邊在打手機 一邊在搞其他的事 這病人都是很不好的 這病人的心理也很不好 所以要注意這些問題 態度要嚴肅和愛 第三 不要用醫學虛語 病人聽不懂 你講那個醫學虛語聽不懂 比如說 我們曾經發現 一個上海的學生 就問病人 醫次王好嗎 上海話什麼意思 醫次王好嗎 碰到一個晚南的 安徽的一個病人 他就聽不懂 他回答什麼東西呢 ABCD ABCD 他聽起來是ABCD 他實際上晚南話 我們從安徽來的吧 ABCD是講的 ABCD我沒聽懂 ABCD我聽不懂 聽不懂 你這個地方方言 醜話去問 他要回答一個方言 實際上上海那個醫生是問他 你吃飯好吧 就問你吃飯好吧 ABCD我聽不懂 聽不懂 他就問你拿呆嗎 那病人說 他說不拿呆 他那個又來了一個拿呆嗎 那拿呆他也不知道什麼叫拿呆 所以不是用的 病人聽不懂的語言 或者不是用的 通俗易懂的語言 不行 要能夠通俗易懂 比如我們講 你是不是晚上去倒汗呢 那病人什麼叫倒汗 他從來沒聽說過 你是不是去止汗呢 這話都不能夠用 還有對於保護性的醫療制度 第四個 要避免資料的片面失真 避免資料的片面失真 要團綿收集的有關資料 避免病情的遺漏 我們經常又發現有的人 病情沒有搞清楚 三言兩語 你這病沒問題 我給你包治 治好了 有這種情況 失真地不行 在病人心虛 病情不準確 不完整的時候 我們可以進行詢問 但是不能夠逃問 也不能暗示 不能逃問 不能暗示 特別是對那種 比如說神經症 關門症的那種病人 你要跟他逃問 暗示下來 那你一天都問不完 你頭暈嗎 頭暈 頭暈得好厲害 你頭痛嗎 頭痛 晚上睡得好嗎 睡不好 捉弄 失眠 什麼症狀他都有 所以我們問診的時候 一定不能問 具體的 你頭暈嗎 你嘔吐嗎 噁心嗎 你心急嗎 不能用這種 當然這是 不僅是一個醫學虛有問題 不能用直接的症狀去啟發他 你只問你哪還有不舒服嗎 你有怕發燒的感覺嗎 吃飯吃得好嗎 大便怎麼樣 小便怎麼樣 只能用這樣的話去問 你小便好不好 小便好不好 我小便好 正常 你要問他你小便多嗎 小便多 晚上起來要小便 我晚上要起來小便 什麼東西都來了 所以我們問的時候 不能夠暗示 也不能逃問 你認為這個病人 有什麼情況呢 這個病人是肝陽上炕 或者是肝火上炎 你感到頭上發熱嗎 頭上感到發熱 你脾氣大嗎 我脾氣大 你不能暗示 不能逃問 問診的時候 可能有假象 病人講的情況 可能有不完全的準確地方 這種感覺他帶有主觀性 病人感覺帶有主觀性 有的病人他對病情不關心 或者對他這種 比較忍耐性很強 光攻刮骨撩動 他都不感到痛 有的病人 他什麼事感覺都很敏感 什麼事都有 所以這個感覺的程度 關心的程度 他的心理狀況 包括他的文化素質水平 不一樣 可能症狀出來 不完全一樣 因此我們要 避免這種失真的現象 避免失真的現象 第五個 要重視舉授的詢問 特別要注意舉授 特別要注意舉授的詢問 因為舉授是 常常使疾病的癥結所在 關鍵所在 所以要善於圍繞舉授 進行深入的詢問 等一下我們還要詳細講 要圍繞舉授 全面的瞭解 找出重點 第六個 為重病人要搶救為先 我們問診 一般來說 可能還是比較拘泥 但是在忙的時候 病情很嚴重的時候 或者說我自己心裡已經有了 受的時候 就不重視了 這個病人不簡單 這就是什麼病 已經跟他下了結論了 那麼還有什麼症狀 什麼表現 都不問了 我們經常就發現 有這樣的情況 特別我們學生 我們學生說 老師 我家裡 我父親 我伯伯 什麼人 生病了 什麼問題 他高血壓 高血壓 他有什麼表現 那我沒問 為什麼不問 因為他是高血壓 他已經知道他是高血壓 就不要再問了 不要問了 可以不問了 這種情況 那不符合我們中醫的情況 中醫要辯證的話 要整體的反應狀況 你傳生的反應狀況 一定要清楚 不然你一個高血壓 你怎麼知道 老師你給我開個取方 怎麼給他開取方 沒辦法給他開取方 是不是 我說你為什麼不問 等於忘了 老師講課的時候 已經講清楚了 但是他到了病人面前 他就不知道問了 忙的時候 心中有愁的時候 病情重的時候 就不知道問病情了 或者西醫已經有了結論 就不問了 不足以用問診的方法 所以問診的方法 並沒有學會 那麼真正的 唯中病人來的時候 我們要簡單的問 重點的查 等病情緩解以後 進行補問 不能激進 不然來了個病人 你還問 真正問清楚一個病情 恐怕要半個小時 你搞了半個小時 還沒給他開取方 沒去做處理也不行 這是問診的方法上 我們強調這麼 六點 休息一下