波音747衝出跑道，澳航001號航班事故

一場猛烈的雷暴正在曼谷機場肆虐 準備降落的飛機紛紛復飛或進入等待空域 但澳洲航空的一架波音747客機卻因環境所迫 繼續進近並接觸了跑道 飛行員嘗試制動，但飛機並未停下 跑道盡頭正在逼近，而這架巨型客機卻未見減速 1999年9月23日，澳大利亞悉尼 391名乘客和19名機組成員 登上了澳洲航空的波音747客機 目的地是英國倫敦 由於波音747的燃油不足以直飛倫敦 航班將在曼谷經停加油 預計飛往曼谷的航程約8小時 本次航班由三名經驗豐富的飛行員執飛 49歲的機長約翰弗裏德 總飛行時數超過15000小時 最近剛被任命爲高級飛行教官 並在澳航飛行訓練部門擔任管理職務 但由於行政職責 機長的飛行頻率 僅爲普通航線機長的三分之一 坐在右座的是36歲的副駕駛 飛行時數近9000小時 摺疊椅上還坐着一位輪換副駕駛 飛行時數超過6000小時 此次飛行將由一架機齡九年的波音747-400執飛 因其巨大的尺寸雙層甲板設計和在航空史上的重要性 而被親切地稱為空中女王 澳洲航空擁有22架此類飛機 用於替換載客量較小經濟性較差的早期波音747型號 該飛機配備了現代化的玻璃駕駛艙和數字顯示屏 飛行工程師的崗位也被自動化取代 基本機組人員由三人減少至兩人 當地時間16點47分 澳航001號航班進入起飛位置獲得起飛許可後 副駕駛將四臺強勁的勞斯萊斯發動機推至起飛功率 波音747順利從悉尼起飛 悉尼的天氣非常理想 但數千公里外的泰國正值季風季節 泰國上空開始形成雷暴雲團 機長瞭解泰國的天氣情況 因此額外加註了90分鐘的燃油 航班飛行過程平穩 波音747爬升至指定的三萬五千英尺 向西北方向飛行 經過印度尼西亞和中國南海 乘務員開始為乘客服務 飛行員研究泰國的氣象報告 最初的幾個小時一切正常 但平靜的時刻並未持續太久 飛行員還不知道 在曼谷等待他們的是一場真正強悍的風暴 而惡劣的天氣僅僅是這起事故的因素之一 澳航001號航班開始下降前 副駕駛將他的妻子帶入了駕駛艙 他坐在機長後面的椅子上 並在餘下的航程中留在那裏 在2001年之前 這並不罕見 也不被視為航空安全威脅 大約在降落前一小時 當班副駕駛進行了進近簡報 副駕駛指出機場正在下雨 並有強雷暴 這是當前季節曼谷的典型天氣 雖然這增加了機組的工作負荷 但情況仍在常規範圍內 但三年前的1996年 澳洲航空修改了波音747在雨天降落的部分程序 這些修改降低了安全裕度 這在接下來的幾分鐘內將變得尤為重要 當地時間22點15分飛機開始下降 曼谷管制員通知飛行員 他們預計將降落在21號跑道 而副駕駛此前準備降落在平行的21號跑道 考慮到跑道變更，副駕駛向同事通報了差異 21左跑道的進近下滑道比21右跑道更陡 且跑道本身更窄，更陡的角度使速度控制複雜化 而較窄的跑道則在陣風條件下降低了着陸的容錯空間 飛行員還注意到，飛機需要滑行到跑道盡頭 才能通過最後的滑行道離開 因此不需要大力剎車，於是機長選擇了自動剎車模式二 自動剎車系統有五種模式，從一到四以及最大 飛行員選擇自動剎車模式二 顯示出機組將此次着陸以常規操作來對待 幾分鐘後，管制員通知機組機場將會有大雨 由於跑道上的積水會增加滑跑距離 因此機長將自動剎車切換至模式三 在乾燥跑道上，機輪剎車是最有效的減速方式 但在溼滑跑道上，高速時主要依靠的是 擾流板和發動機反推 由於存在打滑風險，機輪剎車的效率會降低 管制員通報機場能見度爲4公里 這在航空公司要求的操作限制內 但該區域有強降雨，可能使能見度驟降至0 機長從氣象雷達上看到，機場上空正有雷暴雲團 並且雷暴邊界清晰，有些地方天空幾乎晴朗 有些地方則是傾盆大雨 問題僅在於飛機的下滑道進近 是否恰好與雷暴雲團經過跑道上空的時間重合 機組完成了降落前檢查單的執行 他們計劃以襟翼放出25度速度154節着陸 在此前的程序建議中，着陸時放出襟翼爲30度 但澳航修改的程序將襟翼角度減小至25度 以降低噪音並節省燃油 這意味着進近速度應略高於計算值 此外，反推指令也發生了變化 以前在溼滑跑道上建議使用最大反推 但從1996年起規定使用低檔反推 這些修改將在當天產生不利影響 在澳航001號航班前方還有兩架飛機 澳航15號航班和泰航的空客A330 001號航班的機組聽到 管制員向泰航機組通報 機場有大雨和5公里能見度 001號航班的機組看着前方的雷暴 並未表現出擔憂儘管這意味着顛簸和風切變 但隨着一系列小錯誤開始疊加，危險也逐步逼近 澳航001號航班開始進近，而副駕駛越來越難以 將速度降至進近速度，機長多次要求副駕駛減速 副駕駛試圖通過放出擾流板來減速，但速度仍然偏高 飛機在自動駕駛模式下截獲信號，並開始自動沿垂直剖面下降 但機組還不知道，在他們前方的澳航15號航班 剛剛在僅250英尺高度時執行了復飛 由於機場雨勢太大，澳航15號航班的飛行員 丟失了跑道的目視參考 澳航001號航班的飛行員還不知道這一點 因為它們尚未從進近頻率切換到塔臺頻率 飛行員放下了起落架 副駕駛斷開自動駕駛和自動油門，轉為手動操縱 塔臺管制員允許著陸 並通報先前降落的太航飛機報告剎車效應良好 這條信息使001號航班的飛行員們安心 但這條信息實際上並不準確 波音747正以完全著陸構形飛行 起落架放下，擾流板預位，襟翼25度 飛行員仍計劃在接地後僅使用低檔反推接近跑道入口時 副駕駛注意到飛機沒有減速 副駕駛試圖保持154節但無濟於事 機長並未在意，因為速度確實在逐漸下降 突然波音飛機進入暴雨區 副駕駛請求將雨刷器調至最大速度 在副駕駛數千小時的飛行經歷中 從未見過如此密集的降雨 飛機的速度遠高於計算值且高於下滑道 在拉平階段飛機開始在跑道上空飄飛 產生地面效應遲遲不願接觸地面 飛行員意識到飛機飄過了接地點 機長將自動煞車切換到模式四 但此刻由於水幕遮擋他看不到跑道盡頭 現在飛行員不清楚距離跑道末端還有多遠 副駕駛將油門推至起飛功率，準備復飛 但由於巨大的慣性，飛機繼續下降，並最終接觸了跑道 飛機接地後，機長猛地將油門拉回慢車，決定取消復飛 但機長沒有將這個決定告知機組 而當機長抓住油門杆時，他漏掉了 一號發動機的油門杆，使其仍保持在起飛功率 由於一臺發動機繼續以起飛功率運行，自動系統鎖定了 擾流板的放出 副駕駛陷入困惑，他不知道誰在操縱飛機，飛機是否要復飛？ 最終，副駕駛開始剎車，注意到一號油門杆仍在前推位置 他將其拉回至慢車，直到這時 擾流板才自動放出，但寶貴的幾秒鐘已經失去 飛機以過高速度過遠接地點接觸了跑道 跑道被水淹沒，而自動剎車已解除 這是因爲自動剎車系統 會在至少一臺發動機未處於慢車狀態時停用 機組中無人注意到這一點 關鍵的幾秒鐘內，機輪完全沒有剎車 唯一減緩飛機的只有擾流板 當副駕駛意識到沒有剎車時 他用盡全力踩下剎車踏板 但由於跑道上大量積水，飛機開始打滑 剎車的效率僅爲乾燥道面時的三分之一 在壓力情況下，飛行員忘記了啓動低檔反推 如果他們當時啟動了最大反推，或許還有機會 機組眼睜睜看著跑道盡頭逼近，而飛機卻無法停下 波音747以90節約166公里每小時的速度 衝出了跑道邊界，撞毀了儀表著陸系統的航向信標臺天線 飛機又在泥地上滑行了100米 最終機頭朝下停在了機場周邊的道路上 機長下達了疏散指令，幸運的是 機上410人全部生還，僅有38人受輕傷 澳洲航空素以全球最安全的航空公司之一而聞名 自噴氣時代開始以來，該公司未曾損失過一架飛機 澳大利亞運輸安全局的調查顯示 飛行員未能充分考慮積水對煞車距離的影響 他們未選擇適用於短濕跑道的構型，即襟翼30度和最大反推 但調查也發現，這並非僅僅是飛行員的錯誤 襟翼25度加低檔反推是航空公司的標準程序 調查發現，其他原因還包括不穩定的進近過高速度 著陸點過遠，以及機組資源管理失效 機長在未通知的情況下幹預發動機操控的決定引發了混亂 這浪費了剎車所需的幾秒鐘時間 最初飛機損傷嚴重到考慮報廢 但澳洲航空極其珍視其無一飛機損失的安全紀錄 不惜耗資1億美元鉅款修復了這架波音747客機 一直運營到2013年 此外，澳航向001號航班的每位乘客支付了 1000美元的賠償