P18 - 傷寒論 - 廣州中醫藥大學(國家精品課) P18 18_麻黃湯證兼證、變證治則及辨證要點（七）

太陽病是一個表證 我們把它定位按照病性 我們講討論的重心是狹義的傷寒 所以把它的病性定在表寒症 儘管原文第六條涉及到廣義的傷寒 講的太陽瘟病發熱可不患者爲瘟病 但是張仲景沒有出方藥 所以重心還是討論表寒症 那麼表證一句話 其代表者汗之可以 所以汗作爲它的主要代表的字法 那我們看看商業論裏邊 太陽病本身就是一個汗字 怎麼來體現它們有層次的區別 根據病邪感謝的輕重的不同 病人病程不同 體質不同 又有很多很多的具體的內容 比如說桂子湯我們叫它取汗 爲什麼叫它取汗呢 它是有條件的發汗 一定要搓熱之後蓋被子才發汗 否則它不但不發汗還可以止汗 所以我們也講到五十三五十四條的問題 所以特別提它是取汗 那麼桂麻各半湯呢 我們叫它小汗 發汗力度有 但是相對來說不及麻黃湯 它各取三分之一表育輕症 桂二麻一湯症 微汗 它的劑量 實際的量也好 從桂子湯麻黃湯的比重來講 更輕微 所以它發汗的力度更小 所以我們叫微汗 那麼麻黃湯呢 是桂麻相配 而且麻黃用到的是三兩 桂子也是三兩 我們講的是浚汗 新溫發汗 血肺頻傳 如果含包裹兼有內熱的情況 比較重的 可以說是像大麒麟湯 用大麒麟湯來發汗 它裏面應該是重用了石膏 重用了麻黃 石膏用了比例來講三比一的樣子 那麼含包裹有一種比較輕的 就是桂二魚餅湯 那裏面表也微 那麼裏面的熱也比較輕 所以它的食道的量也比較少 那麼當然還有更多的兼正的問題 我們還沒討論 我們只是從它的這個 主打的從發汗的角度 桂麻相配的角度來看 就有這麼多內容 所以我們就可以看到 我們中醫辯證認字的豐富的內容 如果按照西醫來講 一個發燒的病人就比較簡單 基本上除了年齡有老少之別 可能是小孩用的量就比較小 老人家用的量比較小 基本上用藥都是一樣的 沒有很多太細微的差別 而中醫來講更加的貼切臨牀 考慮到每個個體的差異 所以發汗的例子 一個字是汗 但是內容非常的豐富 這是我們講的 首先講太陽病 太陽病的本證講完了 下面我們要繼續討論 太陽病的辯證 傷寒論太陽病篇 本證的內容 剛纔講的佔了一部分 但是應該說更大的筆墨 討論是太陽病辯證 包括了三陰熱化症 三陽寒化症 氣筋兩傷 陰陽兩曲症 以及太陽蓄水 太陽蓄血 有結胸有髒結 有脾症 有上了下寒症 所以說內容非常非常多 而且這些方藥 在臨牀上用的也非常的廣泛 很普及 所以這一部分內容 是要重點掌握的 所以人家說 傷寒論是討論外感病 其實真正來講 外感病只是它的一個誘引 一個形成的原因之一 真正來講 更多是討論體內的臟腑 氣血 陰陽的這種氣化的功能 失常所引起的病變 而在臨牀上的話 我們的機體 我們的體內的環境 跟外界的環境 是緊密相通的 沒有哪個人說 我得一個外感 就是一個外感 得個內傷就是內傷 往往是外感跟內傷 是同時的 相互的交錯 交織在一起的 這就符合我們當今的臨牀實際 所以張正景 花了這麼多筆墨 重點討論太陽病的變症 變症的傷寒論 張正景就叫它壞病 我們來看看 這個變症內容 剛纔講的 佔的體力非常非常的大 但是我們強調了 有方有正的條文 是重點的條文 一定要背誦 但是有一些條文 是沒有方正 沒有講 但是它這些 它所反映的一種狀態 或者是說 它提供了一種思路 一種方法 這些在臨牀上來講 也是非常有用的 所以在這裏張正景 我們看看這個教材 主編就把這些相關的內容 羅列在一起 十一條原文 從第十六條 然後後面的 討論了寒熱針腳的問題 討論虛實的問題 還討論表裏的問題 標本緩急的問題 這些都是作爲 整個後面的變症 我們要熟悉 掌握的基本的要務 和基本的一些技巧原則 在這裏摞在一起來討論 我們先打開教材六十一頁 看看原文 我覺得這些 儘管不是說 一定要大家背誦 但是我覺得 在某一個要點方面 我提示一下大家 這樣大家自學 可能更快一點 我們看看原文的 第十六條 上段部分 大家先讀一遍 太陽病三日 預備 起 太陽病三日 那麼這個內容裏面 我們講儘管不是說 要背誦 但是我們有一些條文 比如說這條 原文第十六條 是要掌握的 這條要重點掌握 我們叫它 十二字方針 那麼後面包括寒熱真假 包括虛實的問題 包括表裏陰陽的問題 標準 這些是我們要熟悉和了解的 先來看看原文第十六條 原文第十六條 大家回過頭來看 是跟哪一個結起來 下段部分是講什麼 太陽病 桂枝湯震的盡力 對不對 桂枝本爲解急 若其人邁浮井 發熱汗不出者 不可與夫子 長鬚至此 勿令勿也 對不對 緊接着這裏 這裏把它分成兩段 一部分因爲講到 桂枝湯的盡力 挪到前面 這部分放在這裏 前面當然是講了一個過程 太陽病三日 有一段時間了 你看看這個病人就很冤枉了 發汗 吐不下 瘟症 什麼都來了 任不節者 此爲壞病 如果說用了種種的方法 都不好的話 張仲景說壞病 這個詞要掌握 什麼叫壞病 辯證 也就是由於物質 以後導致病情發生了變化 這種變化 又不能用六經病 其他的病症來概括 而且陣型陣型之間 沒有規律性的聯繫 不屬於一句話 六經病的範疇 那屬於什麼呢 我們講的雜病的範疇 所以這裏更多的是講的 雜病 我們現在跟臨牀掛鉤的話 溫針的方法 反覆強調了 這個是北方很用的 很常用 因爲跟氣候的原因有關 所以在南方 是相對用的比較少 南方怎麼看這種溫法 這個南方的話 就是像酒店裏邊 這個桑拉 桑拉有幹針有溼針 這個是一個溫法 因爲酒店部分南北嘛 都一樣的 所以說一般像剛纔講的這種 用針刺以後 針柄的這個末端 把它用這個艾絨 纏在上面 然後點燃一個熱 一個熱能 再加上本身 針刺的斜位的這種功效 結合在一起 對於這種虛症 對於這種寒症 風寒 疾病 還有一些曾寒故疾的病人 是有效的 但是不是所有的病人 這種溫法這裏提出來了 是認不解者 此爲壞病 貴之不重於之也 這裏有來自荷蘭的同學 荷蘭人真的是有句話 是真的 最最簡單就是 重不重 對不對 就是我們講廣東話 安也好 還有 這個意思是一樣的 很簡單 但是真的是重點是北方人 是荷蘭人 荷蘭人都有這個口頭禪 好 不總就是不好 貴之肯定不重 那就是不好 不對症 方症不對了 怎麼處理 能不能有一個單一的方法 沒有張農井比較靈活的告訴大家 關其脈症 知犯何逆 隨症治 這句話講的太概括 太有高度了 不單單我們說治病 不單單是太陽病的辯證 我們所謂的六經病體系的思想 我們不單單臨牀治病 包括我們治理社會 要不要也是這個原則 也是的 現在講的都是 應該說沒有世界一個模式 也強調多元化 每個人情況不同 你的處理方法 每個國情不同 民族不同 風俗不同 你的處理 你的制度方法應該是也允許 不一樣的 不是說大家千變一例 美國老就是說都應該用他的 所謂的西方的這種模式 所以一直想滲透 其實他這個想象應該說不現實 我們人也是一樣的 社會也是一樣的 人也是個社會一樣的 所以這個這句話 我們把它蓋過爲十二字方針 那方針就是不是隨便叫的 真正能夠體現商漢論的辯證論 自思想的重點條文 在這裏十六條 這條原文 這一個十二個字的要理解 要背誦 要善於分析 我們考的往往是問答題的形式 來考大家 怎麼叫做關其邁正 應該說是通過四整的方法 收集所有的這種 他的相關的信息 師範合一 那麼通過這些信息 綜合歸納提煉 要了解他的病位 他的病因 他的病跡 最後把握他的核心 隨正自治 那就做了該用什麼樣的方法 就採取相對應的 最穩最貼切的治療方法來處理 所以廣義的來講 是談到了辯證論治 這種思想的集中的體現 商道論講辯證論治 有三種方法來體現 一個是這個原文第十六條 第二個就是講到 前面六經辯證的時候 每一篇這樣的提頭 他有個辯某某病邁正病治 你可以把它濃縮起來 也體現了辯證論治 更多的是通過他具體的條文 也是方正來體現他的 同病異治異病同治 體現他的這種思想 所以說真正辯證論治的概括 最完善的最有價值的 是這個原文第十六條 所以在這裏重重的提醒大家 這是一個重點 好翻過來 這個辯講到辯證的辯治的要點 以及他的處理的相關原則 那麼還有一這個 第二個是辯含熱真假的問題 這裏一共有三條 三條原文 大家串起來讀一遍 整個三條論的條文 我們都要有機會 起碼要集體的讀一遍 病人生大熱 反欲得醫者 預備起 病人生大熱 心致汗出 反乎已醫兔子過眼 一二日衝擊 口不能使 三四日已離中 欲失冷池 朝食物 已依兔子所自言 以爲病人脈塑 塑爲熱 當焦食 而反兔子 死以發汗 命陽氣微 隔氣虛 慢染塑眼 塑爲氪熱 以衛生驅冷 不兔眼 大家讀得很整齊 十一條也是要提出學習的重點 我們聯繫前面的第七條 在太陽病變症綱要的時候 講到變陰陽 變陰陽依據什麼 依據寒熱 並有發熱物寒熱 發育陽野 無熱物寒熱 發育陰野 那麼既然寒熱是作爲陰陽的一個體積中的體現 寒熱還要注意一個問題 有增強 所以在這裏特別 尤其我們講的這種變症 在臨牀上是比較複雜的 那麼怎麼來變 與病人的欲與不欲 作爲一個真實的反應的基準 病人生大熱 但是病人反不於進醫者 反欲得進醫者 雖然醫生髮燙 甚至體溫很高 但是病人特別不怕熱 他是怕冷的 要得醫 熱在皮膚 寒在骨髓 這種皮膚和骨髓不是一個形態的概念 它是一個層次 表裏層次 一個表象 一個假象 一個真相的體現 生大寒 生儘管涼 但是他並不欲得 並不欲進醫 這種寒是假的 熱在骨髓 熱纔是他的真實的本質的反應 這個在臨牀上是比較難的 我們平時都知道寒症熱症 都大家學 整代學講得非常的詳細 怎麼來變 但是到了臨牀的話 比較複雜 陽症像陰症 陰症像陽症 那麼具體來講 他當然是一個綜合的變色 他肯定有一個矛盾的地方 如果都是一邊倒的話 那就當然就沒有什麼疑問了 如果說在這個寒熱之間出現了兩端的激化 我覺得一個是有針腳的問題 當然臨牀上也會出現一種寒熱都是真的 叫做寒熱挫雜 這種情況也有 所以我們看看這種真寒假熱的情況 病人儘管發燒 我們內經講的陽極四陰陰極四陽 講的陰陽的轉化 他肯定可以找到他寒症的地方 他狀若陽症 但是精神不好 聲音的話比較低微 也是個虛症的表現 這個他的排泄物也沒什麼氣味 他的問診的時候 我們看看他的一派的 洗火爐 小便清腸 其他找不到熱像 儘管僅僅就是一種熱 一個面色刺 或者病人還有發燒 他的脈雖然是扶縮 但是沒力 總有假象 有一些就是說 跟臨牀實際的過程中 這種寒熱的真假的問題 在臨牀上 他肯定提供了我們多方面的信息 要我們去詳細的辨識 以及真熱假寒 他可以見到寒象 但是我們更多的看到他很多的熱像 他的排泄物的氣味 他的問診 我們講的 他可以找到很多熱的一些依據 他的脈象也是這樣的 儘管好像是比較 我們講的塵脈 但是他是有力的 非常堅挺的 有力的 四肢涼的 但是胸腹部是灼熱的 甚至病人好像是看上去 這個旺盛 面色比較灰質 但是他目光是炯炯有神的 所以我們說有時候可以旺神 一看這個人 有沒有這個 他的正氣在不在 正邪交織的情況 還有病人的這個 雖然看上去有時候比較的 豐分的 但是有時候楊軸 鄧軸 我們我講個案例 是我們 真真應該是一個真寒假熱 是我們家是一個老師 母親 在我們 有青光眼 有高血壓病 不是很嚴重 那麼 有一天 就覺得這個眼睛有點痛 首先住在我們眼科 我們眼科呢 在這裏住了大概兩天 這個病人突然的分泌了 所以後來就轉到我們病房 早來的時候 病人是 過了兩三天 狀況非常不好 血壓很高 有感染肺部感染 而且那天一早 同學打電話說 老師你快來 他說這個這個病人的體溫 43度 我說我還從來沒聽說 有43度的 這麼高燒的病人 他說你快點過來 我看病人的話 當時是呼吸器處 大汗淋漓 四肢絕膩 但是體溫不是43度 沒有 有同學講不清楚 就是那個體溫表 打爆 就是整個的衝上去 測不到了體溫 然後呢 跟他做了這個 上了這個心電肩腹 那個心跳很快 父親也非常的氣促 肺部也是挪移 血像呢也是一萬多 那麼這個病人 到底是 時症還是虛症 是一個陽症 還是一個熱症 那麼高的體溫 首先大家一想到 就是安宮牛皇王 趕快跟他親熱吧 但是後來息息一變 不對 這個病人 生命跡象是非常的 應該說反映了這個疾病 已經處於一個衰竭的階段 非常的垂危 應該說是心肺功能 逐漸的衰竭 所以在這個情況 我們最後大家討論 最後辯證是 還是辯他肆虐堂臣 辯他一個真寒假熱症 虛陽外怨 那麼如果 這兩個症如果變得不好的話 一個是實熱 一個是假熱 那麼處理的方法 是完全相反的 一個要溫陽 一個要親熱 如果是一個陽虛的病人 你跟他親熱 就他們那麼一點 一點點的殘陽 被你這個含量質比例上 這個病人很快就會死亡 但是反過來是一個熱症 你用了大溫的方法 那也是一樣的 所以我們在這個離世之間 我們是三個主人 大家集體討論決定 因爲也是我們自己 既然是老師的媽媽 好的 這個病人治療是有效的 慢慢的恢復 當然也配合了西醫的相關的治療 這個病人治療了 大概住院情況好轉了 有一天我去查房 問他有什麼不舒服 他說其他沒什麼 就是肚子餓 家裏人不給他吃飯 後來他的生女兒 就在旁邊說 他哪裏呀 給他多少吃多少 每次我們送一大盆 他全部可以吃完的 那就不是這麼個情況 其實他家裏送了很多 他吃了很多 他不飽 他肚子餓 那我們又想到一個問題 這個當然我們說 疾病的恢復期 畏氣則生 有畏氣則生 無畏氣則死 他吃飯吃這麼多 好不好呢 他其他的相關脈症 並沒有完全好轉 所以我們覺得 這個也是很危險 不好 老年人八十多歲 到了這個病情很重的時候 突然胃口特別特別好 我們講的這個是初中 上海里邊 有這個詞 中式講的宗教 講的宗教的陽氣 畏氣 消亡 疾病 日後非常不好 那當時有一個老師反對 他說 這麼 除中除這麼久嗎 好像這麼多天來 都是這個情況 還可以 那不對 但是我們後來還是 我跟我們那個朱教授 兩個人就 會了一個顏色 就覺得不好 這個日後真的不好 後來真的過了幾天以後 他媽媽是 中午的時候 突然去世的 心跳呼吸停止 所以就在 臨牀上的過程中 我們所謂讀三行 都可以開竅 教了我們 他把了很多臨牀案例 拉過來討論 他是以 實實在在的東西 來引導我們去思考 在臨牀過程中 是很複雜的 我們包括一個病人 講到誤寒 因爲誤寒 表證可以誤寒 對不對 陽虛也可以誤寒 大家想一想 如果是表證的誤寒 跟陽虛的誤寒 那是處理的方法 是不一樣的 一個扶正 一個屈斜 如果是一個 真正的陽虛誤寒 你用了開竅的方法 那當中 僅是盡力 毛澤東不是講 毛澤東盡力 陽虛的病人 不能發汗嗎 所以說 看似很簡單的問題 到了臨牀 就有時候 連着我 有時候我在這裏 病人講完以後 我還想半天 這個病人 到底是真的 還是假的 這個到底是一個陽虛 還是一個兼有表證 有時候也很難辨 所以到了臨牀 常跟我們書本的東西 所以我們像 尤其現代的教材 講的都是很典型的 你到了臨牀 很多都是不典型的 病人不會按書上來得病 就是講的這個案例 是以病人的 物以不物 是比較真實的反應 所以病人會說 我特別口渴 我特別怕冷 但是特別 有些病人會說 我怕熱 但是再問他 口渴嗎 渴 要喝什麼 喝涼的 喝熱的 我最喜歡問這句話 因爲他說喜歡熱的 那我知道 這個應該是寒症 他說我喜歡喝凍水 儘管好像是陽虛 但是他說 我喝凍的舒服 那可能也是個熱症 所以病人的 習以 習物 所以我們說 在古時候 我們宏觀辨證的時候 不可能把這個人 黑箱把它打開 所以只是通過一些信息 不斷不斷的這種反饋 來探索他裏邊的 這個黑箱理論 沒有打開的東西 在實際的過程中 我覺得這個 關於寒熱真假 是很有價值的 而且是非常 往往多建於 病情比較複雜的 病情比較重 纔會出現 一般的情況下 也不會 大家不要說 每個病人都會這樣子嗎 那也沒有那麼嚴重 如果到了關卡的時候 大家就要特別謹慎 小心 不要貿然的下 這個貿然的形式 就斷然他是一個寒症 一個熱症 那麼病人的習物 病人內在的表現 往往是他的 本質的 他的核心的 真實的反應 所以這個我們非常在乎 病人的習物 非常重要