中醫診斷學 湖南中醫藥大學 胡志希 全91講 P80 - 82 第十單元 （第九章）臟腑辨證16

今天我們學習的是思訓五 中醫辯證 前面我們已經系統地學習了中醫的辯證理論 各種辯證的方法 那麼真正來了一個病人我們怎麼辯證呢 可能同學們還感到很陌生 真正來個病人怎麼問啊 怎麼望啊 怎麼聞 怎麼切啊 收集了資料以後怎麼辯證啊 那麼今天我們的課堂內容就是要告訴大家 面對病人我們怎麼樣來看病 我們今天的內容準備從三個方面來學習 第一我們談一談辯證的基本內容 這個我們是簡單地回顧一下前面我們學的內容 其次我們要進行辯證的模擬訓練 這是我們課堂的核心內容 一定要認真地做好 第三我們有一些辯證的思考訓練 給同學們課後作為作業的完成 好了 下面我們先談談第一個就是辯證的基本內容 那麼辯證的基本過程是怎樣的 我們通過這個圖可以看出來 它的基本程序是這樣的 那麼首先我們強調是在中醫理論的指導下來進行的 對四診望聞問切的資料進行分析和歸納 從而獲得患者的一些有用的一些臨牀資料 包括了症狀 體徵 病史 以及一些檢測的一些實驗指標等等 那麼拿了這些資料以後 我們通過分析和判斷 從而找出疾病當前的病位 徵數在哪裡 以及定性的徵數是怎麼樣的 找出了病位徵數和病性徵數 我們再進行進一步的診斷 這樣就辨別出病人的完整的證明 因為病人的完整證明是由病位加病性結合起來完整的 我們來看一看 比如說我舉個例子 比如說某一個病人 我們通過四診觀察到 他病人感覺到有食少 腫脹 便糖 同時神疲乏力 舌質顏色是淺淡的 那麼脈搏顯得比較弱 有力量 那麼這些資料我們拿到手以後 然後我們應該怎麼樣呢 進行分析歸納再做出判斷 那麼我們怎麼判斷呢 作為病人他有食少 腫脹 便糖這些表現 我們想到那麼疾病當前的病位徵數應該是在皮 那麼結合病人有神疲乏力 舌質淺淡 脈搏虛軟無力 那麼肯定是氣虛 因此我們完整的證明 就是病位徵數是皮 病性徵數是氣虛 所以就是皮氣虛 這個整個的辨證思維過程 是這麼一個過程 那麼講到這裡 我們就要對他的程序上歸納一下 一般我們就是說 任何的疾病 任何的病和症 它必然會反映出的這個疾病頭這個症子上面 就反映在這個症子上面 因此我們診病也好 辨證也好 就是要通過對這個症的去認識 看看疾病內在的病理本質是什麼 我們怎麼樣認識疾病的本質呢 是通過症狀 大量的症狀提升 病史以及實驗檢測的結果 我們來進一步分析 這是第一點我們要注意的 第二點呢 辨證的關鍵和基本要求 就在於我們必須通過我們的辨析 要明確患者現階段的病位和病性 他的辨證要素 那麼這些辨證要素我們簡稱為徵數 就是說你只有準確地抓到徵數 你才能把這個徵變得很準確 第三點就是說 我們要通過分析患者現階段的症狀 和疾病的一些相關的信息 從而確定他的病位病性徵數以後 這樣你就抓住了正的實質 如果你的病位徵數 病性徵數抓得不準的話 你那個辨證不是很準確的 第二點我們來看看 常見徵數的提取 怎麼樣提取 既然老師把這個徵數說得這麼重要 那我們怎麼提取呢 這裡我們也談一談 我們說正的要素是通過臨牀表現 來辨識來確定的 比如說就是通過症狀體徵定時 一些檢測指標等等識別的 因為這個正的要素 是構成證明的基本要素 它是反映病變現階段的病位和病性的 這是一個要素 因此我們怎麼學習呢 我們應該掌握每一個辨證基本要素 第一個它的概念是什麼 比如說我們講脾氣虛症 什麼叫脾氣虛症 這個概念一定要清楚 這個我們在教材上都已經知道了 其次它的主要表現有哪些 一旦談到脾氣虛症 它的基本表現我已經很明確 第三點瞭解它們相互之間的組合關係 就是說脾和這個氣虛 它們之間的一個組合關係 這樣你找到了這個組合關係 就能抓住辨證的實質 就可以對各種疾病進行辨證的分析和診斷 那麼常見症素的提取 我舉個例子 通過這個圖我們可以看到 病人他可以表現出多種的症狀 比如說寒熱現象 疼痛 出汗 飲食 睡眠 大便 蛇香 麥香等等 各種各樣的表現 它都可以體現出來 那麼這時候呢 我們通過這些症狀的分析 它有些是集中反映到病位的症狀 也有的是反映到病性的症狀是如何 比如說我們講的心肺脾肝腎等等 以上的病位 這是病位 再來呢 可以反映到病性 比如說六陰症的濕 熱 還有什麼氣虛 血瘀 陰虛 陽虛 等等 這也是病性 那麼找到了這個病位和病性 我們就可以做出證明的做法 比如說脾氣虧虛 肝陽上亢 鼻順陽 疼痛 這就是一個一個證明 而這些證明呢 在我們教材裡面 前面我們就係統學去了 當然我們可以通過用數學公式的 形成這個數學模型 而進一步地對它進行分析 那麼辨證的基本過程中間 我們還要注意常見症素的提取 實際上每一個症 它的常見症素 它不是亂的 它是有規律的 每一個病位和病性的症素 都有它特定的症狀或者體徵 而我們認識掌握每一個病位 病性的特定表現 有利於我們辨別出 這個症的病位和病性 比如說 我們說病人以心悸心痛為主症的話 那麼他的病位就叫心 而病人心悸物寒 頭身疼痛 脈浮等 就是病位在胃表 病人氣短 乏力神脾舌淡 脈弱等等 這是病位在氣血 那麼潮熱到汗 五心煩熱 車轟掃胎 脈細而朔 這是陰虛的病性 所以應該說每一個病位 或者每一個病性來講 它都有比較特定的症狀 那麼如果我們同學們能夠 自己很好地把握住 每一個症素它的特徵表現的話 那你就很容易辨識出來 而我們常見症素的提取中間要注意 中醫在長期的實踐中間 對辨證的認識是不斷地發展的 形成了各種各樣的證明 而我們現在用的 普通的高等規劃教材 比如說我們現在同學們手裡面的教材 那麼中間所列舉的症型 都可以作為一種規範的證明 就是說我們在組成證明的時候 不要隨意 它應該按嚴格的 按規範的證明來運用 那麼臨牀上常見的症 它的病位症數和病性症數 我們列了一個表給大家 大家可以看看我們這個材料裡面的 大家可以看一看 後面這一頁大家可以看看 臨牀常見症的病位 和病性症數分析 我這裡也顯示一下 大家可以看看 我們這裡把臨牀常見症的病位 和病性的症數進行了歸納 比如說我們講六贏辯證 六贏辯證中間 豐贏 鼠贏 造贏 或者還有包括了八剛辯證的 像楊須 王陽 還有氣血經驗辯證的 我們都把它歸納了一下 特別這裡要提出來的 就是臟腑辯證 我們對臟腑辯證的症數 它的比較完整 我們可以看一看 你比如說心血虛症 這個是一個完整的證明 它的病位在心 它的病性是血虛 所以組成是心血虛症 還有你比如說風熱犯肺症 這個我們也來學了 那麼它的病位是肺加胃表 它是個表裡同病的症型 那麼因此呢 它的病性是風和熱兩類結合起來的 所以呢 風熱犯肺症 再比如說 稻血犯肺症也是這樣的 那麼它的病位是在肺加胃表 而它的病性呢 是稻加堅寒或者堅熱的病性 所以啊應該說每一個症 它都有它特定的 這個症數的一些表現 那麼我們如果能夠記住了 每個症它的特定的症狀體徵 這樣有助於我們識別 這點我們後面同學們課後 還要加強一下 我們進一步來看一看 第二點呢 我想跟大家簡單的談一談 這個辯證的思維方法 真正來了一個病人 我們怎麼樣進行分析 怎麼診斷呢 這裡有一個思維方法 首先啊我們說 第一個要注意整體的觀察 因為中醫的看病啊 它不是頭痛於頭 腳痛於腳的 它是從整體上來分析一個病情 所以呢我們要注意 中醫整體觀強調 人是一個有機的整體 是天人相應的 那麼它的形成是合一的 那麼因此我們辯證的時候 要注意兩個方面 第一個就是四診 在四診的時候 我們應該盡量地收集到症狀體徵 病史實驗檢測數據 等等等等 除此之外呢 還有比如說 四時環境的變化 比如說 還有這個氣候的變化 時令的變化等等 這些呢我們要注意 另外呢 還要從人體自身 人本身的 比如說 他本來的他的體質特徵如何 這個你要注意 還有什麼呢 還有人與社會之間的關係問題 還有呢 人與自然之間的關係問題 這些都應該呢 各種各樣從整體出發 我們來進行診斷 更有助於我們把握病情 這是我們要注意的東西 我現在舉個例子 大家請看看這個病例 王某男18歲 學生 那麼他的主要表現是 患者呀 昨天下午運動之後 出汗甚多 那麼隨之呢 冷水淋浴 到了夜半的時候呢 就覺得頭痛 而且特別的劇烈 周身呢又酸楚 不寒乏熱 體溫發生到多少呢 這是39度5 非常高 而且呢當時感覺呢 就敷了那個三九感冒淋浴 敷用三九感冒淋浴以後啊 症狀沒有緩解 覺得呢反而呢再加重了 怎麼辦呢 他呢醉來求診 於是就找了大夫 大夫給他看啊 現在是怎麼樣的呢 發熱仍然有39度2 還是高燒 而且呢不寒頭痛 周身的酸楚 鼻塞 咽痛 無汗 口不渴 耳邊正常 舌蛋紅 胎白 燒厚 脈不朔 這裡我有意識地 剛才講的時候 我落掉一個東西 同學們注意到沒有 我特地把這個 沒有念 他患者就診是2001年8月13日 明年了 我特地提醒大家 想一想這個問題 好我們來看看老師的分析 這個病案我們要分析呢 首先我們可以考慮 這個病人啊 他是以發熱 無寒 咽痛 脈朔 這些表現來的 而且發熱 作物寒 這個現象呢 就有表熱症的現象了 我們說表症的特點 無非四個症狀 寒熱不薄 有物寒 有發熱 而且脈浮 而且是浮而朔 那麼因此呢 他是發熱重 物寒輕 脈浮朔 這說明什麼 是表熱了 這一點是表熱 但是你說診的是表熱 他又有寒的表現 你看看病人 又有發熱物寒 有頭痛 有周身的酸楚 而且呢 鼻塞無寒 口部咳 耳邊是正常 舌蛋紅 胎白稍厚 這現象呢 又表現是寒症的現象 上面這一組是熱 下面這一組是寒 這寒熱不輕啊 這臨牀上你怎麼辨啊 這個時候我們就要考慮到 病人啊 他還有發高燒 而且脈朔這個特點 提示病人啊 表寒入裡 已經發熱了 已經形成了有一個 乳池熱症的這個表現 所以從這個來看 它就很複雜了 既有表熱又有表寒 還有乳池熱 那麼你怎麼辨啊 這個事情我們來看看 這時候我們要整體審查 所以強調要整體審查 通過整體審查發現 發現呢 十之甚下 八月十幾日 這個時候 還是一個很炎熱的地方 還是很炎熱的氣候 容易感受暑邪 而且呢 他呢 從病因過程中呢 他有汗後冷水淋浴的這個過程 哎呀 夏天很熱呀 出了很多汗 然後呢 在那冷水龍頭啊 去洗冷水澡 那麼這樣淋浴啊 易感寒濕之邪 本來就有個暑熱浴在身上 又加上外寒濕呢 這個從外面入氣 因此這樣呢 就有一個寒熱不清了 所以病人呢 雖發高熱 而且與物寒是並肩的 如果沒有物寒 只有發高熱的話 那可能是離熱 但是呢 他又有物寒 而且呢 頭痛 周身酸楚 鼻塞 無寒 並肩 說明瞭他寒熱是並肩的 那麼這樣啊 我們就可以分析 從全面的來考慮 這個人雖然顯得複雜 實際上是內有暑熱 外感寒濕 為什麼內有暑熱 因為炎炎夏暑季節 他已經感受了暑熱了 所以裡面應該本身就很熱 再加上外面的寒濕 入侵冷水淋浴吧 所以呢 有外感寒濕 這樣的呢 就是我們稱之為陰暑 我們原來不是講了 有這個暑淫症候嗎 暑淫啊 我們就分為兩類 一類呢 叫陽暑 一類呢 就叫陰暑 陽暑呢 是暑季感熱 陰暑呢 是暑季感寒 所以這二者呀 就區別在這裡 這個病症看起來很複雜 但是你全面的分析過 還是能夠得到他的一些變化特點 這是我們談的第一個問題 第二個問題呢 我們就要重視四診喝餐 病人啊 他的一些表現啊 我們是通過四診來獲取的 因此呢 四診各有優點和侷限性 臨牀上相互補充 而不能彼此取代 你不能說哎呀 我這人特別擅長賣診 我什麼都不敢 來了病人我就好賣 好完賣以後就開廚房 這是不對的 因為你丟掉了大量的其他的興趣 來分析病情 這是不對的 所以呢 我們應該注意呢 四診各有優缺點 有他的侷限性 而且呢 有些疾病啊 他錯綜複雜 常常以虛假的形式 來表現他的疾病的本質 因此我們說 任何一種診法收集的訊息 都有可能是假象 要注意這一點 所以你要排除假象 是什麼辦法呢 四診喝餐 所以啊 必須四診喝餐 為辯證提供可能 盡可能絕面的依據 這是我們辯證也要注意的 第二點 這裡我也舉個例子 大家看一下 這個病人呢 是馬某男48歲幹部 91年9月13日出診 他是什麼病情呢 發作性胸痛 撤背 而且伴有胸悶心慌氣短異形 所謂發作性的是突然發作 而且他痛的呢 是胸部痛啊 從斜面痛到背後一樣的 叫做啊 胸痛撤背 撤掉背 說明很嚴重 伴有胸悶心慌心靜 那麼中醫 就是很多的醫生啊 許多的看了很多醫生啊 就按這個關心病 給予活血化淤的方藥呢 治療 這樣治療三個月 因為中醫一般認為啊 這個肯定是心血魚族 心血魚族呢 所以要活血化淤 但是呢 病情啊反而呢 越來越嚴重 所以呢 就來中醫科 中研治療 那麼來的時候 我們檢查的時候發現呢 病人啊 這個心痛撤背 前面痛 痛到背後了 心痛撤背 啊 這個向背牽強 向背牽強 就是向背啊 很硬 脖子很硬啊 而且呢 心悸 胸悶 氣短 容易出汗 頭痛 頭暈 呃 胃冷 失眠 每晚呢 僅睡 睡得很少 臘叉 吃飯不好 大便呢 是乾的 雙向是偶爾有輕度的活動 舌質淡 胎白而燒膩 脈是沉而細 那麼從這些經驗來看啊 他似乎 與這個心血瘀毒的症狀 又不是很點心了 但是呢 其他的醫生一看 你是冠心病嘛 他就只看到病 沒看到症 所以就給他什麼 用活血化瘀的 結果沒什麼效果 啊 我們進一步來分析 本案中 中醫一介是冠心病 即盲目地套用了 活血化瘀的方法 只辨病不辨症 忽略了四診資料的重要意義 導致了病情反而越來越嚴重 沒效果 沒有效果了 這種臨牀上很多的 那麼我們從患者 以心痛 心悸 氣短 容易出汗 胃冷 雙下之輕度的浮腫 舌質淡 胎白 燒膩 脈沉細 這些症狀來看 我們可以知道 這個人的病位是在心裡 你看 心悸 心痛 包括氣短 都可能是在氣裡 那麼病心呢 實際上是個陽虛的表現 大家看是不是啊 你看 他有容易出汗 胃冷 雙下之浮腫 大家要注意一下 為什麼會浮腫 因為這個陽氣不足 不能蘊化水濕 水濕內停 以後纔是陽氣 所以呢 也是陽虛的表現 因此啊 這個病人 我們如果按一般的認為 應該是心血瘀毒 所以用活血化瘀啊 不防單身片啊 絕不煮魚湯啊 都用那種方式 但是呢 這個病人不能這樣的 所以呢 因此在臨牀治療此類病人時 應根據臨牀的症狀 來判斷有無血瘀 沒有 你就不要把他辨認是心血瘀毒 而不能呢 是以病來測證 不能因為他是冠心病 就肯定是心血瘀毒 這點 好了 這是我們要注意的 第三點呢 我要求大家要掌握動態變化 實際上辨證啊 是一個動態的過程 不是一成不變的 為什麼呢 因為病情本身它在發展 而且加上你又服用了你的藥物 藥物本身對病情就有幹預啊 這些幹預的作用 它就有可能導致病情的變化 比如說 我們說一個肝鬱脾虛的病人 肝鬱脾虛的病人啊 應該是肝氣鬱結為主 而脾氣虛呢 是為次 這一次我們 這個我們在上次 談那個 這個 臟腑肩病辨證的時候 我們也提到這個問題 但是呢 你比如說 我再舉個例子 一個肝胃不合的病人 肝胃不合的病人啊 經過疏肝合胃的治療以後 病人呢 他實際上是胃丸灼痛 吞酸 嘈雜的症狀 是消失了 但是反而出現什麼呢 出現了這個蠟呆 這個腹脹 便糖 甚至於倦怠 四肢發軟 脈呢 由這個血脈呢 就轉為 氣了 那麼這時候啊 他已經就不是肝胃不合了 病情已經變成什麼 病情就變成了脾氣虛 如果你還是守著肝胃不合 這個來治 那治下去就越治越糟 因為症性 它就不能再變化 因為你前面經過了 什麼疏肝合胃的方法的治療 你本身給他的肝癒了 掌握這個動態變化 我舉個例子 大家看一看 這個病人 成母女 68歲 她的表現是這樣的 患者呀 於疑似勞動時 突然感到胸骨厚 經過心電圖檢 她呢為關心病心絞痛 因為我這麼多年 主要是搞心血管的 所以這方面的例子比較多一點 此後呢 她就反覆發作 怎麼樣呢 每月發作兩到三次 這個病人啊 往往在勞累以後就發作 而且呢 都在數分鐘內呢就緩解 這是她的 以前的病史 那麼 昨天上午 突然感覺到呢 這個心情不實 就是感覺到 這個胸口啊 不實 胸骨厚呢 有壓榨性的疼痛 而且呢 疼痛非常劇烈 這時候伴有什麼呢 知冷 而且呢 冷汗淋漓 自己呢 有經驗啊 吃了什麼呢 自負速效救心丸以後 哎 疼痛緩解了 疼痛緩解了以後呢 就到大夫那裡去看病了 哎 這是對的 發現有毛病啊 趕快先服一點藥 控制一下病情 然後呢 再去診治 那麼這時候 醫生看到呢 胸悶 胸部隱痛 十座失職 心悸氣短 倦怠了 面色是淡白而欠滑 就沒有那麼光彩 啊 面白 而且呢 頭暈 目眩 欲勞呢 就是稍微活動一下 走路走急了等等 還有這個現象 病人沒有寒顫高熱 強調了一些陰性之類的疾病 沒有寒顫高熱 也沒有昏迷 暈厥 沒有倒汗 為什麼寫這些 是為了排除一些情況 睡眠是正常的 飲食二便正常的 後面這個五啊 一直到正常的 都是一些陰性症狀 為什麼描述它呢 是為了見解 和什麼見面呢 我們後面看 舌質紅 胎薄白 脈弱 這是它的基本功能 我們剛纔是強調要掌握動態變化 我們看看怎麼來分析 首先我們看看 治療前 這個治療前是 這個病人到大夫這兒來看病的 治療前 病史怎麼樣啊 有關心病史 有突發的心前肌不適 而且胸骨會有壓榨性的疼痛 疼痛的比較劇烈 有知冷 有冷汗淋淋 這個實際上就是一個心陽暴躁症 心陽暴躁症 我們講它是心陽虛 加上王陽症的表現 你看 它有王陽症的一些基本表現 那麼病情呢 是心陽暴躁症 那麼治療後 他到我們這兒來看病的時候 病人的是 胸悶 胸部隱隱作痛 十座失主 心肌氣短 他有倦怠懶言 面色少滑 胎薄白脈弱等等 頭暈啊 腹瀉 這是心器循環 這個時候他是心器循環 所以我們就要注意這個問題了 那麼因為病情本身在變化 雖然他剛開始發作 是心陽暴躁 但是到我們這兒來看病的時候 你不能按心陽暴躁治療了 他已經變為心器循環 這是要根據此時此刻 他的症狀體會 這是第二點 第三點 第四點我們強調 要明確個體差異 同樣一個病 同樣一個症 病人他有可能表現得 就是由於個體的差異 在同一症不同的疾病 或者不同的患者中間 其臨牀表現是由於病種 患者的體質因素 定因環境等等 都可能表現出不同 因此辯證過程中間 我們應該注意把握好 症它的一些本質特點 不能拘泥於某幾個症狀 這個我也舉個例來看 我們看看這兩個病人 這兩個病人 他的特點是 徐某女 65歲 94年3月5日就診 她是下腹隱痛反復發作 是十年 加重三天 十年來 小肚子這裡老是隱隱惑惑 正常性的 反復發作的 但是這次又發作了 又加重了三天 患者體質素弱 十年前就開始出現 下腹的隱隱惑惑 而且綿綿不休 用了一些中藥的方法 比如說服用了當歸羊肉湯 會得到緩解 當歸生薑羊肉湯 這個方子實際上是溫陽的 可以起到一定的溫陽作用 那麼平時 稍遲生猛油膩的時候 可以出現腹部腹瀉 胃寒 神體氣短 面白 但是曾經用過很多的中西藥物治療 都沒有徹底的治癒 所以總覺得療效不詳 一直未能堅持下去 近三天來腹痛加重 影響近時出來求治 現在檢查病人 一個就是腹痛 辣少 病人有心寒症的 神體 面白 舌淡 胎白 外層氣流力 那麼通過病人以腹痛為主 而且也有含象 所以定的是體量 好 我們再看看 第五 第五是董某 男 47歲 1994年6月10日 病人是反腹斜瀉 這個14天 14年 加重期間 也是病情很久了 14年來 病人大變 稍有不慎的就不屑不做 每日排便均在三次以上 無有年夜不做 七天前 因食生冷的水果食品 而不屑加重 糞食是稀薄 加以不消化的食物 便刺更多 多到什麼程度呢 每天五到七次 而且晚不悶 食少 神體乏力 檢查體重 面色無乏 舌淡 胎白 脈小弱 這時候我們把它辨證 也變為是體量 你看看 也變了體量 那麼這兩個陣型 我們就來分析一下 剛才講的案例四和案例五的患者 我們都把它辨為體量去了 那為什麼呢 表現上確實有不同 我們說 例四是以腹部為主的 而例五是以斜瀉為主的 兩個主陣都不一樣 那麼 但是呢 我們根據它都有形態字的 蠟勺 神脾氣短 舌淡 胎白 以及脈承無力 或者脈緩弱 等等 我們就可以都把它辨為病危 是在體重 病心 是氣血 都是辨為病危 所以臨牀上我們講 也可以是同個症理 但是表現並不一樣 這就強調了 我們要理解個體的差異 雖然都是不同的病 可以用同一個症來處理 那麼也有可能是同一個病 但是它有不同的症 就叫做異病同症 好了 第三點呢 我們就強調 辨證要注意的事項 關於臨牀辨證 我們要注意的事項 有這麼幾點 第一個 四診資料 要全面 要準確 這點大家要注意 如果症狀不明顯 不典型的時候 那麼它的地理 氣候 季節 生活習慣 體質因素 都有可能是我們辨證的 這個就要注意 從其他的方面來找 第二個 當病人以某一個症狀 作為主訴 主證的時候 那麼這時候 我們就應該瞭解 它可能存在著 其他有哪些症狀 比如說 我講 病人 他是以 主張 為主證的話 他老是覺得肚子脹 鼓鼓噹噹的脹氣的 那麼這時候我們就要看看 他兼有什麼 如果他是兼有 食少 神體偏寒 脈虛的話 我們把他 但是如果他兼有 這個胸斜 脹悶 太斜 慢斜 那麼我們就把他 變為幹預氣質了 那就不是 我們急氣胸 因為兼證不通 就像主證一樣 兼證不通 辨證也沒有可能 所以中醫的辨證 活就活在這一點 那麼如果病人 他是以怕冷的 作為主證來看 我們必須去問他 你是胃寒 還是霧寒 因為胃寒 是陽氣不足 霧寒是胃表的陽氣 跟預餓 所引起的 一個反映 李寒症 一個反映表 這是完全不同的 希望大家 要注意這個問題 第二點呢 我們就要注意呢 以主證為中心的 這個辨證 那麼比如說 四診 應該以主證為中心 來進一步瞭解 他們的症狀 辨證的時候 也應該是以主證為中心 結合其他的症狀 比如說 我舉個例子 當某個病人 他是突然有 怕熱 怕冷 那麼這個時候呢 你就要注意 如果病人 兼有鼻塞流清氣 咳嗽 胎是薄白的 這可能是風寒上肺 一般我們說 比較寒症的表現 但是呢 如果他是兼有嘔吐清水 腸泥 甚至於呢 有腹痛啊 口淡而不渴 口飯清鹹的那種 那可能是排斥味蕾 儘管二者都有 怕熱怕冷 兼證的不同 我們要注意 主證呢 為中心來瞭解 這樣就可以了 但是我們說 主證並非固定不變的 隨著病情的改變 主證有可能是變化的 我們不要死守那一個主證 還要注意 確立主證 還要避免隨意性 要保持呢 這個臨牀資料的全面性 如果你主證分析錯了的話 那肯定你這個編證呢 會有可能失敗 第三點呢 我們就說啊 在注意事項 要儘量以一證視全病 什麼意思呢 就是說病人的病情 雖然很複雜 但是我們儘量呢 就用一個證 就顏子芳這個證 來解釋 整個疾病 概括在一個證下 這樣就更好 辯證我們力求 以單一證來概括病情 也是立法選方用藥的 因為你變得很複雜了 你怎麼出方啊 出方就複雜了吧 要兼顧很多 所以你要注意這個問題 如果這個病確實複雜 難以用單一的證詞 來概括全部的病情的話 那麼這時候你應該 考慮它是負荷症 或者是肩頰症 這樣來定義 比如說我們講的 臟腑間病辯證 肝脾不合呀 虛中夾實呀 脾氣虛間有血淤症啊 那有可能 這個我們要注意 關鍵是要認真分析病情 注意不同病理之間的 內在的聯繫 這就是非常重要的 第四個 我們在辯證的時候 手辯常見病症 什麼是常見病症啊 就臨牀經常能看得到的 是臨牀經常見到的 那麼所以 臨牀辯證應該首先考慮 這些病情 因為這些常見症型 我們都很熟悉了 可以比較準確地把握病情 我們現在的教材中間 各種辯證體系所列的症型 應該說基本上都是常見 我們現在教材的那個類 比如說脾氣虛 血虛症 或者太陽中風 未分症等等等等 這都是常見的病情 那麼如果我們確實 遇到的是宜蘭雜症 是危重的病人 是久治不癒的病人的話 就可以考慮是罕見症 罕見症 少見症 應該絕大多數是常見的 第五個就是說 我們在辯證的時候 要注意不斷地修正辯證的結論 我們說疾病本身 它是一個動態發展的過程 我們辯證的 也不可能一勞永逸 辯一次就永遠是那個證據了 同時還有個體差異 所以我們在從一個現象到本質 從感性到理性 這樣來認識疾病 這樣的過程是我們的基本 那麼你的初次的診斷 是不是就很準確呢 這還有待於你治療效果的辯證 病人服診 張大夫 我吃了這個藥沒什麼用 症狀還是這樣的 那你有可能是你辯治以後 要對這些人 我們一定要注意這個 你纔能夠比較準確地把握病情 稍微休息一下