《中醫婦科學》全44講·完整版 P2 - 02

好 我們現在開始上課 我們這節課就講增加 我們主要從增加的定義 病因病機 診斷和鑑別診斷 治療 還有它的預防和調色來進行講解 我們也提一下目的要求 要求掌握增加的中醫辯證治療 還有就是熟悉增加的診斷與鑑別診斷 瞭解增加的病因病機 什麼叫增加 這個是大家看書上的概念 夫人下腹結塊 伴有或脹或痛 或滿或異常出血 稱為增加 下腹結塊 這個結塊在哪個地方 下腹 再具體一點 膀胱 在子宮和腹間 就在子宮 卵巢 蘇卵管這些部位 這些部位的結塊 伴有或脹或痛 或滿或異常出血 這個指的是異常的陰道出血 異常的陰道出血 這個稱為增加 當然增是有形可增 固定不移 推柔不散 痛有定處 它是屬於血病 加是甲聚成形 聚散無常 推之可移 痛無定處 屬於氣病 像這種甲的話 增的話 可能給我們這個定義比較吻合 這種甲的話 可能就是 會不會有時就是一個腸臟氣 一個腸臟氣 一個腸的蠕動 或者是這些情況 它沒有固定的一個包塊 沒有一個固定的一個包塊 實際上臨牀上這個增甲 我們在診斷上來說的話 不好把它這個是增 這個是甲 有時候在臨牀上還是不是怎麼好劃分的 所以它的診斷是並稱增甲 增甲有良性和惡性之分 實際上所謂良性和惡性 就是它對應我們什麼女性生殖道的腫瘤 對應我們女性生殖道的腫瘤 它有良性和惡性之分 這樣的話 但我們這個中醫能夠解決的問題 那肯定是主要是針對是良性的 良性的增甲 也就是什麼 我們女性生殖系統良性的腫瘤 但是是不是隻是腫瘤 當然還有良性的包塊 它包塊就要廣一些 它就是我後面要講 它就不僅僅是腫瘤 還有其他原因形成的增甲 但是是良性的 明書的水葬篇 它論述了長情和石家的問題 實際上這個長情是什麼東西 腸臟氣 實際上你要這樣理解也可以 但我看我們有些醫院 它把這個就是暖操囊腫 它就針對為長情 還有子宮肌瘤 它就針對什麼石家 但是現在實際上 我們比較規範化的診斷 還是就是增甲 西醫哪些疾病和這個增甲有關係 可能最常見的 女性生殖道的腫瘤 良性的是什麼 子宮肌瘤 還有什麼暖操腫瘤 子宮肌瘤 它可以是黏膜下的 也可以什麼 漿膜下的 也可以雞皮間的 可能多發的 還有暖操腫瘤 良性的 它主要有僵硬性的囊腺瘤 還有什麼 粘硬性的良性瘤 還有我們最常見的就是肌胎瘤 又叫皮樣囊腫 這種是比較常見的 當然還有子宮內膜異位症 引起的增甲 叫暖操巧克力囊腫 這個在臨牀上 是不是婦科腫瘤 是不是腫瘤 不是 它是因為內膜異位症引起的 還有子宮腺疾病引起的 還有就是膨腔咽性包塊 膨腔咽性包塊 還有成就性公外孕 這些疾病 它都可以按我們增甲來辨證 中醫診斷都是增甲 我們都按增甲的辨證來認知 當然導致增甲的原因比較複雜 但正氣不足 這個是體質的原因 當然感受風寒時熱 或者是時熱之血 這個是一個外邪的問題 當然還有給什麼 給疾情內傷 疾情內傷 還有一個房事的這個腎傷 還有臟腑功能失調 這些關係都比較密切 它常見的症形 一個是氣刺血淤 痰石淤頸 時熱淤足 腎虛血淤 這個是我們教材上列的幾個症形 當然我們剛才講到一個寒石淤刺 可能在增甲這個症形中間有 但是不是太多見 氣虛血淤有沒有 還是有 這個增甲中間可能氣刺血淤 是一個最常見的症形 最常見的症形 因為它和情字內傷 和肝經淤刺 有明顯的關係 當然它還可能因為經期產後射身不慎 還有個淤血內阻 這種就是說病變的交接 最後發病 氣刺血淤 這個是臨牀氣刺血淤 淤血阻之於包公包脈 包公包脈就是積久成真 積久成真 在臨牀上 實際上增甲 它是以增為最常見 所以大家注意氣刺血淤 是增甲的一個最常見的症形 還有一個痰石淤刺 但痰石淤刺它跟素體有關 如果這個病人很肥胖 它是一個痰石體質 這個病人素體多痰 素體多痰 它也是一個痰石體質 當然這種痰石體質 可能還跟他的什麼 跟他的脾氣 脾的蘊化功能 蘊化水的功能 時常有關係 跟他的脾陽不整有關係 跟他的飲食不潔有關係 他四肢肥肝厚胃 壤生痰石 它這些都有一定的關係 最後水石停聚 水石停聚以後 石聚為痰 但是這個痰的話 它主刺 它是一種病理產物 它在肌體裡面 它也要影響什麼 氣血的運行 也可以導致氣刺血淤 所以它不僅僅是一個痰石的問題 它往往還有什麼 和淤血一起 我們就說痰淤內組 痰石淤組 它還是有淤的一個方面 石熱淤解 但石熱淤組 石熱淤解 這個都是差不多 在這種情況下 這個石熱實際上臨牀 外感是一個方面 內生是一個方面 在婦科的話 實際上外感的比較多 色深不襯 這種它外感石熱之血 但這個也與它的內生的 給我們飲食不潔 四濕辛納之品 它或者是肥肝後胃 它可以養生石熱 也和我們的皮的蘊化功能失調 水濕停聚濕 石血內組以後 石血流注下膠 欲久化熱 它石熱主持氣跡 它也可以導致淤血內組 淤血內組 最後導致石淤內結 這個也是我們 特別是在什麼 在四川地區 給我們的地理因素密切相關的一個陣型 就是說我們有好多 就是說這種真假 不管什麼原因引起的真假 但我就喜歡從石熱淤解來認知 我覺得效果還是挺好的 第四個是腎虛血淤 但腎虛血淤的這一塊的話 給我們的 當然有些是先天腎氣不足 但更多的是後天的腎傷 這種腎傷可能是就是一個手術腎傷 那病人反復多次的什麼人工流產 手術腎傷可以腎傷腎氣 可以腎傷充潤 可以導致什麼淤血內組 也可以引起腎充潤腎傷 導致充潤的氣血失調 充潤的氣血失調 當然充潤氣血失調以後 這個還有加上手術腎傷 導致淤血內組 淤血內組以後又可以影響什麼 又可以引起充潤的氣血失調 這樣就是氣血失調 又可以加重淤血的內組 所以這種是一個虛實假假的一個陣型 虛實假假的一個陣型 在臨牀上也是比較常見的一個陣型 當然它也可以兼得有時 就是腎虛淤組 加的有時熱或者是彈石這種情況 但對這類疾病的診斷的話 我們要注意它的病史 就是說可能老百姓都有一句話 就說的是你只要你那麼愛生氣 你就要長包塊 那就說明什麼呢 就說明他的情志抑鬱 情志抑鬱 肝經鬱刺 導致氣刺血淤 最後形成了包塊 就是增加 所以情志抑鬱的病史這個要重視 當然還有就是經行產後感受外血 這個外血就是一個時熱 或者時熱之血是比較常見的 但躍進不調死的話 這種事實際上應該是增急的一個症狀 它有增急 往往它就可能出現躍進不調 它可能有時候是一個因果的一個關係 但這種代下異常的話 代下異常 它可能先有代下異常 也可能出現增急以後 再出現代下的異常 它也是一個付為因果的一個症狀 但真假的初期 作為這個還不是說真假的初期 都沒有症狀 可能卵巢 就我們後面要講的卵巢囊腫 還有什麼呢 還有子宮肌瘤初期可能沒什麼症狀 但是有些真假初期就有症狀 像我們後面要講的子宮腺疾病 子宮內膜異位症 還有就是膨腔咽性包塊 還有就是成就性公外孕 它這些初期肯定有明顯的症狀 增急只是它病變的一個後遺症而已 是不是 或者是它一個病變的 後期的一個起徵而已 所以有些是初期沒症狀 有些是初期是有明顯的症狀 但這些人他都可能半見的疼痛 疼痛這個是比較常見的 你像異位妊娠 她早期是有疼痛的 還有就是膨腸咽性包塊是有疼痛的 痛經是有疼痛的 但子宮肌瘤和卵巢囊腫 這些它可能沒有明顯的疼痛的症狀 但是如果它的包塊長到一定的程度 它可以出現下腹脹滿不實 或者為什麼或脹或滿 婦科檢查 婦科檢查是一個對真假的診斷 是必須要做的一個檢查 也就是說是診斷它的一個重要的起徵 婦科檢查的話 如果是子宮上的真假 它可能有子宮的增大 質地偏硬 或者是形態不規則 最大的子宮肌瘤可以長到多大 有沒有這個概念 沒有 最大的三個月小了一點 最大的子宮肌瘤 我覺得原來我們做一個手術 是那個病人是走甘孜州出來的 他那個病史那邊就醫條件不好 七個多月一陣子 積上兩橫兩到三橫子 一個很大的一個包塊 但還有卵巢囊腫 也可以長到那麼大 巨大的卵巢囊腫 這個是如果是子宮腺疾病的話 它一般就是子宮三個月硬大 子宮三個月硬大 一般情況下 復健區如果是咽性包塊 或者是子宮內膜異位症 引起的巧克力囊腫 這種包塊一般不會超過10公分 一般不會超過10公分 還有成就性的宮外暈這個包塊 也是10公分以內的包塊 但是他們在復健區的這種包塊 都是屬於沾黏的 還有不活動的 甚至有壓痛的這種包塊 還有如果是單純的卵巢囊腫 這個包塊是什麼 活動的表面是光滑的 表面是光滑的 也沒有明顯的壓痛 但是它可能 我說巨大的卵巢囊腫 就可能很大 你看我們有些幾十公斤的卵巢囊腫 都有報道的 但是這種都是梁性的 但小的我們比較常見的 就是10公分以內的 但是對真假要有一個輔助的檢查 這個輔助檢查該做什麼 我們今天講的是梁性的真假 那就是說梁性的疾病 那你怎麼能就判斷它是梁性的疾病 從它的病史 症狀 體徵 我們一定要結合輔助檢查 這個輔助檢查就是腫瘤標記物 我們臨牀上比較常用的 一個就是CA125 CA199 AFP和CAA 這個是鑑於它真假梁惡性的 一個主要的一些標記物 腫瘤標記物 如果是惡性的話 它們就會出現不同程度的一個升高 當然還要結合了比超 比超 採超 這個是臨牀上最常用的診斷的方法 診斷的輔助檢查的方法 如果你用比超和採超還不能明確診斷 那就可以做CT或者是核磁共振 在這種情況下 如果還有什麼問題 那我們做腹腔鏡 公腔鏡檢查 這樣就可能把它進一步的明確診斷 採取相應的治療 我們現在講診斷和鑑別診斷 診斷和鑑別診斷這塊 對任何疾病的鑑別診斷 大家都要從病史 症狀 體徵 輔助檢查 這樣來進行鑑別 當然我們講的真假 特別要重視它的什麼呢 它的體徵 就是包括的大小 它的質地 它的活動度 這些問題要引起高度的重視 當然這個輔助檢查 我剛才講了婦科檢查 理化檢查 還有就是腫瘤標記物的檢查 可引起這個真假的良性真假的疾病 有下面六個疾病 那這六個疾病中間 它都可以按良性真假來辯證治療 但是它們自己相互之間 有一個鑑別診斷的問題 你這個真假 我們要弄清楚 它到底屬於哪種情況 第一個子宮肌瘤 子宮肌瘤 這個是臨牀上最常見的情況 它一般情況下 在疾病初期 月經沒有明顯的變化 因為它 如果是黏膜下的肌瘤 可以出現月經過多 經期延長 它這個 我剛才說最大的 可以長到七個月那麼大 但最小的可能就是子宮偏大一點 肌瘤一公分左右 比超是一個主要的診斷的方法 但如果黏膜下肌瘤 它可以引起 黏膜下肌瘤可以引起明顯的月經過多 甚至是暴奔不止 這種情況下的話 可能計法評選 你看這個就是黏膜下肌瘤 這個是肌壁間 這個是什麼 膠膜下 這個是我們宮腔徑 看到的一個黏膜下的肌瘤 黏膜下的一個肌瘤 第二個卵巢腫瘤 卵巢腫瘤 這個地方主要是卵巢囊腫 良性腫瘤 良性腫瘤的話 臨牀上這個是一個單純性的卵巢囊腫 卵巢囊腫 這個是一個什麼呢 這個是一個肌胎瘤 肌胎瘤 你看它的成分 這個是脂肪 這個是毛髮 可能這邊有些骨骼 這個是一個肌胎瘤 是一個又叫皮壓囊腫 是一個良性的腫瘤 良性的腫瘤 這個是一個子宮內膜異位症 是一個卵巢的巧克力囊腫 卵巢的巧克力囊腫 大家看 這個是一個巧克力囊腫 巧克力囊腫的話 可能我們臨牀上要注意的 它就是有激發性痛經 進行性加重或者是不孕的病史 而且它CE125的話 可能出現這個明顯的升高 明顯的升高 這個是什麼 這個是個子宮腺疾病 子宮腺疾病和子宮肌瘤怎麼鑒別 都是子宮上的包塊 但是我們看這個子宮腺疾病 它是一個子宮增大是比較均勻的 比較均勻的 它不像肌瘤可以形成包膜 形成一個一個的小的病竈 它的病竈是子宮內膜異位症 意味到子宮基層 它出現比較廣泛的那個病竈 就是它子宮的明顯的增大 基層明顯的增厚 它在子宮基層中間就有明顯的什麼 內膜異位症的病竈 就是那種出血激化那種病竈 所以它子宮就是這種 一般不超過三個月認到 但它的主要症狀是月經過多和痛經 月經過多和痛經 可以激發嚴重的貧血 但這個是膨腔的一個咽性包塊 咽性包塊 它是一個沾臉形成的咽性包塊 這種咽性包塊可能是舒卵管的肌液 也可能是舒卵管卵巢整個腹間的一個 沾臉包裹形成的一個包塊 也可能是膨腔的咽性滲出 咽性滲出以後 它在沾臉包裹形成的一個肌液 這種咽性包塊有三種情況 但就是這個咽性包塊 我剛才講的這種是一個 就是後遺症期 但是在急性期 它的包塊就是一個什麼 是一個膿腫 但是這個膿腫實際上 不應該屬於我們真假的這個範疇 一個成就性的宮外孕 這個就是異位妊娠 這個形成的包塊 但這個所謂成就性的宮外孕的話 它一定是在病變 宮外孕的急性期 並它的就是說症狀體徵明顯減輕 僅僅是腹部形成了一個包塊 而且它的就是說相關的 就是說HCG的這個水平 基本上都接近正常 就留下一個包塊 因為這個有時候也是個比較麻煩的問題 原來我們有兩個那個異位妊娠 形成成就性宮外孕的包塊 10公分又硬又大 10公分怎麼吃中藥都消不了 最後還是隻有手術 就是這個成就性宮外孕的包塊 它一定有宮外孕的病史 但這個鑑別診斷 真假的鑑別診斷 一定要和妊娠子宮相鑑別 就是說這個我們說鑑別診斷 從病史症狀體徵輔助檢查 應該沒問題 但是在臨牀上有時候還是要忽略 這個還是要忽略這個問題 這個問題出現在哪個環節 特別是對我們為君侵妻 特別接近50歲左右的婦女 她如果出現下腹的包塊 你可能考慮腫瘤的可能性大得多 是不是 如果你忽略了相關的輔助檢查 就可能導致誤診 原來我在省院進修的時候 那個時候 包括比超和腫瘤標記物 當然採超更談不上了 這些還沒有廣泛使用的情況下 就是一個女性的一個病人 她就是出現下腹包塊 大概49歲 當時就在 老醫生一摸 就是這個可能是子宮肌瘤 就進入院做了相關的輔助檢查 做了相關的輔助檢查 人家就做手術 做手術 結果手術中間才發現 是一個妊娠 三個多月妊娠的妊娠子宮 她接近49歲懷孕 當時是沒想到 還有呢 原來那個就是用的A超 不是用的比超 我們一下那個檢查 就不像現在比超用的那麼廣泛 那都是 應該是90年代初的事 所以就是這塊 所以對接近絕境期的這部分婦女 出現的這個包塊 還是要注意排除認證的情況 還有就是尿儲瘤 尿儲瘤這塊的話 我們臨牀上 也要引起高度重視 我覺得經常是外 內科 內科有些老年病人 他們可能有些內科的問題 住在內科 最後發現病人怎麼那麼大一個包塊 比超有打的 就是一個 膨腔的一個囊性站位 就請婦科會診 婦科會診 怎麼呢 我們一檢查 確實是有一個包塊 但是這個包塊 感覺和我們的卵巢囊腫不一樣 這個包塊在下腹症中 邊界也不是太清楚 再我們就問 你壓一下病人有沒有便意 想解小便 再問一下 你最近小便情況好不好 病人說就是小便很少 怎麼解不怎麼解不通暢 這樣我們馬上倒尿 倒尿以後 包塊就明顯的就消失了 但是這種倒尿一定要緩慢的 這個放不然的話 引起這個服藥的突然的下降 可能會出現其他的問題 所以這個在老年人 一定要引起這個高度的重視 就是尿出流 當然這塊增加 我們提到的良性增加 剛才講的那六個方面的疾病 它都是病理性的 我們還要和什麼情況鑑別 那就是生理性的包塊 生理性的包塊在婦科臨牀有哪些 生理性的在卵巢上有哪些 卵巢的什麼黃體囊腫 卵巢的黃體囊腫 排了卵以後 就是形成黃體 黃體以後 它在黃體生成激素的作用下 特別是有些病人妊娠以後 在什麼HCG的作用下 它可能形成黃體 甚至是黃體血腫 就在這個卵巢上形成一個包塊 這個包塊筆巢提示是什麼 是序狀的 或者是網狀回生的一個包塊 回生的一個包塊 這個時候它是一個生理性的包塊 我們不需要按照我們這個針跡去治療 針甲去治療 實際上下個月以後 或者月經 讓它月經來了以後 我們再去查筆巢 說不定它這個包塊就什麼呢 就消失了 當然你說它已經形成了黃體血腫 我給它用一點活血化 消癥善結的藥物也可以 但是如果這個病人 如果是有什麼 他有生育要求 你就絕對不要去用藥了 這個是一個 還有就是一個 叫黃素卵腫 這個是什麼呢 這個是葡萄胎引起的 HCG過度刺激 過度刺激引起的這種卵腫 這種情況下的話 它也是屬於一種生理性的 也沒有就像葡萄胎 就在葡萄胎在治療的過程中間 有時候卵巢上 或孜然細胞疾病 卵巢上出現了比較大的包塊 這個時候我們說 卵巢上出現那麼大的包塊 是不是考慮腫瘤 是不是需要手術 這個都不需要 你把病情控制以後 它這個什麼呢 它這個包塊就會消失 它是因為滋養於細胞疾病 特別是葡萄胎 或者是惡性葡萄胎的話 它的那個HCG水平異常升高 它對這個 對卵巢的這個刺激 有形成的這個黃體卵腫 所以臨牀上要注意鑑別 注意鑑別 當然我們還要和哪些真假鑑別 婦科的 除了婦科的還要和哪些 內科的 是嗎 婦科的真假 該不該和內科的真假鑑別 外科的真假 是不是 大家想一下 外科有哪些真假要注意鑑別的 還有內科有哪些真假需要鑑別的 實際上從外科來說的話 我們經常就是一個南微的 南微的卵腫 還有一個就是腹膜的 腹膜後的腫瘤 還有一個就是 這個長間隙的這種腫瘤 就是長細膜的 長細膜的卵腫 當然還有要注意和什麼 異位腎 異位腎鑑別 異位腎的話 這塊我要給大家講 就是說異位腎可以異位到哪個地方 可以異位到卵巢 異位到卵巢 這個我要講兩個病例 講兩個病例可能對大家終身受益 就是我們上次門診有一個病人來 我們就在他的卵巢附近去摸到一個這個包塊 摸到這個包塊就像 總感覺和我們的卵巢腫瘤不一樣 摸到那個形狀那個質地 我們就懷疑他是一個異位腎 馬上去做鼻巢 確實證實了一個是一個異位腎 還有一個在有一個醫院 還是一個大的醫院 他們做手術 做手術的時候就發現 因為診斷是卵巢腫瘤 就做手術 做手術的時候就 看到這個附近去這個包塊 怎麼老覺得他這個包塊有點異常 就還是說他總是是卵巢包塊 就慢慢做 做過程中間有一個醫生突然就說 這個會不會是一個異位腎 馬上反應過來 咱就請泌尿外科的醫生來看 一檢查確實是一個異位腎 而且還是一個毒腎 還是一個毒腎 如果你想萬一切了以後 是會是一個什麼樣的結果 那就是一個非常非常嚴重的後果 我們想起來都是什麼呢 都是一身冷汗 所以我們在座的男同學 你們以後也許不搞婦產科 可能在外科 在其他 所以你們一定要注意這個診斷 和鑑別診斷的問題 診斷和鑑別診斷的問題 這個是外科的情況 內科的情況 內科的情況的話 我覺得臨牀上 可能你們說的剛才說的那種 假真假真假 可能有些假就比較多 病人腸臟氣 腸臟氣 他胃止血 這個可能慢性的胃腸炎 或者是消化道的疾病 引起的腸臟氣 腸臟氣的這種情況 到就是說臨牀上比較多見 就是內科的 就是他一會兒那個腸臟氣 就鼓起來一團 還有就是我們要注意 有些便祕的病人 在左下腹發現了什麼 包塊 這個包塊是什麼 是什麼 大便 排空大便以後 這個包塊就消失了 所以這塊也要注意 就說你在左腹間去摸到那麼大一個包塊 上次我有一個病人 那個病人就是長期的便祕 我給他做婦科檢查 整個從左下腹整個一片 就是那種結結狀的東西 結結狀的東西 當時就說這個東西摸著會不會是一個腫瘤 又觸痛 結果最後讓病人排大便也排不通 最後讓他就灌腸 就是我們給他灌腸灌了以後 讓病人把大便排通以後 他的症狀也緩解了 左下腹的這些東西全消失了 所以在臨牀上就要注意 注意這個問題 所以增加了 我們今天這些課 就把他的概念 他的病因病跡 他的診斷和鑑別診斷講了 他的中醫的辯證治療 對真假來說 有些疾病是可以效果是比較好的 有些疾病還不是我們中醫中藥能夠解決問題的 我們這個就下幾課再講