P2 - 傷寒論 - 廣州中醫藥大學(國家精品課) P2 2_2.2桂枝湯證及靈活運用（一）

太陽病的變能鋼藥的原文 其實包括那個珍珠陽明的問題 因爲陽明呢 剛纔也有同學也說爲什麼取珠三里 陽明筋的血位這麼多 應該講珠三里首先這個位置 它本來是一個強壯血位 第二來講呢 就是它也比較容易取 在四肢嘛 我們講在下肢比較方便 這是一個很優勢的地方 其實你要把它泛化到 太陽病爲了阻止它往內傳 它穿陽明我們要珍珠陽明 如果穿別的 我覺得也應該珍珠陽明 因爲這裏取一個重視了胃氣 脾胃之氣 對於我們講的胃外功能的 它的一種它的作用 比如說胃氣是起源於下交 滋養於中交 開發於上交 所以脾胃壯 我們這個就有抗病的能力 所以我們到了紹陽病的時候 爲什麼小財富湯有生棗草呢 生棗草在這裏扶正屈斜 它最最關鍵就是 阻止了這個病從紹陽轉向 太陰三陰病的低陰太陰病 所以它有這個預防防止 由陽症轉陰的這種價值在裏面 所以辜負脾胃 大家還要引伸開來 對所有的病應該講的 從預防的角度來講 是最有價值的 重視脾胃 土生金啊 對不對啊 從這個丈夫來講也是相通的 我們下面來討論太陽病的本質 中風表虛症 在這個章節裏面 我們要重點掌握桂枝湯症 它的主症 並基於桂枝湯的組成 配偶以及它的肩腹法 這個非常重要 還有呢 桂枝湯的靈活運用 我們要熟悉 以及它的禁忌症 我們要了解 先來看原文的第十二 第十三條 是講的桂枝湯症 典型的桂枝湯症 我們從第十二條開始 一直讀到下面 包括它的調復法 都要把它讀完 再讀第十三條 太陽中風 陽福而陰弱 太陽中風 陽福而陰弱 陽福者熱自發 陰弱者旱自出 澀澀勿寒 稀稀勿風 稀稀發熱 避民幹藕者 一杯氣 稀稀發熱 避民幹藕者 桂枝湯煮之 桂枝三兩去皮 一起讀 桂枝三兩去皮 芍藥三兩 甘草二兩 生薑三兩切 大棗十二枚掰 上五味 福舉三味 以水積生 水火足起三生 去籽 好 繼續 此寒溫 福一生 富以西渝 戳熱西州一生渝 以助藥力 溫福利益時許 便生澤澤 微致有漢者一家 不可利如水流離 避避不除 若衣服汗出病釵 停後腹 不鼻靜濟 若不汗 根服提前法 又不汗 後腹小觸膝間 半日許 令三服濟 若病重者 一日一夜服 周時觀之 服衣濟靜 病症悠哉者 根作服 若汗不出 乃不至二三濟 掌握名詞解釋 陽佛陰若 這是一個專有的名詞 它代表了病跡 也代表了主要的脈象 所以這個詞要掌握 在我們題庫裏邊 有這個題 還有服舉 這個要掌握 本來是口字邊 是指的用牙齒來咬 但在這裏引申爲把藥切成小塊 搓大口的喝 搓熱粥 大口的喝粥 折折 是講的 小語不倦 那就說連綿不斷的 小汗出皮膚潮溼 潮韻 這樣子 好 所以剛纔大家讀一遍呢 有好處 就知道哪些字 你還不太熟悉 對不對啊 剛纔有同學就多嗡嗡發熱 大家看清楚 上面是一個和字 不是一個公公的公字 和 把羽毛合起來 你想 現在讓你鑽到那個乳龍背裏邊 怎麼感覺呢 溫溫熱熱的 但是你說像火燒火辣 那當然不會 是那種感覺 這個詞很形象 這條原文 首先他認出了桂枝湯症 桂枝湯症的主要的症狀 他的病跡已經提出了桂枝湯 包括他的調復法 我們來具體分析這條原文 太陽中風 太陽是指的病 太陽病中風是中風症 是變病與變症的結合 我們熊曼琪教授很早就提出來 變病與變症相結合 是重景缺朔的靈魂 我們現在一講變病變症呢 現在都是西醫變病 中醫變症 覺得中醫的這個病的概念 好像沒什麼價值 因爲中醫確實很多的病呢 病名是以症狀體徵爲依據 這個是比較泛 沒有實質的內涵 而商漢論是作爲 我們中醫臨牀學的第一部經典著作 他奠定了基礎 就一開始 中醫就有病的概念 而且這個病的概念還非常重要 我們講的六經病 每一個不同的病 它的處理的方法原則是不同的 所以這個病是一個 縱向的對疾病的一個瞭解 那麼症來講呢 是一個橫斷面 是一個階段性的 一個階段的一個症狀 那麼這個病既有縱向的又橫向的 我們說這個交叉點 就對我們 讓我們對疾病的一個定位 就非常的準確 所以這個 要大家知曉 就是變病和變症 中醫一開始就有的 陽佛陰若 我們前面講的 既是個專有的名詞 要解釋 我們考研 我們題庫都有這個 什麼叫陽佛陰若 陽佛 在商漢證裏邊的陰陽 有不同的含義 我們前面學過了 原文第三條講 賣陰陽聚精者 因爲商漢 那麼陰陽是指的寸觀此 這裏的陰陽呢 又不是的了 陰是講 這個陽是講的清取 清取積德 那麼陽佛陰若的話 是縱暗積潔 實際上這是個福脈 我們也可以描述爲 一個福若脈 現在我們特別 商漢證原文裏邊談到了 過去商漢證裏邊 其中脈症之一 就是講的福若脈 太陽病福若脈 陽佛陰若 代表脈象 也代表了病機 這個陽佛是代表了 胃氣 抗血液外 所以會出現這種福 福勝抗勝於外 那麼陰若呢 是講的陰陰的相對的不足 由於胃氣抗血於外 它脫離了它原有的位置 那麼導致了這個陰陰失守 我們說 胃和陰的關係 陰在內 胃之守也 胃在外 陰之實也 所以胃它抗血了 相對來講 就局部的空虛 導致陰陰的失守 然後陰陰外泄 所以這個陰和若 又代表了一種 陰胃持條的 貴莊症的 太陽病中風症的一個 主要的病機的特點 這是陽福陰若 所以在這裏 一個是病機 一個是真實的脈象 且在下面討論它的主要的症狀 就是講的烏寒發熱 原文用了很多的連綿詞 瑟瑟烏寒 一句話就是講的烏寒 發熱 瑟瑟也好 兮兮也好 剛纔講的兮兮發熱 瑟瑟這裏講的是一個 都是反映了這種 發熱烏寒都比較輕微 有點一點畏縮的感覺 那麼兮兮就像大家想想 秋天或者是剛剛春天的時候 下了一點雨 滴在你的身上 那種感覺涼涼的 有點可能毛孔都要豎起來 那種感覺 講的輕微 相對比較輕微的烏寒發熱 所以這個詞呢 我們講叫連綿詞 叫做取聲不取義 主要是連綿詞反映的 它表達的是這種狀態 所以大家不要去摳那個瑟瑟 到底是具體什麼意思 就像我們說 講到一個馬糊的意思 所以說這個人做事很馬糊 其實就是說他比較粗心 但是你能不能說 這個人做事像馬像老虎呢 那肯定不是 所以這主要是取其聲而不取其義 烏寒發熱 這個 其實烏風和烏寒 它是性質是一樣的 只是程度的不同 所以重一點 我們講身居密室 但是它還是感覺到的 而烏風呢 是這個電風扇對着我吹 我就烏風 有風則烏 無風則緩 無風則安 這個風對外面吹就沒事 所以這種烏風和烏寒 也有程度的區別 但是性質都是一樣 風寒不邪 所引起的一種表現 那麼發熱剛纔講的 是一種正氣抗邪的一個反應 而且這種發熱不是很高 體溫不高 很形象的氣息發熱 它的輔佐症 我們看看 有鼻鳴肝偶 鼻鳴怎麼理解 你說這個鼻子怎麼打鳴呢 其實就是講的 我們很多時候聽到 有些鼻塞 它的鼻音很重 有些人還沒講什麼 鼻音很重 你可能就問他有沒有感冒 有一些是感冒 有一些是呢 有慢性鼻炎 鼻鳴 包括我們咳嗽 噴地 流鼻涕 這些都叫鼻鳴 肝偶 胃氣傷 那麼本來在太陽之表 怎麼會影響到肺和胃呢 這裏就要回到我們前面的 談到的中醫的整體觀 我們講的太陽其實在表 但是它跟我們的 尤其是肺胃症的關係 非常的密切 所以在這裏的話 正氣抗邪意外 相對理氣不足 脾胃的升降功能失失 所以會出現一些相關的反應 有些最典型就是食慾減退 胃口不好 咒語點可能會想吐 還有一些不屑 有一些可能會出現 大便幾天不拉 但這種狀況是不是一定就是 裏面有病呢 不一定 所以不一定要攻下法 我們主要還是要把表邪解除了 他們的正氣 能夠恢復到正常的狀態 這些功能都恢復到正常 症狀自然好了 我們中風症有冰冰肝嘔 那麼傷寒呢 嘔膩 或有發汗或不有發汗 並無含體痛 嘔膩脈陰陽俱增 嘔膩也是胃氣傷 所以太陽表正的時候 也可以出現這種消化道的症狀 我們現在臨牀上很多件 但是你見到這種狀態 不一定要說 你一定要跟他處理 關鍵還是要解決 我們講的表邪的問題 那麼他主要的病疾 剛纔講了這麼多 他的主症寒熱的問題 他的脈是一個浮脈 而且是一個浮弱脈 我們前面講太陽病 是講的一個浮脈 講的中風是講的緩脈 那麼浮反脈 這裏看到了浮弱脈 中風症的它的特點 他的病疾主要是 風邪氣表 鼻內失調 正邪交增 精氣不利 所以治療方面 我們講的這個 方有法 方有法出 那麼法以方傳 所以根據這個病疾 確立了桂子湯 用桂子湯來調養脈 來解極驅風 我們就講桂子湯 桂子湯的方藥組成是 桂棗 姜棗 草芽 那麼 這些跟我們的日常生活 是密切相關的 我們沒吃過桂枝 但是我們起碼吃過桂皮 起碼到了冬天 包狗肉 包羊肉 都吃過 那麼大棗 加糖貝 生薑也是大家 家裏做菜要 糖貝的 芍藥沒吃過 剛纔講的 餐桌上還有芍藥花 它不用別的花 那是有道理 賞心悅目 增進食慾 所以它跟我們的飲食有關係 當然乾草我們就比較少 作爲食糧 但是也有 我這次 在中山講課 我的學生帶我去 中山有個石起老 一個餐廳吃飯 都是他們當地的一些 傳統的菜 其中還有一些 他們的一些小吃 也有賣的 我就看中了那個 乾草煮黃豆 就叫乾草豆 就是黃豆用乾草水煮了 煮了以後曬乾還是烤乾 很好吃啊 就是用乾草煮水 那不也是跟我們的飲食有關係 他們也是把乾草撈來 做一種佐料一種調料 所以說 桂棗姜草草 即使藥材也是食材 所以我們看看 這個商漢的第一方 群芳之魁 用的藥這麼簡單 跟我們的生活密切相關 那麼這裏面的藥物 我們說桂枝湯肯定是桂枝 是軍藥 燒藥是陳藥 協作它同時呢 也能夠達到調和飲味 一個是走陽的 一個是走陰的 一個是心散的 一個是酸粘的 那麼生薑和大棗 是作爲主藥 乾草是作爲 君臣坐使主藥 同時乾草配桂枝 乾草配桂枝 心肝化陽 乾草配燒藥 酸肝養陰 生薑配桂枝 能夠加強它的解表的作用 也同時加強它的顧胃 驅風的作用 燒藥配大棗呢 加強它養陰的作用 陰陰還有點汗的作用 所以這條方 五味藥 但是可以看成兩組成分 是調和陰陽 調和飲味 調和氣血的一個非常好的方 那麼在桂枝湯 由桂枝湯而引生的 我們系列的方 由桂枝湯 以及桂枝湯的加減的運用的話 也反映了六經病的一個傳遍 它的一個用方 以桂枝湯的底方的這樣一個特點 給它一個特點 桂枝湯代表 這個調飲味 在裏補氣血 調陰陽 在金桂藥類裏邊 還專門有桂枝龍藕湯 就是治療男子失精 女子夢嬌 這樣一種 我們講男女的病 也就是陰陽的病 所以桂枝湯能夠調陰陽 桂枝湯發汗力是比較弱的 它養症的作用 不症的作用比較強 所以在治療上 如果是治療外感的話 一定要注意 要加強它的作用 要採取一些相關的措施 所以下面就談談它的 肩部法的問題 還要談談這個劑量 桂枝三兩 勺藥三兩 一兩等於15.6毫升 這是基本的 我們要用的 一兩等於15.6毫升 我們把小數點去掉 大家想桂枝湯的桂枝要開多少 45克 勺藥45克 甘草30克 生薑45克 大棗12枚 我們平時開10克大棗的 可能我們醫院給你三個棗 三個棗 有時候兩個棗 所以我們起碼知道 這個應該也起碼有30克 30到 應該是起碼有30克 30克 三枚就相當於10克 對不對 12枚應該差不多40克 所以這個量很大的 那我們說這個量大 現在這樣用嗎 不是 現在我們有些 現在的方濟學把它改了 3克或者5克 按照所謂的常規量 我最近就是剛纔 前面介紹在金黃沙龍 黃黃教授那個金黃沙龍 童小玲 我們廣安民醫院的副院長 我們糖尿病的研究所的 糖尿病 這個專業委員會的主任委員 他就特別提出來 重劑起成科 他專門 他主持了國家973的項目 題目是金方的量效關係的研究