《中醫診斷學》新版高清全集-福建中醫藥大學-陳妍教授等（76講全集） P20 - [3.2.1]--聞診2

大家好,這節課我們繼續學習文整的內容 上節課我們介紹了病變聲音中的音啞與失音 語言異常、呼吸異常 下面我們繼續講病變聲音中的第四個內容——咳嗽 咳嗽這個症狀大家都非常熟悉了 它是臨牀很常見的症狀 如果用書面語言去描述咳嗽 就是病人自覺有氣上升至喉嚨 聲道關閉、突然開放而發出的咳咳的響聲 咳嗽其實就是病人機體自我保護的反應之一 因爲肺裏的糖經過清理後 隨着氣上升 需要通過聲道的關閉、突然開放這個衝力 纔可以把糖咳出來 所以咳嗽本身是身體自我保護的一個過程 但是這個過程如果過於頻繁 甚至是不能控制的 來自影響到其他髒部的功能時 這就是病理表現了 古人把咳嗽分成了咳和嗽 有聲無糖叫咳或者肛咳 有糖無聲叫嗽 有聲有糖就叫做咳嗽 所以肛咳指的是沒有糖或者糖很少 另外 有一些咳嗽完全是因爲喉嚨難受引起的 這叫做咽咳 這種咳嗽一般咳聲比較淺 比如當老師的 課上多了 經常會感覺咽喉有一些不舒服 所以經常會清一下嗓子 這個就叫做咽咳 咳嗽和肺的關係是很密切的 所以內經提到咳嗽不離乎肺 說明咳嗽一般跟肺有關係 它是肺氣散瀝的一個表現 但是咳嗽不僅僅和肺一個髒有關係 它和其他臟腑之間也有很密切的關係 所以內經就說 五臟六腑皆令人咳 非毒肺炎 所以兩者之間要結合起來 比如有的人咳嗽可能和情緒因素有關係 脾氣一急就開始咳 咳嗽一陣一陣的 甚至會咳出血來 這可能是和肝有關係 叫做怒火行經 有的病人一吃生冷油膩的東西就咳嗽 糖很多 這可能和脾有關係 因爲脾爲生糖資源 肺爲儲糖之器 有的人大便不唱就咳得很厲害 大便一通唱咳嗽就好一點 這是因爲肺和大腸相表裏 所以我們要知道 咳嗽不僅僅和肺有關係 跟五臟六腑之間都有關係 是一個有機的整體 咳嗽也有寒熱虛實之分 怎麼辨別咳嗽的寒熱虛實呢 第一個是聲音 一般來說 咳嗽聲音重拙沉悶的都是實症 咳聲輕輕低微的多數虛症 比如老年人慢性咳嗽拖了很久 他咳嗽的聲音一般都比較低比較小 這是虛症 有的人咳嗽的聲音音調比較高 很響 這多數熱症 有的人咳嗽聲音大 但是比較的重拙 這多數寒症 當然了 臨牀上我們還需要根據其他的肩症來進行辨證 如果咳聲重拙 殘白清晰 鼻舌不通 都是因爲風寒習肺 胃失宣酵所導致 咳嗽聲高響亮 彈球色黃 不易咳出 多數熱症 另外呢 臨牀上我們還可以見到一些特殊的咳嗽 比如說 百日咳 百日咳呢 又叫做頓咳 這個咳嗽呢 是一頓一頓的 咳止的時候呢 會有雞鳴樣的回聲 百日咳呢 是一種傳染病 常見於小孩子 都是因爲光學與彈熱波節所導致 小孩得了百日咳 持續時間很長 有的拖了好久都沒有好 所以叫做百日咳 但是呢 百日咳並不是說一定要咳一百天 也不是說咳了一百天 不治療他會好 百日咳經過治療 可能半個月或者一週就好了 但是不治療 三個月也不會好 現在小孩都有打預防針 叫做百百破疫苗 白就是白喉 白就是白日咳 破就是破傷風 還有一種特殊的咳嗽 叫做白喉 白喉也是一種傳染病 它是因爲異毒公喉 喉嚨裏面長了一個白膜 會把喉嚨蓋住 蓋住了就不能呼吸了 這個白膜如果去把它擦掉 會擦破 但是會流血 流血後很快又長了出來 所以病情是很嚴重的 它是實行異毒公喉所導致的 過去醫療水平和條件比較差 一旦發生白喉 都會危及人的生命 白喉的特點是 咳嗽有犬吠一樣的聲音 像狗叫一樣的聲音 當發現咳嗽的聲音 有此異樣表現的時候 同學們要注意看一下患者的喉嚨 如果喉嚨有一個白膜 那就要引起高度的症狀 當然現在這些傳染病 經過預防 目前已經比較少了 避免聲音的第五個內容是嘔吐 這個症狀大家也都很熟悉了 根據嘔吐的具體表現形式不一樣 又分爲了肛嘔、吐、嘔吐 一直覺得噁心 發出嘔嘔的聲音 但沒有東西吐出來 這叫做肛嘔 就是有聲無物 有物無聲叫做吐 有聲有物就叫做嘔吐 它們之間是有區別的 此外呢 臨牀上還有一些病人 沒有嘔也沒有吐 但是呢 想要嘔或者想要吐 我們就叫做欲嘔或噁心 有的時候甚至是一種自我感覺 比如看到一個東西 或是聞到一種特殊氣味以後 就會噁心或者欲嘔 但是呢 不管哪一種情況的嘔吐 都是爲其善意的表現 本來嘔應該以和降爲順 如果嘔氣不能向下 反而向上 我們就叫做嘔氣善意 嘔吐同樣有含樂虛實之分 如果從文整的角度去聽的話 嘔聲響亮的一般是實正 嘔聲比較低微的一般是虛正 嘔聲比較高亢的一般是熱正 比較沉悶的一般是寒正 除了聲音之外 還要根據嘔吐的內容物幫助判斷 一般來說 嘔吐的東西比較多的一般是實正 比如實際的患者吐出來的東西就比較多 吐的東西很少 甚至是乾嘔相對來說虛正會比較多見 嘔吐的東西顏色比較黃的 或者味道比較臭的一般是熱正 如果嘔吐的東西顏色比較淡或者白色的 或者是沒有什麼臭味的一般是寒正 除此以外 還有一些特殊的嘔吐表現特徵 我們要了解一下 比如車禍的病人 頭部外傷的病人 或者是發高燒的病人 出現噴射一樣的嘔吐 就是嘔吐的很厲害 可能噴射的很遠 如果再加上有向腸等症狀 這就要引起注意 一般是病情比較嚴重 是熱腦神迷 或者是頭顱外傷 或腦水有病 如果按照現代醫學診斷 很可能是因爲腦部的出血 引起的顱內高壓 所引起的 此外 一些時期的病人 由於吃太多的東西 或者暴飲暴食 出現了胃臟 腹髒 嘔吐 嘔出來的東西是雙股臭味的 或者是癌虎春霜 就是打嗝出來的氣味是雙股的 或者是大便臭如敗卵 像臭雞蛋的味道 這是因爲飲食停滯在胃網 所導致的 我們的教材當中 還提到了兩個名詞 一個叫做胃法 一個叫做水逆 胃法是指朝食暮吐 暮食朝吐 朝食暮吐 就是說早上吃進去的東西 到了傍晚或者晚上的時候 就吐出來了 而暮食朝吐 就是晚上吃進去的東西 第二天早上吐出來了 如果簡單理解 就是胃體的下一段毒了 所以它吃進去沒問題 如果上一段毒了 那就吃不進去了 臨牀上可見與胃的幽門梗阻的病人 或者各種原因引起幽門堵塞的病人 病人可以吃進去東西 但是吃完了東西下不去 所以就隨着胃的蠕動又吐出來了 這個叫做胃法 從中醫來說 導致胃法的原因是多種多樣的 可能和脾胃炎虛有關係 也可能是因爲淤血組織 或者痰癮組織引起的 那什麼叫水逆呢 水逆就是口渴欲飲 飲入即吐 就是本來口渴很想喝水 但是喝完之後呢 很快就吐出來了 爲什麼叫水逆呢 因爲胃裏面有水 就是飲停於胃 或者叫飲邪停胃 胃不受爛 水入即吐 有同學會問 既然水在裏面 爲什麼還會口渴 這就好比我們住在樓上 來水打開沒水 它不一定都是停水的 有時候可能是由於水管堵住了 那麼這時候呢 你把水再灌進去 它不會解決問題 而且呢 水一下子就滿出來了 這是由於水液輸出障礙所導致的 病變聲音的第六個內容是耳逆 什麼叫耳逆呢 就是頭尖惡惡連聲 聲短而平 不能自制 我們有時候叫成假惡 這是因爲胃氣上力動革 單純的胃力上力 它還不一定表現出來耳逆 它是要動到的革肌 所以它的病危除了在胃以外 還和肺有關係 病危應該是在胃和肺 所以呢 治療除了和胃之外呢 還要宣肺 兩個方面要結合起來 治療纔會有效果 古代把耳逆叫做遠 臨牀上根據惡聲的高低強弱呢 間接時間的長短不同 來判斷病症的虛實含熱性質 耳逆頻頻發作 聲音高亢而短 並且有力的多屬於實症 惡聲低沉 聲音低弱無力的多屬於虛症 心病耳逆 聲音有力多屬於寒邪或者熱邪 刻於胃 有一些久病重病的病人 出現了耳逆不止 聲逼無力 這可能是胃器衰敗的表現 臨牀上要特別注意 病變聲音的第七個內容是矮氣 矮氣呢 就是有氣從胃中上升到喉嚨 而發出的一種聲長而緩的聲音 俗話說叫做打飽嗝 古代也叫做益 爲什麼會打氣上來呢 是因爲胃氣上力 一般認爲吃完飯或者喝碳酸飲料之後 偶爾打一下嗝不屬於病態 但是如果一直打嗝比較明顯 而且呢 犯有一些其他的症狀 這就是一種病理表現 臨牀呢 可以根據矮聲和氣味的不同 來判斷虛實含熱 矮氣雙腹兼往腹脹滿的 都是因爲食疾 屬於食症 矮氣經常發作 而且呢 與琴痣的變化有關 矮氣聲音響亮 矮氣後往腹脹滿減輕的 都是由於肝氣發胃 屬於食症 病人會覺得矮氣以後呢 舒服一些 矮氣經常發作 伴有往腹冷痛 得溫症減的 都是由於寒邪發胃 或者是胃陽虧虛所致 矮氣的聲音比較低沉 斷斷續續的 無矮腹 無雙腹的氣味 伴有時少納呆的 都是由於脾胃虛弱 屬於虛症 多介於腦粘人 或者體虛的人 病病聲音呢 第八個內容是嘆息 嘆息如果講得通俗一點 就叫做嘆氣 嘆息 就是病人經常發出這種 痰虛短嘆的聲音 偶爾嘆氣呢 是很正常的 比如有時候我們事情做完 嘆了一口氣 覺得好像輕鬆了許多 這是正常的 但是一個人如果經常 痰虛短嘆 過一會兒就嗨一下 這就說明是一種病態 叫做嘆息 有的人說自己很喜歡嘆氣 好像嘆氣以後就舒服一點 這就叫做喜嘆息 嘆息和喜嘆息 實際上兩個沒有太大的區別 嘆息是你經常會嘆氣 喜嘆息呢 是你喜歡嘆氣 那麼人爲什麼會嘆氣呢 特別是情至欲的時候 會覺得兇悶 嘆氣以後會舒服一點 這是情至不睡 幹氣欲竭的表現 比如現在很多女同志 到了五十來歲 屬於更年期 老是覺得兇悶 喜歡嘆氣 脾氣也比較的急躁 愛生氣 這都是因爲氣機不暢 干預氣質引起的 臨牀上有的病人會告訴你 他喜歡嘆氣 有的病人不會告訴你 你要主動去聽 如果病人看病的時候 時不時的就會嗨一下 你要知道 這叫嘆息 以上呢 是聞枕第一節聽聲音的內容 下面呢 我們簡單介紹一下 聞枕第二節 嗅氣味的內容 嗅氣味呢 是通過嗅病人 以及他所在的病室 還有排泄物的氣味 來診斷疾病的方法 它包含了三個部分的內容 一個是病體之氣 一個呢 是病室之氣 還有一個是排輸物之氣 臨牀上呢 可以通過嗅氣味 瞭解病症的寒熱虛實 那怎麼辨呢 一般氣味雙股臭潰的 多是時症熱症 如果氣味比較大 或者有一點點腥臭的 一般是虛症寒症 可以結合我們前面講過的 望枕的內容 黃色的 蓮稠的 不容易排出來的 一般是時症熱症 顏色比較淡的 比較清晰的 容易排出來的 一般是虛症寒症 我們舉一個簡單的例子 比如咳痰 如果痰的顏色比較黃 蓮稠 不容易咳出來 味道比較腥臭 這就是時症熱症 如果痰是比較淡的 稀的 沒有什麼臭味 容易咳出來的 那一般是虛症寒症 所以呢 大家要記住嗅氣味 判斷病症寒樂虛時的一般原則 有時候對臨牀診斷是非常重要的 以上呢 就是這節課的主要內容 謝謝