《中醫內科學》全68講·完整版 P18 - 18 中醫內科學-肺癆3

同學們我們繼續講課 繼續講肺癆這個病 上一次課我們講到了它的定義 大家還記不記得肺癆是一種什麼樣的疾病 由於體質虛弱 感染癆蟲 對了主要是由於正氣的虛弱 感染癆蟲其實肺臟 引起的一種慢性的虛弱性的疾病 它的主要的一種表現就是咳嗽 卡血 潮熱到汗 身體逐漸消瘦 主要的病位在於肺 所以就稱肺癆 上次我們還講到了它的歷史的沿革 它的診斷 鑑別診斷 還有它的辯證要點 以及治療的原則 我問一下 它治療的基本的原則是什麼 大家有沒有記得住 殺蟲捕虛 沒錯 就是捕虛培炎 治癆殺蟲 上次也講到分形論治 分形論治裏面一個是肺陰窺虛 肺陰窺虛它的主要表現 一個是乾咳 咳嗽比較短促 或者是有少許的痰 痰中帶血 第二個呢 伴有陰虛的內熱的症狀 比如五號潮熱 全紅 輕微的到汗 舌子是紅的 胎是黃的 它的治責是什麼 肺陰窺損 治責是什麼 滋陰潤肺 清熱殺蟲 滋陰潤肺 清熱殺蟲 代表方式 液滑丸 這也是新烏里面一張方子 臨症上可以加一些 玉竹 百合 羊乳等等 滋養肺陰 痰中帶血是多的呢 可以加白桔 白桔可以封前撲損 還有鮮荷草 藕節炭等 涼血 止血 今天我們講第二個症形 是陰虛火旺 陰虛火旺 它的臨牀表現 主症有什麼 主症 第一個是槍殼氣急 痰少 支粘 或者是吐愁痰 量多 時時咳血 血色鮮紅 這是它的主要的臨牀表現 這個肺癆 主要是以肺陰虛爲主 陰虛呢 然後有陰虛火旺 肺氣上溺 這個時候可以出現 殼槍氣急 因爲痰火 碩筋成痰 痰量是比較少的 它和那種肺雍的那種不一樣 它肺雍是時熱 痰是多的 它是以陰虛爲主 虛火 鎖傷 肺絡可以出現 痰中帶血 另外如果是有時熱 就是有感受熱血的話 就是痰熱 雍肺的時候可以出現 痰是比較多的 如果和病人感染的話 它就會痰量比較多 吐黃愁痰都可以 另外是肺絡受傷 可以出現咳血 血色是鮮紅的 這些都是一個 陰虛內熱的表現 陰虛火旺的表現 午後潮熱 還有五心煩熱 鼓針倒汗 這是陰虛火旺的表現 如果是病疾一心 可以看到心煩 心神受擾 心煩 失眠多夢 另外是肝火旺 肺腎的陰霜 就是肝火旺盛 可以出現急躁易怒 急躁易怒 肝肺脈絡受傷 可以出現胸穴側痛 火腦晶石 可以出現淤晶 陰晶虧損 充刃失氧 可以出現女子的 液晶不調的表現 另外是陰虛 可以出現形體失氧 可以出現日漸消瘦 它的蛇像是怎麼樣的呢 蛇趾是紅醬的 蛇趾是紅醬 這是陰虛的蛇 陰虛的蛇是紅醬 而肝就是一看起來 這個蛇面上很少筋 中醫說的少筋很肝 這是陰傷的表現 胎是薄黃或者是花波胎 花波胎就是陰傷的表現 脈象是細瘦的 這是陰虛火旺型肺癆的一個表現 大家要記住 它的主症 它的堅持症 主症主要是要有個咳嗽 槍口氣急 應該是痰少 或者是黃愁 如果它是有感受痰 感受那個痰火內滲的時候 可以出現這個土黃愁痰 量比較多 這個時候 另外那個咳血 血色是鮮紅色的 鮮紅色的 那個堅持症主要是一個 一派的陰虛火旺的表現 陰虛火旺的表現 蛇象是紅醬而肝 胎是薄黃或者是花波的 脈象細瘦 這是陰虛火旺的一個臨牀表現 治療原則 應該補益肺腎 滋陰降火 前面講到了 主要的病理是肺陰虛 但是可以累積到脾腎 於是累到肺腎同病 肺腎的陰虛 可以出現一派的陰虛火旺的表現 所以我們治療原則要 補益肺腎 滋陰降火 就是朱丹七里面就提到了 治療上要滋陰降火 滋陰降火 代表方是什麼 百合固精湯和青椒別甲散 這兩個方子大家會不會背 你們寫個方記 你們誰背了方哥 百合固精湯 怎麼背 你們背一下 百合固精湯會不會背 不會 百合固精二帝黃 鹹參背母結肝腸 還有什麼 麥冬掃藥當歸配 還有什麼 最後一句是 蠢殼彈血費家傷 就是百合固精湯 大家把這個方哥背住 方哥揹你對他的藥就有印象 要不然你很難戒 還有一個青椒別甲散 青椒別甲散是 是風牢的 叫柴之歸梅 柴之歸梅地谷薅 它裏面就有 有百合還有麥冬 鹹參還有生地熟地 這是滋陰潤肺生經的 百合麥冬鹹參生地熟地 另外它還有別甲 滋母 還有滋陰清熱 另外的是青椒銀柴胡 還有地骨皮清薅 這是退虛熱 因爲這個時候 它是由於陰虛爲主 陰虛火旺 病根是陰虛 所以這個時候降火 不要用太過苦寒 所以要用清退虛熱的 青椒銀柴胡地骨皮清薅 這一類的藥物 而不是用黃勒黃柏這一類的 所以大家不要想着降火 就是一派苦寒 不是這樣 要根據它什麼樣的原因 要審陰論治 還有用川貝結梗甘草 可以化痰補肺止咳 還有當歸白勺養血油肝 因爲肺癆重母體來說 是一個暈虛 所以是我們時時要想到 要知陰論肺 然後纔是降火 而降火不能太過用苦寒的功法的 所以這裏面用了地骨皮清薅 還有銀柴胡青椒 臨症的時候可以加百步 我們百步是叫殺蟲 是吧 百步 還有龜板 可以補肺止血殺蟲 第二個如果骨針烙熱 日久不退的時候 可以用青骨散 青骨散清熱退針 清熱退針 如果是卡痰黃綢量多的 就是有痰火痰火的表現 這個時候可以加桑白皮海格可 還有魚腥草等於清化痰熱 這個時候可以用一些清肺熱的 適當的清肺熱的 當然如果火熱旺盛火旺熱盛的時候 可以適當的加一點 胡黃蓮黃芹黃板清肺瀉火 但這個時候量不要大 不要大 不要過於苦寒 這是陰熄火旺 大家記不記得住 它的主要的制則是什麼 補一沸腎 支撐降火 補一沸腎支撐降火 用的是百合固筋湯 和那個青椒別甲散 當然臨牀應用上 如果還倒汗比較明顯的話 可以加一些收縮 煉汗的 比如段母粒 腐小麥這些 可以是煉汗 第三我們講一下 氣陰豪傷 肺癆這個病 總的病理過程 它是初期的時候 是一個肺陰虧損的表現 以肺陰虛爲主 然後逐漸的出現 陰熄火旺 然後出現肺脾同病 肺脾同病就是氣陰兩傷 然後就是陰損及陽 損及氣損及陽 陰陽兩虛 這樣的一個病理過程 所以我們那個分型論治 也是按這樣的編排 第一個是肺陰虧損 然後是陰熄火旺 然後是一個氣陰豪傷 然後下面是陰陽兩虛 它這是按照它這個 整個的病理過程來分型的 氣陰兩傷它臨牀表現 有哪一些 主症一個是咳嗽無力 痰中偶加血 痰中有血 血色是淡紅的 氣短升低 就是有肺脾同病的表現 就是肺陰傷 然後是土精 精土就子病及母 就是脾跟肺是母子的關係 一個是土一個是精 土生精 就是子病及母 只到母氣可以出現肺脾同病 脾虛可以出現 氣虛可以出現咳嗽無力 當然它還是有肺絡受傷會出現 痰中帶血 血色是淡紅的 氣短升低也是脾虛的一個表現 它的尖刺症 一個是神脾間帶 午後朝熱 熱是不氣 就是熱不是很明顯 身體消瘦 那少便糖 面色黃白 倒汗全紅這個字 這個是白 應該是長不出來 這是脾虛的表現 還有陰虛 氣虛 陰虛的表現 就是氣虛 所以脾虛虛 所以神脾間帶 還有那少便糖 還有陰虛就是出現午後朝熱 倒汗全紅 身體消瘦這個表現 舌相 舌子是嫩紅的 邊有齒印 胎薄 就是氣陰兩傷的表現 這是嫩紅 邊有齒印 很多人看到脾虛的人 一般是兩邊齒痕比較明顯 脈是細弱而瘦 這是氣陰兩傷的主要的臨牀表現 主要臨牀表現 它的主症 大家要記住 還有它的間症 這些是舌相和脈相 因爲你要辯證一個病 你必須要有資料 這就是資料 主症 間症症 還有舌相 脈相 這是氣陰兩傷 它的治療原則 養陰潤肺 醫氣健脾 用寶珍湯 大家要記住 養陰潤肺 醫氣健脾 寶珍湯 寶珍湯是醫學心窩裏面的一張方子 是食藥神書裏面的方子 是我們可可酒 現成的第一部肺癆的專注裏面的一個方 它裏面用到了太子參 白竹 黃芪 茯苓 枝幹草 可以補益肺脾之氣 還有脈冬 天冬 生地 五味子 可以滋陰潤肺 它裏面還有當歸 白芍 蜀地 還有滋陰 滋補陰血 地骨皮 黃白 芝母 還有蓮子心 柴胡 可以滋陰退熱 它裏面還有一點那個 後脯 陳皮 可以理氣化滯 理氣化滯 不滋醫它 太過滋膩 艾皮 臨牀上呢 我們要 可以加一些 白桔 百步 冬筍草 以補肺 殺蟲 我們那個中藥已經講過了 百步是可以殺蟲的 是吧 我們會殺蟲的 大家可以 以後可以 試驗一下是吧 可以 做進一步的研究都可以 像 我們像那個 長山絕孽 就清蒿絕孽 就是那個 中學那個李國喬教授 他就從清蒿里面提起了清蒿素 可以治療那種孽疾 是非常好的 尤其是那種惡性孽 這是對中醫的一個發展 是吧 第二個咳嗽 痰吸的 可以用紫園寬冬花 還有梳子 以溫潤止瘦 另外只要有痰溼症狀的 可以加法半夏 陳皮 茯苓 以驅痰除溼 這是它的加減應用 加減應用 這是 清陰兩傷 我們一定要養陰認肺 可以一氣見脾 叫 肺脾同治 用的是保真湯 保真湯 當然如果是咳血的話 我們可以加一些 蚵椒啊 新鮮蚵草啊 還有三七啊 給它止血 如果是骨真道化明顯的 可以加一些個 別甲 茉莉 還有五味子 福小麥等等 下面是陰陽兩虛 陰陽兩虛 陰陽兩虛的臨牀表現 一個主症 是乾咳 少痰 或者痰中帶血 血色暗淡 喘 吸 少氣 形體 磊落 打錯了啊 勞熱 骨真 它的堅持症有什麼呢 潮熱 形寒全紅 滯汗 或者是有輕微的倒汗 生溼 溼陰 心慌 脣齒 溼冷 五更腹瀉 還有口舌 生迷 男子滑筋 羊尾 女子筋掃 筋壁 這是它的堅持症 堅持症 大家這個 在診斷寫裏面都寫過問診 是吧 這個問診 這是 寫出來 你們覺得很好 就寫出來了 主證還有那種 堅持症 但是你要問它出來 那是不容易 是不是 所以問病史 要有一個技巧 像問病史也有一個技巧 如何來問病 就是你第一句話應該怎麼問 然後是怎麼問 這是要有一個 有一個提綱這樣的東西 所以大家 問病的時候 首先第一個問題是 你哪裏不舒服 是吧 你哪裏不舒服 然後講 病人講了 我這裏這裏不舒服 然後再問 你這個不舒服 是從什麼時候開始的 就是爲了這個主證來問 爲了主證來問 有什麼原因沒有 然後除了這個 主要的主證 除了這個不舒服之外 還有沒有其他的不舒服 這是我們問到的 這個 伴隨症狀 就是我們所說的堅持症 是不是 就問到了堅持症 然後是整治的經過 就是到哪裏看過病 是不是找哪個老中醫看過 經過什麼藥 有什麼效果 然後是 目前的情況是怎麼樣 目前的情況怎麼樣 目前有沒有 有沒有潮熱 有沒有倒汗 有沒有 目前的情況怎麼樣 是吧 還有一般情況怎麼樣 就是 一般的 就是飲食 睡眠 大小便 還有體重 有沒有改變 沒有改變 就是這個一般情況 就是你們的 問診 當然我們中醫有個時問歌 當然有個時問歌 是吧 但是一般來說 我們的問病 就是要這個 這個過程 你要把這個東西記住了 你可以 性病史可以寫得很好 在我們這個主證 堅持證 這些你也可以寫得很好 是吧 第一個是 主證 問出它的主證 然後問出它的伴隨症狀 問它的伴隨症狀 還有呢 問它有一些有意義的 鑑別的症狀 比如說 你咳腸是少的 有沒有咳那個龍潭呢 是吧 有沒有咳龍潭 有沒有咳血呢 是吧 就是要 鑑別 有鑑別意義的 陰性的症狀 也要問出來 然後就問 整治的經過 然後是目前的情況 你這幾個條條框框 一直在腦海裏面 那你就很清楚 很清楚 這個就 馬上就出來了 出來這個 主證 主要症狀是什麼 先持證是什麼 這是 這就是一個很好的獻病史了 是不是 這是涉及到 大家將來當醫生的時候 這是一個很好的獻病史 這是問診的技巧 當然我們現在所說 我們不需要大家問診 那是給你 主要的人員表現 一個是肝咳 少痰 肝咳少痰 或者是痰中帶血 這個 肺癆日久 它就可以 陰 傷及陽 肺脾腎 三髒 繼續 可以出現 陰陽兩虛的一些表現 精氣 虛竭 無以衝揚體型 可以出現 那個形體的累弱 身體的累弱 像 有一些 書籍裏面描述的 叫大肉已脫 是吧 大骨枯槓 如果 肺虛 去膩 可以出現 咳嗽 肝咳 咳嗽或者是 咳膩 喘息 少氣 咳膩 喘息 少氣 還有 經破不明 可以出現 聲音溼 聲溼 虛火內生 可以出現 腦 骨針 倒汗 這些表現 還可以出現 浮腫 因爲肺腎主要是水液代謝的器官 如果水液代謝不好了 可以出現 浮腫 病疾 心之所癢的話 可以出現 心慌 脣齒 心慌脣齒 另外 爲外不顧 可以出現 尋寒滋冷 致汗 這個症狀 虛火傷炎 可以出現 口舌生迷 舌生迷 命門火衰 就是 失憶固舍 可以出現 男子失精 另外 陰陽兩虛之後 充刃失陽 可以出現 女子的精痹 精掃 這些表現 舌象 舌是光紅掃精 或者是舌 蕩 胖 邊有齒印 一般來說 我們是 陽虛的舌 深陽虛的舌 一般來說 是 胖 胖大 就是 是胖大 但 它這個 一個是 不光是陽虛 它有陰虛 所以舌是光紅掃精的 脈象是 爲細而朔 或者是 細大無力 就是 這個 這邊脈是偏陰 陰虛 這是偏陽虛 就是 陰陽兩虛 它各有 有陰虛爲主 或者陽虛爲主 就是 哪一個爲主 治療原則 主要是 溫補脾腎 滋補精血 溫補脾腎 滋補精血 用的是 補天大造丸 這是一些 新物的一張方子 它裏面是 黃芪 人蔘 白竹 茯苓 三藥 可以補肺脾之氣 補肺脾之氣 還有枸杞子 龜板 地黃 可以滋腎陰 它還裏面用到了一種 鹿角 還有那個紙盒車 它叫 血肉有情之品 這個可以滋補精血 以助陽氣 當歸 酸棗仁 掩治白騷 可以 陽血 寧心安神 如果是 腎 臨牀上 如果腎虛氣喘的 可以加一些 補腎 納氣的藥物 比如胡桃仁 冬蟲草 枸杞 還有五味子 可以補腎 納氣 補腎納氣 如果陽虛血雨 水停的 也可以加 五靈散 和真五湯 或者加 丹蔘當歸 是活血 溫陽利水 如果是 五更屑的 可以要去 熟地 比較支膩 加一些 微豆蔻 無魚 補骨子 可以溫補脾腎 可以 顧腸 止瀉 這是陰陽兩虛的 表現 就是 肺癆 它從肺陰的虧損 到陰息火旺 到起陰逃傷 到最後 到陰陽兩虛 這是一個 病情 加重的過程 陰陽兩虛 一般來說是 病情的後期 對於肺癆的治療 中醫主要是強調一個 補虛和殺蟲 中醫幾千年來 對於肺癆的治療 雖然有 很大的貢獻 但是 治療上 還是 效果上 還是比西藥要欠缺 我們要中心結合觀點 我們對 一個肺結合的病人 當然我們不能單純說 我給你用中藥治 我給你治好 儘量中西結合 因爲 西藥的化療 自從 ENG發明之後 對肺結合的治療 是一個里程碑 下面我們講一講 講一點 西醫的內容 讓你們瞭解一下 這個病 西醫是怎麼來治療的 我們剛纔講了 中醫的治療 中醫的分幾個陣型 幾個治療 西醫是怎麼來治療的 西醫這幾個病 它分類 分幾個 研發型肺結合 第二是血型波散型肺結合 第三是 氣髮型肺結合 第四是 其他的肺外結合 還有結膜 第四是結合型胸膜炎 第五是 其他的肺外結合 不是骨結合 是吧 其他的 還有肝結合 其他的肺外結合 它分爲五個型 從分類來說 分五個型 第一是 研發型肺結合 第二是血型波散型肺結合 第三是 氣髮型肺結合 第四是結合型胸膜炎 第五就是 其他的肺外結合 當然 我們一般 一般常見的是 氣髮型的肺結合 成人 常見的這一型 是氣髮型的肺結合 另外呢 肺結合的病人 我們一定要做 彈的圖片 查抗生菌 看查它有沒有 結合 有沒有結合肝菌 是不是 有跟沒有 那是不一樣的 如果有結合菌 它具有 具有傳染性 是不是 具有傳染性 對待 是要嚴格管理的 如果是沒有結合菌 它是有一個叫 塗陽 塗陰 塗陽 塗陰的意義 就是說 它裏面查到結合菌了 就是塗陽 它裏面沒有查到 那是塗陰 它是 它裏面查結合菌了 它一般是 要看 這個鏡像要看 起碼要看 一百到三百個視野 如果每一個視野裏面 有 比如說有 一千個 一百個 一十個 一個 它對應的 每毫升菌的 結合菌量 這是十的 三 四 五 四方 這個菌的量 相當菌的量 第三個 它要寫 寫明它的部位 就是說 你是在肺 在哪一側 哪一側 或者是兩側的雙側 要寫清楚 是 左右 還有就是 上中下 肺也 上中下肺也 主要是以 第二肋 下沿 內端 和第四肋 就是前肋 第二前肋 這個 內側 下沿和第四前肋 內側下沿 爲分界點 在上面的是上也 中間的是中也 下是下肺也 所以要 所以 要診斷一個 另外還要明確它 是初致 還是復致 就是是第一次治療的 還是復致的 所謂初致 就是說 沒有經過治療的 或者是 治療時間 少於一個月的 這叫 初致病人 所謂的初致病人 如果是 治療時間 超過一個月 或者是 以前治療失敗的 那叫復致 復致病人 所以 要下那個 一般它是怎麼寫的 比如說 雙上 雙側 或者是雙上 激發性肺結核 這個大家瞭解 瞭解一下就可以了 但是 最近的 我們一般都是把 煉美術去掉 最新的 這個方案 等會我們會講 第二種方案是 就是 兩個月 這個 伊延景 慄普平 畢竟心安和 李然丁純 是 兩個月 另外是 四個月的 伊延景和慄普平 一般的用量 伊延景是 0.3 每日一次 每早一次 頓服 慄普平0.45 畢竟心安是 每日大概是 1.5到2.0 李然丁純 大概是 0.75 一日 每日一次頓服 然後是 四個月的 兩個 兩個聯合 第二種 就是 它這個 三 三是有什麼區別呢 就是每週服藥三次 這是每週服藥三次 這個也是 這個前面是兩個月 強化期是一樣的 後面的四個月 就是每週吃三次 每週吃三次藥 這個就是 每週都是 都是每週服三次 然後是這個兩個月 後面的是四個月的 這兩個月是 伊延景和慄普平 每週三次 但是 在我們五國 實行新的這種結核病的控制 這個項目裏面 對初治患者 不使用含有聯酶素的方案 所以呢現在 它的是 現在它用的方案就是 對初治 彈菌陽性的 用的是 它都是用的四年 這個一個初治彈菌陽性的 包括那種彈菌陰性 但是有空洞 或者是鼠肋性肺結核的 這個是要用四年 四年 它是兩個月 就是這幾個藥 每週服三次 如果兩個月之後 這個彈菌還是陽性的話 還要再服一個月 再服一個月 然後在後面的一個繼續區 就減少一個月 這是煙菌 每週三次 利物浦也是每週三次 脾筋線胺 和乙煙丁醇 也是每週三次 每週三次 如果是一個彈菌 陰性的 突陰 初治突陰的 這個方案是 三年 這個大家瞭解一下 如果是一個突陰的 初治的病人 這個方案 這是兩個月的 乙煙菌 利物浦和脾筋線胺 每週三次 然後四個月的 乙煙菌和利物浦 每週三次