《中醫診斷學》胡志希 P13 - 胡志希 P14 15 第二單元 （第一章） 問診11-模擬訓練

我們這節課接着問診的內容進行學習 那麼這節課我們主要進行的是問診的實訓內容 作爲問診的實訓內容 首先大家要注意一下 它和理論部分的學習就有一個截然不同的 它重點講的是什麼 問診的方法以及注意事項 等一下還有就是有兩個病人 大家還可以進行詢問 那麼在這裏面 大家就可以學習到一些具體的方法和注意事項 但是我們前面所談到的像什麼 問現在症的內容是不是 一問寒熱二問旱 那是在理論課所學好的 而今天直接去用用它就可以了 那麼我們來看一下這節課 主要分成了這樣三部分 首先就是問診的基本內容 在這裏面給你們講的是 問診的方法以及注意事項 結束之後我們就進行問診的模擬訓練 最後我們進行問診的思考訓練 首先我們來看一下問診的基本內容 這是前面已經講過的 包含了一般情況 就是說你在詢問患者的時候 那麼他這個姓什麼叫什麼 而接下來主訴在這裏面要注意到 主訴指的是什麼 患者就診時最痛苦的症狀體徵 以及持續時間是不是 在這裏面一定要注意到主訴的四個要素 還有一個呢 就是說是次數不能超過二十個字 不能用用病名 那麼所以說呢 就是他的主要的主訴的描寫方式是什麼 就是以症狀體徵持續時間爲主 你比如說某個人霧寒發熱兩天 或者說霧寒發熱咳嗽三天 等等這樣一些 那麼這就是我們所說的 他的常見的一種主訴的描寫方式 但有時候也有極個別的情況是什麼呢 這個患者沒有任何的症狀 他沒有任何的臨牀不適 但是他確實身上又有一點問題 你比如說這個人在體檢的時候 發現了高血壓 但是他血壓又不高 因爲我們知道高血壓的話 他有一定的症狀 但是他又沒有任何症狀 所以說這樣一個患者 我們怎麼來描述這種主訴的方式呢 就像這個 兩年前體檢發現高血壓 近一個月來出現頭擁 那麼這是一種描述的方法 還有一種 你比如說是一個膽結石的患者 這個人也是在體檢的時候發現了膽結石 現在來住院 來看病 那麼他的目的是什麼 就想來做手術 好了 你問他有症狀沒有 任何症狀都沒有的 所以對於這種 我們的描述方法是什麼 就是一種客觀的描述 體檢發現膽結石 兩個月 就這樣一種 這就是我們的主訴 接下來就是腺病史 腺病史是一個比較重要 也比較麻煩的問題 那麼腺病史呢 在這裏面 我們把它進行了剖析 分成了四個部分 首先是起病的情況 其後是病變的過程 然後診治的經過 最後一部分就是現在症 那麼發病的情況 包含了什麼 病逝與時間 還有組織的特點 可能的原因 以及誘因 也就是說 等一下我們再進行問診的時候 同學們就牢牢要圍繞着 這四個方面展開 那麼首先就要詢問 他的發病情況是什麼樣的 等等這樣一些 好 那麼在這裏面呢 第二個問題就是病變的過程 病變的過程指的是什麼呢 病情的演變變化 那麼在這裏面 我們就提到的是什麼 哪些症狀和體徵加重了 哪些症狀和體徵減輕了 消失的又有哪些 而其中 有一個很重要的 就是我們所談到的 陰性的症狀和體徵 什麼叫陰性的症狀和體徵 那麼在這裏面 談到陰性的時候 就必須要談到陽性 什麼叫陽性的症狀和體徵 陽性的症狀和體徵 指的是什麼 指的是存在的 表現出來的 你比如說這個人怕冷 那麼這就是我們所說的 陽性的症狀 是不是啊 然後這個人面色慘白 那就是陽性的體徵 是吧 好在這裏面提到了陰性的 陰性的那就是什麼 沒有 這個人沒有這種臨牀表現 然後你們就說了 沒有的我爲什麼要描述他呢 我舉一個例子 這個人現在外感風邪之後 你比如說這個人現在在外面 然後吹了一陣風 吹了一陣風之後 我們通俗點來說 他感冒了 感冒之後 外感風寒 那麼外感 這個外感風寒之後 我問一下 到底是偏於風邪 還是偏於寒邪 兩者怎麼來鑑別 對 有汗無汗 所以說一個無汗 它就是一種什麼 陰性的症狀和體徵 這就是我們所談到的 有意義的陰性的症狀和體徵 在這裏面 在等一下的詢問的時候 一定要注意到這個問題 那麼它的詢問有什麼意義呢 就是和其他的症候進行鑑別 比如說一個外感風寒的 它是以什麼 無汗爲主 如果說是外感風邪的話 它是以有汗爲主 同時一個診治的經過 就包含了這樣一些 是在什麼醫療機構 是吧 那麼做了哪些檢查 其診斷結果如何 治療方案又是什麼 用藥如何 結果如何 那麼最後一部分 就是現在症 現症件如何 那麼這個就是 在那個我們的理論課裏面 重點學習的內容 所以說現病史 包含了一個這四個方面 發病的情況 病變的過程 診治的經過 以及現在症 在這裏面一定要強調的 一個問題 時間 主訴的時間 和現病史的時間 要完全一致 爲什麼要這樣說呢 就是經常我們所看到 那些感冒的患者 他的感冒的症狀 主要臨牀表現什麼 是霧寒發熱 但是他經常在跟你訴說的時候 在前一天 他已經就出現了乏力 然後你的主訴是怎麼寫的 霧寒發熱兩天 現病史是怎麼寫的 患者三天前出現乏力 然後在兩天前出現了霧寒發熱 這個時間是不對的 兩者的時間一定要一致 這就是我們所說的現病史 等一下我把這一頁 在進行正式的問診訓練的時候 把這一頁的PPT也會打出來 那麼接下來就是 問現在症的內容 那麼這個就不講了 在我們的理論課裏面 已經學習過了 接下來就是繼亡史 那麼繼亡史包括了什麼 繼亡的健康狀況 繼亡的患病情況 這樣一些 還有個人生活史 家族史等等這樣一些 那麼接下來 我們就開始學習第二部分的內容 第一部分我們知道了 這就是問診 我們所需要涉及到的基本內容 是不是 在理論課已經學過了 那麼接下來是什麼 接下來就是我們所說到的 問診的方法與技巧 爲什麼要談到這個問題 一個很簡單的例子 一個38度高 一個發熱達到39度高熱的人 你還在那裏面帶微笑 你哪裏不舒服呀 多久了啊 你父母怎麼樣呀 你家裏怎麼樣呀 所以你在詢問這種的時候 病人覺得我已經病情這麼重 是不是 你應該來及時的對我進行診治 你在這裏還問七問八的 所以說在這裏面叫什麼 我們採用一種什麼樣的方法 或者說技巧 來打開患者 那顆繽紛已久的心靈 首先問診的開始 禮節性的交談 先做自我介紹 這種在哪個 在一種什麼情況之下 用的最多呢 就是在這個住院部問診的時候 用的最多 因爲這個患者 他是躺在牀上的 可能也是 因爲他是住院部 躺在牀上 可能也是半坐在那裏 好了現在 醫生走過去 進入病房之後 然後就向他介紹 我是你的管牀醫生 叫什麼什麼什麼 那麼這就是一個什麼 禮節式的開始 先做自我介紹 就是拉近兩者之間的距離 這些一種 接下來呢 就是在問診的方式 那麼正式問診的時候 我們要怎麼來問診 就是問診的方式 那麼我們首先就是問 怎麼來提問 這是一個很關鍵的問題 剛開始提問的時候 我們首先採用的是 一般性的提問 什麼叫一般性的提問 一般性的提問 是一種開放式的 它沒有一個固定的答案 你哪裏不舒服 你怎麼了 是不是 所以說這是 這個答案有很多種 是不是 你比如說 像我現在問你們 你們怎麼了 你們覺得我很累 對吧 我連着聽課 我想睡覺 等等 就這樣一些答案會出來 所以這就是我們所說到的 一般式的提問 那麼這種一般性的提問 在什麼時候使用呢 在問診的初期 還有每個項目的初期 還有 每個項目指的是什麼 一般情況 你比如說 腺病史的內容 還有個人史 既往史 我們把這種都稱之爲 每一個項目 好了 在每一個項目開始的時候 採用的是什麼 採用的是這種 哪裏呀 怎麼呀 這種很廣闊 這種沒有一個確定的答案 面比較廣闊 那麼接下來 一般性的提問之後 隨即對於一些問題的提問 採用的是直接 或者說是選擇性的提問 你扁桃體切除幾年了 那麼這 這就是問 幾年了 是不是 就這樣一種 或者說 選擇性的提問是什麼呢 有還是沒有 那麼這就是我們所說到的 一種提問的方法 那麼這個 在什麼時候開始詢問呢 基本上 你在詢問的過程中 你的大方向 已經定下來之後 你可以採用 這樣一種詢問的方法 你比如說 我舉一個例子 一個水腫的患者 現在這個水腫的患者 到了你面前 紅繩腫成那樣 腫得圓圓的 胖乎乎的 是不是 然後你就問他 你哪裏 你怎麼了 這句話有點多餘 是不是 因爲 人家會反問一句 你沒長眼睛啊 你眼睛是出氣的 當然我舉一個例子 是這樣的 你就會問他 你怎麼了 你哪裏會舒服啊 然後他就說 我腫了 是不是 那麼水腫的話 我們知道 有各種情況都可以的 總體來說 把它分爲一個 陰水水腫和陽水水腫 是不是 這是一種陰陽的區分方法 那麼接下來 我們談一個臟腑的區分方法 有肺脾腎三髒 都可以導致水腫 是不是 那麼肺的話 多見於什麼 風水氾濫 它是什麼 外感邪氣之後 所導致的一種表現 好 腎的話 多見於腎陽盔靴 而脾的話 是既有什麼 既有脾陽盔靴 也既有 失邪 清晰 失邪 控住脾陽之 控住脾胃之後 所導致的水腫 是不是 所以說 一個水腫就這麼多 當你確定之後 那麼我們就開始 談用直接的 選擇性的提問 你比如說 首先是從哪裏水腫的 就是上半身 還是下半身 那麼這是一個 大體的區分方法 是不是 談一個什麼 發病的急 還是不急 等等這樣一些 那麼這就是 作爲一個什麼 當你大方向確定之後 那麼進行 仔細辨證的時候 我們談用的什麼 選擇性的提問 就像前面的那種 出汗 有汗 還是沒汗 那麼這一句話 它就可以確定 到底是傷於分血 還是傷於汗血 那麼這就是 我們問診的方式 那麼接下來 在問診進行中 我們要採用 一種什麼樣的方法 一般是這樣的 首先 很關鍵的一個問題 追溯首發症狀 開始的確切時間 這是第一個 這是一個很關鍵的問題 就是我們所談到的 什麼 主素的主症 就是指的主素的主症 對於這個主要的症狀 或者說體徵 我們就是一定要確定 它發病的時間 它會告訴你 你這個頭疼了多久了 好久了 你一定要詢問 好久是多久了 一個月也是好久了 一年也是好久了 二十年也是好久了 確切的時間 這點很關鍵 一定要進行詢問 好 接下來還有一個 重點要詢問的是什麼 重點要詢問的是 一個演變的過程 重點要詢問的是 這個症狀和體徵 其演變的過程 那麼這是我們所說到的 問證進行中所涉及到的 接下來呢 大家在詢問的時候 就要注意這樣一個問題 你不能東一榔頭西一棒子地 進行詢問 要採用什麼一種 系統性的 有目的地進行詢問 如果說你進行一種 比如說一開始 你叫什麼名字 你哪裏不舒服呀 你母親幹什麼的 然後他就告訴你了 然後就問他 頭疼了 就三年了 你原先住在哪裏 所以這種詢問的方法 不是顯示你水平有多高 你給別人留下的印象是什麼 你到底要幹什麼 所以說 這就是一種無系統的 無目的地詢問 那麼這種 所以說這種系統和目的地詢問 關鍵給患者 一種什麼樣的感覺呢 就是第一 你在確實在 傾聽他所敘述的 一些症狀和體徵 第二個 他還覺得你這個醫生可靠 那麼接下來 對於一些病情資料 要進行引證覈實 舉一個例子 他告訴人家說 他那個 他說他最近大便一直是黑的 是吧 這個他告訴你說 他黑便已經有 有三個月的時間了 然後就詢問 有沒有腹痛呀 有沒有嘔吐呀 有沒有發熱呀 等等這樣一些症狀 或者說有沒有腹瀉呀 等等這樣一些症狀 問完之後 因爲在這裏面有一個黑便 大便色黑 還有可能是出血 是不是啊 這是一個很重要的症狀 那麼你就要進行 怎麼樣的核實 那麼覈實的時候 一般採用的是一種 什麼反問的 反問的方式 你怎麼詢問呢 就是這樣詢問 你剛纔說你的大便 顏色是黑的 還有什麼大便 具體還有什麼 其他的表現嗎 那麼這就是我們所說到的 影證覈實這樣一個 好 詢問的每一部分結束的時候 要做一個小節 你比如說獻殯史 你已經詢問完了 詢問完了之後 你就將獻殯史做一小節 這個小節指的是什麼 基本上和你書寫的獻殯史 差不多 這個過程 那麼這個具有什麼樣的作用呢 具有這樣一個作用 一是避免遺忘 因爲你在問的過程中 可能你會忘記一些東西 那麼你在進行回顧的過程中提示你 我是不是忘記了 下面一個 同樣也是覈實病情 讓患者來聽 是不是這麼回事 是不是 好 接下來還有一個什麼呢 還有一個就是便於醫患交流 比如我舉一個例子 在三週前 我曾經就發生過這樣一個 因爲他那個人的口音 我根本聽不懂 寧鄉那個下面的 就是說他們家離寧鄉縣城 還要坐20塊錢的車 才能到縣城 我不知道那什麼地方 然後我一直聽着 他是胃疼 最後我聽了半天 最後我在給他敘述病情的時候 我說你胃疼了多久 我的話他能聽得懂 他說我沒胃疼 我是腿疼 這就是我們所說的一個問題 好了 那麼接下來呢 就是兩個項目間要有過渡性的語言 指的是什麼 你比如說 你在這裏詢問他的個人史 是不是啊 然後你突然 你在詢問他的個人史 然後你又突然轉到了家族史上 如果說你截然進行的時候 會給別人留下一種 感覺你好像懷有什麼目的 你比如說 你面對一個人問他 你身體哪裏不舒服呀 等等這樣一些縣病史詢問完了 然後你就迅速進入到了他的婚姻史 哎 你有幾個孩子呀 然後別人就問你到底要幹什麼 所以說在這裏面 就是兩個項目之間 要有過渡性的語言 這個過渡性的語言 到底指的是什麼 大體的給他介紹一下 我爲什麼要進行這樣一種詢問 在整個過程中 底表 舉止 就要像我這樣 還有一個呢 在詢問的過程中呢 要適當地微笑 不是讓你大笑 笑的時候要笑不露齒 就是四笑非笑 當然不是皮笑肉不笑 要適當地微笑 讚許 注意對於有一些人不能讚許 要慎用讚許 精神的問題呢 對那些人要慎用讚許 一般呢 你比如說有一個人 他說他是什麼 這個 指的是哪一些呢 你比如說像高血壓的患者 像肝羊上炕的患者 那麼就是現在西醫來說是一個 這個高血壓的患者 那麼他有一個飲食的問題呢 就是我們所說的什麼豬油呀 吸菸呀 等等這樣一些 是不是 好 現在在這裏面 他來告訴你說 他肝羊上炕有多久了 然後你問他飲食的時候 他說他現在戒菸了 已經戒了有二十年的煙了 然後你就要進行適當的讚許 嗯不錯 你很有毅力 等等這樣一些 而且在問的整個過程中 和患者的目光要有所接觸 你不能腦袋低着一直寫 他在那裏說呢 你就頭低着一直想 你根本就不看他 比如說在我旁邊 現在假設坐一個人 你在詢問他 然後你就這樣 你根本不看他 所以說要進行適當的接觸 當然也不是用眼睛盯着他看 是勾勾地盯着他看 不是這樣意思 好 在這裏面還要注意到一個問題 要上身適當前寢 爲什麼 來一位同學在這裏面坐下 你就知道了 假設你是病人 我是早可討論 你現在來看病是吧 一種是什麼呢 適當前寢 我們首先看這個姿勢啊 適當前寢 這是哪裏不舒服呀 當然你不用說話 你哪裏不舒服呀 這種感覺 大家注意到了沒有 下面還有一種感覺 哪裏不舒服呀 很明顯吧 注意到了沒有 這就是我們所說到的 在整個過程中 還有一些細節要注意的 那麼當然我看那個什麼 有些心理學裏面還要告訴我 什麼涉及到一些隱私方面的問題 要兩臂交叉進行詢問 等等這樣的 所以總之一句話呢 就是我們所說的 問診的時候 一些細節還是比較關鍵的 那麼接下來呢 就是這樣一個 問診的注意事項 前面說的是方法 那麼接下來就是 問診的注意事項 這個前面也說了 第一呢 環境要安靜適宜 在理論課裏面也講過了 那麼要儘可能的單獨詢問 避免干擾 一般有陌生人同在的時候 一般不進行發問 是這樣一個 第二個 態度要嚴肅和藹 前面也講過了 對小孩 態度要溫和 然後對精神病的患者呢 不能有這種 嬉笑呀等等這樣一些表情 這就是我們所說到的態度 就是避免那種 醫生給他造成那種不良的刺激 就像來了一個患者 到你旁邊看病 一個女性 上來一個姑娘站着 是吧 還有來了一個人 比如說 他那個長得有點 哪個地方有點怪 然後你帶來幾個學生 等等這樣一些 接下來呢 語言 語言要通俗易懂 那麼在這裏面 就是要聲雲術語 已經說了 還要適當的誘導 這個適當的誘導指的是什麼 指的是哪種情況 指的是這樣一種情況 就是說 有些患者 他屬於一種比較特殊的患者 他屬於一個什麼樣的 他屬於一種特別喜歡嘮叨的人 特別喜歡嘮叨的人 他指的是什麼呢 他覺得他全身都不舒服 他現在來看病的時候 他想把他一肚子的口水都倒掉 哇 那一提起之後 開玩笑 從他做兒媳婦的時候 從他做媳婦的時候就談起了 首先受到他婆婆的虐待 然後接下來 受到他媳婦的虐待 總之一句話 他們家裏人都虐待他 對於這種人你要怎麼辦 適當的誘導 當他提到一個問題 當你提到一個問題 他逐漸開始跑題的時候 進行巧妙的將他拉回來 避免粗暴的打斷 注意這樣一個 還有一些呢 就是患者有時候會向你諮詢一些其他方面的問題 因爲你要知道 醫生也不是一個什麼都懂的百科全書 有些問題我們也會知道 應該這樣說 大部分的問題我們肯定不知道 但是對於一個不知道的問題 你不能夠說不知道 說不知道的意思不是說讓你去編一個答案告訴他 你就會告訴他 你應該怎麼怎麼去找這些問題的答案 建議他去諮詢什麼樣的人 或者說我回去看書之後 研究之後 我再來告訴你答案是什麼樣子 這就是語言 最後一個就是要適當的提示 避免暗示 你獲取的資料真實可靠 那麼這就是我們所說到的問診的這個方法 好 接下來呢 就是啊 那麼接下來呢 我們就開始進行問診的模擬訓練 模擬訓練呢 注意一下 首先我們進行的是 先讓你們來看一段視頻 看一段視頻之後 看在這個視頻中 他們是怎麼進行詢問的 現在住在什麼地方 強音路87號 強音路 講的是那個飛翔的翔是吧 是的飛翔的翔 這次病了幾天了 主要是哪裏不舒服啊 已經是兩天了 到家以後就很不舒服了 頭昏 全身也沒有力氣 還怕冷 後來呢 體溫就升高了 還有一些咳嗽 但是呢 沒有啥痰 當時呢 也沒有注意 只吃了點感冒藥 病情也沒有好轉 過了一段時間呢 我就感到冷 冷得發抖 以後咳嗽越來越重了 胸痛得厲害 像掙扎的一樣 我不敢大口呼吸 也不敢咳嗽 體溫呢 升高到38度6 還咳了幾口痰 痰裏面呢 還有點血溼 感到病情越來越重 我就到醫院裏面 急診室去看病去了 你除了發燒以外 還有什麼地方不舒服 還有點咳嗽 那你那個有痰嗎 有一點痰 痰不多 有時咳不出來 有一點痰 那你們看看 這個痰是什麼樣的 挺稠的 有點像鐵鋅似的吧 有點血吧 哦 這血不多 不要緊的 你還有什麼地方不舒服嗎 胸有點痛 咳嗽的時候痛得更厲害 你是哪邊疼啊 是這邊呢還是這邊 是這邊 右邊 哦 這邊疼 你除了這邊疼以外 身體別的部位 還有什麼地方疼嗎 沒有 你生病以後 你的呼吸有什麼不舒服 呼吸還可以 就是因爲胸痛 我不敢打開呼吸 那麼你的喉嚨有什麼疼 疼不疼 喉嚨不疼 就是感到有點發乾和發癢 鼻子通氣吧 還有一些鼻涕吧 鼻子是通氣的 鼻涕呢 沒有鼻涕 哦 沒鼻涕 你得病以後胃口怎麼樣啊 胃口不好 不想吃東西 還有點噁心 但是吐不出來 哦 大小便呢 大便幹 小便比較少 顏色還有點發黃 吃過什麼藥沒有嗎 生病了以後 我就去到保健站看病去了 醫生說是感冒 給我開了點感冒衝擊 吃了以後 效果也不明顯 沒好 哦 一口乾吧 喝點水吧 平時你身體還好嗎 平時身體還可以 沒生過什麼大麻煩 你小時候有沒有得過麻疹 還有有沒有得過瘧疾 瘧疾就是那個打擺子 還有有沒有得過瘧疾 我小時候得過麻疹 我沒有得過瘧疾 也沒有得過瘧疾 你以前打過預防針嗎 還有有沒有吃什麼藥過敏的 哦 我以前打過預防針 嗯 今年以前我吃了點緩安藥 緩安藥 以後就皮膚呢就感到有點發癢 另外還有一塊一塊紅的煙就出現了 哦 這個大家要注意了 這個就可能是對緩安過敏了 以後我們吃緩安藥就要當心了 哎 打那以後我就再也不敢吃緩安藥了 這次生病以前 有沒有過咳嗽咳痰 卡血和胸痛呢 我除了偶爾感冒咳嗽以外 沒有其他毛病 那你以前有沒有過心慌氣促或者高血壓 沒有生過這些毛病 需要一直針他們 你以前有沒有得過肚子疼 愛踢 嗯 吐酸水 拉肚子這些症狀呢 愛踢嘛 就平常人說的打嗝 有沒有 哦 去年我得過嗓子疼虧啊 在發病的時候呢 有愛踢 吐酸水 肚子痛 後來經過治療以後呢 就基本上好了 以前有沒有小便尿的時候次數多 而且呢尿的時候疼痛 一有就憋不住 立刻要解的情況呢 沒有 沒有這些情況 有沒有鼻出血 牙齦出血 皮膚下面有無青塊的現象呢 以往我過去到高原出差的時候 有過一兩次鼻子出血 其他就沒有什麼情況 有沒有關節疼 紅腫 活動不靈活的現象呢 從來沒有這些情況 還有沒有頭疼 頭暈 而且失眠 有昏倒的現象 哦 十幾年以前 有時候晚上睡覺睡不好 後來吃了一點中藥 吃了幾服中藥以後呢 也就好了 以往受過傷嗎 做過什麼手術吧 我73年 做過 闌尾手術 沒受過傷 出生在什麼地方 到過哪些地方呢 我出生在江蘇蘇州 69年到過青海 80年出國去印州 到西藏去印州 一起去的 你抽菸喝酒嗎 十幾年以前 我抽過煙 現在都戒了 平常就喝一點啤酒 你們家還有什麼人嗎 他們身體怎麼樣 我父母都70多歲了 身體還好 妻子和兩個兒子身體也好 這個病史呢 問的大概差不多了 你們看看 還有什麼要問的吧 沒什麼了 這位是陳大夫 等一會兒還要 給你再問問病史 還要再給你查查體 謝謝 醫生 我急診室醫生告訴我說 可能得了肺炎 肺炎傳染嗎 肺炎不傳染的 打點針休息休息 就會好了 你安心休養好了 謝謝 視頻大家看完了 是不是 那麼我們來回憶一下 首先從哪些方面來回憶呢 就一般情況就不需要了 因爲那個相對於 比較簡單一點 是不是 最麻煩的就是讀書和鑑定 讀書 不需要看我上面的 我上面的 說不定是我寫錯了 對 它的首先是主要的 最痛苦的症狀和體徵 它其實告訴你了 有好幾個 看到了沒有 頭暈 乏力 怕冷 發熱 咳嗽 五個症狀 是不是 看到了沒有 五個症狀 好 這就是引出了我們前面所談到的 問診的方法裏面的第一個問題 問診方法裏面的第一個問題 就是說是抓住讀書之後 那麼在這裏面就是如何來抓住它的主證 因爲這個患者 它並沒有按照我們預期的 告訴你一個什麼 最痛苦的症狀和體徵 是不是 來了一個患者 他說你問他 你哪裏 你最痛苦的症狀和體徵是什麼 然後他說 我最痛苦的症狀體徵是什麼 它會告訴你一系列的症狀 那麼我們如何從這一系列的症狀裏面 選擇一個它是最痛苦的 那麼這個主證 到底是什麼 這個主證 我當時在上課的時候跟你講過 它應該對應的是 我們所說到的第一症狀 是不是 也就是說這個主證 這個主要的症狀 在這種基因裏面是一個常見的 那麼我們來看一下 它在裏面有乏力 頭昏 那麼這個症狀只有推測一次 看不出來有一個什麼 好 接下來它有一個症狀是什麼 有怕冷 發熱 咳嗽 然後在這裏面經過提煉之後 那麼這個人主要最痛苦的症狀 吐汗 發熱 咳嗽 時間兩天 這個在病史裏面已經提出了 那麼接下來就進入到了腺病史 腺病史包含了四塊 首先第一個 體定的情況 體定情況裏面的 第一個就是病逝和病因 病因是什麼樣的 在一個風雨交加的夜晚 這是我們所說到的病因 是不是 然後你要知道醫學術語 不容許出現那些休逝 一個陽光明媚的春天 一個風雨交加的夜晚 這些話是不能去看的 那麼這種風雨交加的夜晚的結果是什麼 就是我們所說到的它的壽糧 在這裏面 當患者給你提到一個病因的時候 你還要注意下面一個問題 這個病因是不是導致了這個症狀 這個你一定要在你自己的腦子裏面過一遍 因爲有些患者給你說的一些病因 是似是而非的 是他認爲的 那麼這個患者兩天前壽糧後 那麼出現了什麼 出現了吐汗 發熱 當時就有咳嗽 是不是 然後伴有什麼 我們把頭紅髮綠 放到了伴隨症狀裏面 伴有頭紅髮綠 在這裏面 其實問診的時候 剛開始問診的時候 他們都聽得特別仔細 那麼我們知道 吐汗發熱兩天 吐汗發熱兩天的話 他有可能會見到風熱 有可能見到風寒 還有可能見到傷風 是不是 但這個患者是壽糧 我說了壽糧有兩個結果 一個是風寒 一個是傷風 所以在這裏面還少問一個 他當時有汗 吐汗 好 這個因爲沒有問題 不管了 接下來就是隨即到保護戰線 保健站求治 然後診斷爲感冒 那麼在這裏面 當時用了什麼藥 感冒衝擊 是不是 然後感冒衝擊是怎麼用的 沒有說 是不是 所以說就用什麼心治療 使用感冒衝擊 但是病毒應量不詳 現在經過治療之後 怎麼樣 症狀怎麼樣 結果如何 不是有一個求治經過嗎 在什麼機構 做了什麼檢查 給了什麼診斷 什麼方案 是不是 這都出來了 保健站 是不是 然後診斷 在這裏面缺乏一個檢查 因爲這個就關鍵了 感冒的話 接下來就是什麼 治療的方案 那麼方案是什麼樣的 用藥是什麼樣的 好 結果如何 結果吃了這些藥之後怎麼樣 他當時有這樣一個說法 就是說這個發燒還厲害了 他第一句話是什麼 吃了藥之後 冷得還加重了 是不是 這是第一句話 第二句話他還說了一個 他開始量了體溫 量了體溫之後 體溫增高 對 這就是我們所說的什麼 體溫增高了 還當時出現了一個 又有一個症狀加重了 咳嗽加重了 所以在這裏面 我寫的時候就寫着一個什麼 上陣加重 就以上的這三大症狀 呼含 發熱 咳嗽 上陣加重 然後在這裏面加重的時候 就在這特別地提一下 它的體溫是多少 然後接下來咳嗽 我們知道咳嗽 它伴隨的症狀是什麼 卡痰 是不是 所以在這裏面就要寫卡痰 它的痰液的個 止 量 什麼樣的呢 少量 粘痰 好 那麼這就是痰的症狀 接下來我們知道咳嗽 可能與肺 可能與心相關 是不是 在這裏面 這個患者同時還伴有心痛 是不是 同時還伴有心痛 好 伴有心痛的時候 我們知道心痛有很多種情況 但是總體來說 與心 與肺 是不是 我說過與心相關的話 那麼它的疼痛是持續 與勞累有關 而我們所說到的肺 那麼它疼痛的特點是什麼 它疼痛的特點是與呼吸相關 所以這種 有這樣一句話叫咳腎 他當時不是說了嗎 在咳嗽的時候 這種疼痛加重 好 伴右側針這樣通痛 咳腎 好 然後呢 無 胸悶 氣吐 無 惡汗 盜汗 那麼在這裏面排除了一些什麼 像結核呀 等等 這樣一些疾病 好 最後一部分呢 就是患者起病以來 那麼他的基本的情況是什麼樣的 患者起病以來 那他 他當時說了嗎 這個吃飯 吃飯 是不是 還有一個呢 大便幹 小便短吃 不厭內安 那麼這就是我們所說到的一個 門診的一個基本的病例情況 接下來看下面一個病例 下面一個病例 陳某 男 32歲 清潔工人 門診就診 患者所述內容 三個月前開始發燒 體溫急劇的38度左右 在本地醫院當作無名熱處裏 治療了一個月 一直沒有治好就出院了 頭痛經常很沉重 經常發熱 經常一過中午之後就加重 感覺很累 沒有力氣 心部悶悶的不舒服 不吃飯也不會餓 雖然口渴 但是不想喝水 爲家人免傷 喝水也喝的不多 大小便基本正常 別人說我這段時間臉色不好 很黃 這段我們來看一下 這個病例來說 它有這樣一個 我們來看到這段病案的描述 那麼這段病案的描述裏面 有問題沒有 有問題是不是 問題還比較多 那麼我們來 我給你提示一下 從哪幾方面來尋找呢 就是依然按照我們前面所說過的 輔助 鑑病室 鑑病室包含了什麼 鑑病室包含了 鑑病室包含了什麼 起病的情況 然後起病的緩急 起病的時間 有沒有誘因 對不對 接下來一個是診治的經過 接下來一個是 病症演變的過程 最後一個是現在症 來看一下 就這個思路 讀書 首先第一個讀書 讀書是什麼呢 患者就診時 現在我們來來來研究一下這個人的 這個病案 我先問你們有讀書嗎 你們看到讀書了嗎 看到讀書了嗎 讀書是怎麼描述的 就是在鑑病室的第一 就是在鑑病室的上面 讀書一行另起一段 寫的是鑑病室 有沒有另起一段 看到了沒有 有沒有另起一段的內容 沒有 要把讀書 一個問題 好了接下來就進入到了 鑑病室裏面 是不是 進入到鑑病室裏面之後 我們來看一下 鑑病室第一個 起病情況 我提示 病因 這是第一個 病因 第一個 有病因沒有 看到了沒有 三個月前開始發燒 對 什麼原因 然後你們就說他 沒說出原因 他懵了 沒說出來 那叫做什麼 那叫做無明顯誘因 你要記住這句話 這句話提示的是 你懵了他能說出來 如果你沒寫 就是他沒問 下面 起病的緩急 不談了 接下來 當時的主要症狀是什麼 發燒 對不對 開始發燒 發燒 發熱 對不對 發熱 體溫持續在38度左右 發熱 發熱有問題嗎 哪位同學來告訴我 當時我們講了物含發熱 是不是 那麼如果 發熱 等一下 有問題 回來回答 我指的是什麼 當時我們說了 有四種情況 物含發熱 含熱往來 但含不熱 但熱不含 是不是 這樣幾種 現在這個是發熱 發熱 對 他沒有問那個 就是發熱的 當時醫問含熱嗎 他沒問 那個患者的含熱表現 這位同學 他說的意思是什麼呢 這個人 這個患者現在是 有發熱 發熱最常伴隨的一個症狀 應該是什麼 物含 他沒有問這個症狀 是不是 在其實階段 因爲物含 發熱 兩者是放在一起 說的是不是 他在問 這個人告訴他 說是有發熱 但是他並沒有詢問 有沒有物含的症狀 好了 這就是我們所說到的 對主症的詢問裏面 其伴隨的症狀 詢問的並不詳細 接下來呢 就是在本地醫院 當作無名熱住院 治療了一個多月 這句話有問題嗎 這就是指的是 整治的經過 我們知道 整治的經過裏面 有第一個 什麼醫院 什麼級別的醫院 好 那就本地醫院 這個就不深究了 接下來 做了什麼檢查 你住院住了一個多月 你沒做檢查 你在那一個多月 在醫院裏面幹什麼 在養鏢呢 所以說 你說你住了一個多月的醫院 你沒做檢查 你和感冒不一樣 感冒在保健站 沒做檢查 說得過去 是不是 你無名熱 你住了一個多月 沒檢查 你騙鬼去 所以就是我們所說到的什麼 診斷 檢查 沒寫 接下來診斷結果 無名熱 沒有原因的發生 意思是 指的是什麼 這個診斷結果依然不明確 無名熱 它也是一個結果 就是結果不明確 住院治療了一個多月 治療了一個多月 我當時說了 治療方案應該是什麼樣的 治療的時候 應該涉及到什麼內容 治療的方案 以及所用的藥物 還有他的症狀 有沒有好轉 對 那麼我們來看一下 就是所說的什麼呢 就是治療了一個多月 那麼缺乏 缺乏他具體的治療方案 是吧 還有 用了什麼藥 那麼具體藥物 以及治療方案 這個他們也沒說的 最後一個呢 一直沒治好 就出院了 無名熱 一直沒治好 就出院了 就這個了 這就是我們所說的一種口頭語 他缺乏什麼 缺乏這種是醫學術語的描述 對 未見好轉 就這樣一個 其後呢 就是他的一個病變的過程 是不是 這個患者 頭痛 身上覺得很空洞 經常發燒 經常一過中午就加重了 大家已經看出來了 從發燒開始 這邊 不是說沒有醫學術語 有大量的這種口頭語 缺乏醫學術語的描述 這頭最重 大家就記在那裏 接下來這個來 看一下 頭痛 身上覺得 經常發燒 經常一過中午就加重了 這個叫啥 想想 不要着急 你們想到了 首先你不要 先不要下一個定義 先不要說什麼潮熱 首先 它是叫潮熱 是不是 什麼潮熱 你看啊 頭上很空洞 經常發燒 一過中午之後就加重了 現在你們 現在你們想到了 潮熱很對 我們潮熱 學了三種情況 是不是 熱潮熱 陰虛潮熱 室溫潮熱 好 你們難道沒有一種 沒有一種衝動嗎 是潮熱 我是不是在這個地方 進行鑑別 到底是什麼潮熱 是不是 有沒有 難道你們就認 放任這個潮熱 在這裏看着 潮熱 啊 這就是潮熱 潮熱是 室溫潮熱 陽明潮熱 日普潮熱 潮熱 你肯定要判斷 到底是哪一種 怎麼來判斷 伴隨症狀呀 是不是 就要進行熊貓伴隨症狀了 是不是 那麼依據去伴隨症狀 我們到底來判斷 是不是 因爲他這個患者 你看三個月前是發熱 現在是什麼 現在這種熱 呈現了一種 對哺乳氮 呈現了一種朝熱的表現 那麼在這裏面 我們是知道 潮熱有三種情況 那麼在接下來 就是對他的伴隨症狀進行詢問 來判斷到底 是不是朝熱 他的主證是什麼 啊 還有一個呢 無馬膩irl 大便密集 所以這就是 接下來你再說一下 如果說 室溫 深熱不陽 然後 五號熱勝 所以在這裏面,接下來我們就要進行詢問,明白了沒有?繼續詢問,好了,來看一下,他問到的是什麼? 感覺很累,沒有力氣,胸部感覺悶悶的,不吃飯也不會餓,雖然口渴的感覺卻不像喝水,好了,我們來看一下,感覺很累,沒有力氣。 接下來,胸部感覺悶悶的,不舒服。 好,那麼他問到的是什麼? 雞不魚食,很硬的, 你要知道,我們所說的那個什麼,啊,陳總,雞不魚食是什麼?餓,但是不吃,這個是不餓也不吃, 下面一個雖有口渴的感覺 但卻不想喝水 被家人勉強喝水也喝的不多 這叫做什麼 對對對就是我們所說的什麼渴不欲飲 是吧啊 然後最後一個就大挑戰 基本正常別人說我這段時間臉色很難看 臉色不好看很黃 那麼就這樣一個 那麼在這裏面呢 這個患者基本上的表現大家也看出來了 是吧 他應該是一個什麼失溫炒熱 是吧 應該是一個失溫炒熱 但是總體來說 你我們還是要排除陰虛 排除陽明炒熱 所以說在這個裏面就要進行一段文字的描述 有意義的陰性的症狀或體徵 他是要和什麼間諜 他要和陰區間諜 要和陽明間諜 明白了嗎 那麼在這裏面應該進行 應該寫的時候怎麼判斷 還要寫什麼樣的話呢 患者無炒熱到汗 這句話排除的是陰虛 明白了嗎 患者無補滿硬碰 這句話排除的是什麼 這個大小便基本正常也應該排除了 別人說我臉色不好看很黃 那麼總體來說 我們來歸納一下他的其他症狀 一,缺乏輔助 是不是 二,通篇來說 沒有醫學術語的描述 接下來 腺病史裏面存在一個什麼問題呢 如果沒有醫學術語描述之後 腺病史的起始並不明顯 主症的犯罪症狀不明顯 接下來在治療的過程中 檢查沒寫 用藥沒寫 是不是 好 最後一段 在這一段裏面就是存在一個缺乏 那麼我們來看一下 這個什麼 就讀書 沒寫是不是 好 起病的情況沒寫 診斷措施治療手段都沒寫 接下來 就診時的缺乏應有的鑑別診斷 這個指的是什麼 就缺乏和那兩個 日不朝熱和因需朝熱鑑別 既往的就乾脆都沒問 什麼這個既往的健康狀況呀 個人生活史呀 家族史呀等等 這樣一些都沒有詢問 所以說 這就是我們所談到的一個什麼 前面是一個比較標準的問診 那麼接下來這個問診呢 並不是就是大家通過這兩者對比之後進行學習 我們應該自己在問的時候 還用什麼樣的問診的這個具體的 比較標準的進行問診 來看一下 如果說要寫的話 主訴發熱三個月 是不是 當然因爲他很多症狀沒有問到 所以說最後我在提煉這段主訴 就是依據他應有的症狀進行的提煉 三個月前患者開始出現發熱 但還是有病因的 因爲他沒問 所以我依然沒寫 詢問持續在38度左右 以低於診斷爲無明熱 經治療無效 患者仍持續發熱 現仍發熱 常於無後加重 自覺投身空洞 脾乏燻悶 食慾不振 口渴而不易飲 二便無異常 缺失的東西 這個是第二 如果說你在回憶這個過程的時候 進行回憶的時候 就將一些缺失的東西 清除出既往此前的這樣一些缺失 好 那麼接下來我們就開始進行正式的實訓