《中醫內科學》薛博瑜 P2 - 03《中醫內科學》便秘（三）

好,我們繼續上課 下面我們說一下病肌的第三點 就是病胃的問題 實際上這個病胃 有時去到它的一些病肌的問題 有時去到各種類型的便祕 它可能發生在肌裡 也就是說病變的部位主要在大腸 這一點我們前面講過了 主要是腸道的腸腑 大腸腑的傳導是腸而引起的 而我們說腸腑的功能呢 它的功能是不是正常 跟我們的脾胃 甚至跟肝腎都有很大的相關性 以致便祕這個病 除了跟大腸之外 還跟脾胃肝腎相關 首先跟脾胃相關 因為我們認為 大腸的傳導功能是不是正常 它是歸脾胃管的 只屬於脾胃的一個方面 那麼跟便祕的發生相關的 那就是說脾胃是吸血生化的源泉 大概會有這麼幾種情況 導致便祕 那麼跟脾胃是密切相關的 第一個跟脾胃相關的有兩個方面 第一個就是一種血虛的便祕 那麼血虛的便祕呢 它是由於脾虛之後 蘊化是腸 導致氣血 特別導致血的生化不足 血虛 血虛之後 是由於脂潤 而導致的便祕 或者還有一種情況 我們說脾胃的功能還有一種不同 胃是主降的 脾是主生的 這個一升一降 完成我們一個消化吸收的過程 如果說有的時候由於氣虛 特別是脾氣虛弱 或者中氣虛弱 中氣虛弱之後 氣虛下限 中氣不足 氣虛下限之後呢 然後它清氣就不生了 還算無力 所以我們說 有的時候特別是老年性的 這樣一種便祕 它跟我們中氣不足有關係 便祕 同時它一燒腹有罪障的感覺 或者甚至呢 肛門也有罪障的感覺 頭昏 我們後面 我們在講到氣血的時候 可能提到過的 叫做中氣不足 收便為之便 它就可以導致大便的異常 有的時候可以導致大便的吸血 中氣不足 吸血滑頭不靜 那麼也是什麼呢 也是一種清氣在下 反而不是那一種情況 有的時候可以導致便祕 傳送無力 大便而導致畢極 所以我們說跟脾相關的 主要是一個血虛的便祕 一個氣虛中氣不足的便祕 而跟胃相關的 那主要是胃熱之勝 就是我們講的陽節 或者說就是講的脾悅 胃熱偏勝了 胃熱之勝了 消耗了精液 預縮了脾的這樣一種 幫助胃來行精液的功能 導致腸燥便祕 我們要用麻子人丸來治療 所以跟胃有關係 跟肝有關係的 我們說主要是氣機不暢 而導致的便祕 因為肝組輸血的功能 它能夠調暢全身的氣機 也包括我們大小腸的氣機 所以我們大腸小腸 小腸的疾病 我們在腎系疾病裡面還要講 小腸的疾病 我們終於認為 可能很多跟一些小便異常有關係 有的時候也仍然跟肝有關係 跟肝組輸血的功能異常 有一定的關係 那麼在我們大便祕的時候 由於停止設廠之後 肝氣息主次之後 大腸腑的氣機也不通暢 導致這種便祕 那麼這種便祕呢 往往可能啊 大便並不十分肝 但是排除困難 或者我說它發病的時候 跟它的精神情緒有一定的關係 精神好了大便還可以 精神不好大便就稀糖 大便就是便祕 就是大便大不出來 那麼這是要注意的 所以跟肝組輸血的功能失調有關係 第三點跟腎有關係 腎足二便 因此我們說 那就可以導致大便不暢 排便不足 往往表現一種陽虛的便祕 那麼我們說前面講的吸血 腎陽虛弱還可以導致五根瀉 那麼我們說腎陽虛弱 有的時候又可以導致便祕 所以我們有的時候要好好理解 我們中醫的那些基本概念 它怎麼會陽虛之後又可以導致便祕 又可以導致吸血的 它的發生的機率不同 可能實際到的一些 其他的臟體或者實際到的一些病變 有所不同 那麼如果腎陰不足 我們說腎陰腎陽是五臟陰陽的根本 腎陰不足的時候說到腎經不足 那麼陰經都不足了 所以大便乾燥失憶之人 也是可以出現排除困難 因此我們有一些便祕 陰虛陽虛的便祕 到嚴重的時候都跟腎有關係 因此我們經常會給大家說一句話 叫做五臟之傷窮逼急腎 這也是我們那一課的一些學術觀點 五臟受傷的時候 所謂窮嚴重到一定程度 一定會影響到腎 包括便祕也可以出現這樣的情況 那麼可見腎在我們五臟系統裡面 它的重要性 特別在虛症裡面的一些重要性 我們在講到腎臟疾病的時候 可能還會給大家介紹一些相關的觀點 或者論述 好 這是我們講的病因病跡 我們就講這麼多 下面講一下診察要點這一個部分 診察要點這一部分我們一般瞭解 大家如果有時間看個一兩遍就行了 因為診察要點這裡面 沒什麼我們要掌握的東西 第一個是診斷依據 那麼診斷依據呢 舊傷相當於我們那個病的概念 就這個病是什麼樣的病 大概是第一個 就是大病困難 這是第一點 第二點 也就是說半夜的症狀裡面可能有兩種 第一種是實證的表現 那麼實證往往熱多一點 所以說 那麼如果虛症呢 這是兼有症狀 第三個病史 所以我們可以看一下診斷要點 或者診斷預計裡面 他都講這麼三個方面 第一個方面講到他的臨牀表現 第二個方面講到他兼有症狀 第三個方面講的病史 這是三個方面 那麼我們就三個方面瞭解一下 或者說我們知道大便便祕 那就是大便週期延長 大便困難 這樣一個疾病就行了 至於便祕跟急劇 我們先講一下便祕跟急劇的區別 補充講一下 便祕有的時候要和我們講的急劇相區別 急劇是什麼樣的病 我們後面還要講的是肝系疾病 他講的縱有一個包塊 或痛或脹的疾病 尤其是急劇裡面的劇症 他的劇症是包塊聚散無常 痛無定處 那麼有的時候包塊它正好在左下腹呢 所以我們要跟便祕相鑑別 那麼便祕這樣一個病呢 它有的時候會在腹部形成一個包塊 特別在左下腹成一個條狀的包塊 安之有形 甚至還有些疼痛 但是它如果說大便解掉之後 它的條塊就消失了 疼痛也沒有了 而我們急劇呢 如果是癥結這樣一個病 它始終有一個包塊固定不於痛有定處 一直摸得到 那麼如果是一個劇症 它也是經常會摸到一個包塊 但是有的時候摸到 有的時候摸不到 痛無定處 所以這兩個跟我們急劇 它始終會有一個包塊 跟我們講的便祕 它大便排掉之後就沒有了 這是不同的 那麼我們再看一下教材上面 教材上有一個內政見密 叫便祕與腸結 腸結是什麼 腸庚組 對了 腸結實際上這裡講的是腸庚組 是一個外科疾病的名稱 是腸庚組 腸庚組都是 又叫腸結 腸結都是疾病 與大腸受阻有關係 表現為 腹部疼痛巨暗 大便完全不通 或者而且沒有濕氣痕 腸泌陰 嚴重者吐出糞便 這是什麼 這是一個高位的 完全性腸庚組的描述 而一般來說 腸庚組跟便祕完全是兩個病 在臨牀上完全不要鑑別的 所以我就不多講了 因為腸庚組它實際上 在某些情況之下 它是一個漸段發展的 它可能是 開始的是以不痛為主要的臨牀表現 然後大便不通腸 大便不通有的時候 可以發生嘔吐 那麼我們檢查的時候 不可能含有一個腸型 就像一個腸的形狀一樣 有很多很多的檢查 比如說你可以給它做一個 在懷疑腸庚組的時候 你現在做一個全消化的背痛 做一個胸腹連痛 請外科來彙整 但是這個腸庚組 它有很多很多的原因的 比如說有些手術之後引起的腸庚組 腸道戰鏈引起的 還有腸道裡面有個東西堵在那個地方 機械性的腸庚組比較多一點 所以便祕跟它不一樣的 便祕它有的時候可能說 固定在左下方不到一個包塊 但是它不會有惡心要吐 雖然嘔吐的時候 它跟胃腸的肌肉有關係 它可能要有一些吐 但是它沒有惡心要吐的感覺 也不會吐出糞便 這是個高位的完全性腸庚組的一個表現 腸庚組有兩種 一個叫完全性腸庚組 一個叫不完全性腸庚組 完全性腸庚組比較危險 有的是趕快要外科手術 要比較急診的手術 所以這個我們病症鑑別也一般瞭解一下 那麼相關檢查也一般瞭解一下 因為這是便祕 總的來說這是一個功能性的疾病 沒有很多異常的檢查所見 看不到很多異常的東西 比如說大便常規 大便常規可能沒什麼 隱蓄試驗就是OB試驗 那可能也是 可能有一點點隱蓄 因為什麼呢 它在大便排出的過程當中 是不是有半有少量的出血 那麼我們檢查一下 和直腸止減 直腸止減或者說肛門止減 那麼因為便祕的時候 它可能看看周圍有沒有痔瘡啊 或者其他的情況 做一個止減 腹部平面 那麼我們做一個腹部平面 可以判斷有沒有腸梗阻 或者說做一個腹部平面的時候 能不能鑑別一下有沒有腸梗阻 排除一下腸梗阻 那麼背脊貫腸可以瞭解一下 背貫腸可以瞭解一下 背脊通過腸道的一個時間 小腸和及腸的功能情況 可以做一個背貫腸 看看整個背貫腸的意思 看看整個下消化道 或者說下消化道的一大部分 它的整個通暢的情況怎麼樣 當然我們有的時候 還可以做一些內潰鏡的檢查 原來做直腸鏡 一雙直腸鏡 或者千微鏡直腸鏡 現在可以做到小腸鏡 做到小腸裡面 那麼技術更加先進了 主要是我們說 便祕它是一個功能性的疾病 但是在出現便祕 時間比較長的時候 做這些相關檢查 來排除一些氣質性的疾病 這是我們講的整腸要點 我們這個內容 一般瞭解一下就可以了 下面我們講一下辯證論治 辯證論治請大家看一下教材 辯證論治第一個辯證要點 要辯虛實 那麼要辯一下實證 包括熱病氣病和冷病 那麼虛證呢 包括有要辯氣虛血虛陰虛陽虛 那麼我們還是按照教材的來說 主要的就是說便祕就是辯虛實 至於後面的熱病氣病 氣血陰陽的虧虛呢 等等這樣的情況呢 我們一般瞭解就行了 我們不要求大家掌握 因為這個都集中在我們的治療裡面 都會有 就是我們要知道 便祕的辯證要辯虛實 那麼屬於實證的有哪些呢 屬於實證的有熱病 那是一個腸胃道的積熱而引起的 有氣病 是氣體主刺肝刺輸血腸腹功能失調 大腸的氣體也不通暢而引起的 有冷病 原來是陰寒凝結而形成的便祕 這是屬於一種實證的便祕 那麼屬於虛證的呢 就是有氣血陰陽的虧虛 氣虛血虛陰虛陽虛 其中往往是陰虛和氣虛 這兩類便祕要多見一點 在虛證裡面 虛證的便祕裡面 氣虛和陰虛要多見一點 血虛陽虛那是進一步的後續的發展 或者我們有的時候 也可以再進一步辨別症候的特點 比如說熱病 它的特點是面側生熱 口側脣瘡 不滿有不痛 小便側尿石胎黃皁 不邁滑時 那麼尤其在熱病裡面 有兩個症狀 除了便祕之外 它的腹脹比較明顯 石胎黃皁經一受傷比較明顯 氣病它矮氣比較多 腹脹或者疼痛 石胎保你脈旋 說明什麼 石胎保你跟脈旋 說明沒有什麼 很明顯的有形之血 保你的胎旋 也沒什麼熱 熱像 所以是旋脈 那麼氣虛 面是黃白神體 大便不乾 臨出的時候五粒五針 氣虛無力推動 會有一些氣虛的表現 或者血虛大便乾 像一個羊屎一樣的 或者像我們小板慄一樣的 很乾燥 那麼有一些血虛的表現 陽虛大便尖射 同時有尿清脂冷 起熱霧寒 這樣一些陽氣不足的表現 這個我們一般瞭解 我們要掌握它的變正的要點 要變虛實 所以這裡有哪些正形 虛正有哪些類型 這是我們需要掌握的 資料的原則請大家看一下教材 應該以通夏為主 但是通夏 並不是完全用通服的一個方法 這一點大家會很好理解的 因為我們前面學過胃痛 學過不痛 都講要通 但是通的方法有不同 還是要分虛實 比如說我們講不痛的 它是溫潤止痛 它也算通 所以我們雖然是要用通的方法 但是不侷限於通服 不侷限於洩夏 不侷限於通大便 比如說是正的病人 我們要驅血為主 如果說是日積腸胃肌熱為主的 我們要洩熱通服 它確實是腸胃到肌熱 腹氣不通暢 我們要洩熱 要通大便 如果說它是一種陰寒凝刺為主的 陰寒凝刺之後 它大便不通暢 那麼我們要用什麼呢 要用溫中溫陽的方法 使它的陰寒能夠消散 然後就可以通大便了 或者說溫陽 溫通和通大便一起使用 這兩個方法一起使用 用溫通的方法 那麼如果是氣刺的 我們要行氣而通道 這就是實證的一個方法 而在虛證的時候呢 我們說虛證要服證為主 實證的驅血 虛證要服證為主 氣虛的要補氣為主 加上一些通服的方法 那麼陰虛的要滋陰而通道 血虛的要陽血而潤腸 而陽虛的要溫陽 再加上一些潤腸的方法 所以各有不同 不是說來了一個便祕的病人 我就用通大便的方法 用通服的方法 給他卸一針 給他吃點大黃 給他弄個盲消通一通 有的時候不但沒有作用 反而會起到一些不好的效果 所以我們這個還是要辯證 就是根據他的虛實的不同 採取相應的治療的方法 實證驅血再加上通服 驅血的是根據不同的情況 採取相應的驅血的方法 配合一些理氣順氣導致通服的方法 而虛證主要要補氣血陰陽 在這個基礎上 配合一些潤腸通服的一些藥物 這就是我們的治療的原則 好 下面我們來講症值分類 症值分類我們主要看書 第一個是實病 實證的便祕 在實證的便祕裡面 第一個症型是腸胃積熱 或者叫做熱病 我給大家上課的時候 經常會有這樣一些提示 我說我們這一個病裡面 有幾個症型是主要的 或者說最重要的 你要把它好好記住 第一個症就是最重要的症型之一 為什麼 這個症型在實證裡面比較多見 而且說它是一個比較典型的一個實證 或者熱證的一個便祕 那麼它的治療的方法也比較經典 所以請大家把這個症的臨牀表現 或者說臨牀表現的特點 要好好記住 把它的治法代表方要記住 實際上從我們分症論治 幾個個症型裡面 大家也是要有一些技巧 有的東西不要死記硬背 有的東西要死記硬背 比如說第一個熱病 熱病的病名我要記住 第二個代表方我要記住 如果沒有代表方 什麼都記不住 而熱病呢 我再想想原來是腸胃積熱 導致腹氣不通暢的 那麼我的治法呢 差不多已經記出來了 腸胃積熱那我就是洩熱導致 再加上通腹 代表方那你沒什麼好說的 一定要記住 就是死記硬背 麻子人亡 所以這個症 就是我們講的脾胃症 腸胃積熱症 熱病 它的特點是大便乾淨 不脹不痛 這個症型 可以在我們一些內傷 雜病的過程當中 或者可以在有一些功能性便祕 這樣的一些人群 他的一個脾胃的陽氣比較盛 胃熱速滲 出現這樣的情況 也可以在有一些溫熱病的過程當中 外感熱病的過程當中 出現了腸胃積熱 當然我們今天講的便祕 主要的是講的內傷的疾病 外感疾病的過程當中 我們涉及的不是太多 但是有的時候我們也可以做一些聯繫 那麼 所以它的特點是大便乾淨 不脹不痛 同時伴有口乾口臭 口臭這個症狀 它是胃中的足陰 胃中的足氣 特別是胃熱上飯的表現 在這個便祕裡面 會顯得比較突出 或者比較多見 面紅心煩或者有生熱 小便短徹 都是內熱偏濕 吃紅胎黃躁 我們前面講過了 特別記住這個胎黃躁 從我們去商汗人承襲蒼徵的時候 黃躁的胎是可下之症 可以用通下的方法的 為什麼呢 說明黃 如果說這個人是有熱 那就是胎黃 如果有濕熱 是胎黃裏 如果黃躁 那說明熱腎什麼 傷經液 所以實際上要用下的方法 或者說要用急下的方法 我們商汗人還沒學過吧 正在學 我們可能會講到陽明三急下 這樣的一些情況 所以我建議大家 在學商汗論的時候 瘟病還沒學 我們今後去內科 內科學完之後 如果說今後要在內科的情況下 看一本書 把吳祝通的瘟病調遍看看 因為吳祝通的瘟病調遍 他雖然講了瘟熱論的東西 講了瘟病 但是很多 涉及到很多很多內科的內容在裏面 比如說他講到了 靜下症 靜用白腐湯症 靜下症等等很多很多 比如說他講到 自上交如雨 非傾不舉 大家都聽說的是吧 比如說他說 自外感如降 自內傷如象 這樣一些術語 這樣一些理論 對我們內科疾病幫助非常大 大家有機會可以看看 所以我們說 這個熱閉症 有的時候在外感瘟熱病的過程當中 也可以出現 但是跟外感瘟熱病還不完全相同 在外感瘟熱病的時候 它是一個急下 要泄浮 要通浮 我們還是相當 相對來說 還是潤下的 所以這個 這個病的病跡是胃腸積熱 經商變急 治療的方法請大家看一下 叫泄熱導刺潤腸通病 代表方式 麻子人丸 或者叫皮魚麻子人丸 這個方式我們要記住它 我們要記住 這個方式的方名 要記住它的一個大概的組成 為什麼要記住呢 倒不是為了考試 我們知道麻子人丸 它是講起來 泄熱導刺潤腸通病 它有陳其湯的意思在裡面 不是說永遠可以用的 不是說長期可以用的 因為這張方子比較有名氣 然後我們有的同學說 家裡有什麼親人 或者是大便不通了 吃麻子人丸 你可以吃 但是不能常吃 看看它的組成 我們大家後面看看 它有大黃子石後泡 這實際上是一個陳其湯 小陳其 小陳其湯的意思在這裡面 所以不宜久用的 然後在這個基礎上 加上麻子人杏仁白蜜搔藥 來潤腸通病養陰