《金匱要略》分析與解讀 P2 - 02.第2課：臟腑經絡先後病脈證第一（1）

我是肖像儒 大家好 今天我們上金歸要列的第二課 丈夫經絡先後病脈證第一的第一講 我們先解釋篇名 丈夫經絡先後病脈證第一 是雜病部分的總論 丈夫經絡是說雜病主要是丈夫經絡的病變 診斷治療最重要的是到丈夫經絡上去 比如中風就有災絡 在經如浮如漲 這也是現在所謂的丈夫病症的實際來源 先後病 先後是順序 第一層意思是 先後病就是疾病會有變化 要動態地理解疾病 如見到肝病就要知道後面可能會出現體力 治療的時候不能僅僅是肝 第二層意思是 先後病有重要的準備意義 如心水前段後病水為血分 先病水後經水段為水分 水種和經段的先後是判斷血分和水分的根據 第三層意思是 先後病是判斷育後的根據 比如清印創 從口起流向四肢可治 從四肢起流向口者無可治 病、脈、症及疾病的診斷治療育後都要落實到病、脈、症 病就是疾病 首先要有疾病的概念 疾病的診斷 所以以後的各篇討論具體疾病的時候 都是按照疾病的病名來討論的 脈、症就是臨牀表現也就是症狀 中醫的治療必須落實到症 僅僅有病還不能治療 第一就是最開始最前面的部分 一本書最開始最前面的部分 就是全書的概論 所以丈夫經絡先後病、脈、症是概論 我們看第一條原文 文語曰:「尚公之未病何也?」 詩曰:「夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當先食脾。 四季脾瓦不受血,疾物補之,忠公不曉相傳。見肝之病,不解食脾,為治肝也。」 夫肝之病,不用酸,初用焦苦,已用肝胃,都要調劑。 酸如肝,焦苦如心,肝如脾,體能傷腎,腎氣微弱,則水不行,水不行則心火氣盛,心火氣盛則傷肺,肺被傷則經氣不行,經氣不行則肝氣盛。 夫食脾則肝治育,此治肝補脾之妙妙也。肝虛則用齒發,齒則不再用肌。今曰,虛虛實實,足不足神有餘,是其意也,餘臟準齒。 我們先看幾個詞句 第一,善功,就是高明的一生。知胃病,就是知胃病的臟子。食脾,就是調補脾胃。四季脾旺,這個原文是旺,這個旺和現在的旺,就是旺盛的旺,是相通的。 四季之末的各十八日為五星中土的主食,脾輸土不脾的主食,為四季之末的各十八日,也就是農曆的三六九十二月之後的各十八日。 四季脾旺,就是四季之末的各十八日為脾的當旺之食。五用酸,這個酸原來濁臭,根據趙開禮的轉字。脾能傷腎,三陰方濁痣,就是可以致曰,如是損傷。這個可從我們講解原文的基本意思。 這一條原文根據丈夫相關討論雜病的電話規律和治療原則。第一是上公的標準,第二是之未定的根據。這一篇是張忠謹論雜病的第一篇的第一條。 首先,對醫生的水平提出了要求,要成為上公。上公的標準,就是之未定。要能夠成為之未定的上公,那就必須勤求博才,精通醫學和國際醫學。 所以,張忠謹在他的《元序》中說,他寫《商汗雜病》的內容,是勤求補訓的博才重磅,暫用數文九卷,拔舌於南,泥癢大楞,開裸要裸,並憑來辯證為《商汗雜病》。 而十六卷,雖未能驚於不定,數可以鑒定之人,若能行於所迪,則思過半語。 所以,張忠謹對醫生提出了第一種要求,就是你要成為上公,要能夠之未定。在《皇帝內經》的年初,《邪氣道》病情篇也有標準,張忠謹對醫生也有標準。 他的標準是,上公十全九,中公十全七,下公十全六。上公就是女人,十個病人,女人治好九個。中公十個病人,女人治好七個。下公十個病人,女人治好六個。張忠謹的標準是更加專業的標準,就是未定。 張忠謹這個自未定,它來源於《難經》的第七十七欄。這條原文的意思和《難經》的第七十七欄是相同的,指導自未定的領根據,這來源於五星學說。 中國是肝病大陸,只要是醫生,大家可能都見過肝病。所以大家要想一想,肝病的隱藏表現是什麼?大家還要思考的問題是,《商漢論》中的邵陽兵為什麼是邪惡?為什麼偶日發熱,是小財富倉促?肝病為什麼要傳脾炎? 因為肝屬木,脾屬土,木可通。所以,庶文的《玉姬真藏論》說,五臟有病,則各傳脾所生。肝的所生就是脾,所以肝病容易傳。那肝病必須會傳脾嗎?也不是。 庶文《五蘊心大論》說,氣有疑,則自疾所生,而辱所不生。氣不疾,則疾所不生。辱而成之,疾所生,輕而弱之。肝病是否傳脾,取決於肝和脾的虛實狀態。 如果肝病是虛振,如果肝是虛的,脾本身很強壯,則不一定傳脾。如果肝病是實振,則是肝蝕,脾本身虛弱,則容易傳脾。 所以,原文就說:"世之脾腓,不受虛,既無滋。 大家讀《金歸要略》的第一篇第一條,要把這一個原文讀完。我們很多人就讀到,肩肝致病,肢肝傳脾,當心時脾,就沒有了。 其實後面這個也很重要。肝病雖然容易傳脾,就是怒和吐,但是病毒是,肝病必須傳脾,所有的肝病都傳脾。它取決於肝和脾本身的虛實狀態。所以,這個地方也是至關重要的。 如果明白上面的道理的,就是上宮,不明白的就是中宮。 是肝虛的方法,不用酸,速用膠固。一用肝為主要條件,因為五味之中,酸是如肝的,苦是如心的,膽是入體的。 治療肝病,選用酸味的藥,這是一般的規定。還要根據肝病的含熱虛實進行配合,如肝熱以酸苦洩熱,要用酸與苦的配合,烏梅配黃芹黃蓮之類的。 《三行論》中的《絕因病篇》的烏梅黃芹,電擊時肝熱體寒,洩肝熱,用的就是這一種配合方法。 肝陰虛,要酸肝養陰,用酸與肝配合,搔腰配肝草之類的。《三行論》中的《攪卵極》的搔腰肝草,就是這種配合方法。 從五行與五味的配屬來看,苦為火之味,心屬火,不苦如心。心病,必選用苦味的藥,這是根據五行來考慮的。 但是這沒有普遍意義,只有心火抗生者用苦寒的藥是比較合適的,比如黃蓮之類。它並不適合於心的虛震。心氣虛,要用人蔘,心陰虛,要用脈動,比如離心氣養心陰的蔘脈散,就是這種。 心陽虛,用的是心肝花樣的堆積肝草堂,所以素用苦比較適合於肝陰虛,又有心火抗生的作用,比如用搔腰污昧配肝草酸肝養陰,像搔孃的黃蓮,苦寒洩心火,這是合適的。 一般的解釋是,肝為木,心為火,五行的相生是木生子,即心為肝之子。苦如心,只能令母子素用交苦。這種解釋經不起推敲,所以林昶沒有製造意義,北宗一的理論建設也沒有意義。 也與虛則補其母,實則洩其實的自發矛盾,在這個地方,大家要略略注意。 這裡還需要注意一個問題,即交苦。交,是五嗅之意。五嗅,就是少、小、香、清、苦,對應五行的木火同指和五臟。 嗅,半指氣味,是用鼻子聞到的氣味。酸苦甘辛鹹的禮味,是用舌頭嘗到的味道。交,即息火之嗅,如心。五嗅的交和五味的苦,都是如心的,意義上沒有問題,但行文卻不同意,所以這個交可能是多餘的。 五味之中的甘屬土,五臟之中的脾亦屬土,故甘如脾。甘屬木,脾屬土。甘定用甘藥,即用不脾的藥,則是甘定食脾的製法。 但這是上面所說的甘食脾虛的製法,現在討論的是甘虛的製法,所以這個方法不是源於五行。 這個方法源於《述聞當期法師論》的《甘苦疾》,即《甘以緩之》和《濫經十四難》的《審其甘者緩其中》,是從甘的生理特性提出的。 經曰:「虛虛實實,獨不足,審有疑,是其意,疑盪準矢。」 《濫經八十一難》以為,經言無虛虛實實,審不足而亦有疑,當中僅謂經曰:「濫經唯經言。」 這個經指的是內經,因為內經由《長徵大論》以無聖聖、無虛虛而以為腰秧。根據內經和濫經,這裡應該是無虛虛實實,這裡涉及到了武漢語的兩個語法。 第一是形容詞的名義化,也叫形容詞用於名詞。第二個是形容詞的始動用法,虛實是形容詞指虛弱或強壯,前面的虛和實指的是虛正和實正,將形容詞用成了名。 後面的虛和實,是始之虛和實,將形容詞用成了動詞。它整句話翻譯成現代漢語的意思是:"不要對虛正的病人用泄法,使正氣更虛。不要對實正的病人用補法,使邪氣更實。 對虛正要用補法,對實正要用泄法。上面肝病的實正,和虛正的服從治法,就是這個意思。其他當後的治法,彼此相同。 這是我們對原文的講解。但是,這裏還要註意幾個問題。 第一段討論的是,肝旺脾虛才需要補脾。第二段則認為,肝虛才用補脾,與第一段是矛盾的。所以,清代的《猶哉經》認為,第二段不是重點的原文。大家要註意。 第二,五行學說。肝病傳脾的理論根據,是五行學說的目特徵。吃雞脾旺之餘,是五行與五臟四季相配的產物,因為五臟配了五行。 那季節也要跟臟部對應,但是季節只有四季,所以就少了一季。要把四季變成五季,所以就加了一個長夏。但是這個長夏,築什麼時間,並不好辦。 有人認為,夏季的最後一個月,算長夏。有人認為,四季之末的,隔十八天,會長夏。這個四季脾旺,就是源於後面這一個解釋。 我們從這裏就發現,五行學說存在著牽強互惠的問題,我們要謹慎對待。 還有就是,五行只是古代用來分類的簡單方法,而且很多地方是難以自言自語地說的。人體和疾病的複雜性,用五行的模型來解釋,我們很容易導致簡單化、模式化的傾向。 現在很多人熱衷於把所有的內容都放到五行學說裏面去。比如說,五臟、六腑、五體、五官、情志、食物、顏色、氣味、聲音、季節、防衛、溫度、清晨等等,弄上去,好像看上去。 這個五行很厲害,把所有的東西都弄起來了。但是這是沒有意義的,對中醫來說,很容易導致我們虛懸化,不把精力放在對疾病和症的研究,具體研究上,放在了這些虛懸的地方,就很容易導致中醫的瞭解。 因此,五行學說,我們要謹慎。 其實,肝膽本來是屬於西醫的消化物體。肝膽的疾病,主要表現就是消化中的氾濫。中醫所說的肝病長期,參考西醫的研究,有利於腦殘。中西醫的互相學習,就不斷地麻煩了。 所以,我為什麼在前面給大家提了一個問題,就是大家見到的肝病,它的臨牀表現就是什麼?肝病的臨牀表現,主要是消化中的氾濫。為什麼?因為肝膽就是屬於西醫的消化系統,所以大家也要去瞭解、學習西醫的知識,這對我們醫生來說是很重要的。 下面我們講解原文的第二條。 風為外皮膚所生,山者防此驚人,蟲獸所傷,與此相似,驚而不驚。若人能養腎,不令血蜂肝乳驚弱,嗜中驚弱,未流傳臟腑,疑醫治之,是知裁決重刺及導引,吐拉深究高膜。 臥林九橋碧石,更能流斑王法。禽獸哉喪,防此臥林皆罰,浮世皆欺,冷熱苦酸心肝,不疑形體有酸,病則無用於其處。 臭者,是三交通會人的泥處,泥者,是皮膚臟腑之人意義。 我們看一看詞景。第一,五腸,也就是五行。第二,風氣,泛指自然界的氣候環節。原真,就是原氣和真氣。客氣學風,外來為客,不正為學,是外來能夠治病的不正常的氣候因素。 陳南,就是一個病字頭,下面有一個火字,這個念陳。黃雅修正,世古人也說,陳定也。陳南,就是疾病。 養盛,也就是盛養,就是謹慎的保養。甘儒,索文解之的甘不,說甘是什麼?泛也。索文解之的悟不?悟,利也。所以,這個甘儒,也就是清泛。 我們講解原文。原文討論了以下問題。第一,氣候環境也可能成為定因。它的理論根據是,內經整體觀念中的天文原理。自然界正常的氣候環境,是萬物生長的必要環境。但是,氣候環境的異常,又是傷害萬物的因素。 人與萬物同樣,必須依賴於自然界的氣候環境來生存,但也會因為自然界的氣候環境和異常而生病。所以,我們也要注意、關注,自然環境和氣候環境對人類有著一定的影響。 第二,正氣是發病與否的決定因素。即使有外在的治病因素存在,比如氣候的異常,但是否發病,則取決於人體正氣的強弱。 如五臟原真通暢,形體不衰,則不會發病。即使沒有外界的治病因素存在,如果五臟的原真不通暢,形體也不衰,則也可能發病。 心理論根據,同樣來源於內經,比如:"術聞上古天真能救人,淺淡虛無尊其人,形成內者,並難成膽。術聞一天次發能有,正氣可內,且不可膽。術聞貧熱病能有,邪之所抽,其奇必虛而膽。 第三,病因有三類。一則經絡術學如臟腑為類屬因也,並在經絡臟腑,經絡臟腑在人體的內經。 為什麼感受外界會直接侵犯從經絡產到臟腑?是因為經絡臟腑本身的虛弱,抵抗的力量弱。這與人體內部的經絡臟腑的虛弱有關,故為類屬因。 二者,四肢九竅,血脈相傳,雍射不通,為外脾腹所動,並在四肢九竅,在人體的外部。 為什麼感受外邪以後,只是導致了四肢九竅的血脈雍射不通,而沒有影響經絡臟腑?是因為經絡臟腑本身的虛弱,不虛弱,抵抗能力正常。 外邪侵犯的部位,在人體的外部,故為外脾腹所動。 三者,房屍、精人、蟲獸所傷,房屍即防撓過度,也就是重於過度的臟腑。精人就是刀傷之類的,屬於外傷。 蟲獸所傷,比如說蜂蛇、蟲咬、狗咬之類的,這些原因導致身體的損傷,和前面兩類是不同的,不定做一類。 這個就是後來宋代成語者的三陰血術中的不內外陰,張仲敬的書名叫《商汗雜病論》。商汗即外感病,病因當然是外邪。雜病,現在也叫內傷雜病,認為其病因為七心所傷。 但是張仲敬在這條原因中,沒有討論七心所傷,並且認為雜病的病因也跟感受外邪有關。比如,一者為筋膜受血,二者為皮膚所動,顯然都是感受了外邪。所以,這個是值得重視的地方。 我們應該思考一下,雜病真的都是七心導致的嗎?雜病與外邪有關係嗎?情之因素確實是會導致疾病的,但雜病卻並非都是情之因素。 還有,七心和五臟怎麼準確地對應,這些都很重要。很多雜病因為有感受外邪而誘發或者加重,而且不去除外邪,這雜病不可能病。 蘇溫治政要大人在討論疾病的發生原因的時候說:"夫百病之身也,皆生於風寒水之兆頭,以之化之變也。百病就是所有的病,當然包括雜病。是怎麼發生的呢?皆生於風寒水之兆頭,就是外邪。 蘇溫經過這些人在討論疾病治療的時候,擅自執皮毛。執皮毛就是要去除外邪。外感病如此,雜病亦如此。這是張仲景在《內經》裏面的這段難以實踐地認識的,比我們現在的教材更加貼近文化,值得珍惜。 所以,在我的《蕭相廬大漢講義》和《蕭相廬論治盛病》中都談到了這個問題,也有一些例子,大家可以參考。 第一是,無病養盛,有病早治。人體正氣的強弱,是是否法定的決定因素。保護正氣,就是養生防病的根本措施。怎麼採取措施呢?就是無病養盛,也就是在未病之時內養正氣,外盛邪氣。 保障五臟元增通暢,不易形體有衰。病,則病無由於其處處,人即安和。內養正氣的措施,還有無犯枉法、禽獸栽贓、常思惡念疊法、服食潔淇冷額、腐散心肝。 這些措施涉及到了精神毒、服裝、飲食、意外傷害、自然災害等方面,特別值得注意的是,還提到了無犯枉法,就是人還要適應社會環境,擄捕國家的法律、公術習慣等。 所以,大家還可以參考《述聞·上古天真論》內的內容,就是《人其食,樂其服》,就是《述聞·上古天真論》內容的內容。 歪勝邪氣的具體措施,是不令邪風幹擾之路。因為客氣邪風,眾人多死。這裡應該理解為多病,並不是都會死。 所以,要避免傑出致病因素,也就是內心提出的虛邪、賊心、弊智的因素。捕魚之治,要避免毒氣。比如,傳染病流行的時候,不要去疫區,不要和病人接觸。這是新型冠狀病毒肺炎。 預防的措施,就是不要出門、勤洗手、戴口罩、多通風、少聚集、長消毒等。這其實就是虛邪、賊風、弊智有詞的具體化、精細化、準確化。有病,要早治,也是保護人體正氣的有效的方法。 具體的措施是,外邪始終經絡,未流竄之臟部,其一致之四肢裁決重斥,即導引吐納、針灸、睾膜。 有一點點感覺,就是裁中經絡,就是剛剛感覺到身體要及早地治好。採取的措施,有導引、吐納、針灸、睾膜,就是這些具體的措施。 目的是什麼呢?無論九橋必散,外邪侵犯人體,疑似導致氣血湧射不暢,疑似損傷人體正氣。即時地驅除外邪,就能夠保持氣血的通暢,使正氣導致損傷。 臭泥是外邪如親的門戶。原文說:"不以形體有衰,並則無用如其臭泥。臭泥是外邪如親人體的門戶。不以形體有衰,正氣強壯,就可以抵禦外邪。 我們再具體一點。人體抵禦外邪的功能是味氣,所以這裏的臭泥其實是味氣的功能。 臨殊本藏所,味氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥臭泥,是開合者。味氣合,則分肉解膩,皮膚調柔,臭泥緻密。甚何龐光三焦,三焦龐光,臭泥陶茂其硬。 所以大家看,根據臨殊本藏,是味氣的功能強壯、正常,那才臭泥緻密,也就是保護我們人體的功能是味氣。味氣強壯,纔能夠抵禦外邪。 所以,這裏的臭泥,應該理解為人體的正氣,特別是味氣的功能。 雖然張仲景對臭泥的部位進行了解,但是這種形體的解釋意義不大,大家不必拘這個具體的部位。 也有很多人老想去探討,說這個臭泥具體在哪裏,說張仲景說了在哪裏。張仲景雖然說了,但是這個解釋,關於這個形體的解釋,不是重要的。 正氣強壯的基礎是五臟元貞通暢。原文為五若五臟元貞通暢,人即安和。 為什麼不說五臟元貞充盛,人即安和呢?正氣強壯的基礎是五臟的元貞充盛通暢。五臟元貞充盛,正氣纔是強壯。 這是常識,不會有疑問,在表述的時候可以省略。但是,對於五臟元貞必須通暢,正氣才會強壯的問題,這未必是人所共知的。 對於正氣虛弱的病人,所有的醫生都會用補法,這應該沒有問題。但不是所有的醫生都知道,還要是五臟的元貞通暢。這就是為什麼不說五臟元貞充盛,人即安和的原因。 書文《上古天真論》裡面說:"帝曰,由其年已老而由子者何以?啓伯曰,此其天數過短,氣乃常通,而盛氣有益。 《上古天真論》這句話的意思是,皇帝問啓伯,說為什麼有的人年紀已經很大了,還能夠生孩子呢? 啓伯說了三個事情,第一是天數過短,什麼意思呢?人家的基因好,先天充足。第二個是氣乃常通,第三個是盛氣有益。 大家注意了,天數過短,氣乃常通,這就是為什麼五臟的元貞要通暢的原因,盛氣有益,這就是我們防病、抗衰老的基本措施。 蘇文熱論說:"自知各通其障礙,病而衰矣。治療的措施是幹什麼,目的是幹什麼?要各通其障礙,就是要保證元貞的通通,就是氣乃常通。 蘇文六位子大人說:"除顱肺則省畿化裂,生長息育,則氣理枯萎。骨肺除顱,則無以生長壯老矣。肺生漿,則無以生長化收藏。生漿除顱,無其不有。氣漲則分支,生化息育。 所以,生漿除顱,都是要通暢的。氣血充沛,運行通暢,是身體健康、生命活動旺盛的基礎。通骨結核,是治療虛損、延緩衰老的基本方法。 好,這是我們第一課要給大家講的內容。今天我們講了《丈夫經過先後病偏》的第一條、第二條。這也是這一篇最重要的兩條原文。 第一,上公的標準是什麼?之未定的根據是什麼?第二,為什麼要強調五臟原真通暢? 好,謝謝大家。