《中醫內科學》 張伯禮-下（全136講） P19 - P86 5.19 中風（1）

同學們好 我們今天的課程是討論中風病 中風這個疾病 臨牀又稱之爲猝中 或者叫做腦猝中 這一類疾病 對於很多人來講並不陌生 因爲在這個正常的社會人群當中 我們時常可以看到 由於中風的後遺症 引起行動不便的這樣的人 從我們專業的概念而言 中風是指以 突然昏突 不省人事 半身不遂 口眼歪斜 語言不利 爲主症的病症 這一類病症起病比較急 症後比較複雜 病情微堵 所以這類病變 常常可以迅速的使人殘廢 甚至危及生命 由於這一類疾病臨牀見證的比較多 它具有風扇形而豎變的特徵 所以古人形容它的發病 如始時之重地 若暴風之急速 所以取類比相而名之爲中風 中風這個疾病是中老年人的常見疾病 它具有高發病率 高死亡率 高致殘率的特點 在過去被傳統的列爲風老骨骼四大難症之首 在目前 即使是在世界上許多經濟技術比較發達的國家 腦簇中這類疾病仍然是構成死亡的前三類病因之一 所以加強對於中風的防治具有非常重大的意義 我們說中風有許多的臨牀見證 但是歸納而言 它主要體現爲兩方面的病變 一個是神志方面的病變 一個是經絡肢體方面的改變 同時由於中風它起病比較急 變化比較迅速 臨牀往往要求在第一時間儘快地做出一個初步的診斷 分秒必爭 因此我們判斷臨牀是否中風 首先要注意分析其他的核心的症狀 我們說中風它最主要表現的是兩個核心症狀 第一個是歪屁不遂 歪屁不遂是臨牀的弊見證 它主要的表現的是半身不遂 口眼歪斜 或者口舌歪斜 語言不利 首先說半身不遂 它是常常突然發生的單側肢體的癱瘓 這在臨牀是最典型的表現 有些病人是一開始表現的是偏身的麻木 活動稍有障礙 逐漸的呈進行性的加重 進行性的加重 就是逐步的症狀加重了 這是一種典型的半身不遂的臨牀發展演變的狀態 第二組常見的症狀是口舌歪斜 咱們教科書講口眼歪斜 實際上口舌 咱們我這個紅字說這個舌的歪不歪 對於鑑別是否屬於中風有非常重要的意義 注意它舌體是不是歪向換側的肢體 如果這個舌趾歪向換側的肢體 對於診斷中風病有很重要的意義 第三個常見的症狀是語言不利 或者叫做言語兼色 它可以表現爲言語遲緩不利 舌體僵硬 吐字不清楚 嚴重的病人可以有失語和失讀的現象 這是他的第一組症狀 歪屁不遂症 這三個症狀半身不遂 口舌歪斜 語言不利 這三個症狀在臨牀多數情況下可以組合出現 但不是每個人都完全具備 如果單獨出現肢體的偏攤 對於診斷中風具有重要的意義 如果單純的口眼歪斜 或單純的語言不利 不能夠最終確立診斷 還要參考其他的指標 中風的第二個特徵是有神志症狀 臨牀表現的是突然昏突 意識喪失 昏潰無知 這種神志的病變在臨牀上屬於禍見症 所謂的禍見症 就是他可能出現 不是必然要出現 神志的喪失和昏潰無知 對於診斷中風 他不是作爲唯一的確立 也就是說 他不是完全具有特異性 但是如果一旦有半身不遂 同時有神志症狀的病人 對於確立診斷他的病情的輕重程度 卻具有決定性的意義 我們後面還要談到這個問題 除了兩個核心症狀 歪痞不遂和突然昏突以外 中風病臨牀要注意他的先兆症和他的間症 因爲中風病發病前 多數都有先兆症 他在急性發作期 往往都有間症 臨牀主要表現的是咱們羅列的這幾個 頭疼 懸暈 抽搐 鏡像強直 口進 嘔吐 二便失禁 出血等等 這些東西往往有的時候不是病人的主訴 而是通過查體 通過客觀檢查而獲得的體徵 這個在臨牀上 對於診斷他也有非常重要的參考價值 這是我們要從概念上來了解中風的情況 我們剛纔講 由於中風呢 他屬於疑難病症 在歷史的文獻當中 他涉及的內容比較多 因此 我們在這個中風的名稱嚴格 中風的症候分類 他的病因學說 以及他的病跡理念等等方面 我們給大家歸納了一下 便於瞭解在不同的背景下 他形成的各個認識 我們先說他名稱的確立 中風命名的確立 他有一個歷史嚴格的過程 比方說在內經時期 我們翻閱古代文獻當中可以看到 內經時期 他是根據臨牀症狀和發病階段而命名 比方說 內經所說的撲雞 大絕 伯絕 他相當於簇中的昏迷狀態 而內經所說的偏乎偏風風飛 大約相當於半身不遂的狀態 他是根據症狀和發病階段而命名 在唐代孫司邈 錢其芳這個階段 是在內經的基礎之上加以發揮 他是依據病情的輕重和病位的深淺而命名 比方說 錢其芳所指的偏枯和風飛症 大約指的是半身不遂 或者是失語 多數屬於中風的輕症 而風疑症 他往往具有神志昏迷的症狀 他往往提示這種重症 所以我們目前所說的中風疾病名稱 他普遍的是從宋代以後確立 也就是說 從宋代以後普遍臨牀沿用的是中風這個名稱 其次文獻當中還應該瞭解他的症候類型 因爲中風病 他病位有深淺 病情有輕重 因此在臨牀鑑別上應該注意他的類型 一般而言 中風症候的分類 其實是從金貴要略開始 金貴要略當中有一個很著名的論述 邪在於弱 積福不仁 邪在於精 既重不勝 邪入於福 既不是仁 邪入於藏 舍既難言 口吐閒 這是金貴要略當中一段比較著名的論述 在金貴要略裏 弱精 腐藏 這些個我用黃字提示的 他實際上指的是一種病位層次概念 他顯示了病變由淺而深 以至於出現神魂不渝等不同病理結論的臨牀鑑證 這是他對症候的分類 目前我們臨牀對於中風症候所劃分的兩大類型 我們後面還要談到的 中經絡和中臟腑這兩大類型 在很大意義上講 也是指的是病邪深淺和病位層次概念 我們後面還要談到這個問題 再有需要大家瞭解的就是中風的病因理論的發展 我們因爲這類的文獻比較多 我們給大家提煉了一下 中醫內科對於許多疾病的分類 通常是採用病因歸類法 通常採用的是病因歸類法 所以在有關的文獻記載 中風曾經有真中風和類中風 這樣的說法 這種演變的也經過了很長的一段歷史時期 概括而言 可以劃分爲兩個階段 在唐宋以前 有關中風的病因理論是以外風學說爲主 多數是以內需邪中而立論 比方說金衛所說的 若買空虛 賊邪不屑 或左或右 歪僻不隨 這是比較有代表性的觀點 其他的內經 中病緣後論 許多論述也和這種情況是基本相似的 到了金元時期 他的學術立論的總的趨向是突出內風 也就是說 金元以來 他突出了以內風立論 強調重視內因 在這個階段 比較有代表性的觀點是劉和堅的心火暴盛說 李東源的正氣自虛說和朱丹熙的詩壇生熱說 我們給大家列舉了一點 這方面的論述 劉和堅說心火暴盛 而盛水衰弱 促導而無所知 勢微相撲 李東源說 中風者非外來風邪 乃本氣自病也 朱丹熙說 詩土生潭 潭生熱 熱生風也 這都是他們比較有代表性的觀點 這些個觀點 雖然觀點不同 但是他有一個共性的東西 就是都比較重視內因 認爲他的主要發病是內風產生 因此後世把金元時代作爲兩種不同學術論點的一個分水嶺 當然了 中風的病因理論 它形成於不同的歷史條件下 所以在很長一段時期的文獻當中 有關中風的文獻概念的比較混亂 因此客觀上就需要從病因學說這方面的進行界定 於是就出現了真中風 類中風這種病症概念的鑑別 比較有代表性的觀點 像《易經碩回集》 他講 因於風者真中風也 因於火 因於氣 因於溼者類中風而非中風也 這是具有代表性的觀點 所以這種病因規律法 使這兩種不同病症從概念上進行了鑑別 對臨牀是很有價值的 再有就是病基理論的深化 我們說病因學說的發展 它進一步的深化了中醫的病基理論 咱們剛纔講金元一家已經開始注意強調內因之病 是吧 心火暴盛說也好 詩壇生熱說也好 但是他的病變丈夫仍然側重於在心脾兩髒 這個時期的學術觀點 對於中風的病基 特別是對於急性發作期的這種病基認識還不夠全面 到了明清以後的一家 明清以後的一家 他進一步的提出中風的病基關鍵是肝腎陰虛 肝風內動 明清以後的一家 對於中風病基提出了肝腎陰虛 肝風內動 氣血彈火上擾是中風病基的關鍵 在這個階段 比較有代表性的學術觀點是張景嶽的內傷肌損論 葉天士的陽化內風論和張伯龍的氣血病逆直衝泛腦說 我們也給大家截取了一下 比如張景嶽說 非風一症 即時人所謂中風症也 此症多見促導 促導多有昏晦 本節內傷肌損 頹敗而然 葉天士所說的 經學衰耗 木少滋溶 水不含木 木少滋陽 故肝陽偏抗內風時期 張伯龍講 中風皆由肝火自旺 這些論述都是強調了肝腎陰虛 肝風內動 氣血彈火上擾 是引起中風發病的病跡關鍵 我們說上述這些理論是提高了前人認識的深度 也就抓住了中風病跡的藥理 也更接近於我們今天的臨牀 所以近代的醫家 在治療上強調分階段性 先治其標後治其本 也更接近於我們今天的臨牀 我們目前對於中風病的臨牀分類 是劃分爲兩大類 一類叫做重臟腑 一類叫做重經絡 所謂的重經絡指的是病未淺 病情輕 沒有神昏的表現 所謂重臟腑是指病未深 病情重 有神昏的表現 所以臨牀分類是以有無神昏表現作爲鑑別的主要要點 咱們今天從中醫內科學角度來談中風 根據中風的臨牀表現的特徵 和現代醫學所說的急性腦血管疾病 有非常相似的地方 或者是屬於基本屬於同一類疾病 因此 我們臨牀對於急性腦血管疾病 無論是缺血性的還是出血性的 都可以參照我們本節所討論的內容 進行中醫的辯證論治 下面我們來討論一下中風的病因病跡 我們剛纔講中風有很多核心特徵 有很多複雜的病變 但是它的臨牀類型雖然不同 構成的核心表現主要就是兩組 一組是神志症狀 一組是肢體的經脈的症狀 首先突然昏突 我們講它是神志病變 口舌歪斜 或口眼歪斜 它本身是屬於經脈病變 因爲爲什麼說突然神昏 不省人事 它屬於神志的病變 因爲中醫來講 心主神明 腦爲元神之父 它主宰精神意識思維活動 所以我們說神昏的症狀 它在中醫的定位來講 它屬於神志的病變 口眼歪斜 半身不遂 它屬於經脈的病變 因爲顏面也好 肢體的偏癱也好 它表明邪氣阻遏經脈 氣血運行障礙 因此中風 我們給它概括一下 它的基本病跡是肝風內動 血隨氣逆 夾彈夾火 橫竄經絡 矇蔽腎竅 它的病理基礎是肝腎陰虛 氣血衰少 這是治病之本 它的主要病邪是風火彈雨 相互圍標 它叫發病之標 我們先把它概括一下 我們後面將要詳細的來討論 這是我給大家概括了一下 病機演變的過程 對於中風來講 它基本上是沿着這麼一個情況 來發生髮展變化的 我們先看第一個環節 我們說導致中風是多種因素綜合作用的結果 主要體現於是多種因素的疊加作用 首先我們看它的第一個環節 它的多發年齡 我們講中風的患者是老年人爲主 或者說中老年人 在中老年人 他的肌體已經步入到生理性的衰退階段 人體開始呈現經血不足的一種病理去向 所以再加上勞捲過度 耗傷氣血導致內傷肌損 剛纔我們講張女院有一個著名論斷 內傷肌損 由於經血不足 肝腎陰虛 心火偏抗 肝陽偏抗 所以陰虛陽抗是中風發病的一個內在基礎 這是一個非常重要的 甚至是首要的 這是一種環節 第二個 我們從體質上來講 臨牀可以看到中風病的發病 這一類的患者 多數鑑於兩類體質 一類是陰虛陽抗的病人 肝腎陰虛 肝陽上抗的病人 另一類是氣虛彈性的病人 氣虛彈性病人 常常是形體比較肥胖 彈弦雍盛 彈弦是比較雍盛的這類病人 所以 李東元也談到中風者非外來風邪 乃本其自病 肥勝者則兼有之 亦是形勝氣衰而致於此 所以在金元時期 人們已經認識到這一點 所以體質因素在中風的發病當中是具有一定的意義 第三個環節是起居和停滯 是起居和停滯 我們這個表是這一大塊 這一大塊所論述的內容 我們說起居也好 停滯也好 飲食也好 他既是中風的原發病因 也是誘飲 過時肥肝的人 過度飲酒的人 這一類的病人患病率明顯的偏高 也就是說 這個飲食不節導致聚溼生痰 溼痰生熱 成爲重要的一個病理因素 同時中風的發病也和情志不遂 勞逸失度有很大的關係 他的根本原因是這些因素容易導致心肝火瓣肝陽暴漲 內經所謂的大怒作行氣絕 而血欲上恥人伯絕 所以在內經時期就已經這樣論述了 我們說這些個因素 年齡也好 體質也好 起居也好 飲食也好 情志也好 這些綜合性的因素最終形成的原因 最終形成的是一種陽化風凍 風火相煽 痰愈護節 氣血易亂的這麼一種狀態 這麼一種病理狀態 所以在急性的發病期 就中風的急性發病期 他其主要病理因素的 是幾個方面呢 是風火痰愈 這幾個因素在起綜合的作用 也就是說 這個時候風凍火生 痰湧血淤氣膩 咱們講這個風火痰愈 這幾個環節 這幾個環節常常是導致中風的 是一個綜合性的發病過程 這些個病理因素綜合作用 他出現的病理趨向 或者是上衝餘老 或者是流竄經絡 分別出現重臟腑和重經絡的表現 如果氣血痰愈 這些病理因素氣血上愈 矇蔽神竅 落損血液 瘀足腦絡 他就形成了重臟腑的病理結局 如果風火痰愈 這些病理因素夾痰橫竄經絡 壁阻血脈 他就會導致中經絡的結果 如果是重臟腑的病人 他最終的會形成兩種病理轉軌 一種是斜視內壁症 就是後面我們要談到的這個壁症 另外一種的是元氣外拖症 我們在臨牀症情當中將要討論的這個拖症 另外呢 還有一種類型就是我們這個表下面的這一大塊內容 這是另外一種類型 就是說中經絡的這個病症還有一種情況 他跟外邪引動有關 他跟外邪引動內風有關 這類的病人是在氣血不足 落脈空虛的前提下 再加上痰失速運 因此外邪引動內風 從而風痰流竄經絡 鼻祖氣血形成了中經絡的表現 這在臨牀上屬於另外一大類內容 因此我們講 中風發病是綜合因素作用的結果 從多發年齡來講 他是內傷肌損 從多發體質來講 他是陰虛陽抗氣虛彈勝 從起居上來講 飲食情質既是發病的病因 也是臨牀的誘因 最後 還有一種特殊類型 是氣血不足 落脈空虛 風痰引動 我們講中風的病跡 他的病理基礎是肝腎陰虛和氣血衰少 在中風的急性發作期 起病理作用的因素是風火痰氣血相互違反 我們需要掌握的就是風 他有肝風 當然也有一定程度的外風 火主要指的是肝火和心火 痰主要是風痰和溼痰 氣包括氣逆和氣質 血呢 主要是血淤或者是出血 因此這一類的病變要注意 他的病變的主要臟腑是心肝腎臟 也就是咱們將來治療重點的要考慮的病變 臟腑是心肝腎臟 他的病理轉歸是幾個方面 他可能出現攜食內壁的表現 他可能成爲元氣外託的表現 他當然也有逐步的恢復 進入恢復期 另外病理產物的儲留 他可以形成後遺症 因爲中經絡牙 他這個恢復期 恢復期氣血失調 血外不暢 他可以形成後遺症階段 他出於病邪 注入於經脈 我們講中臟腑的往往屬於病情比較爲重 當然在現在的目前醫療條件比較改善了 通過機器救治 這一類的病人的療效比過去還是大有提高 但是中風的發病 他畢竟是一種內傷肌損 風火彈雨的形成 也不是一朝一夕所形成的 因此出現後遺症的情況還是比較普遍的 我們談一下他的臨牀診斷 談一下臨牀診斷 中風的診斷 要注意理順他的診斷思路 我們在臨牀的時候要注意 越是複雜性疾病 作爲臨牀醫師 越要注意理順他的思路 中醫臨牀診斷中風病 要包括分析他特定的表現 他關鍵的症狀和體徵 要分析他的發病方式 注意他的症狀持續的時間 和中風一些個危險因素的判定 也就是說 咱們在臨牀上需要把你的臨牀資料 儘可能的收集的準確和完整 首先我們說他的特定的臨牀表現 他特定的臨牀表現 我們講臨牀的主要的特定的表現 是YP不隨症和神志昏迷症 在臨牀見到一個昏迷的病人 你考慮中風的時候 你首先檢查哪兒 要注意 要檢查他的瞳孔 對神志昏迷的病人 檢查瞳孔是不是等大等圓 這個對於判斷是否屬於腦失職疾病 有非常重要的決定性的意義 另外呢 就是這個偏癱 偏癱半身不遂或半身麻木 口舌歪斜或口眼歪斜 語言皆色 他的輕重程度是不一樣的 因此 我們對於中風的病人的高危人群 我們前面講過的一些個高危人群 如果出現我所現面 現在所設下述的這些個情況之一 就應該及時的就診 哪些呢 比方說面部和身體的一側感覺麻木無力 他突然感覺的面部 面部或者突然單側肢體感覺麻木 步態不穩 走路不穩 甚至就根本就不能動 這個應該高度警惕 他屬於歪劈不遂的表現 微笑的時候 病人微笑的時候 兩個嘴角不對稱 這也應該考慮 他屬於這個面部的這個這個歪劈不遂的表現 語言表達 語言表達不清楚 或是理解困難 你跟他講什麼 他好像理解很困難 這個應該考慮 他是不是存在這種問題 或者是持續劇烈的頭疼 眼睛的失誤模糊 明顯的眩暈 上述咱們講這些症狀 如果有其中的一個情況 都應該高度警惕 都應該及時的就診 因爲這一類的疾病 它變化非常迅速 因爲後常常決定於就診是不是及時 這是咱們這個需要強調 第二個需要注意發病的方式 注意發病的方式 中風的發病 多數是急性起病 突然出現了昏迷 突然出現了這種肢體的偏癱 如果是突然發生的這個昏迷 這個呢 應該考慮中風的這種現象 另外一些個 如果是僅僅表現爲歪劈不遂症 這個有可能是漸進性的加重 他這個發病方式有兩種 第三個要注意他的先兆症狀 這一類的病人在發病之前 多數可能有頭疼 頭暈 短暫的這個肢體的麻木 是這些症狀 這種先兆症要高度警惕 及時的這個這個這個這個警惕 鼓勵病人就診 第四個注意多發年齡 注意多發年齡 這一類的病人 中老年人比較多 過去呢 認爲這是老年病 近些年 這一類的疾病發病的年齡 呈明顯的年輕化趨勢 特別是有高血壓 肥胖 長期飲酒的病人 有高血脂的病人 這一類的病人有糖尿病病人 他都是危險人數 危險的因素 所以對於這一類的病 就是腦血管病 他的預防的任務遠遠的重於治療 所以咱們現在講預防爲主 他治胃病 他講講講這個這個 控制他的這個危險因素 在臨牀上 他的預防任務遠遠重於治療 再有呢 要注意他的危險因素的判定 危險因素的判定 什麼是危險因素判定的 要注意兩方面層次的內容 一個是既往病時 既往病時 就是他過去有什麼基礎病 比方說最常見的小渴病 心血管病 腎臟病 這些個基礎病的人 他往往都是中風的危險人物 這種高危人群 比方說小渴病 現在有些個數據統計 糖尿病人發生醋中的危險性 是非糖尿病人的三到五倍 所以目前認爲高血糖是中老年人發生腦醋中的強預警信號 因此 而且一般的 如果血糖控制不好的話 對於即使發生中風以後 他恢復的程度也影響 病死率也增加 所以這個屬於這種基礎病的危險因素判定是非常重要 第二個可能是心血管病 過去的經常有懸暈 頭疼什麼的 我們講懸暈症的時候 我們講過 懸暈者中風之見也 臨牀有這麼一種說法 也就是說 這類的病人常常是中風的一個高危人群 高血壓的人 高血脂的病人 高凝脂狀態的病人 心臟有半膜病的人 他常常是中風病的高發人群 再有就是腎臟病 腎病 綜合症 高度水腫 高凝狀態的人 或者是尿毒症的病人 他往往都是中風病的高發人群 第二個層次是誘發因素 是誘發因素 也就是誘發因素包括什麼呢 情志 飲食和起居 咱們剛纔講病因的時候談到過這個問題 我們有些統計資料都顯示 最近這些年腦簇中的發病是呈年輕化 所謂年輕化是發生在45歲以下 這叫年輕化 這個主要的原因的是不健康的生活方式 或者不健康的工作方式 比如說頻繁的飲酒 吸菸 運動量比較少 高熱量的飲食 夜生活過度 精神壓力過大 情緒煩躁 情緒焦躁等等 這些個都是誘發中風發病的一個基礎病因 或者是一個主要誘因 因此我們講提倡這個健康的工作方式和生活方式 也是臨牀避免或者減少它的高發率的一個重要的環節 咱們這節課就休息到這 大家休息一會兒