P25 - 傷寒論實操合集 P25 26. 《陽明病證治》（3）

親愛的各位醫師 大家晚上好 有人說 用藥如用兵 用兵打仗 要講戰略 要講戰術 而用藥治病呢 要講法 旱吐夏合 溫清補消 是通常我們所說的八法 不再補充四法 那麼這些治病的方法 都屬於戰術 而這些方法 在商漢論中 都運用得淋漓盡致 我們學太陽病 重點學它的汗法 我們已經講過 我們學陽明病 我們重點學清法和夏法 陽明病 我們上次給大家講了一段 我們今天接着講 講陽明熱症的變質 熱症當然是用清法了 實際上就講 清法的應用 陽明熱症 陽明經脈 從頭面到胸腑 所以熱在上 熱在中 熱在下 重點都把它歸屬於 陽明熱症的範疇 那熱在上 上就是胸隔 那用什麼方法來治療呢 用什麼方子來治療呢 熱在上交 熱於胸隔 重點用的是清宣預熱法 用的方子是 我們在太陽病片的辯證中 提到的脂脂齒糖 脂脂齒糖 它的組成 我們在太陽病片給大家提到過 脂脂重經一次量 用了15克 豆齒一次量用了15克 脂脂是清理三膠的 使熱從小便走 豆齒呢 是宣散的 使熱從表而走 所以一個力一個散 所以它叫清宣預熱法 它的適應症 太陽病治不得法 或者陽明經脈有熱 斜在經脈 部下導致了熱於胸隔 首先說 這個熱是沒有和有形的病理產物 和有形的病理產物 像痰 飲 水 淤血 溼肌 蟲肌 這些都叫有形的病理產物 熱沒有和有形的病理產物相結 熱先預在胸隔 那預熱擾心 會出現什麼症狀呢 在太陽病篇提到了 虛煩不得免 爲什麼用個虛啊 這個虛不是正確虛 是指這個熱邪 沒有和有形的病理產物相結 在三藩論中 有有形的病理產物 終究就要用十字 如果這個不存在 有形的病理產物 終究一般不用十字 甚至在這裏用了個虛 虛煩不得免 這是預熱擾心 心神不寧的表現 重一些的反覆顛倒 就是坐臥不安 心中懊惱煩到無可奈何的地步 熱淤胸隔 使氣肌淤滯 而出現了胸中滯 就是胸中堵塞不通 胸悶憋氣 心中結痛 是由氣滯導致了血淤 這叫氣滯血結 出現了心中結痛 另外它可以伴有 反熱就是發燒 深熱不去 熱淤胸中體內有熱 熱就要逼迫筋 外熱一般就會出汗 但是熱淤 水熱發不出來 可是頭爲豬羊之灰 羊精都到頭 羊熱上蒸 出現了淡頭汗 只是頭上的 如果熱血向下擾 熱血擾胃 胃有熱則銷骨散結 它就會有反餓的感覺 但是這個熱 並不是胃真正的熱 而是邪熱 它不能消化飲食 所以它有一種餓的感覺 但是又不想吃 手足溫就是手腳熱 暗自心下軟 這個字我們經常讀如 實際上它和軟 是相同的 也可以讀如 病人說 我這個餓呀 我這個不想吃東西 胃不舒服 醫生教默默它的胃 鼻膜胃就是心下 胃是柔軟 因爲它沒有有形的病理產物 沒有溼肌 水吸 水彈 彈水相結 所以它是柔軟 所以這是陽明清法的第一法 清暄預熱法 來治療熱欲上焦的虛煩症 我們在太陽病天 已經把只子尺湯的臨牀應用 都談到過了 在這裏就不重複了 那熱在中焦怎麼辦 那就用白虎湯 和白虎加人蔘湯 白虎湯的組成 芝母六糧 現在就是90克 石膏一斤是250克 甘草二糧是30克 精米六格 有人稱過了 我把這個數據直接拿來 是108克 別忘了這不是一次喝的量 上次爲一水一斗 煮米熟湯盛 它中間省略了 或者印丟了 除去三生四個字 去字把腰摺子去掉 溫服一生日三五 那麼它一次的量是多少呢 那就是上述量的三分之一 注意張仲景只煮一次 藥渣子就扔掉了 我們今天把藥渣子拿來 再煮一回 也可以當做一次治療量 這就是我們的一副藥 用的是張仲景的一次治療量 而我們煮兩回 可以當做兩次治療量來用 我多次講過這樣的認識 不知道大家注意到了沒有 那這樣的話 仲景支母一次用了多少克呢 30克 支高一次用了多少克呢 84克 83克 丹草一次用了 10克 精米一次用了30克 多一點點 這就是張仲景當時給病人開的一次量 支母是辛而苦寒 而且還有比較滑潤 它清熱之中 有生筋的作用 大家知道熱最容易傷肌 所以清熱之中 有生筋養筋的作用 施高心肝大汗 清肺胃之熱 丹草精米 補中益氣保護胃氣 防止寒涼傷胃 所以這是心寒 折熱的代表道 仲景用施高的時候 常常要 配精米 那現在人們就琢磨了 它除了 保護胃氣 防止寒涼傷胃之外 還有什麼重要的作用呢 因爲施高的成分 水煮之後 只能提取一些微粒 它的成分是提取不出來的 所以加上精米之後 這個藥液煮的像 清清的米湯一樣 就是藥液出一個混元液 就是施高的 微小的微粒能夠 懸浮在藥液中 這樣的話施高的作用 就發揮出來了 如果這個解釋是合理的話 那麼精米配施高 實際上是協助施高 提高了它的清熱 的作用 因此我們今天 如果買不到精米 你說這個藥不要了 那恐怕會影響整個方子的療效 怎麼辦呢 那我們 適當的放上一把 精米就可以了 結果在理論上有些問題 因爲精米是旱稻子 它保衛氣 它不利尿 稻米呢是稻田生長的 它有一點利尿作用 可是我們天天吃稻米 對稻米的利尿作用已經非常 耐受了 所以我們在這種情況下 治療一個熱症 你說你用利尿的那是不合理的 問題是我們吃稻米 已經習慣了它的利尿作用 如果我們吃就這麼一點 配在藥裏頭的話 恐怕利尿作用發揮不出來 所以我過去是反對 用稻米代精米的 那麼現在呢我覺得是可以的 爲了提高施高的 成分的 吸收 好 這是一個方子 那重景用它幹什麼呢 看原文176條 傷寒脈浮滑 此彪有熱離有寒 白火堂不止 那麼這就是班克宋版《山河論》的原文 得壓高的 成分的吸收 好 這是一個方子 那重景用它幹什麼呢 看原文176條 傷寒脈浮滑 此彪有熱離有寒 白火堂不止 那麼這就是班克宋版《山河論》的原文 得壓 白火堂是心寒浙熱 清理熱的方子 這裏怎麼說是離有寒呢 那彪有熱也不對啊 那離有寒你怎麼能用白火堂呢 這肯定是在 課術的過程中 有脫漏啊 我以前給大家提到過一個人 這個人叫張紹祖 他說他是張重景 第46代嫡孫 他說他保存着 他祖先張重景 親自修改過第十二 第十二遍的第十二稿的 傷寒雜病論 十卷二十二篇 注意啊傷寒雜病論十卷二十二篇 那個書裏頭 這個原文怎麼寫的呢 說傷寒脈浮滑 此彪有熱 此彪無寒 離有熱 但是這麼一改的話 彪無寒 離有熱 離有熱是白火堂的使用者 如果彪有寒的話 那還不能用白火堂 這彪無寒 那是沒有白火堂的使用經濟者 所以在這種情況下 用白火堂是非常恰當的 所以張紹祖傳給 左聖德 左聖德傳給羅哲珠 羅哲珠刻板印行 這就是在網上 在市場上我們可以買到的 桂林古本傷寒雜病論 這麼一改大家知道了 此彪無寒 離有熱就應當用白火堂 219條 丹陽合併 太陽陽明上陽 那看看症狀 是哪經的病重呢 哦陽明病重 不滿深重 難於轉錯 陽明經脈形於胸腹 當陽明經脈被熱血擁置的時候 那氣急不暢 那就會出現肚子脹 身體沉重連翻身都翻不動 口不忍面垢 什麼叫面垢 臉上髒 就像蒙入油垢一樣 什麼叫口不忍呢 口中麻木 沒有食慾 這是陽明經形於面部 環繞口脣 這不是陽明經脈有熱嗎 在經脈循行路線上 就出現了這種不光澤的 這個口中麻木 沒有 不知 不知道飲食香味的這麼個現象 沾於陽明之熱 上了心事 胰尿是熱勝神昏 當然有人把胰尿說成是太陽病 胰尿屬於膀胱的問題 問題是 你看我們學太陽病的時候 提到過胰尿嗎 所以我覺得這是陽明熱勝 熱勝神昏 神昏才導致胰尿的 所以上述的症狀 既沒有提到紹陽病的臨牀表現 也沒有提到太陽病的臨牀表現 所以重景說三陽合病 那是他把其他兩經的病 太輕了 微不足道了 他重點描述的陽明熱勝 所以這樣一個症候 你說你能發汗嗎 發汗則沾於 原來就有沾於嗎 那怎麼又說發汗則沾於呢 所以有醫生說 發汗則沾於身 用心的發汗以後 上了今夜 更助理熱 理熱上上心神 受火就更多了 下之則額上生汗 這是理熱 並沒有成識 如果成識的話 那就可以下 現在理熱沒有成識 卸下以後 這位易拉西 導致了陰夜下脫 陽氣上脫 額上腦門上 汗出如油 寧而不流 你看他有個生汗 那個汗住得就像 長在額頭上 有根兒一樣長在那 這是陽氣上脫 真氣外脫的一種汗 我們在臨牀看到 危重病人臨終之前 呼吸心跳停了 腦門上還有那麼凝着 那麼擠住的汗 這就叫額上生汗 手足逆冷 這是真陽悲傷 最後怎麼辦呢 若自汗出者 這個自汗出 是接在什麼地方呢 接在山魚尿後面 如果理熱勝逼迫 今夜外熱有汗出的 那你就用白虎腸來治 所以這條講的是什麼呢 名義上是三陽合併 但是陽明熱勝未破 尤其表現了 理熱逼迫今夜外出 而出現自汗不斷的 那就用白虎腸 心寒折熱 那下面講的 白虎腸的使用禁忌 在什麼情況下不能用白虎腸呢 傷寒脈浮發熱無汗 其表不解不可以用白虎腸 一個太陽傷寒表熱症 脈浮發熱無汗 這不是麻黃燙症嗎 其表不解那就不能夠 過早地用 清理熱的白虎腸 以避免把寒邪 閉塞住之後 造成病情 所以後世一家總結了 無汗不可用白虎 你看發熱無汗 這提示了有表白 不可以用白虎湯 那用白虎湯呢 就是有汗纔可以用 當然還有句話 有汗不可用麻黃 大家記住了 在臨牀上 無汗不可用白虎湯 有汗不可用麻黃湯 無汗不可用白虎 有汗不可用麻黃 麻黃是麻黃湯 所以176條的 表有熱 裏有寒 他改成了 表無寒裏有熱 所以表有寒的話 那是無汗的 那是白虎湯的使用經濟症 改成表無寒裏有熱 那就是有白虎湯的適應症 而沒有白虎湯的適應經濟症 那白虎湯在臨牀上 在當代使用範圍 非常非常廣 所有的急性傳染性和感染性 疾病只要變成 屬於氣氛熱盛的 你看在臨牀上 都可以用白虎湯 另外還可以用於新陳代謝疾病 像糖尿病 這個多飲多尿 胃有熱在消不散積 有人就用白虎湯來治療 像五官科的疾病 口腔 牙齦 眼睛炎症 屬於胃熱上攻的 也用白虎湯 因爲陽明經脈 形於面部 口 牙齦 眼睛 都和陽明經脈有關聯 另外治療關節病 我在講桂枝湯治療 B症的時候給大家談到過 它配合白虎湯 可以治療熱B 關節紅腫熱痛 就是急性風溼熱 第五個 治療過敏性疾病 像皮膚騷癢症 過敏性皮炎 藥疹 夏季皮炎 過敏性紫邊等 但是一定要 變成血熱或者血躁 生瘋者 第六個 其他疾病 腦血管意外 高熱不退 出現神困戰瘀狀態 高血壓病 癲癇 癲症 產後高熱 小兒哮喘等 都可以用 這是我們談的白虎湯 那白虎加人蔘湯是怎麼回事啊 就是在白虎湯的基礎上 加二兩人蔘 那麼白虎湯的劑量 和我們剛纔講的白虎湯是一模一樣的 那這個方子 人蔘二兩 這是三次治療量 那一次治療量是什麼呢 是十克人蔘 這個重景那個時代 他用的人蔘 不是我們今天的療參 是什麼呢 是山西上黨地區 也就是今天的長治地區 生產的 五加克的人蔘 上黨地區 切耿科的黨蔘 也產五加克的人蔘 但是 從唐代以後 這個人蔘呢 逐漸逐漸就淘汰掉 我有個好朋友 是上黨人 他也是個民間醫生 是個不錯的醫生 和我年齡相差不多 他寫過一本書 叫《雞蛋是療法》 那麼他就跟我講 他年輕的時候 一個老藥工給他說 在紫團山 一個山洞的口 這應當是 四五十年前的事了 這位老藥工 發現一顆五加克的人蔘 因爲這個東西 在當地已經絕種 幾百年了 所以他特別珍惜 用那個棗枝 棗樹那個枝子 給它蓋住 他講過上一段時間 讓它再長一長它再去 後來趕上了咱們中國歷史上的特殊時期 他好幾年沒上山 多年以後再上山 到那一看 他放的那些棗刺早就沒了 這顆人蔘也沒了 從此之後再也沒有人見到 上黨地區的 五加克的人蔘 白虎他加了人蔘 那它的作用是什麼呢 就是辛寒折熱 加了意氣生津的作用 那個王春瑩先生 跟我說 這個 上黨地區的人蔘 和那個五加克的人蔘 他們有個傳說故事 那麼根呢 如果分不清楚的話 就讓兩個體力 差不多的小夥子 不要告訴他嘴裏是含的什麼 一個人嘴裏含的是 上黨的人蔘 一個人嘴裏含的是上黨的黨蔘 讓他們一起去跑 比方說跑一萬里 跑三千里 跑完了之後 說含上黨人蔘的那個小夥子 口不咳氣不喘 而含上黨黨蔘的小夥子 頭咳氣喘 那就說明上黨人蔘 意氣生津的作用真的不錯 當然這是個傳說故事 在原文168條下面 有這樣的 說此方歷夏後 歷秋前乃可服 注意時間段 歷夏以後夏天了 歷秋前可以服 歷秋後不可服 歷秋天涼了 正月二月三月上臨冷 也不可以服之 於之則歐尼爾腹痛 主王血虛假 也不可以 得之則腹痛 利者但可溫之 這裏提到了一個 時令服藥 我們都建議 大家是時令食 夏天天氣最熱的時候 西瓜在太陽的 直射下成熟了 實際它在太陽光的直射下 就鏈接了它的抗熱 抗暑的能力 但我們人體不能抗熱 不能抗暑 我們今夜不足口乾的時候 我們就吃這個季節 盛產的西瓜 就能達到生津止渴 解暑的效果 可是冬天呢 你去吃西瓜呢 夏天我們吃飽了都沒事 冬天吃上一條兩條 有的人就可能胃疼拉肚了 所以這裏說的這個 白虎加人蔘湯 也包括白虎湯 服藥的時候 你如果在夏天誤用了 問題不大 除了夏天之外 其他季節 如果不是真正的陽明 胃熱瀰漫 你誤用了白虎湯 或者白虎加人蔘湯 就可能出現拉肚子 當然了 我們在其他季節 遇到的病人 也真正的是一個陽明胃熱瀰漫 那有氏症就用氏方 並不是絕對不可以用 白虎湯和白虎加人蔘湯 那麼重景用白虎加人蔘湯 在山河論中 一共有五條 我把這五條呢 給它歸納起來討論 第一個關於發熱的問題 168條說 熱節在裏 凋零俱熱 熱的源是在體內 是在陽明 但這個熱是彌散周深 充斥內外的 所以他說 這個表裏不指的表正 是指的裏外都熱 這個熱是彌散的 它沒有和有形的糟粕相結 它不是熱欲在裏的 169條說 無大熱心酸 這個無大熱 因爲這個病人 一會兒我會說 他會出大汗 所以基本上那個熱呢 你剛摸上去 不是太發燒 實際上他心煩的厲害 是裏熱 170條 這是熱的問題 第二個汗的問題 26條說 大汗出喉 咳的問題 一共五條 條條提到了口咳 大反可不及 是26條 大咳舌上乾燥耳煩 欲飲水術生 你看看在山寒論中描述口咳 最重的就是這裏 大咳舌上乾燥耳煩 欲飲水術生 是168條 口燥咳是169條 可以飲水是170條 可以飲水口乾舌燥 是222條 爲什麼口咳這麼嚴重 我們前面說了 第一個症狀是發熱 發熱本身就要消耗精液 第二個症狀 大汗出 爲什麼大汗出 熱血逼迫精液外躍 你看我們每個人都有過這種經歷 運動完了 體內代謝旺盛產熱增多 我們都要冒汗 所以大汗出是裏熱上乾燥耳煩