《金匱要略》分析與解讀 P9 - 09.第9課：瘧病脈證並治第四

我是肖像儒 大家好 我們今天上金龜要略的第九課 略病,脈證病治,第四 這一篇主題很明確 專門討論略病 看原文第一條 詩原 略脈自玄 玄朔者多熱 玄池者多寒 玄小井者下之菜 玄池者可溫之 玄井者可伐旱爭鳩 佛大者可吐之 脈玄朔者風化也 以飲食消息止之 我們講解原文的內容 這一條討論略病的主脈 略脈自玄 略病的主症是先寒後熱 間斷發作 不有寒熱多少的區別 玄朔者多熱 是指有的是熱偏重 如單熱、溫熱之類 玄池者多寒 是指有的是寒偏重 如片熱之類 玄小井者下之菜 原文的小井難以理解 如果理解成脈體大小的小 脈體小即脈系 玄小井即玄系井 但玄系井不一定是禮食 顯然不通順 或者理解成形容程度的稍微 即脈玄稍井 這也不一定是禮食 也不通順 下之的指針是禮食 就是略病有禮食的表現者 纔是下之的適應症 若是到脈象 則可能是玄而成井 玄池者可溫之 因為玄池者多寒 寒者固可溫之 玄井者可乏寒 增久也 乏寒的適應症是外感寒血 略病兼有外感寒血 纔是乏寒的適應症 若是到脈象 應該是玄浮井 浮大者可透之 浮在上下併位上的意義 是主併在上交 大足斜施 如果是在位碗以上有施斜 如潭石之類 這可透之 寫和籤文 定為討人的是略病 而略病的主脈是玄脈 則略病苛透之的脈象 應該是玄浮大 玄塑者風花也 以飲食消息指之 可能有錯解 定為前面為 玄塑者多熱 玄池者多寒 字法是 玄池者可溫之 所以對於玄塑者的字法 應該是清之才通順 與之相對應的是後面 溫略的字料 用白虎加桂枝湯 如果是溫略的 白虎加桂枝湯 這顯然用飲食調理是不夠的 需要注意的問題 第一略屬邵陽 略來自玄 玄屬邵陽 略病的特徵是先寒後熱 呈正發型 與桑哈嫩中的邵陽病 往來寒熱相去 字料也可參考 邵陽病用小柴胡湯加鹼 故後是略屬邵陽 其實理解到略屬邵陽 這裡就可以了 但是絕大多數的人 包括立版的教材 還要引申到半表半理區 這就多餘了 邵陽病的往來寒熱 張忠謹在《桑哈嫩》的第九個題條 有明確的解釋 即血若氣盡 臭與臺 且其陰爐與正氣相駁 皆與血下 正氣紛爭 往來寒熱 修濁也是 顯然正氣虛弱 正氣紛爭 纔是形成往來寒熱的機理 並不是所謂的血代半表半理 張忠謹在《桑哈雜病論》中 從未提到過半表半理 詳細的內容 可以參考 蕭相龍《桑哈嫩講義》的第189頁 二 本條原文有諸多不合常理之處 對於原文中不合常理之處 必須注意 不能簡單地隨文演繹 這樣不僅對臨牀沒有指導意義 而且還會導致 只求自圓其說 不惜背離醫理文理的虛頭虛風 使中醫嚴重脫離人體和疾病的核心 越來越虛懸化 對於經典著作 一方面要尊重古人的經驗和智慧 一方面要有自育精神 結合現在的醫學理論 結合自己的臨牀經歷 進行獨立思考 提出自己的見解 因為經典逼近年代久遠 加之流傳過程中 不可避免的傳鈔錯誤等 精華很多 糟粕亦不少 錯誤也在所難免 這就要求我們要有嚴謹的態度 你一求趣味成真 趣抽取精 物為中用 看原文 第二條 經略以曰一日法 當以時偶而譽 學不蔡 當曰靜止 如其不蔡 當雲隔 思曰始結為 真假明曰略無 其自之 疑別家艱頑 別家艱頑的藥物比較多 它的製作方法也還比較麻煩 大家看 我們先看一下詞體 第一是真假 指服中有疲款 真指服中疲款 堅硬不渝 假指服中疲款 實俱是善 二略無 略久不渝 斜下形成疲款 在後面的計量單位裏面 有谷 就是一個角字 一個鬥字 使古代的量器 方形 口小底大 疑似古代的容積單位 容量 唐以前為十鬥 宋以後為五斗 我們講解原文的內容 本條討論略猛的形成及治療 略猛即現在西醫所說的 瘧疾導致的肝脾腫大 五日為疑猴 三猴為疑氣 氣就是節氣 節氣是自然界陰陽運動規律的標誌 自然界的陰陽運動會對人體產生影響 節氣的變化可能是疾病權益的轉機 略病如果在某個月的第一天發病 則十五天是一個節氣 是權益的轉機 第一個節氣沒有權益 則到月底第二個節氣的時候可能權益 如果還沒有權益 則是形成真假了 會出現斜下的皮塊 因為略病形成的真假叫略猛 治療要用別甲堅軟 別甲軟堅善結 滋陰清熱 在方中的用量最大 並以滋明方為主要 胃滋少藥 牡丹皮 止胃就是明消化 桃仁 大黃 刺消 這一種藥或許懷疑 鼠腹 就是地舍 蟄蟲 就是頭鱉蟲 蜂窩 羌囊 這一種蟲類藥 破血毒液 斑下 烏扇 就是舍肝 停粒子 化痰善結 止胃 取脈 停粒 瀝水器 以防水凝成痰 柴胡 疏肝裂氣 胃滋溫通行氣 扣後脯 肇事行氣 加強行氣 有利於活血化痰 人參 阿膠 以氣養血 肝漿 溫中散寒 和人參 胃滋配物 以氣健脾保護脾胃 同時 氣旺 則運行有力 氣能行血 氣能行水 烏 益氣 有利於活血化痰 瀝水 丹 造下灰 就是 丹鐵樓中的鐵灰 可消癥化疾 清酒通血脈 助藥力 柴胡 黃芹 斑下 肝漿 人參 是小柴胡湯的防禦 針對 略屬紹陽的病菌 全方以染肩散結 活血化瘀為主 化痰 瀝水為輔 兼以 疑氣 養血 行氣 是活血化瘀 及大腸的方式 包括兩大方 蔗蟲丸 下瘀血湯 胃滋浮靈丸 桃和陳奇湯等 眾多 活血明方的主要組成 由此可見 瀝蒙的主要病菌 是瘀血 原文第三條 詩曰 陰氣孤絕 陽氣獨大 則熱日少氣煩暈 手足熱 時 與偶 明月 單月 若淡熱不寒者 攜其內腸與心 外舌 分肉之間 脫肉 這裡有個叫抗 脫肉 一統正脈 則肌肉 先看詞解 疑 煩暈 心中煩悶不舒的感覺 第二 單月 單 熱也 單月是指 淡熱不寒的一種瘀病 三 分肉 肌肉外層 也就是現在所說的皮下組織 為白肉 內層 就是肌肉組織 為赤肉 赤白之間界線分明不明 下面講解原文的內容 本條討論單月的定機及表現 本條 鑑於數問的略論 單月的表現為 淡熱不寒 手足熱 而 少氣煩暈 肌肉消瘦 單月的定機為 陰虛熱盛 即陰氣突厥 陽氣突發 熱血充斥內外 即血氣內藏於心 外舌 肺肉之間 陰虛熱盛 則淡熱不寒 手足熱 熱熬心盛則煩暈 熱盛傷氣則少氣 胃熱盛 胃經傷 則胃氣突降 而上溢於額 熱盛傷經耗氣 則形體枯槁 肌肉消瘦 原文沒有字法 根據病機和臨牀表現 可以用白虎加人參湯治療 看原文第四條 溫略者 其脈如瓶 身無寒淡熱 不皆煩疼 食白虎加桂枝湯煮汁 白虎加桂枝湯 就是白虎湯那一面 加桂枝 下面講解原文的內容 本條討論溫略的政治 溫略即熱度寒少 不皆煩疼 只兼有外寒的特色 根據第一條 其脈應該是懸塑 食藕可以理解成 為熱導致胃氣傷力 但這不是溫略的主政 有沒有食藕並不影響 白虎加桂枝湯的運用 用白虎湯清理熱 比治療熱多 加桂枝三外寒 比治療寒少 需要注意的問題 數問越能認為 但熱不寒為單熱 外寒裡熱為溫略 外微寒裡熱為溫略 根據上條 但熱不寒名單熱 根據本條 溫略的治療用白虎加桂枝湯 則溫略的特徵應該是熱度寒少 而非深無寒單熱 這樣才與 數問略能的論述相符 才能與單熱區分 根據第一條 略能治懸 懸塑者多熱 懸池者多寒 則溫略的脈應為懸塑 而非其脈如瓶 對於本條 其脈如瓶 包括各種教材在內的解釋是 指溫略的脈象和平時常見的一樣 多見懸塑 這樣理解可能是為了顯示對醫生張仲敬的尊重 但是 如果你是張仲敬 你會這樣表述嗎 顯然這不合常理 傷寒雜病人 喪失之後 其雜病部分的重新收集整理的過程 比傷寒論更加的困難而復雜 其參照的底本 是北宋漢年學士黃朱在管閣的《竇簡》中發現的 金龜藥裂禦寒方 所謂的藥裂就是劫掠的 也就是傷寒雜病論的劫掠的 所謂的竇簡 就是被蟲蛀了的一些簡書 被管理人員清理出來 堆放在一起 顯然金龜藥裂禦寒方也是竇簡 漢林學士黃朱就是根據這個被蟲蛀了的傷寒雜病論的劫掠抄錄下來的 然後在少數的一些人中流傳 後來宋代教政藝術局的高寶恆、孫起、明一等 校定文傷寒論以後 又對金龜藥裂禦寒方進行了金龜方論 但我們現在看到的 也還並不是明一他們校定的原本 而是明代趙開眉教科的版本 由此可見 現在的金龜藥裂和竇簡的傷寒雜病論的雜病部分的原貌 相差會很遠 現在看到的這些原文 錯誤的機率是相當高的 不能簡單地隨文演譯 這是學習金龜藥裂的時候 要特別注意的地方 看原文第五條 掠奪寒雜 名曰聘曰 蜀七散古字 蜀七散的組成有蜀七、雲母、龍骨 這裡有一個教刊 聘原文作母 聘母指鳥獸的雌雄性別 聘屬陰母屬陽 據外臺引傷患論原文改作聘 我們講解原文的內容 本條討論聘略的政治 寒都熱韶者為聘略 從容蜀七散治療分析 其病疾當屬陽虛痰毒 即陽虛之體 痰是肋骨 當陽虛腎死則病灼 陽虛清死則病止 《蜀七森農本草經》的記載是 為清貧主略及可力 寒熱服中增堅 體節急俱 邪氣骨毒為重 《雲母森農本草經》的記載是 為乾貧主身體死疾 中風寒熱 如在舟潭上除邪氣 安五臟易止經 明目久伏清身炎炎 《龍骨森農本草經》的記載是 為乾貧主心腹萎縮 經無腦胃 可力 泄力濃血 女子露下 增堅 真假堅決 小人熱氣 驚見 恥辱 小人大人驚見 癲急狂躁 心下潔氣 不能喘息 豬靜 撒金屋 久伏清身 通神明 炎炎 《龍骨森農本草經》明確提到 有自虐功效的是暑期 暑期為常山的嫩枝葉 主要功效是擁吐痰癬 化痰潔虐 是通過化痰達到潔虐的目的 由此可見 病急以痰癡為主 雲母和龍骨 有重症安生的作用 是否提示 重症安生有助於痰癬的治療 暑期和常山的作用相似 現在多用常山 常山本來是吹吐藥 吐的目的就是為了吐出痰癬 對於痰癡類主的痰癬 用了暑期散落吐痰癬 是正常的藥後反應 不應當作為副作用來處理 痰後度要求在略病未發前服藥 這是有臨牀意義的 凡是症狀性的疾病 都應在發作期間服藥 現在正要略急的藥 要求在發作前兩小時服用 痰後的溫略加暑期半分 有人認為是時略之物 可參考 看副方 副外太泥藥的方 第一 牡蠣散 四 聘略 走成牡蠣 麻黃 甘草 暑期 這裡有個教綱 外太泥藥倦於聘略門 引張仲景商行論語 聘略多寒者 明聘略牡蠣湯煮之 其方甘草三兩之 暑期三兩蝦住雲若無 用長簪代之 幽四味蝦 以水洗暑期三遍去腥時之 莫有海藻松菜五滋於同 這是教刊 我們講解原文的內容 牡蠣湯為我們上面講到的 暑期散的內方 牡蠣《神農奔潮經》的記載 牡蠣味鹹寒 煮三寒寒熱 溫略沙沙 驚恐漏氣 除拘緩暑露 驢子帶下赤白 牡蠣也有滋略的功效 同時也有化痰的功效 化痰善解 是牡蠣最重要的功效 可見其滋尿略急 應該與化痰有關 暑期化痰節略 是滋尿聘略的主要 麻黃發汗散汗 溫通陽氣 甘草配麻黃 即心肝化陽 加強溫通陽氣的作用 全方總體的功效為 溫陽散汗 化痰節略 柴胡去半下 加花肉湯 原文 致略病發咳者 一致勞略 這個就是小柴胡湯 去掉半下 加上花肉羹 我們看有一個教刊 外臺 張仲景傷發愣略發咳者 與小柴胡去半下 加花肉湯 精心路聊勞略 出第十五卷宗 看詞節 就是勞略 勞略即越久不癒 反復發作 以致氣血陰陽虧虛 身體勞神者 我們講解內容 略屬邵陽 邵陽的體質為正氣一顯不低 正虛血時病沉 略久不癒 則正與虛 互用小柴胡湯為主 服真驅血 口渴 去半下之溫燥 加花肉羹 清熱身經止渴 柴胡江桂湯 看原文 之略寒多 微有熱 或淡寒不熱 這個就是《傷寒論》裏面的柴胡桂子幹醬湯 我們講解內容 本方為小柴胡湯的加減方 也鑒於《傷寒論》的第147條 原文為《傷寒五六日》呂伐漢而附下之 胸血滿 微解小便不力 渴而不餓 淡頭患粗 往來寒熱 心煩疹 柴胡桂子幹醬湯主治 討論的是邵陽兼隋尹那一屆的政治 邵陽本來是往來寒熱 如果兼有隋尹那一屆和小柴胡湯正比較 從寒熱的比例而言 應該是寒多熱少 因為略屬邵陽 如果略並表現為寒多熱少 就屬於拼略 也可以用柴胡桂子幹醬湯 方中桂子幹醬幹草 可以溫陽善寒 瓜蘿根母粒八彈 與拼略的並濟也符合 這是我們今天要討論的主要內容 就是略濟 關於略濟 大家還要參考現在的中醫內科學 以及現在西醫關於略濟的理論和方法 我們中國中醫研究院的頭一位教授 研究的氫合素 就是治療略濟的專門的藥物 這些內容大家都可以參考 這個珍貴樣子的略並篇 是在《黃帝內經》之後 專門地進行專題討論的文獻 對臨牀有參考意義 好 這是我們今天要跟大家討論的主要內容 下面有兩個復習題 第一 略病的主脈是什麼 可以出現哪些相間的脈 為什麼說略屬少陽 好 謝謝大家 再見