P16 - 傷寒論 - 廣州中醫藥大學(國家精品課) P16 16_麻黃湯證兼證、變證治則及辨證要點（五）

我們太陽病本症的表育輕症我們還是要講一講 然後就是要講太陽病的變症要點 以及太陽病變症的熱症 還有就是虛症裡面的心陽虛症 這是我們今天要討論的內容 首先我們要把這個表育輕症 雖然讓大家自學 但是一些要點的東西我覺得還是要強化 我們先來看看錶育輕症 我們學過了 我們已經學過了太陽病的本症裡面的中風表虛症 傷寒表實症 那麼中風表虛症我們開打的方式是桂子湯 桂子湯症 然後由桂子湯延伸 我們說有典型的太陽病的中風症是十二十三條 有它的靈活運用 包括了我們講的有七條 然後後面還有桂子湯的淫穢不和的致寒症 五十三五十四條 還有桂子湯的靜力有三條 以及桂子湯的尖症 由於體質的不同 數據的不同 有向背降緊緊的尖喘的 尖陽虛漏汗的 脈出胸悶的 以及脈胃霧寒的 以及氣引不足 深疼痛症 六個尖症 講的七條原本 這是講的中風表虛症 傷寒表實症呢 我們剛剛才學完 講的是茅房湯症 那麼主打的是三十五條 是非常典型的茅房八症 也講的三十六 太陽明合併 怎麼樣的處理 以及太陽病十日以上 這個病程比較長了 怎麼樣處理 如果真正有茅房湯症 我們仍然有茅房湯 所以三五三六三七 同時也討論了四五四六 以及五十五條 是講的傷寒表實症 跟流血的關係 有些同學還是不理解 不太相信臨牀上 會不會有這種情況 出現鼻子流血了 傷寒表實症流血以後 這個病就好了 有的啊 這種情況是可以出現的 張仲景的描述 我覺得都是來自於臨牀 所以在我們實踐過程中 都可以見得到 還有呢 就是講到 茅房湯症的靈活運用 也講到了 這個表 脈盪扶著 脈扶著都可以 或者是正式的脈象 或者代表了表斜 仍然在 是一個無寒的 一個傷寒表實症 還是可以用茅房湯 尤其也談到了 茅房湯的靜力 靜力的話 講到九條 這個是說明 他是一個心溫發汗之際 所以呢 對於氣血營養不足的人 是不能單獨的使用 所以張仲景特別特別的謹慎 特別的強調 那個經濟症裡面最多的 就是茅房湯症的靜力 應該講的俊漢的靜力 還談到了 他的間症 應該講的四個間症 一個是大禽龍湯症 一個是小禽龍湯症 一個是葛根湯症 還有葛根加半夏湯症 三十一 三十二 三十三條 講的是葛根湯症 葛根湯症是 一個是肩下背降緊緊的 一個是講的太陽明合併的下力 以及太陽明合併不下力 大凹著 那麼大禽龍湯呢 我們也特別強調了 是寒包火 尤其是以外寒為主 寒鬱鬱鼻太盛而導致了內熱 不旱處而煩躁 所以這個方的特色呢 是茅房配石膏 茅房是重於石膏 石膏是基子大 而茅房是用到了六兩 六兩就應該是九十克 而基子大大概是三十克 所以這個是一個基本的要點 講的大禽龍湯 發汗的菌季 同時張仲傑用補救的方法 如果發汗太過的話 溫粉粉滋 以及這條方也可以治療風濕的 風寒這些家有濕的情況 小禽龍湯症 寒包水 外寒內隱 而且它是以內隱為主的 有表症可以用 沒有表症同樣也可以用 所以這條方 雖然是我們講的 這個茅房湯間症 實際上都涉及到 是一個合併 太陽明合併 或者是 外寒內熱 外寒內隱 都是一個合併的概念 但是張仲傑的處理呢 他也是 雙方面都要兼顧 但是呢比重不同 大禽龍是偏表為主 節表為主 而小禽龍是走理化離隱為主 這個是要掌握的 這是講完了 兩大塊 探病本症的兩大塊 兩個系列 中風表虛 傷寒表示 那麼我們說兩點論 張仲傑特別在他的 這個方症裡面 特別強調了兩個方面 我們說陰和陽 水和火 一般都會要強調的 那麼有沒有一種中間的狀態呢 所以這裡我們就講到 表育輕症可以看成是 我們說有黑的 有白的 還有灰色地帶 就是講的表育輕症這種類型 可以這樣來理解 那麼表育輕症 在我們畫了一個三角形 龜子湯症 或者說中風表虛症 跟毛紅湯症 以及我們講的 也講了一個大禽龍的概念 它們之間的關係怎麼樣 龜子湯症一般來描述 它是一個脅輕 而香氣體質比較弱 所以它的脈特別強調 而且變成是有汗出 這種有汗出 就是說正氣 我們說正氣有外滲的 外洩的 這種狀況 往往遮之於虛 那麼傷寒表示症 毛紅湯症呢 是體質相對比較強的 皺裡很緻密的 所以一般 一般是沒有汗出的 所以這種沒有丟失的 這種狀態 我們說天時比較多 而大禽龍湯症呢 我們說發汗裡邊 我們也有 這個傷寒學術流派裡邊 有三綱 方有植提出三綱 定義學說 就是風三味 寒三陰 風寒三陰味 就是以毛紅湯症 龜子湯症 毛紅湯症 大禽龍湯症 作為一個龍頭 把它連續下來的 那麼大禽龍湯症 就是發汗菌季 它是體質比較強 血也比較重 而且它開表的力度 是最強的 所以我們可以看到一個三角 而且大禽龍湯是 由一個寒症 變成一個寒 逐漸的化熱的過程 大家看到了 寒包火嘛 那麼表玉清症呢 包括了桂麻疙瘩半湯症 桂藥麻衣湯症 桂藥月鼻湯症 他們可以說是這樣來理解 在龜子湯症和毛紅湯症之間的 這個表玉清症裡邊有兩個 一個是剛才講的 桂麻疙瘩半湯症 桂藥麻衣湯症 大家要理解啊 龜子湯症是有汗 毛紅湯症是無汗 而表玉清症是有汗還是無汗呢 它是無汗 還是沒有汗處 所以它還是要發汗 但是用桂子湯太輕了 用毛紅湯太重了 怎麼辦 折中 把兩個方合起來 把劑量減小 而且中間還有很微細的差別 桂麻疙瘩半就各取 各取三分之一 放在裡邊 那麼桂藥麻衣湯那就更小了 三十六分之十五 比三十六分之八 那就實際量更小更小 那麼而且在比重裡邊 桂子湯的比重還比毛紅湯的比重要重 所以這個叫小汗 這個叫微汗 發汗力度更弱 而桂藥月皮湯症可以看成是 桂子湯症肩負這個表 有表然後又有化熱 但是程度比較輕的這種狀態 月皮湯是精桂藥類的方 月皮麻石薑藻草 基本上這個方裡邊的大氣濃湯 不是說大氣濃湯如果加上 加上勺藥的話 就是桂藥月皮湯 差不多 都是有清 走表的 還有就是清理這種石膏 但是劑量非常的輕 所以大家首先腦子裡邊有一個概念 就是我們講的表玉清症 它在這個表症的本症的系列裡邊 它處於一個什麼樣的位置 張仲景處於一個什麼樣的思考 我們就可以有個整體 我覺得這個方向很重要 這個概念很重要 好下面我們再來學習 總共有三條 應該是有四條原文 從二三二十五 還有二十七 以及後面還有一個四十八條 講的是表玉清症的這種狀態 條文比較長 我們還是一條條來解讀 先看我們的教材五十四頁 原文的二十三條 太陽六時 好這條原文比較長 前面的那部分 大家還是要把它讀熟 有方有證的條文 這條原文講了什麼內容呢 講了太陽病時間比較長了 日久不癒 三種轉歸 但是它重重的核心是討論什麼 表玉清症 還是要討論費瑪戈班湯症 讀商漢論讀原文 我們還是把它作為一個議案來學習 是案例來的 所以有人以為這個時間好像隨意 因為大家在背的時候覺得有點難背 所以如果要準確的話 到底五六日六七日還是七八日 這個大家應該看成 它是一個真實的案例的記錄 是一個太陽病人 得病時間比較長了 八九日 我們講太陽病本陣的 如果說他的治癒期是七天 勤其精進 七天以上 這個病就好了 但是超過了七天 病程比較長了 愚劣狀 愚劣狀是不是劣跡呢 肯定不是 但是他是有誤寒發熱 這種不定時的發 向劣跡而非劣跡 是形容他這種發熱的情況 而且這種發熱情況 發熱誤寒愚劣狀 一日二三度發 一天發作兩三次 我們平時講的太陽病的本陣的 發熱的熱情是 發熱誤寒同時病靜 那就說我們在臨牀上就會覺得 自己感冒也會感覺到 你說冷吧 我也覺得熱 你說你要跟我加衣服 我也覺得 跟我 因為熱的話 我要跟我 我又怕冷 所以說一方面體溫高 一方面你又特別怕冷 穿很多衣服 所以這種誤寒發熱是講不清的 同時都有的 所以叫同時病靜 而在這裡講的是 發熱誤寒 熱多寒少 是講的病人感覺 一種自覺症狀 又發熱又誤寒 但是他是有漸行性的 對不對 一天發作兩三次 就是有時候可以消除這種症狀 有時候又發作了 跟我們平時講的這種感冒程度 是持續的 表現不消除的話 這種感覺是不會 這個感覺是存在的 所以在這裡就看出來它的一個特點 時間比較長 應該說血氣不太正 而正氣也沒有完全的恢復 而且還是有症狀 發熱誤寒熱多寒少 以熱為主 後面講的什麼呢 就再進一步的問 病程長了有沒有傳變呢 我們說一日可以傳嘛 太陽病二三日 邵陽陽明症不見了 也不傳耶 那麼就這麼長了 病人有沒有嘔吐啊 不嘔 不嘔在這裡未傳邵陽 清病預知可未傳陽明 我們也解釋過原文的第四條第五條 在講太陽病病程剛要的時候 討論過傳變的問題 所以一句話就是離開了本地 在這裡通過這個排除 通過問診排除了病人這個病 沒有發生這個新的傳變 那就是這樣一個症狀 這種情況呢 張仲景這裡講了三種轉歸 脈微緩者為愈緊為愈愈 所以我就 跟大家也經常討論過這個問題 這個脈象呢 和正應該是相吻合的 叫做脈證要相符 實證要見實脈 虛證應該見虛脈 反過來實證見虛脈 說明人正氣虛 虛證見實脈 說明這個裡邊有內環境不好了 我曾經講過 有這個郝教授也講過這個案例 就說一個老師 遇到一個老師 覺得很疲倦 其實他半年前做個體檢沒問題 但是就是很疲倦 後來跟他打脈的話 就覺得他的脈非常有力 但是人是一派虛弱 非常非常虛弱 但是這個老師沒多久 再去治他的話就發現腫瘤 所以像這種虛弱的人 應該是虛象才對 如果有實象的話 說明他體內某個地方肯定有邪氣 所以這種情況 病症不太 病症比較長了 病症不太明顯了 病人的脈也比較緩了 這裡講的微緩者 這裡特別強調了 這個微不是講的這個 我們講的微脈 是一個形容詞 修飾這個緩脈 這個緩脈 微微的見到這種 脈部浮緊 稍稍的偏緩 這是一個好現象 邪退正氣江腹 所以提出未愈結業 所以通過脈象來辨別疾病的預後 這個是非常重要 第二種情況就是 脈微物寒者 這個微就是講的真實的脈了 不是一個形容詞 是講的微脈 物寒代表了太陽表揚不足 那麼微是哨吟 哨吟病脈 我們講的哨吟之微病 脈微細 淡於媚眼 這是作為他的提剛症 代表了陽氣的不足 乙氣的不足 這是一個表裡居虛的病症 陰陽居虛的病症 當然這裡講到是陰陽居虛 張正景也是自己給他一個判斷 不可更發汗 更下更吐眼 當然這種狀況來講 預後就不太好了 病程就不是那麼簡單 是正氣不足 不能抗斜 所以這個時候 當然要扶正屈斜 你這些屈斜的方法 汗吐下的方法是不能再用 這是講的第二種情況 一種是好的 一種是加重的 第三種情況 就是這個表斜病程比較長了以後 成為一個表欲輕症 這裡講 面色凡有熱色者 什麼叫熱色 這個熱就是代表紅色 面紅 生陽 這個在臨牀上 我們也經常見到 張正景認為 這是一種陽氣的呼籲 面色凡有熱色者 未必截眼 以其不得小看 除其生必陽 他的症狀 有面紅 有生陽 當然也有發熱物寒 雨略壯 熱中 熱多寒少 一日二三度發 這種狀況 你貴之麻煩 各半趴 當然張正景也是講的 你有沒有說 貴麻疙瘩湯主治 沒有 這個劑量要記住 貴麻疙瘩湯的 貴張麻煩湯的劑量 各取三分之一 因為我們的考試題目裡面 選擇題裡面有 所以提醒大家 這個要記 不是說所有的劑量 包括這個方的劑量 大家記一記 小 非常小 我們叫他小發汗 我們講到麻煩湯的發汗的話 有個前提就是 麻煩一定要配貴子 如果麻煩配石膏 還要看他的比重 所以在這裡 他有貴麻相配 所以他還是發汗 這個發汗 儘管小汗微汗 但是他還是汗疾 所以不需要搓皺啊 不需要像我們 這裡特別講的 這個 蓋被子這些 說明他還是發汗 但是這個劑量非常的小 我們原文講的 就是一兩十六株 等於這個量 比較小了啊 那裡邊呢 杏仁 杏仁是五十枚 等於 五十枚等於十五克 這個量都是比較小的 溫浮六格 一格等於二十毫升 就是喝 二六一百二十毫升 貴麻各半湯 取貴子湯和麻煩湯的 各三分之一 我們講的貴子湯 貴子用幾兩 三兩 少要三兩 生薑應該也是三兩 對 他後面講的是一兩 對吧 我們看看 少要生薑乾炒 麻煩各一兩 這個就是他們的三分之一 而貴子的量 應該是還是要 稍稍偏大一點 對吧 貴子也是三兩 那麼這裡用了一兩三分 一又三分之二兩 對不對 為什麼要一又三分之二兩 因為麻煩湯裡邊 也有貴子啊 貴子湯用了貴子 麻煩湯裡邊還是有貴子 應該是把它合起來 所以貴子量肯定要加大 對不對 所以這裡 其實他應該是按照這個比配的 清便育之可 這個還要 還是要看一看 這個清呢 是作為動詞 古代的 把這裡作動詞用 是講的 這個 大小便 引申為大小便 上之可 還屬於正常 那麼沒有傳到陽明