《傷寒雜病論》郝萬山 P12 - 郝萬山講傷寒論12-桂枝湯的禁忌症及加減應用

東漢末年,著名醫學家張仲敬尋求古訓博採中方,系統總結漢代以前的醫學成就,結合自己的醫療實踐,撰寫出了《傷寒雜病問》一書,該書容理法方藥於一體,奠定了中醫辯證論治的理論基礎,被後世譽爲方書之祖。 張仲敬也被尊稱爲醫聖。 唐宋以後,《傷寒雜病論》分爲了《傷寒論》和《金潰藥略》兩部書。 我按照他們適應證的範圍大體做了這麼一些歸類。 我們剛纔讀原文的時候,讀完44條以後,就讀了56條。 中間有一條原文我們沒有讀,就是第45條,我們現在翻回頭來再看看第45條。 簡易的第十八頁。 太陽病,先發汗不解,而腹下至。 脈腹者不鬱,腹胃在外,而反下至,固令不鬱。 筋脈腹固在外,當須解外則鬱,宜歸之湯。 太陽病,應當汗解。 如果先用了發汗的方法,沒有解除的話,那麼這也許是病重藥輕。 也許是這個人的特殊的什麼體質。 一汗不解,你可以再汗嘛。 結果你一看一汗不解,你就着急了。 而腹下至,這個腹當反字來講,反腹反腹是個同義詞。 你怎麼知道當反字來講? 因爲它後面說而反下至,你就知道原來這個腹就當反字來講。 你反而用了下法,所以它強調了脈腹者不鬱。 這個脈腹病不好,這是病在表的緣故,因爲腹胃在外。 你反而用了下法,當然這個病就不會好了。 在這種情況下,脈腹病在外,你要解表的話,還能用麻黃湯嗎? 它不能用麻黃湯了。 所以這一條,第45條,就屬於我們這裏所說的表證汗下後正氣受挫,表證仍在的這個範圍。 56條,我們剛纔談過了。 下面我們看第15條。 太陽病下之後,其氣上衝者,可以桂枝湯方用前法,若不上衝者,不得以治。 這條住家比較困惑的就是,其氣上衝是什麼意思? 有人說是肺氣的上溺,肺氣的上溺那不就是咳嗽或者喘嗎? 那麼咳嗽和喘,單用桂枝湯可以嗎?不可以。 有人說是胃氣的上溺,胃氣的上溺不就是噁心嘔吐嗎? 噁心嘔吐,單用桂枝湯行嗎?也不行。 所以我們覺得,氣是代表太陽,氣是代表太陽的陽氣。 上衝不是一個病症的表現,可以理解爲一種病跡。 什麼樣的病跡呢? 就是太陽病誤下以後,太陽的陽氣還可以向上向外,抗邪於表。 這個上衝就是和下陷相對而言的。 太陽病誤下以後,太陽的陽氣還可以向上向外,抗邪於表。 所以我們姑且把其氣上衝理解成太陽陽氣能夠向上向外,抗邪於表的這樣一個病跡的概念。 那麼它的臨牀表現是什麼呢? 那就是在表的邪氣沒有解除,表症仍然存在。 所以表症仍然存在,就是它的臨牀表現。 當然,可以跪吃湯,這也就是下後正氣受挫而表邪未解,仍然可以用跪吃湯的一個例子。 第十五條,若不上衝者不得已知。 那麼如果誤下以後,太陽的陽氣不能向上向外,抗邪於表,那陽外之邑,表邪就會乘虛內陷,正後就會發生了變化。 正後發生了變化,當然就不能再給它用跪吃湯。 那麼以上我們講的跪吃湯的這些適應症,基本上是我們這裏的前五條都概括了。 那麼這前五條的內容都是由於外邪所引起的,並正在表的一些症候。 至於第六條,是非外邪所致的淫畏不和。 這就是我們下面要談到的第五十三條和第五十四條。 先看五十三條,並常自汗出者,此爲淫氣和。 淫氣和者外不邪,以畏氣不共淫氣邪和故爾。 以淫行脈中,畏行脈外,復發其汗,淫畏何則欲,宜跪吃湯。 五十三條沒有說太陽病,更沒有說傷寒症中。 它籠統地說病,它的臨牀表現就是一個常自汗出。 這就是它的臨牀特徵,臨牀症狀。 沒有脈浮,沒有誤風寒,沒有頭像降痛,所以它不是外邪所造成的。 淫和畏是運行於體表的氣血。 在體表運行的氣,就是畏氣,就是太陽之氣。 在體表運行的血,就是淫。 氣血之間,淫畏之間,它有相互協調,相互資助,相互制約的關係。 當我們生理機能失調的時候,儘管沒有外邪, 它也可能導致淫畏之間的失和,氣血之間的失和。 53條54條就是講的淫畏氣血之間失和造成的這種失調的症狀。 這個病常自汗出,是胃陽不足,沒有胃外的功能,或者胃外功能失思。 胃陽不足,胃外功能失思。 結果淫畏失調,胃陽不能夠固固淫淫,而是淫淫外虐。 而是淫淫外虐。 結果就導致了病人經常自汗,病人經常自汗。 重景對他的病跡解釋了,說這是矛盾的主要方面在胃氣而不在淫氣。 主要是胃氣不能夠和淫氣相協調。 怎麼協調他們二者之間的關係呢? 那就是用桂枝湯稍稍地發一點汗, 讓胃氣感覺到,哦,還需要有淫淫來制約我, 還需要我承擔保護淫淫的作用。 就是這麼個意思。 所以,胃氣和淫氣之間的關係已經脫節了。 現在用桂枝湯調和一下淫味,發一點汗, 使胃氣感覺到它和淫氣之間還應當有保護淫淫的責任, 還應當有接受淫淫資助的這種權利, 這樣就能夠達到調和淫味的效果。 接着我們看第54條。 病人藏污他病時發熱次汗出而不愈之, 此胃氣不和也,先其事發汗, 則以一桂枝湯。 他這裏也沒有說太陽病, 也沒有說中風, 也沒有說傷法, 沒有頭像降痛, 沒有脈腑。 所以他不是外邪所造成的。 病人藏污他病時內臟沒有什麼特別的病患, 飲食正常, 睡眠很好, 二便正常。 他的臨牀特徵只是時時, 時就是時時, 就是常常一陣發熱, 隨着發熱之後就出現了次汗, 而不愈者反覆發作經久不愈。 就這麼一個症候, 一陣發熱, 然後汗出, 反覆發作經久不愈, 能吃能喝能睡, 二便正常, 內臟沒有毛病, 沒有外感。 這種發熱, 從臨牀角度來看, 實際試表的時候, 常常體溫是正常的, 只不過是病人自己覺得熱發了。 中間還強調這是胃氣不和, 怎麼治療呢? 先其事發汗, 則以, 應當在他發熱汗出之前, 先給他用桂枝湯發汗, 這樣先把營胃調和好了, 到他該發作的時候, 他就不發作了。 你不要在他汗正出得多的時候, 給他喝桂枝湯, 給他喝粥, 給他蓋被子, 這個時候可能汗出得太多。 所以這就涉及到了一個時間治療的問題, 時間治療的問題。 在這個發作性的疾病, 在他發作之前給他用藥。 有的病人把握不住自己發作的時間, 有的病人他的發作時間常常是有規律的, 有規律的, 你就可以在他發病前一個小時, 一個半小時左右吃藥, 這個時間是我們從臨牀中來的。 發作沒有規律的, 你就在他發作間歇給他用藥, 不要在正出汗的時候給他用藥。 我做住院醫生的時候, 那是在東直門醫院, 在門診有一天來一個病人, 我想起來那個病人當時就是56歲, 是南方人, 說的一口南方話, 我似懂似不懂, 聽他的話非得讓他說好幾遍。 他當時, 我印象很深刻, 56歲, 他說大夫啊, 我這個病不太好治, 在你們醫院治了三個月了。 我說你是什麼表現啊? 他說我就是每天下午到了三點鐘, 身上一陣熱, 熱完了就出一身大汗, 汗要出到什麼程度呢? 一件棉襖衫一溼透了, 一個襯衣要溼透了, 要把裏面這兩件衣服都換掉, 連褲子都換掉之後, 我下午才能夠繼續工作。 所以這個烘熱汗出的持續時間, 你從三點鐘開始, 到四點鐘汗就出完了, 然後換了衣服, 他可以再接着工作。 那麼我就看看他前面看的這個病例, 有滋陰養陰斂汗的, 有益氣固表的, 有清熱的, 有清理熱的, 那麼在我能想到, 就是治療多汗的這個方法, 前面的醫生都用到了, 特別是我上次看病的這個醫生, 他用了斂汗固表的方法, 我記着藥味用的多, 藥量用的大, 什麼麻黃根三十克, 麩小麥五十克, 斷母粒五十克, 分心木, 就是核桃那個格膜, 分心木那麼輕的東西, 居然也用了二十克, 金英子三十克, 麻黃根三十克, 在我能夠想到的, 所有的收斂的藥, 所有的斂汗指表的藥, 全用上了。 我心想, 這恐怕是有效, 這樣沒有效的話, 我絕對沒有辦法。 我說老先生, 你吃了上次這個方子怎麼樣啊? 他說, 我這個方子吃了一回, 我不敢再吃了。 我說爲什麼不敢再吃了? 我上午吃完藥以後, 到了下午三點鐘, 還是熱, 這麼一熱呢, 過去我熱完了, 汗出完了, 我換了衣服還能工作, 那天下午確實不出汗了, 熱了我一下午, 一直到下班身上還熱, 熱得我心煩體躁, 汗是沒出, 衣服也沒換, 但是我不敢再吃了。 我一聽他說這個話, 我說老先生, 那麼既然止汗不行的話, 我給你發發汗。 他愣住了, 他說大夫, 我看了這麼長時間病, 沒有一個大夫說給我發汗的, 說這發汗行嗎? 他看着我太年輕, 他也對我不大信任, 他說那要吃了你的藥沒有效怎麼辦? 我說吃了我的藥沒有效, 我帶你去找我的老師。 因爲那個時候有些老大夫, 他不出門診, 所以有的病人要找老大夫看病, 這個很困難。 他一聽這個很高興, 他說那你給我開吧。 我開了三壺桂枝湯, 我那個時候不大會用這個方子, 我也沒告訴病人怎麼吃。 好,拿了三壺藥以後, 第三天回來了, 他說大夫, 吃了你的藥什麼感覺都沒有, 還是那樣。 那麼我就去帶他找呼吸術老師。 那麼呼吸術老師呢, 是當年我們東芝美醫院 特別善用經方的一位老前輩, 那個時候他不出普通的門診, 他只是在一個特殊的門診 給我們的一些高級幹部來看病。 我說呼老, 我給你帶了一個很疑難的病人, 這個病人呢, 是每天下午到了三點鐘, 他就開始烘熱, 然後開始出汗, 出汗出到要換兩件衣服的地步。 那麼以前的醫生呢, 義氣固標臉汗收瑟都不行, 我給他用了桂枝湯想發汗。 然後他就開始問病人了, 他說這個方子你怎麼吃的? 我發現這個病人吞吞吐吐, 我早一次晚一次。 我後來回想起來, 他根本就沒吃我開的藥, 他就是想等着我帶他去找老大夫看病。 我想想他當時那種尷尬的, 吞吞吐吐的那個情況, 他根本就沒吃, 他不信任我, 他更不相信出汗那麼多還能夠發汗, 他不信。 所以他就根本沒吃我的藥, 所以他第三天就來了, 就讓我帶他找老大夫。 呼老說你這個方子開得好, 你怎麼給他吃的? 我說我也沒怎麼說呀, 病人也吞吞吐吐啊。 那麼呼老說你這樣, 你每天就吃一回藥, 你不是下午三點鐘又烘熱又出汗嗎? 那你就在一點半鐘左右就吃一次藥, 吃完了之後你不是在辦公室嗎? 多喝一些熱水, 我記得那是好像是一個秋天吧, 多喝一些熱水, 然後你在辦公室的沙發上稍稍坐一坐, 那麼穿的衣服稍稍厚一些, 能不能先吵吵地出一點汗, 你到了三點鐘看看他熱得起來熱不起來? 好,就開三呼試一試, 這個老頭很高興地走了, 第四天來了特別高興, 他說大夫, 這發汗的方法還真不錯, 說我頭一天中午吃完這個藥了之後, 喝了點水, 身上嘲嘲地出了點汗, 根本就不用換衣服, 到了三點鐘該發熱的時候, 我就等着他發熱, 結果他熱不起來, 或者說熱的勁兒不大, 熱的勁兒不大呢, 他出的汗就不多, 我只是把最裏邊那層衣服換了, 到了第二天呢, 比頭一天的熱更輕了, 我覺得衣服不換就可以了, 到了第三天呢, 熱的就更輕了, 那麼根本就不用再換衣服了, 所以這個方法是有效的, 我說那就再開三呼, 他說用不用再找老大夫看, 我說不用了, 老師很忙, 好,又開三呼, 好,從後來他就好, 長時間沒有再來, 過了三個月以後, 我從門診調到病房了, 有一天他說上次呢, 您帶着我去找胡老看完病之後, 那麼前前後後吃完六副藥, 從此以後就不再有風熱症, 不再有多汗了, 可是最近又有點犯, 您看看這個方子還能不能再用, 我說可以, 我再給他開規矩湯, 原方六副, 他說好大夫, 看起來你們的工作經常變動, 我吃完這個藥以後呢, 不復發我就不再找你, 如果再復發的話呢, 不管你走到哪裏我都會找到你的, 你想想工作的調動總會有軌跡的吧, 總會有人知道吧, 我想想到現在三十年過去了, 他沒再來找我, 所以這是一個男性更年期綜合徵前後的一種植物, 神經功能失調的一種表現, 那麼其實這種情況在臨牀上很多件, 我們不一定都用規矩湯, 有的需要用清熱的, 有的需要用滋陰清熱的, 有的需要用益氣固表的, 但是調和營爲法, 規矩湯法, 在治療這類的病人過程中, 當其他方法效果都不好的時候, 你別忘掉用規矩湯, 先氣勢發汗, 這也是一種很好的治療途徑, 以上我們講的都是規矩湯在太陽病片的適應, 規矩湯在其他病片, 還有不少適應症的條文, 那麼這些呢, 我們到後面的病片才具體看, 那麼歸納起來, 我們把它歸納了這六條, 我想通過我們這次來學習湯藥論, 我們就可以認識到, 規矩湯不是一個單純治療太陽中風症的一張方子, 它在治療表症的過程中, 有廣泛的應用範圍, 有比較廣泛的應用範圍, 所以我們應當學會它的使用, 上面我們談到了規矩湯的適應症, 那是講到規矩湯可以用, 那麼下面呢, 我們就談規矩湯的使用禁忌症, 是講規矩湯不可以用, 看第十六條, 規矩本爲解機, 若其人脈腹緊發熱汗不出者, 不可以治也, 常須治此, 不令誤也。 這個治, 就是銘記的意思, 你要經常地牢牢地銘記在心, 千萬不要發生錯誤, 治就是銘記。 規矩湯, 本來是解機驅風調和淫畏的, 這裏的解機, 主要是和麻黃湯, 治法中的發汗散發相區別, 麻黃湯發汗散發, 規矩湯解機驅風, 主要是在文字上相區別, 說明規矩湯的發汗, 和麻黃湯的發汗不同, 應當說沒有更深刻的意思, 後人解釋得非常的複雜, 弄得我們是無可視聽, 實際上就是在文字上, 把規矩湯的發汗, 和麻黃湯的發汗區別開來, 說規矩湯解機驅風, 麻黃湯發汗散發, 就爲了區別這兩個方子, 在治法上文字的不同, 我們要理解的話, 那就是規矩湯發汗力弱, 麻黃湯發汗力強, 弱氣人脈腹緊, 腹主邪在表, 心主寒邪勝, 發熱汗不出, 這正是寒邪必表, 陽氣被御的一種表現, 這是個典型的, 單純的太陽傷寒表示症, 它不兼有理虛, 不兼有理實, 沒有經過汗下, 所以它是單純的, 兩個定義, 典型的, 單純的太陽傷寒表示症, 這個時候不能用規矩湯, 一個典型的, 單純的太陽傷寒表示症, 我們這裏提出個表示的概念, 那麼這個表示呢, 是寒邪必表, 未必盈益, 寒邪必表, 未必盈益, 它沒有汗, 所以把它叫做表示, 因此相對來說, 太陽中風症呢, 它是胃腔盈弱, 盈未適合, 它有汗出, 有盈趣不足, 所以相對來說, 把它叫做表虛, 那麼這個表示和表虛, 都是後世一家所說的, 而不是傷寒論所說的, 太陽傷寒, 無汗表壁, 把它叫表示, 太陽中風, 有汗盈盈不足, 所以把它叫做表虛, 這個表虛, 並不是我們後世所說的, 精氣奪擇虛的, 黃金內經所說的, 精氣奪擇虛的虛症, 這個表虛並不是虛症, 如果是虛症的話, 那應當用一屏風散, 所以歸之湯適應症之一, 太陽中風症, 之所以說它是表虛, 是和麻黃湯適應症的表示相對而言, 它並不是真正的表氣虛的症, 那麼一個典型的太陽傷寒表治症, 應當用純心溫的方濟, 純心溫的方濟, 來開表發汗, 必須是純心溫的來開表發汗, 你不能夠用心肝溫的桂枝湯, 一個桂枝湯本身發汗利弱, 對這樣一個純含血閉表的太陽表治症, 它達不到發汗的目的, 就從治療效果來說, 桂枝湯發汗利弱, 對一個典型的單純的太陽傷寒表治症, 它達不到發汗的目的, 達不到發汗的效果, 那麼不僅達不到發汗的效果, 特別是它有少氧這味藥, 特別是少氧這味藥, 那麼這就常常導致含血閉表, 陽氣內鬱, 進一步化熱, 含血閉表, 陽氣內鬱, 進一步化熱, 遇熱擾心, 很可能就發展成了不旱處而繁燥的大青龍湯症, 所以我想張忠景可能看到別人, 或者他自己, 就對一個典型的單純的太陽傷寒表治症, 用了桂枝湯以後, 是病情更加重了, 導致了不旱處而繁燥, 所以忠景猜, 寫上這麼一條, 長鬚至此, 勿伶勿遠, 你要牢牢地記住, 千萬不要發生錯誤, 這是太陽, 這是在太陽病天談到的桂枝湯的使用經濟症的第一點, 是典型的單純的太陽傷寒表治症, 禁用桂枝湯, 不過話又說回來, 如果一個太陽傷寒表治症, 兼有禮食的要先戒表的話, 我們還不能夠貿然使用麻黃湯, 還要考慮怕麻黃湯發汗, 傷陰誅熱, 那要首先考慮用桂枝湯, 它不是個單純的典型的太陽傷寒表治症, 如果表症是發熱無汗的, 這個脈是弱的, 脈是浮弱的, 而不是脈弧緊, 那也不能夠貿然使用麻黃湯, 這剛纔我們都談到過了, 桂枝湯的使用經濟的第二點, 是原文的第17條, 若九克病不可與桂枝湯, 得之則毆, 依九克不許幹不與。 那麼九克就是嗜酒之人, 早晨喝, 中午喝, 晚上喝, 天天喝, 這才稱得上是九克, 那麼九克病是什麼概念? 朱家有兩種認識, 一個是九克這種人患了太陽中風病, 九克病中風, 另外一種認識, 九克病就是一種病, 是因爲過度飲酒所造成的, 那麼這兩種認識, 它的臨牀表現是怎麼回事? 按照第一種認識, 就是長期的大量的飲酒的人, 他身體就有一個失熱內盛的素質, 因爲酒失內流, 失欲化熱, 失熱內盛, 一個失熱內盛的人得了太陽中風症, 你不能夠單獨的給他用桂枝湯, 因爲桂枝湯這張方子是心肝溫性的, 肝可以增溼, 溫可以助熱, 體內有失熱, 用完它之後容易增加體內的失熱, 而出現失熱上溺的嘔吐, 所以對於失熱內盛的這種病人, 得了太陽中風, 也要先揭表, 揭表用桂枝湯的時候, 有人就主張把大棗啊, 把甘草啊, 這些甜味的藥去掉, 然後加上一些芳香的, 化溼的, 醒酒的, 這類的藥, 比方有人主張加格花, 就是葛藤的那個花, 加格花, 它有解酒的作用, 加紙鉅子, 這是個南方藥, 有醒脾的作用, 這是對酒客病的第一種認識, 那麼第二種認識呢, 認爲酒客病就是一個病名, 這是由於過度飲酒所造成的症候, 那麼這種病人, 由於長期的大量的過度飲酒, 導致了失熱內盛的體質, 那麼失熱內盛, 阻惡營爲氣血, 失熱內盛, 阻惡營爲氣血, 那麼常常見到了一陣一陣的煩熱, 你看喝酒的人, 喝完酒了他身上能不熱嗎, 全身血管擴張, 紅紅的熱, 一見了一陣一陣的煩熱, 然後呢, 汗出, 你看喝完酒好多人都出汗, 身上一熱就出汗, 所以你要和他們比酒的話, 你看他一邊喝酒一邊出汗, 那你就別和這種人比, 他一邊都把酒精代謝掉了, 然後從汗就出去了, 那麼喝酒的人失熱內盛, 喝完酒了他頭也疼, 血管擴張啊, 他來找你看病了, 身上也酸藍, 他說大夫我頭疼, 你就寫個病例頭疼, 身上酸藍疼痛, 周身酸楚不適, 你發燒嗎, 我熱, 喝完酒他當然熱了, 臉也熱身上也熱, 那你在病例上再寫一個身熱, 你怕冷, 你有汗嗎, 有汗, 喝完酒當然會出汗, 寫個汗出, 那你怕冷嗎, 是出完汗了, 汗管開着, 那一吹空調可不很冷嗎, 你就寫個怕冷, 你看看你如果拋開這個病人, 你就看你寫的這個病例, 頭疼, 周身酸楚, 發熱, 這個汗出, 怕冷, 多麼像一個太陽中風症啊, 所以這種酒客病, 由於過癮所造成的這種症候, 失熱內盛, 祖惡淫爲棄學, 在某些臨牀表現上, 它類似於太陽中風症, 但是它明顯有長期大量陰久的病史, 伸出舌頭來看, 舌紅胎黃後而膩, 這是失熱中足, 失熱內盛的表現, 脈也絕對不是表證的脈象, 而是脈滑而朔, 脈滑豬有痰, 脈朔豬有熱, 另外它特別還應當有胸彎脾悶, 飲食減少, 它都喝酒了, 它就沒有水果, 胸彎脾悶, 飲食減少, 大便粘你不爽, 這些失熱中足, 失熱內盛的表現, 所以你千萬不要把這種症候, 錯誤地當成太陽中風症去治療, 而應當清熱瀝溼調和中周, 如果勿用桂枝湯, 還是我們剛纔那句話, 肝可以增溼, 溫可以助熱, 必然加重中焦失熱這種症候, 所以得之則歐, 那麼失熱內盛, 爲其喪逆, 可能就會出家暴吐。 他底下做了個解釋, 以酒客不惜肝不嚴, 凡是喝酒的人, 我說的這個喝酒, 不是我們偶爾喝酒, 就是常常喝酒的人, 一般都是失熱中足, 凡是失熱中足的人, 他都不喜歡吃甜食, 爲什麼呢? 甜味的是飲食, 可以增加體內的溼, 吃完他不舒服, 這是桂枝湯禁忌症的第二點, 實際上這一條是以九顆病衛力, 來提示失熱內盛的人禁用桂枝湯, 以九顆病衛力, 桂枝湯使用禁忌的第三點, 也就是我們下面提到的第十九條, 凡服桂枝湯吐者, 其後必吐濃血液, 一個人嘔吐能吐出濃血, 那麼他必然原先體內就有化膿性的病竈, 如果沒有化膿性的病竈的話, 你再嘔吐, 他又吐不出濃血來, 所以這是有內庸的病人, 內庸是怎麼形成的, 體內毒熱內盛, 毒熱內盛腐破血落, 才使體內產生了化膿性的這種病竈, 那麼毒熱內盛, 你想想這個病人會不會發熱, 毒熱內盛體內有化膿性的感染性的病竈, 他當然會發熱, 那麼毒熱內盛會有發熱, 毒熱逼迫肌壓液會有汗出, 那麼有發熱有汗出, 那麼他也會有頭疼, 也會有周身的酸爛, 你想一發燒這個病人就會有頭疼, 就會有周身的酸爛, 你看看, 這些症狀也很類似一個太陽表徵, 所以毒熱內盛阻遏盈胃氣血, 而出現發熱汗出頭痛周身酸爛, 類似於太陽中風症, 所以它也是一個太陽類症, 在這種情況下一定要禁用桂枝湯, 爲什麼? 它毒熱內盛造成的這些症候, 還有舌紅口渴這些理熱盛的表現, 大便密節小便短斥這些理熱盛的表現可以鑑別, 應該用清熱解毒化膿破腐的方法來治療, 而不能夠用桂枝湯, 那麼用桂枝湯就意味着你用熱藥來治火毒, 那麼我們綜合十七條十九條提示, 無論是溼熱內盛還是毒熱內盛, 都應當禁用桂枝湯, 因爲桂枝湯畢竟是個心溫的防治, 所以《商漢論》的《商漢歷》裏有一句話, 說得非常精闢, 它說桂枝下嚥陽盛則畢, 成氣入胃陰盛已亡, 桂枝下嚥陽盛則畢, 是說陽熱盛的疾病, 你如果用桂枝湯的話, 就可能造成不良的後果, 成氣入胃陰盛已亡, 是說陰寒內盛的疾病, 你如果用成氣湯的話, 就可能導致不良的後果, 所以這兩句精闢的論述, 實際上是講了桂枝湯的使用禁忌症, 和成氣湯的使用禁忌症, 因此我們今天在臨牀上, 凡是看到舌紅,口渴,咽痛,咽喉紅腫的, 這類的,就是表證兼有這類的表現的, 兼有理熱的,兼有理溼熱的, 我們都應當禁用桂枝湯, 或者慎用桂枝湯, 所以我在臨牀上, 桂枝湯用用的範圍非常廣, 但是主要是看它舌相, 上面我們談到了桂枝湯的使用禁忌症, 桂枝湯的適應症是講它可用, 桂枝湯的禁忌症是講它不可以用, 同樣在商漢論中, 也談到了桂枝湯的加減應用, 所以底下的堅證就是桂枝湯的加減應用, 我們加減應用, 先看第一章方子, 第十四頁,第十四條, 簡易的二十一頁, 第十四條, 太陽病向背降緊緊, 反汗出蜂者, 桂枝加可跟湯毒, 我想我們同學過去讀商漢的時候, 那麼按照傳統的讀法, 是讀爲向背降疏疏, 而且這個字是沒有勾, 那麼把這個字寫成沒勾的字, 把它讀疏疏, 這是怎麼來的, 它對不對, 應當說在漢字裏, 不存在着沒有勾的這個字, 大家看京師子集各個門類的這種文獻, 從來沒有出現過沒勾的這個字, 那麼把它讀疏是怎麼來的呢, 主要是陳無極在寫註解商漢論的時候, 他引用了說文解字的一段話, 那麼說文解字有這樣一個字, 它是寫的轉字, 這個字讀疏, 說文說, 短羽鳥也, 是個短尾巴的鳥, 那麼陳無極就根據說文解字的這個說法, 然後加以附會了, 說這個短尾巴的鳥, 不是說它就是這個品種, 而是小鳥羽毛未豐, 那麼小鳥羽毛未豐, 鳥有什麼特性啊, 鳥總是想飛的, 所以它要練習飛, 那麼練習飛呢, 搖着翅膀晃着脖子, 他說這個太陽病, 鏡像拘謹不舒服的這個人, 總是願意晃着脖子, 這就像那個羽毛未豐的小鳥, 練習飛又飛不起來的那種, 炸着翅膀伸着脖子的樣子, 所以陳無極就是來這樣來解釋這個字的, 到了清代有一個醫學家姓陳的, 他說有鉤的是雞, 沒有鉤的是書, 從這個醫家說完這句話之後, 一直到今天, 我們在寫金貴藥略, 在印這個金貴藥略, 身體降井井然, 在印三行論, 向背降井井, 都把這個鉤給K掉了, 過去出版社是用簽字來排版, 沒有這個字啊, 就把那個幾字這個鉤拿小刀K掉, 然後排解, 現在在電腦裏造這個字也很難, 實際上漢字沒有這個字, 那麼這個字讀書, 改成楷書, 它也是有鉤的, 因爲它儘管是短尾巴鳥, 它也有尾巴呀, 在書文解字裏, 這個字讀什麼呀, 這就是查雞的雞, 改成楷書以後呢, 你看這個字沒有鉤, 改成查雞的雞, 它有鉤的, 所以說那個清代的那位陳先生, 說這個沒有鉤的是書字, 他不對的, 我剛纔所說, 它就是尾巴鳥, 尾巴短, 它也是有尾巴的, 要改成楷書的話, 它也應該是有鉤的, 所以雞也有鉤, 它也有鉤, 只不過在漢字中, 這個書字沒有當作一個單獨的字存在, 它只是作爲一個字的部件, 後來作爲一個字的部件存在, 沒有當作一個單獨的字來存在, 因此這句話的這個向背降井井, 這個字應當寫成什麼呢? 應當寫成有鉤的這個己字, 你怎麼知道的呀? 我親自看了趙開美的《班克宋版商行論》, 《班克宋版商行論》, 它是模擬的宋版原貌, 每頁幾行, 每行幾個字, 每個字的字形的特徵, 它都是照着原樣臨摹的, 那個字就是明明有鉤的, 是有鉤的字, 經過藥律的那個身體降井井, 也是有鉤的, 所以這個字應當改成有鉤的這個己字, 是我們先正字形, 而不應當出現沒鉤的這個, 在漢字裏不存在的這個字, 這是正字形, 然後我們就要正字音了, 它不應當讀書書, 不應當當作短語斑表來講, 因爲這個字是個通甲字, 它通什麼呢? 通井井, 這兩個字在古代讀井井, 我們今天讀它是千千, 一生之轉, 讀井井, 它和這個井字讀音是一樣的, 你憑什麼說積井通井井呢? 我們的依據主要是說文解字, 說文解字引用了詩經的一句話, 那麼在引用詩經這句話的時候, 這個話是在說文解字一處引的, 在另一處引這句話的時候, 它就寫成 就是在同一本書裏, 引用同樣的詩經的一句話, 一處寫成積積, 一處寫成井井, 這個系是什麼呢? 腹底系, 腹底鞋, 就是那個鞋底是雙層底的鞋, 我們現在, 我想雙層底的鞋是貴族的一種鞋, 那麼這個鞋的前面呢, 它有一個裝飾品, 拿個袋子繫上, 你看我們在舞臺上可能還看到這種東西, 那麼就是說, 紅色的, 腹層底的鞋, 前面系的那個裝飾品, 是系得非常緊的, 也就是說, 有一處, 說明解字, 引詩經的話, 寫成積積, 另外一處, 引詩經的同一句話, 寫成井井, 所以我們說, 積積通井井, 既然相通的話, 我們今天在這就要讀, 向背降井井, 那麼向背降井井, 如果我們把這兩個字再改成今天的這個井字的話, 就是向背居井不柔和, 這不是一個非常通俗的話嗎? 所以, 按照陳無極的那個註解, 再加上清代的那位陳先生的, 把這個勾帶去掉, 弄的這個字, 簡直是誰都不懂, 所以我們正本清源, 把它恢復原來的樣子, 就是寫成積積, 讀如井井, 那麼向背降井井, 就是向背部肌肉居井不柔和, 向背部肌肉居井疼痛不柔和的一種感覺, 所以在金國一二六的那種身體降井井然, 就是全身的肌肉都緊着, 都居井不柔和, 全身的肌肉都居井不柔和, 太陽病本身有頭像降痛, 頭疼, 後相部居井不柔和, 現在向背降井井, 就是由後相部連接到後背, 這提示了在經的邪氣比較重, 因爲太陽經脈行於頭像後背, 這提示了在經的邪氣比較重, 那麼一般什麼樣的邪氣容易導致經脈居井呢? 寒邪, 如果是寒邪在經的話, 他的全身的症狀應當是無汗的, 可是這個病人反汗出乎風, 他是有汗的, 所以他用了個反, 就是和通常見到的寒邪不一樣, 這個病人有汗, 這提示了什麼呢? 提示了風邪在經, 經氣不利, 風邪在經,經氣不利, 正因爲外有風邪, 風主疏邪, 胃陽被傷, 胃外失思, 所以他有汗出, 外有風邪, 胃陽被傷, 傷得比較輕一些, 所以他有霧風, 就是當風則霧, 無風則寒, 是怕冷的, 比較輕的一個症狀, 因此在治療上, 只用桂枝湯的話, 那麼只能解積驅風調和淫味, 他對驅除經脈中的邪氣力量不夠, 所以要加一味葛根, 這就是桂枝加葛根湯, 那麼桂枝加葛根湯, 這張方子是解積驅風疏通經脈, 這是它的治法, 葛根這味藥, 它在這張方子裏有三個作用, 那麼第一個作用, 生陽發表, 助桂枝湯解積驅風, 生陽發表, 助桂枝湯解積驅風, 這樣就增強了桂枝湯的發汗力量, 我們前面不是說, 桂枝湯發汗力弱, 養症力大嗎? 所以要想用桂枝湯發汗, 必須喝熱粥蓋被子, 來助藥力, 現在用上葛根以後, 增強了桂枝湯的發汗力量, 我們就不用再喝熱粥了, 但是仍然要求蓋被子, 這是葛根的第一個作用, 葛根的第二個作用, 是疏通經脈, 驅除經脈中的邪氣, 葛根這個藥, 它的地面部分就是葛藤, 可以爬得很遠, 它是藤本之物, 所以我們一看到藤本之物, 我們就想到人體的經絡, 所有的藤本之物, 幾乎都有疏通經絡的作用, 所以一種植物, 它的外觀, 常常使我們聯想到它的作用, 藤類的植物, 就使我們聯想到它有疏通經絡的效果, 有一天我在家, 有一個西醫搞營養的大夫, 上我家玩, 我正在那兒砸核桃吃, 他說,黃老師, 這個核桃有什麼作用啊? 我信口一說, 補腦一腎, 你憑什麼說它是補腦啊? 我說你看看, 表面多像大腦啊, 所以它就補腦, 你憑什麼說它補一腎呢? 我說你看, 砸開以後兩邊, 這邊一邊像左腎, 這邊一邊像右腎, 所以它補腎, 我本來是說着玩的, 然後他就覺得更可笑了, 他說哎呀, 你們中醫的理論就這樣嗎? 我說就這樣, 我說你說它有什麼功效? 他說這個它的營養成分, 還有大量的卵磷脂和腦磷脂, 我說卵磷脂和腦磷脂是幹什麼用的? 是腦細胞代謝過程中必不可少的營養物質, 我說那它什麼作用? 哎呀, 對, 補腦一腎, 哎呀, 可是我們心理大夫通過很複雜的分析和研究, 才得出這麼個結論, 你們中醫大夫怎麼一看它外觀就知道啊? 我說這就是大自然的造化, 外觀的雷同和內在的素質它就有相關聯的地方, 那天正好他帶着他的兒子, 你看看這個孩子, 我一看就是你的兒子, 我不用做DNA的檢測, 他長得像啊, 這就是大自然的造化, 所以我們一旦看到這裏的藤本植物, 那麼我們就會想到, 它就有助通經絡的作用, 這個就此又想到另外一件事情, 這個96年呢, 我們學校派我去韓國景陽大學做交換教授, 學校同時還給我派一個翻譯, 那個翻譯到那, 翻譯比我大10歲, 我站着講課, 他也站起來, 我坐下他也坐下, 我特別不好意思, 翻譯比咱們小一點, 咱們有時候就是心安理得, 人家比我大10歲, 我的老前輩, 真不好意思, 我們在那合作了一個星期, 他說郝老師, 我想回北京, 我說你怎麼在這待不住了, 他說我一宿一宿睡不着覺, 我心想我也不好說出來, 想家, 這麼大年齡想家, 我說你爲什麼睡不着啊, 他說我夜裏老撒廟, 撒四次, 撒五次, 我撒完一次尿漿, 一個小時才能睡着, 剛睡着又有尿, 又去撒, 所以我一宿一宿睡不着覺, 要這樣下去, 我可不能在這工作, 我說怎麼來這剛一個禮拜, 你就腎陽性, 陽不射陰, 後來我轉念一想, 不可能是這個樣子, 然後第二天我就觀察他吃飯, 早晨, 韓國我們在醫院的食堂吃飯, 一大碗米飯沒有多少菜, 就是那個臘白菜, 早晨這個老師飯量比我大多了, 一大碗米飯, 中午又是一大碗米飯, 晚上又是一大碗米飯, 我不習慣這麼吃, 我早晨的麪包牛奶我在宿舍吃, 中午是到他那個食堂吃一碗米飯, 但是我儘可能多吃菜, 晚上我在宿舍裏煮麪條, 煮方便餃子, 我說我明白了, 你爲什麼夜鳥瓶, 你一天三大碗米飯, 我說你知道嗎, 吃稻米衰多, 燒稻草灰多, 他說吃稻米怎麼能衰多呢, 我說稻米在水田裏長着, 它不腐爛, 它天生的抗水, 所以你一天吃三大碗米飯, 你就得利尿, 你看中藥的利尿藥, 哪個不是生長在潮溼的沼澤的地方, 因爲它天生的練就了它的抗水的能力, 當我們人體不能抗水, 水多餘的時候, 你就吃那些在水裏能夠耐水的這些植物, 它就有利尿的作用, 鯽魚爲什麼甘蔭花覆水的一個偏方, 煮鯽魚湯來喝呀, 鯽魚它在水裏頭, 它抗水, 它不爛掉, 它活得好好的, 它就抗水, 它就能利尿, 所以我常常地說, 大自然跨越了千姿百態的生命世界, 也跨越了我們最高等的生命人類, 給我們人類, 給動物提供了生命延續的必需條件, 飲食, 陽光, 雨露, 空氣, 同時也給我們健康的失調提供了天然的植物, 動物, 礦物這種藥物, 這些天然的植物, 動物和礦物, 因爲它們的生態環境不同, 因爲它們的品種不同, 它們就各有偏性, 我們人類健康失調以後, 我們就正是利用大自然給我們提供的這些具有偏性的植物, 動物和礦物來糾正我們身體內的健康的失調, 糾正我們身體內的這種偏性, 這就是大自然的恩賜, 而我們中醫學正是研究和利用大自然的恩賜來調整我們健康失調的一種學問, 這就是我們怎麼利用大自然給我們的恩賜, 所以當我們看到葛根這個藥在山上長着那麼長的地面的藤本的時候, 我們知道葛根一定是疏通經絡, 那麼葛根在桂枝糖方中還有一個作用, 桂枝加葛根糖中還有一個作用, 那就是生金葉起陰氣滋潤經脈, 生金葉,它把金葉提起來, 起陰氣, 你看這個葛根在山上長着, 山上多旱啊, 下雨就都流走了, 它可以鑽山破石, 無堅不摧, 把地下的那些水和營養提供起來, 然後一直營養它那麼長的枝條, 所以說它生金葉起陰氣來滋潤經脈, 因爲凡是經脈菌欄的這種病症, 都有金葉不能滋潤的因素, 所以你在治療經脈菌欄的症候的時候, 你要特別注意到保護陰葉, 當然能夠利用生金葉滋潤經脈的這種藥更好, 所以葛根在這個方案裏頭, 還有滋潤經脈的作用, 所以對緩解經脈的菌欄, 對治療向背降緊緊的這種症候, 有它特殊的效果, 所以桂枝加葛根湯中, 葛根的這個藥是非常重要的, 離開這個藥, 沒有任何一個藥能夠代替它的作用, 結表的作用, 疏通經脈, 驅除經脈中邪氣的作用, 和生金葉起陰氣滋潤經脈的作用, 好,我們這節課就講到這兒, 至於葛根湯, 桂枝加葛根湯的臨牀應用, 我們休息會兒再講。