《傷寒雜病論》郝萬山 P11 - 郝萬山講傷寒論11-桂枝湯的適應症

東漢末年,著名醫學家張仲敬尋求古訓博採中方,系統總結漢代以前的醫學成就,結合自己的醫療實踐,撰寫出了《傷寒雜病問》一書,該書容理法方藥於一體,奠定了中醫辯證論治的理論基礎,被後世譽爲方書之祖。 張仲敬也被尊稱爲醫聖。 唐宋以後,《傷寒雜病論》分爲了《傷寒論》和《金潰藥略》兩部書。 它的臨牀表現,我們歸納第二條和第十二條的內容,它有發熱、汗出、霧風寒、脈浮緩、鼻鳴、肝歐等等。 既然是風歇西表,胃腔盈弱,盈胃失和,所以我們在治療上就用桂枝湯解積曲風調和盈胃。 我們在上次課講到了桂枝湯的藥物組成,講到了桂枝湯的方益,也講了服桂枝湯以後在護理上的具體要求。 桂枝湯這張方子養症力大,發汗力弱,如果我們要想用它達到發汗的效果,一定要配合喝熱西粥,而且要蓋被子保溫。 太陽病主要是表症,我們學太陽病的治療主要要學汗法,因此發汗的方法,發汗的要求我們就必須應當掌握。 那麼在這個問題上,第十二條桂枝湯方後的那段著文是非常重要的。 十二條要求發汗的時候要變身折折,微似有汗者一家,不可令蘆水流離。 我們把這句話和《變可發汗病脈症病治》片中的《凡發汗欲令手足聚周折折然,一時間許》這句話結合起來看。 那麼對於發汗的要求主要有這麼三點。 第一點,汗出要周邊發汗的時候要使手腳都見到汗。 第二點,要出小汗出微汗,也就是我們書上所說的折折,微似有汗者一家。 千萬不要汗出淋漓不止,因爲出汗太多,不是傷陰就是蘊陽。 陰陽兩傷之後,藥物因爲用中藥來解表,它是靠正氣來發揮作用的。 如果是發汗太多,陰陽兩傷,正氣先需,就沒有能力來發汗解表。 所以《山河論》原文中說,不可令如水流離,硬幣不除。 所以這是第二個要求,要發小汗發微汗。 那麼第三個要求呢,是要持續出越多的汗。 那麼持續多長時間,就是溫服另一時許,蓋被子保溫,大體保持兩個小時,就是一個時辰的樣子。 所以這些方後所要求的服藥以後的護理方法,都是我們在臨牀上應當學習和應當掌握的。 那麼桂枝湯除了可以治療太陽中風症之外,還有一些其他的適應症。 所以我們在這裏提出了桂枝湯的適應症這個概念。 我們學習傷寒,學習金桂的時候,後世的醫家經常說某某湯症,比方說小青龍湯症,真武湯症。 那麼小青龍湯症呢,就是指的外有表寒,裏有水飲。 外寒和內裏的水飲這些相合,水寒涉肺,引起的以咳喘爲主要症候的。 這樣一組臨牀表現,我們可以把它叫做小青龍湯症,也可以把它叫做外寒內飲症。 那麼這樣的話,這個方子和它的適應症之間就能夠相對應。 我們劉度周老師把這種情況叫做方症相對。 可是有些方子呢,它的適應症比較廣泛。 比方說桂枝湯,它除了治療太陽中風症之外,它還可以比較廣泛地適應於治療其他的一些症候。 我們就提出了某某湯的適應症這個概念。 也就是說,某某湯的適應症和某某湯症這兩個詞彙相比較,某某湯症比較侷限,某某湯的適應症比較廣泛。 因爲桂枝湯在臨牀上應用比較廣泛,不僅當代臨牀是如此,傷寒論也是如此。 所以我們在這裏講到了太陽中風症的組織方記是桂枝湯。 順便就把傷寒論中在太陽並上中下三篇的關於桂枝湯的其他適應症也列出來一起來講。 桂枝湯的第一個適應症,太陽中風症,我們剛纔已經說過了,第二條,第十二條,還有一個九十五條,我們一會兒再提。 桂枝湯的第二個適應症就是指的凡是太陽病,不管是已經治療過還是沒有治療過, 只要見到了頭疼,發熱,汗出,霧風寒的,你就通通地用桂枝湯。 那麼大家說了,這些症狀不就是太陽中風症嗎? 你看我們看十三條描述的就是這樣一個症候。 打開講義的第十六頁,原文第十三條,太陽病,頭疼,發熱,汗出,霧風,桂枝湯組織。 所以一般在解釋這一條的時候是說張忠景又重新補充了太陽中風症的臨牀表現, 強調了太陽中風症應當用桂枝湯來治療。 每當我們讀到這兒的時候,我總在想一個問題,想一個什麼問題呢? 張忠景那個時候寫書所用的工具是竹板,是木板, 所以他寫書所用的工具不像我們現在這麼方便, 所以他常常惜墨如金,用的文字是越簡練越好。 那麼第十二條剛剛寫完了太陽中風症組織用桂枝湯, 那麼第十三條再重複一個太陽中風症,他會這樣做嗎? 我就常常這樣想。 那麼有一天我在門診,來一個小夥子感冒發燒看病, 那麼正好我帶的同學都是我們本科班二年級正在學傷害論的同學, 這個小夥子說,昨天晚上下雨,我從單位回家的時候也沒有帶雨衣, 就淋溼了,我想我身體挺壯的,不怕雨淋吧。 沒想到回到家裏,自己洗了洗就開始睡覺, 睡到半夜的樣子全身冷,冷得支打哆嗦, 然後打噴嚏,鼻溜清鼻涕,身上疼,頭疼, 隨後就發燒,意識表39度5。 這已經是後半夜了, 那麼自己從抽屜裏找了一片解熱鎮痛藥, 他也沒說清楚是什麼藥,反正是解熱的退燒的西藥, 吃了一片也沒出汗,又吃了一片,緊接着又吃了一片, 出了一些汗,第二天早晨起來,頭還是疼,身上還是疼, 活動活動喝了一點熱粥,身上也出一點汗, 但是體溫38度左右,一上班就到我門診來了。 他把這個病講完了之後, 我們同學有的說這是典型的太陽傷寒表示症, 因爲什麼呢? 昨天晚上,昨天夜裏起病之初, 先有的寒戰,冷得支打哆嗦,後有的發熱, 而且在寒戰發熱之後,發熱之後,身上一點汗都沒有, 一直吃了兩片退燒藥,才稍稍出了點汗, 說這是個太陽傷寒症,到現在他還有頭疼, 他還有全身的疼痛。 另外一部分同學說,你今天早晨怎麼來的? 小夥子說我擠公共汽車來的, 他說那你出汗了沒有? 說我早晨喝粥的時候出了點汗, 這一擠公共汽車又出了汗, 現在身上又沒汗了。 這幫同學說,你看看他現在有頭疼, 有發燒,有汗出,是太陽中風症。 這兩組同學就爭執不休。 那麼爭執不下的時候, 這個時候突然想到了第十三條, 張忠景說,太陽病,頭疼,發熱,汗出,不風, 桂枝湯煮制。 那麼這個小夥子有沒有頭疼啊?有。 有沒有發燒啊?有。 有沒有汗出呢?稍稍動一動,有汗出。 那麼有沒有怕冷呢?他現在還是在怕冷。 那麼正好符合第十三條的這個症狀嗎? 所以我突然覺得, 第十三條是不必要去辨具體是中風還是具體的傷寒。 你說這個小夥子你給他辨成中風症嗎? 他起庭之初確實先有寒戰, 而以後見到發熱,一點汗都沒有,頭疼,全身的疼痛, 又是個比較典型的太陽傷寒症候。 可是現在他吃了西藥退燒藥以後, 你再說他是典型的太陽傷寒表示症, 那就不大合適了,因爲他一活動就有汗出。 可是你要診斷他是太陽中風症嗎? 他起病又不是典型的太陽中風。 所以對於這種情況就適合第十三條的這種狀況, 就是對症狀用法。 所以這就是第十三條。 凡是太陽病,不管經過治療還是沒有經過治療, 不管原來是中風,原來還是傷寒, 只要現在症狀見到了頭疼,發熱, 看出怕冷的,見到這四個症狀, 你對着這個症狀用桂枝湯就可以了。 所以這實際上不是對第十二條太陽中風症的重複, 而是擴大了桂枝湯的使用範圍。 它和第十二條一樣嗎?它不一樣。 第十二條就是典型的太陽病的中風症用桂枝湯, 那是桂枝湯的適應症之一。 而第十三條它擴大了桂枝湯的使用範圍。 不管這個病原來是中風還是傷寒, 經過治療還是沒有經過治療, 現在不大好確診是中風還是傷寒, 只要對着這四個症狀,頭疼,發熱,看出怕冷, 你就用桂枝湯。 這叫抓主症對症用法。 注意這個症,我寫的不是症後的症,而是症狀的症。 第十二條太陽病,太陽中風,那是既變病又變症。 第十三條只是說太陽病變病了, 但是它沒有變症,你對着這四個症狀用法就可以了。 七十年代初,我們有一部分老師 在河北省的東北部的一個城市 給當地的西醫學系中醫班來辦這個班。 當地有個工廠發生了火災, 這個火災在燃燒的過程中, 有許多化學有毒的物質瀰漫在空氣中。 救火的還有這個工廠的這些工人, 有六十多個人吸入這種有毒的物質, 出現了中毒的症狀。 那麼這種有毒的物質很厲害, 出現了呼吸道的,出現了肺水腫, 呼吸道粘膜的水腫, 那麼出現了食道粘膜,胃粘膜的水腫。 發燒,嚴重的病人昏迷, 胸悶,胸痛,憋氣。 北京協和醫院,天津的大的醫院, 還有唐山地區的醫院, 那麼這些西醫大夫都到那兒去, 集中去搶救。 那麼在搶救的過程中呢, 他們非常清楚這是什麼毒物的中毒, 但是這種毒物沒有特效解毒藥, 那麼只好對症治療, 呼吸困難的就給養, 嘔吐不能吃飯的那就輸液, 只能對症治療, 治療了兩三天, 所有的病人發燒不退, 胸痛,胸悶,憋氣不緩解。 後來他們聽說, 北京中醫學院有中醫的老師, 在這裏給西醫中班講課, 因爲當地的西醫大夫說的, 然後他們就開了個非常破的吉普車, 去找我們去了, 路上就說, 我們這次這個工廠失火, 是一種什麼什麼什麼什麼毒物, 很長的一個化學名詞中毒, 說你們中醫書上有沒有記載, 這種毒用什麼中藥來解毒, 這個名字我哪裏聽說過呀, 書上哪裏有這種記載呀, 我心想這怎麼辦, 給他們喝點甘草水, 給他們喝點綠豆湯, 我心想這還不讓人家西醫搶救的專家們笑話, 原來你們中醫大夫就用這種方法來解毒啊, 我們劉德州老師坐在旁邊一言不發, 到那之後, 因爲這個工廠是一個保密工廠, 所以他的病人都沒有上遠處醫院轉, 也許來不及轉, 那麼搭了一個大大的棚子, 幾個棚子上所有的病人都在當地就地搶救, 我們看了三四個病人以後, 症狀都是一樣的, 然後劉老師在我耳邊就說了兩句話, 偶爾發熱者, 小柴胡湯組織, 正在心下, 按之則痛, 小鮮青湯組織, 我一下子就明白了, 老師不就是提示用小柴胡湯和小鮮青湯合起來治療嗎, 那麼我馬上就開發, 柴胡一千克, 爲什麼呀, 六十個病人, 你說一千克病不多吧, 黃芹一千克, 柴胡兩千克, 黃芹一千克, 底下就是柴胡湯和小鮮青湯的合法, 拿什麼鍋來煮藥, 拿大鐵鍋, 民工做飯的大鐵鍋煮完了之後, 那些家屬不是都在那嗎, 清醒的人都拿大碗灌, 不清醒的人就拿那個大的注射器往胃口裏灌, 輕的病人當天嘔吐停止了, 發燒退了, 那個昏迷最重的那個病人, 第四天的早晨清醒了, 給我印象極其深刻, 那個小夥子, 他就在火災的這個正中心, 所以他中毒最厲害, 這批病人就這麼幹淨利索地搶救完了之後, 那個西醫的負責人問我, 說你們中醫看病是有咒語啊, 是有口訣啊, 我聽了他這句話以後, 我就覺得他有點不大好意, 我說您說的是什麼意思, 他說那天開放的時候, 那個劉老師在你耳邊口中唸唸有詞, 你們也沒有進行更多的商量, 你就把藥寫出來了, 他口裏唸的什麼, 啊, 我說他念的是山寒論, 我說你能不能再給我, 他說你能不能再給我念兩遍, 我說好, 偶爾發熱者小柴胡湯煮之, 正在心下暗自則痛小腺胸湯煮之, 他說你給我寫下來, 我就給他寫下來, 說這怎麼能夠體現這兩個方子能夠治療這種化學毒物的中毒呢, 我說這是不能, 因爲你們的這些病人都有這幾個症狀, 都有嘔吐, 都有發熱, 他說是, 都有胸腕的疼痛, 而且也有壓痛, 他說是, 正在心下暗自則痛嗎, 而且我們都看到他們的舌苔是, 舌苔是黃厚而膩的, 舌趾是紅的, 所以這是彈熱阻滯胸中, 彈熱阻滯胸腕, 他說那你們注意, 老說我們心醫大夫是頭痛醫頭, 腳痛醫腳, 對症治療, 你看你不也是對了幾個症狀嗎, 我說是啊, 我們注意有時候也對症狀治療, 所以我們也不要想起頭痛醫痛, 腳痛醫腳, 所以有時候我們實在變病困難, 變症困難, 症後變症後困難的時候, 你就抓住症用方就可以了, 這個思路從哪來, 從我們的醫生張仲景的第13條來, 他是太陽病, 人家仲景還變病了, 只要對上四個症狀, 頭疼發熱汗出, 護風寒, 不管原來是中風, 不管原來是傷寒, 不管經過治療還是沒有經過治療, 只要有這四個症狀, 對上症狀用桂枝湯就行了, 不必要一定是太陽中風, 這個事情過去好些年, 那個中毒最重的, 昏迷時間最長的, 在火災中心的那位小夥子, 幾乎每年的春節都還來北京看劉老師, 說劉老師他的再生父母, 我們老師在世的時候, 有時候一天半天能看六七十個病人, 老師怎麼看, 他經驗多了, 他實際上不怎麼變病, 也不怎麼變症, 就是對症狀來治療, 這是經驗的積累, 他有三個學生給他抄方, 這一個學生擺一個凳子, 一個病人來了, 說大夫我乙肝大三陽, 老師說口渴嗎, 大便怎麼樣, 經常吸, 吃的不合適就經常吸, 那麼肝去疼嗎, 有時候疼有時候不疼, 老師說柴胡桂枝幹薑湯, 這個學生就給他開柴胡桂枝幹薑湯, 爲什麼, 因爲柴胡桂枝幹薑湯, 它的適應症是肝膽有熱, 脾陽不足, 精液虛衰, 所以他抓住口渴, 抓住便糖, 這不是精液不足, 脾陽不足嗎, 然後再抓個肝膽有溼熱未盡, 柴胡桂枝幹薑湯, 那麼這個學生就在這開方了, 你看這幾句對話用得了一分鐘嗎, 這個病人就說了, 大夫我慢性結腸炎, 那麼大概有二十年的歷史了, 伸出舌頭來看看, 舌上很乾, 你口乾嗎, 口乾, 經常拉肚子嗎, 經常拉肚子, 低膜脈, 脈沉弦, 那你心情好嗎, 大夫我心情不好, 經常高興不起來, 這不是有干預嗎, 柴胡桂枝幹薑湯, 第二個學生也給他開柴胡桂枝幹薑湯, 因爲他有三個主症了, 這個病人一看, 中間這個看完了, 馬上說, 大夫我糖尿病, 口渴嗎, 渴, 大便怎麼樣, 稍吃點涼的就拉肚子, 哎, 體樣虛, 症狀又有了, 心情怎麼樣, 不高興, 說糖尿病是終身疾病, 我這一輩子就要背叛, 陪着這個藥要進棺材了, 我怎麼能高興得起來, 好, 柴胡桂枝幹薑湯, 爲什麼, 三個主症全有了, 口渴, 便糖, 幹氣不舒, 所以老師有時候就是這樣對着症狀, 或者有的時候就是對着病機, 這麼用法, 那麼療效是, 療效好, 看病也快, 所以抓住症對症用法, 也是我們一種治療的思路, 不過我應當提醒大家的是, 我們在座的, 如果是本科學生的話, 你到醫院做住院醫生的時候, 那你在寫病歷的時候, 一定要辨病, 又要辨症, 然後立法, 然後用法, 應當非常規範地用, 但是我同時應當告訴大家的是, 在中醫界, 確實有不太規範地用方, 而對症狀用方的這種現象, 而這種現象, 越是年高的大夫, 那麼這種現象越多, 有時候還能起到意想不到的療效, 就像我們那次, 在河北的東北部的那個城市, 搶救那批中毒的病人, 你看我們沒有去仔細地辨病, 什麼病, 毒血內壁, 你要辨出來也可以寫上去, 我們沒有那麼去做, 辨症, 什麼症, 你要硬寫的話, 哨陽不合, 彈熱內阻也可以寫, 但是我們也沒有寫, 就唸了兩句《山河論》的原文, 所以我在學習《山河論》的方法的時候, 曾經提到, 我們要讀一些, 要背一些《山河論》的原文, 那麼目的是書讀百遍, 其自見能夠很好的理解它的精神, 還有一個目的就是, 臨到用時信手焉來, 看完原文, 我們看看哪些原文, 是屬於我在這裏做的桂枝湯的適應症, 先看95條, 太陽病發熱汗出者, 此味盈弱未強, 故使汗出, 欲救邪風者, 疑桂枝湯, 那麼太陽病發熱, 是胃陽因抗邪而浮生於外的表現, 那麼汗出呢, 是風陽傷胃陽, 胃外失思, 加上風阻疏泄, 是迎陰外越的表現, 所以發熱汗出, 正提示了太陽中風症, 胃強盈弱的病理特徵, 我們應當特別提醒大家的是, 這個胃強, 不是指的胃陽真正的強盛, 而是指的胃陽因抗邪而出現的一種病理性的亢奮, 胃陽因抗邪而出現的一種病理性的亢奮, 欲救邪風, 這個救字, 我們教材引用了周禮帝官的一段話, 但是他的引文, 我怎麼找都沒找見, 我翻了周禮, 周禮有帝官這篇文章, 但是沒有帝官司, 沒有帝官司這篇文章, 那麼周禮帝官前面有一個小小的序言, 在這段小小的序言裏, 有司救這麼個詞, 那麼誰在祝的周禮呢? 鄭玄, 漢代的鄭玄, 鄭玄對司救做了個祝, 怎麼祝的呢? 說救幽禁也, 這是我查周禮原書, 是這樣的意思, 而說文解字說, 我們講義引的很好, 說文說, 救呢, 又是止的意思, 所以我們通常所說的救火, 就是禁火, 就是止火, 就是滅火, 我們通常所說的救災, 就是禁災, 就是止災, 就是減災, 這是古漢語的一個詞彙, 因爲你救災, 滅火, 禁災, 就可以助人, 所以這個救字, 有禁, 有止, 又可以引申爲幫助, 我們今天所說的治病救人, 這個救就是幫助的意思, 所以這就叫做一詞具有相反的兩義, 一詞具有相反的兩義, 這種現象在商漢論中是很多見的, 我們前面講到的坡字, 坡本來是偏頭的意思, 所以它既可以當狠和甚來講, 又可以當稍微和稍稍來講, 我們前面講到這個秀字, 那麼這個秀字它的本意是氣味, 這個氣味濃烈都叫秀, 所以它也可以往相反的兩個方面引申, 那麼氣味慧濁的可以叫秀, 氣味芳香的也可以叫秀, 那麼這個秀字當慧濁講, 當芳香講, 在商漢論中都存在, 你比方說在菊音病篇說, 魂聞食秀出, 就是說魂從聞到了飲食的香味, 開始擾動, 人就開始心煩, 我們到菊音病篇會提到的, 在太陽病篇後面提到的生薑血井湯症, 有甘愛食秀, 那麼甘愛食秀, 這個秀有時候就是愛氣有飲食的味道, 有時候就是指愛氣有飲食的那種餿婦的味道, 餿婦的味道就是渾濁的味道, 那個秀可以當做渾濁的臭味, 就是我們今天所說的臭味, 所以這種一詞具有相反兩義的現象, 我們在解釋的時候要特別注意, 前些年在現代漢語學界流傳的一種話, 說漢語, 語言這個東西, 有時候人們就是一種習慣, 習慣這麼說了, 它甚至有時候不合邏輯, 大家習慣了, 也就沒有人去追究它的邏輯性, 它舉例子舉什麼呢? 就是舉救火這個詞, 救火這個詞人們千遍百遍的去說它, 也沒有人想到說這是不合邏輯的, 爲什麼不合邏輯呢? 救火就是讓火燃燒的更大, 說這個話的人很多, 在報紙上經常可以看到, 後來我就忍不住了, 我就在報紙上發表了一篇文章, 我說救火這個詞是從古漢語中沉澱到現代漢語中的一個詞, 在處理這類的詞的時候, 一定要看它在古漢語中這個詞彙的本意是什麼, 我就引了許多許多的文獻來說明, 救的本意是浸是止, 救火這個詞是浸火是止火, 只不過是通過引伸向相反的方面引伸, 引出了一個救災, 止災就可以助人的這個助字, 所以我們經常在解釋救火這個詞的時候, 不應當把這個救字當作助字來講, 而仍然應當用古代漢語的救字的原來的意思, 所以救火這個詞是合邏輯的, 這篇文章發表了之後, 在報紙上發表了之後, 有些專門語言研究的這些雜誌都在轉載, 從此以後再沒有人說漢語不合邏輯了, 那麼我們這裏的欲救邪風, 就是欲解邪風, 欲禁邪風, 欲止邪風, 也就是你要想驅風邪的話, 一桂枝湯就要吃何用桂枝湯, 所以這一條就是我在這裏歸納的第二條, 第十二條, 第九十五條, 他們所說的桂枝湯的適應症, 就是純粹的太陽中風症, 下面我們看第二十四條, 太陽病, 初服桂枝湯, 反凡不解者, 先次風吃風服, 卻與桂枝湯則異, 那麼一個太陽病, 它是桂枝湯的適應症, 所以才用桂枝湯, 那麼服桂枝湯的時候, 不是說一劑藥煮了三生, 每次要服一生嗎? 那麼第一次吃了一生, 蓋上被子, 喝熱粥蓋被子, 保溫發汗, 這叫初服桂枝湯, 那麼吃了以後沒有出了汗, 反而出現了反凡不解, 這個凡當什麼講? 說文解字說, 熱頭痛也, 這個凡字從火代表有熱, 從也, 也代表頭, 所以說文解字說, 凡熱頭痛也, 你說熱性的頭痛, 頭又熱又疼, 這個人心煩不煩? 所以他的隱身意就是心煩, 一個心煩的人, 他學習也罷, 工作也罷, 還能那麼安靜, 那麼安寧嗎? 他就不能夠, 他就難免就要躁動, 所以就隱身爲煩躁, 煩字, 心煩, 煩躁, 那麼當你正在專心致志的做一種工作的時候, 旁邊的人老跟你說, 和你的工作沒有關係的話, 所以你心裏就感到非常麻煩, 或者你正在專心致志做工作的時候, 旁邊的人讓你去幫他幹別的事, 所以你心裏也很麻煩, 不過旁邊那個人還很客氣, 麻煩你幫我把那杯水給我拿來, 你看又是麻煩, 這個煩字的這些隱身意義在漢代全有了, 可是我們這裏的煩煩不解的煩, 它是另外一個意思, 它是煩熱, 因爲煩字本身是熱頭痛, 它有熱的問題, 所以在這裏是煩熱, 或者說就是發熱, 出乎桂枝湯, 煩煩不解者, 吃完桂枝湯, 喝完熱粥, 蓋上被子, 本來應當變身折折, 微似有汗, 結果反而出現了煩熱增加, 病人來給你找你來了, 大夫, 吃了你的藥, 我更難受了, 發燒更厲害了, 沒有出了汗, 是不是你的藥給開錯了? 所以醫生這個時候要有定見, 絕對認爲自己的藥沒有錯, 沒有錯爲什麼出現了反而煩熱, 發熱更加重的現象呢? 這主要是病重藥輕, 不足以驅除邪氣, 這個反而激惹了邪氣的勢力, 病重藥輕, 不足以驅除邪氣, 反而激惹了邪氣的勢力, 這種情況也叫激惹現象, 實際上這種激惹現象, 在臨牀上是常常見得到的, 用西醫西藥也有這種情況, 你看那個肺結核的病人, 在用抗結核藥的時候, 首次用藥要聯合用, 要加倍用, 爲什麼? 如果你用單位的一種抗結核藥, 用量又不夠, 常常能夠激惹, 使這個結核反而波散, 所以這是西醫特別慎重的一個問題, 所以抗結核治療的開始用藥, 用就用足夠量的, 多種抗結核藥聯合用用, 防止這種激熱現象, 防止結核的波散, 還有在農村, 許多小孩子嚐到有寄生蟲, 最常見的是蛔蟲, 過去家長一看孩子經常肚子疼, 隨便就上藥店買上兩瓶驅蛔蟲的藥, 就給孩子吃上一片, 結果蛔蟲太多了, 驅蛔藥藥量太少, 沒有把蛔蟲驅出去, 反而激熱了蛔蟲, 上躥下跳, 腳窄正腿, 就形成了蛔蟲性腸痛症, 上鑽到膽道就形成了急性膽道蛔蟲症, 所以農村常常有這種孩子, 就是吃了一片驅蛔藥, 造成了急腹症的發生, 然後送到當地的醫院去治療, 我大學畢業實習的時候, 有幾個月是在河北的一個縣醫院, 我們那幾乎每天都能夠, 在外科實習的時候, 都能夠遇到蛔蟲團性腸梗阻, 膽道蛔蟲性的急性發作的這種小孩子, 我們常常就給他們做手術, 有一次在手術檯上, 我們都作爲旁觀者, 那麼打開這個小腸以後, 從那個小腸裏拿卵原鉗夾這個蛔蟲, 夾出上百條, 夾到那個卵原盆裏, 活死活活活, 都在那兒蠕動, 我們正在寄精會神地看大夫做手術的時候, 只聽到後面咣噹一聲, 我們一個同學看到了這麼多的蛔蟲, 就暈厥了摔倒了, 所以我們要抽出一部分人來搶救他, 所以你想想爲什麼出現了這種現象, 那麼多蛔蟲, 你用上一片驅蛔藥, 那可不就激熱了, 他腳窄成臀了嗎? 還有膽道蛔蟲症的病人也是這樣, 是激熱現象的普遍存在的, 那麼在這個病人來說, 也許他身高馬大, 體重太多了, 你吃上普通人劑量的桂枝湯, 他不行, 藥輕病重, 也許他邪氣偏盛, 你用上普通劑量的桂枝湯, 他也不行, 吃完反而煩熱不解, 汗出不去, 這個時候重點採取的是什麼方法呢? 真藥並用法, 仙刺封吃封死, 真刺的方法, 可以疏通經脈, 可以驅除邪氣, 可以調動正氣, 疏通經脈, 驅除邪氣, 調動正氣, 封腹穴是肚脈的穴, 由於足太陽膀胱經和肚脈連於封腹, 水刺封腹穴等於既能疏通肚脈, 也能疏通太陽膀胱經的經氣, 先給他把邪氣泄出去一部分, 封齒穴是足上陽膽經的穴, 它雖然不是太陽膀胱經的穴位, 但是它在脖子後面, 刺這個穴位, 對局部來說, 有利於緩解鏡像拘謹不柔和的太陽病的這種症狀, 有利於緩解頸部肌肉的痙攣, 用過真刺以後, 調動了一部分正氣, 疏通了經脈, 驅除了一部分邪氣, 再給他用桂枝湯, 確與桂枝湯則育, 確就是再的意思, 你再給他吃桂枝湯, 這個時候就可以達到汗出病退的效果, 所以這就是真藥並用法, 我們前面講桂枝湯和熱錫粥, 那是藥食並用法, 我們現在講吃桂枝湯配合真刺, 這是真藥並用法, 我們今天在治療感冒, 那麼選擇刺封骨的這種情況不太多了, 我們經常選用大錐, 大錐穴是肚脈的一個非常關鍵的穴位, 那麼大錐穴有很好的退熱作用, 那麼對於發燒的病人, 我們用什麼樣的方法真刺呢? 局部消毒以後, 我們經常用三棱針放血的方式, 三棱針點刺,擠出血來, 如果出血還不暢快的話, 再拔上一個火鍋, 拔出點血來, 有很好的退熱效果, 用風俗穴來真刺的現在不多見, 那麼大家說了, 大錐穴不是也不和足太陽膀胱經通嗎? 因爲足太陽膀胱經 雖然在風俗穴這個地方和肚脈相連, 那麼你既然和肚脈連上了, 你就可以再選擇肚脈的一個 具有很好的解熱作用的穴位, 當然風池穴, 我們治療感冒也還是經常用的, 我們還可以加上取池, 和骨, 都有很好的退熱作用, 這就是第24條, 講的還是一個太陽症, 桂枝湯的適應症, 只不過吃了桂枝湯以後, 它的症狀沒有達到 患出症狀緩解的目的, 而反而出現了積熱現象, 出現了發熱更高, 這個時候醫生要有定見, 配合真藥病用法, 那麼就可能達到很好的療效。 下面我們看第42條, 太陽病外症未解, 這裏籠統說太陽病, 也沒有具體說中風, 也沒有具體說傷寒, 或者是中風, 或者是傷寒, 外症就是表症, 只要表症沒有解除, 可是有一點, 賣福提示了正氣還能抗血液表, 但福而弱, 提示了正氣已經有輕度的不足, 所以這條適應症, 就是我在這裏給大家歸納的, 表症兼輕度理虛者, 爲什麼說它是輕度理虛, 如果是完全理虛的話, 得了表症脈浮不起來, 那就根本不能用跪着躺, 脈能夠浮起來, 說明它理氣還可以抗血液表, 但是它是浮弱, 說明理氣已經有所虛衰, 因此它屬於表症兼輕度理虛, 這是第42條, 那麼這個時候的表症, 不管你是有汗的還是無汗的, 在結表的時候, 即使是無汗的表症, 也不能夠用麻黃倉, 而通通地用跪着躺, 即使這個表症是無汗的, 也不能夠用麻黃倉, 因爲它已經有了理虛的苗頭, 它脈是弱的, 所以這個時候也通通用跪着躺, 所以第五, 我這裏所說的表症兼輕度理虛者, 這個表症不管是中風, 不管是傷汗, 爲什麼在這個時候, 即使無汗也不能用麻黃倉呢? 因爲麻黃倉畢竟是一個純心溫的方劑, 它發汗力強, 發汗多就容易更傷正氣, 現在已經有了正虛的苗頭, 所以我們就選擇養正力大, 發汗力弱, 屈斜而不傷正, 養盈血而不流血的, 這種桂枝湯來治療。 下面我們看第57條, 傷寒發汗已解, 這是個太陽傷寒表示症, 發了汗以後, 這個風寒表症已經解除了, 半日許復繁, 過了半天的樣子, 又出現了繁熱, 這個繁和我們剛纔所談到的 繁繁不解的繁是一回事, 又出現了繁熱, 又出現了發熱, 這顯然是愚邪未盡, 又重新聚集起來, 所造成的一種症候, 汗後病症沒有完全解除, 那麼這個時候怎麼治療? 看看脈, 脈腹主邪氣代表, 也主正氣能夠抗邪爲表, 脈朔主發熱, 因爲病人有復繁, 病人有發熱, 主正氣還能抗邪爲表, 可更發汗, 那就可以再發汗, 但這個時候的發汗, 就不能夠用麻黃湯了, 那麼只適合用桂枝湯, 因爲它畢竟有過一次發汗, 發過一次汗以後, 正氣輕度受挫, 所以第57條, 符合我們這裏所說的哪個內容呢? 第四個,表正汗下後, 正氣受挫表邪爲解者, 是汗後,第57條, 我們接着往下看原文, 太陽病, 外症未解, 不可下也, 下之爲逆, 欲解外者, 宜桂枝湯, 在這裏明確地提出了, 它有太陽病, 可是爲什麼又提出了不可下呢? 言外之意, 是太陽病兼有裏時熱, 外有表正, 裏有時熱, 按照沙罕論的表理, 同病治療原則來說, 應當先解表後攻理, 那麼爲什麼不可以先攻理呢? 因爲攻理的過程中, 是使正氣趨向於體內的, 那麼攻理的藥物, 是向體內走, 是向下走, 也就你用瀉下藥, 使正氣也趨向於體內, 這個時候, 用瀉下藥的過程中, 正氣趨向於體內, 所以再表的邪氣, 必然隨着瀉下而內瀉, 所以你暫理的時熱邪氣, 有可能被驅除出體外, 可是再表的邪氣隨後內瀉, 就是病情複雜化, 所以對於沙罕論來說, 表正兼裏時的, 他一定要求先解表後攻理, 這是一個很重要的原則, 所以他說, 下之爲逆, 逆者錯也, 誤也, 如果表正兼裏時, 你先用瀉下法, 這就是錯的, 那麼這個時候要解表, 解表用什麼方法呢? 不管是有汗的表正, 還是無汗的表正, 統統的用桂枝湯, 爲什麼不可以用麻黃湯? 這就是因爲, 麻黃湯是純心溫的防止, 發汗力強, 發汗力太強, 表正可以解除了, 那麼由於他汗除比較多, 就容易傷筋液助理熱, 傷筋化造助理熱, 使理時熱更盛, 所以表正兼裏時, 先解表, 用桂枝湯, 這是桂枝湯的又一個適應證, 就是我們這裏所說的, 第三個表正兼裏時, 先解表, 一桂枝湯, 第四十四條, 下面我們看第五十六條, 傷寒不大變六七日, 頭疼有熱者與呈起湯, 其小便輕者, 織布在裏, 仍在表也, 當需發汗, 熱頭疼者必扭, 這個必扭這個地方, 應當換一個句號, 一桂枝湯, 一桂枝湯的意思, 應當接在什麼地方呢? 當需發汗, 一桂枝湯, 這個傷寒論, 常常把方名寫在最後, 但這個方子的意思的承接, 不一定是在最後, 所以這條就是這麼一個例子, 其小便輕者, 織布在裏, 仍在表也, 當需發汗, 一桂枝湯, 一桂枝湯應當接在, 當需發汗的後面, 熱頭疼者必扭, 是另外一個, 自己做注的一個句子, 是個自注句, 傷寒是一個外感病, 這個傷寒是個廣義的, 是個外感病, 它的臨牀表現, 有六七天不大變, 有頭疼, 有發熱, 其實這種症候, 不大變, 頭疼發熱, 既可以是表症造成的, 也可以是理時症所造成, 那麼陽明理時, 造熱阻結, 當然可以不大變, 陽明理時, 造熱阻結, 可以不大變, 陽明造熱內盛, 可以有發熱, 甚至可以有日撲所發潮熱, 陽明有造熱, 正邪相爭, 可以有發熱, 甚至可以有日撲所發潮熱, 那麼陽明的經脈, 它也是從頭到腳, 它只不過是形於頭面胸腹, 當陽明造熱內盛的時候, 陽明造熱尋經上擾傾竅, 可以有頭疼, 當然它頭疼的特點是腦門疼, 額頭痛, 所以頭疼發熱不大變, 可以是陽明理時, 那麼可是呢, 頭疼發熱不大變, 也可以是太陽表症, 太陽表症爲什麼可以造成的頭疼, 風寒再表, 太陽經氣不利, 當然它的頭疼是後頭部疼痛, 伴有鏡像部拘謹不柔和, 太陽表症可以有頭疼, 太陽表症當然可以有發熱了, 或者風陽傷胃陽, 兩陽相爭引發, 胃陽出現病理性的亢奮而發熱, 或者寒邪必表陽鬱而發熱, 太陽表症當然可以有發熱了, 那麼太陽表症可以不可以有不大變呢, 當然也可以, 這就是我們前面所說的, 當體表受邪的時候, 正氣抗邪一表, 不能顧乎於理, 理氣升降常常會失調, 那麼理氣升降的失調, 在臨牀表現上是多種多樣的, 最輕的是一種食慾不振, 飲食減少, 沒有食慾, 感冒了之後沒有食慾, 那麼有的病人表現了肝歐, 表現了歐逆, 我們前面講太陽傷寒病和太陽中風症的時候, 有肝歐有歐逆, 那麼有的病人出現了脾氣不能升清, 而出現了下力, 甚至脾氣下陷的下力, 後面我們會提到, 那麼含有的病人, 由於正氣抗邪一表, 不能顧乎於理, 理氣升降失調, 胃氣不降濁, 所以一天不大變, 兩天不大變, 三天五天, 七天八天不大變, 得了感冒, 一有這種人, 他胃腸不蠕動了, 或者胃腸蠕動的非常非常慢, 就出現了不大變, 因此頭疼有熱不大變, 既可以是理時症, 也可以是表症, 那麼怎麼鑑別這兩種症候, 張忠景提出了, 觀察小便, 如果是燥熱內盛的話, 那麼必然傷筋耗液, 化源不足, 而出現小便短癡, 小便短癡的, 是陽明, 燥熱內盛, 那麼就應當用成氣湯來治療, 如果是小便輕者, 其小便輕者, 支部在裏, 仍在表也, 當需發汗, 如果是小便輕腸的, 那這種症候, 它是表症, 而不是理時症, 應當發汗, 可是發汗一桂枝湯, 爲什麼這種症候, 它也沒說有汗, 也沒說無汗, 就一口咬定用桂枝湯呢, 因爲它畢竟有腐氣, 不能很好的通脹, 有不大便, 你這個時候發汗呢, 還是用溫和的, 用發汗力弱的, 用既有發汗力量, 又有養陰, 臉盈的桂枝湯爲好, 而不要用麻花湯, 這個純新溫的藥, 用純新溫的藥呢, 就容易傷筋液, 那麼就可能使大便更加乾燥, 所以在這種情況下, 那麼也用桂枝湯, 好,關於桂枝湯的適應症, 我們還沒有談完, 休息會兒以後, 我們接着講。