《金匱要略方論》80講 P40 - 40 第九篇：胸痺病證治（３）

同學們好 我們現在開始上課 上一次課我把兄弟心痛的前面的六條原文講完了 我想特別是第五條和第六條 是一正兩方體現了同定一致的原則 作爲本科學生 在學習完這兩條原文以後 必須得明確什麼叫同定一致的原則 怎樣體現的呢 如果舉例說明的話 一個是知識蟹白桂枝湯組織人蔘湯一組織 茯苓杏仁甘草湯一組織 茯苓杏仁甘草湯組織雞脂漿湯一組織 所以下面我們來看一下知識蟹白桂枝湯和人蔘湯的一統點 知識蟹白桂枝湯與人蔘湯的一統點比較 相同點的病基上的相同點 均是氣節在胸 不同點的知識蟹白桂枝湯 它是屬於這個應該說知識蟹白桂枝湯正與人蔘湯正 兩者的比較 所以是比較的是正 兩方的比較就是在製法和藥物上的比較 如果說在病基正上的鑑別 那就是以方計命名的正後 所以是知識蟹白桂枝湯正與人蔘湯正的一統點比較 在病基上相同都是氣節在胸 不同點 知識蟹白桂枝湯正屬於陰寒止血偏上 停痰續癮爲患 我講的屬於氣質的時症或者重症 標識爲主 那麼作爲人蔘湯正屬於中交陽氣虛弱 或者重則就是中交陽氣衰弱 爲無形氣體爲患 因此它是一個偏於本虛的一個情況 作爲臨牀症狀的相同點 都是具備胸壁的典型症後 胸背痛 短氣 喘息咳吐 包括顫口脈沉而遲 關上小緊朔 現在要加上的就是由於氣節在胸造成的心中脾氣胸滿 斜下一三級 有氣質 氣逆的表現 不同點就是它們所兼有的症 恰恰是臨牀診斷的一個關鍵處 必須兼有氣質時症 比方說浮脹 大便不暢 舌苔後逆 脈前緊等 屬於知識泄白桂枝湯 辯證要點 作爲人蔘湯症的話 就是兼有四肢不溫 倦怠少氣 舌膽脈弱而遲等等 關於在治法上 知識泄白桂枝湯它體現的是懸壁通陽 泄滿降逆 人蔘湯因爲它是屬於李仲丸這個方子 爲了突出人蔘的這種大補元氣的作用 因此是補中助陽 扶正固粉的功效 請大家注意 這個補中助陽的道理志在中央 實際要解決什麼呀 大氣要運轉 胸中宗氣的問題 關於藥物組成 知識泄白桂枝湯爲什麼要去掉白酒 因爲有氣逆的問題 防止藥性不需要白酒的行散了 爲了平通降逆選用桂枝 爲了泄滿降逆用知識後核 這個生薑豬草仍然是志在中央 完了解決扶正固粉的這樣的一個作用 下面我們再來比較一下 茯苓杏仁甘草湯這個症與橘子薑糖症的異動點 仍然從這麼幾個方面來進行比較 在病疾的相同點上都屬於引祖棄智 同屬於引祖棄智 所不同的話就是我們昨天所講的病位差異 比方茯苓杏仁甘草湯它是彈引內阻 上稱愈廢 而橘子薑湯並未在胃 水癮停蓄 胃氣不降 症狀上的異同點相同點都是屬於胸壁的輕症 以胸中氣色短棄爲主症 不同的地方 作爲茯苓杏仁甘草湯 因爲它是以水癮偏重 咳膩 吐鹹沫 小便不利 短氣明顯 橘子薑湯心下疲滿 嘔吐氣膩 氣色明顯 所以茯苓杏仁甘草湯正與橘子薑湯的比較異同點 我再說一下病疾上相同點引祖棄智 不同點就是茯苓杏仁甘草湯是彈引內阻 上稱愈廢 這個等於把病位確定在廢這 這個是水癮停蓄 胃氣不降 病位在胃 症狀的相同點都屬於心力的輕症 以胸中氣色短棄爲主症 不同點 茯苓杏仁甘草湯症 咳膩 吐鹹沫 小便不利 以短氣明顯 橘子薑湯是心下疲滿 嘔吐氣膩 以氣色明顯 所以它突出的條文是胸中氣色短棄 偏重於在肺的短氣明顯 在胃的氣色明顯 質感上茯苓杏仁甘草湯體現的是懸肺瀝氣化癮 而橘子薑湯是溫胃瀝氣散潔 藥物的組成和芳名相同 茯苓杏仁甘草湯突出的彈腎瀝水化癮 所以在這個之中來達到降低的作用 而橘子薑湯是瀝氣合胃止嘔 所以它這個地方就是止嘔來泄滿散潔 通過這兩個表格的分析比較 使我們再一次明確同病異治的原則是什麼 我曾經給大家概括同一個疾病 由於發病的時間 地域 包括季節的不同 還有個體差異 再有疾病發展的不同階段 那麼多的不同 關鍵是哪兒的不同呢 同一個疾病病跡不同 症候不同 因此治法不同 這就是同一個兇病在病跡上的差異 症候上就有區別了 所以治法也不同 下面今天接下來講第七條 胸壁緩急者 抑鬱復子散組織 這個是一個對於胸壁的急症的治療辦法 請大家看《胸壁緩急者》 第七條說胸壁緩急者 抑鬱復子散組織 這個地方就是緩急的含義是什麼 有三個意見 第一認爲本病是發作性疾患 時緩時急 屬於發作性的疾患 時緩時急 第二認爲是急症 是一個胸壁的急症 也有一類認爲就是出現發作的時候四肢抽搐 口眼隱縱 這個急症就很嚴重的了 我們看有一些非常僞重的病人 特別是出現心房顯顫 心臟的本病的嚴重情況出現這樣的 這個是來標誌急症發作 第三提出治法的問題 對胸壁急症要救急緩解其疼痛 這個就是提出易孚子散組織是來緩解胸壁發作的急症 這是對於緩急的三種不同意見 第一指出時緩時急是發作性的疾患 第二認爲在急症嚴重出現的情況下可以見四肢抽搐 口眼隱縱症 第三認爲是提出救急的治法 比方說易孚子散 我認爲這三條意見都應該包含在其中的 就假設說沒有出現到口眼隱縱的嚴重程度 那麼心腔區域的急痛需要易孚子散來救急 這是沒有矛盾的 在病跡上怎麼理解 就得從方測證了 從方測證因爲胖烏子爲主要 這個是心熱之頂 大心大熱之頂 在開始講虛言的時候我曾經舉例 就是關於應用夫子烏頭在重頸上它是怎麼用法 就是回陽救逆一定用生的夫子 而且要配肝膠 發揮出大心大熱的回陽救逆作用 如果是止痛的話作用要好 怎麼樣呢 就是泡芙子 現在我們說心熱之頂的泡芙子爲其主要在這裏面起什麼作用呢 就是驅寒止痛力 而且這個作用力是很大的 首選泡芙子 而且這個量上 請大家看是多少 10枚的泡芙子 所以這個力量是驅寒止痛力很大 下面一人15兩 這個性味上偏寒涼 偏於寒涼 但是它偏寒涼的話和作爲寒邪上稱於陽位 這在製法上有矛盾 這個也存在着什麼呢 在配物上取性取用 取它什麼作用呢 第一 團結筋脈肌軟以達到止痛作用 這個就是和泡芙子是一種協同作用 是相輔相成的作用 第二 取它什麼作用呢 就是它本身 我們在麻蟹一湯湯的學習的過程中 它有很好的去溼作用 除溼作用 所以這種配物仍然是取性取用 依靠泡芙子的大辛大熱之性來阻滯一人的寒涼之性 取它的什麼作用呢 兩個方面 對緩急止痛作爲胸壁的急症發作的時候 第一 團結筋脈肌軟 假設說見四肢抽搐摳炎引動 泡芙子一定要大量 而且爲其主要 再就是取它的除溼作用 從這樣的分析我們可見 有什麼呢 咽含之邪 特別是什麼呢 溼血 所以這個是一個從方測證 知道它的病跡體現在是寒溼 四個字來概括 是寒溼之邪阻遏什麼呢 修養 阻遏修養 因此疼痛爲懼爲疾 疼痛 爲懼 爲疾 寒溼爲重 當然整個來說都是咽含之邪 在它急症發作裏面就是屬於寒溼乘懼陽衛 這個疼痛的程度是劇烈的 是急重的 這就是在我們前面所講過的 陽衛陰弦的總的病因病跡 叫做上交陽虛 咽含內勝 陰乘陽衛 避阻修養 而這一條裏面所體現的是 寒溼之邪 乘懼陽衛 修養避阻 不痛則痛 疼痛的程度 劇烈 急重 所以用易腹子散 易腹子散就具有一定的急救作用 再加上我們在開始請大家看 雜調方里面它有一個什麼呢 昌普默的 一種杵鼻法 還有一個捉魚舌下的什麼呢 桂絮 這都可以放在本篇裏面急救法裏 屬於張仲景的一些治療思想 集中體現 看看第七條 講的這個程度 完了 我最後再給大家看一下這個 書上首先來看一下 就是在示意的最後那一段 方中重用泡芙籽 溫理去寒 通陽止痛 易仁出溼懸壁 更能緩解筋脈劇爛 兩藥共合爲散以應激 就是說在跡形上 前面全是湯勁 唯獨這個是散勁 散者散也 一 攜帶方便 二 去其塑效 所以這個在跡形上很有啓發意義 再一個就是這兩藥合起來叫做什麼呢 溫通止痛法 到此爲止我現在已經講了三種治法了 是張仲景原著裏面給我們體現的 第一叫做懸壁通陽法 瓜簍泄白三方 瓜簍泄白三方怎麼樣比較 想一想 我等一會兒在暗語裏面給大家集中體現 懸壁通陽法 瓜簍泄白三方 昨天我講的過程中已經給大家做分析了 第二個就是什麼呢 人蔘湯所體現的叫什麼呢 扶正固本法 尤其是一正兩方的時候 我說標識可以支持泄白桂枝湯 懸壁通陽泄滿降逆 當一緩解以後 扶正固本 人蔘湯 也可以怎麼樣呢 標本兼治 兩方合用 這是溫通兩法並用 對不對 可以溫通兩法並用 因此作爲本來就兇滿 而且陷下了異鄉心 爲什麼用人蔘湯呢 這個在治法上是一個反治法 三因三用 因爲它是屬於本須 因須而棄之 所以三因三用法 這個現在可以體現的是溫通止痛法 溫通止痛法 那就是依靠泡芙籽的心熱驅寒止痛 溫陽止痛 再加上薏仁它有緩解靜脈劇爛的這樣的止痛作用 又有除溼作用 所以對寒溼偏重非常有效 近代發展的話 我在這裏說一下 比方說冠心蘇和丸 包括有一些芳香類的 像咱們速效救心丸 裏面全有芳香開竅藥 因爲我剛纔已經講了 在張仲景裏面 他腸補血 跪穴的應用實際上有芳香之意 因此還是張仲景的創意在這裏面 我想說的一個 就是最先大家考慮到怎麼樣來使它救急 能夠止痛效果最快 其中有一個就是從民間治療牙痛的一個方子 叫做哭來笑去灑 老百姓都說牙疼不是病 疼起來要命 它真是疼 結果那個方子它就是一派的溫通的藥物 在這個方子的基礎上就化財成治療胸壁急痛 因此現在這個溫通止痛法已經發展到芳香溫通止痛法 哭來笑去灑的那個方子的啓發意義我介紹給大家 所以說學習張仲景的方子 學治法 在藥物上得到的啓發 成分裏面主要有什麼呢 有檀香 有醬香 因此我也可以向大家說 這個方子給後世的啓發就是像檀香 蘇和香 醬香適當地用用 現在有的就是用冰片來代替 這樣的芳香開效藥也是有增強溫通止痛之力 行吧 第七條就講到這裏 補充一下 來 說一下 哭來笑去灑的原方是碧博 碧博溫理藥裏的 碧博 30兩 良姜 高良薑 溫理藥 圓壺止疼藥 檀香各15兩 30兩的碧博加上良姜 圓壺 檀香各15兩 氣薪5兩 冰片30顆 這樣給它鹽成散劑以後把它裝入0.3克的膠囊裏 從一個膠囊開始 根據止痛的效果 因症來決定這個量是一粒還是兩粒 一天三次 四周爲醫療程 本來是治牙疼的 現在我說的是用來治療胸肌心痛 四周以後心電圖有75%有所改善 不同程度的改善 所以這樣的一個方子治牙疼 取其芳香溫通止痛法用於胸肌心痛 我覺得這個方子仍然體現的是醫夫子散的這樣的一個溫通止痛 而且帶有芳香開竅之意 因此效果很好 這是第七條 下面就是有關心痛的兩張方子 第八條 條文講心中痞逐膩心懸痛 桂枝生薑芝士糖組織 這幾張方子全是芳名和芳藥組成完全吻合的 所以比較好記 桂枝生薑芝士糖組織 心中痞是心下 有一種痞夢感 不通不舒這種感覺 詞寫講了逐膩 什麼叫逐膩 指停留於心下的水隱或者寒邪向上衝溺 所以這一篇裏面所圍繞的都是胸肌心痛 咱們講芝士謝白桂枝糖 也是一種衝溺之氣 從邪下向胸陰霧心下衝溺 這個也是 但是它是以心痛 心窩部的疼痛爲主症的一類疾病 表現爲心中痞逐膩 心懸痛是什麼意思呢 指這個詞解指心窩部分向上牽引疼痛 因此我們昨天在心痛的概念上就從原文得來 不爲一定是在心下未完疼痛爲主症的一類疾病 這個地方對於心中痞逐膩心懸痛 其中有衝溺之氣 使這種疼痛有牽引性 桂枝生薑芝士 其中桂枝和芝士 和芝士蟹白桂枝湯是相同的 變化了的是生薑 這可以能夠想到 爲什麼心中痞會出現胃腕部的滿門致色感呢 含飲內停 胃氣不降 是這麼一個情況 這個心中痞的病跡 心中痞是胃腕部的滿門致色感 含飲內停 胃氣不降 或者說胃氣也有氣急不力的問題 氣急不力 逐膩 詞節已經介紹了 水飲 寒邪向上衝溺 引起的多種症狀就叫逐膩了 這個是氣膩腔心乾嘔的情況 氣色 病跡應該是說由於它氣膩而導致有氣色的情況 氣膩而氣色 心絃痛已經講了 它這是胃腕向上牽引的疼痛 這個是含飲氣膩症 在病跡上生薑的作用何謂降膩 支持 這個就是行氣泄滿的作用 所以關於溫陽散飲 瓶中降膩以及行氣泄滿的作用 這和我們昨天講的芝士蟹白桂枝湯怎麼樣呢 有相同的地方 生薑在這裏面何謂降膩化陰滯藕 這個方子要比起芝士蟹白桂枝湯的作用力來說 和作用部位有明顯的差異 這個症它是在心痛 部位是在心下 而且相對來說也牽引疼痛 但是氣質的程度沒有芝士蟹白桂枝湯嚴重 芝士蟹白桂枝湯一定是在胸陰部的部分 而且並未擴展 並是加重 是一個縱症 這個是比較平和 而且是治療心痛的一張方子 另外從藥物的組成 我們看桂枝生薑芝士湯和芝士蟹白桂枝湯還有什麼差異呢 這個桂枝是三兩 芝士是五枚 華料生薑三兩 桂枝和生薑是一比一 都是三兩的 芝士是五枚 芝士蟹白桂枝湯有瓜瘤 蟹白 後頗 此外桂枝才一兩 芝士是四枚 因此那個着重是治療胸壁 氣質縱症的 是氣節在胸的 並未比它高 儘管也有心下逆向性向上衝逆的情況 但是它是治胸壁爲主的 因此瓜瘤 蟹白 包括後頗 蟹滿都在裏 芝士是少於治胃 治心痛的桂枝生薑芝士湯的 這在用量上也能看出來 那麼和橘脂薑湯比較的話 這張方子要喝橘脂薑湯又差在哪呢 相同點是芝士生薑的同用 但是橘脂薑湯配的是橘皮 配的是陳皮 是鑽裏氣散解的 以胸中氣色爲主 那麼桂枝生薑芝士湯是配桂枝 爲的是通陽降抑 這個是因爲治到心痛的兼有氣律的 所以不能看藥物相雷同的地方 但是也能看出它所選用的藥物 爲什麼在生薑 桂枝 包括橘皮 芝士這些 還是偏於溫性或者是心溫 心散 溫通這個作用力上 好了 第九條 第九條叫做心痛徹背 背痛徹心 烏烏頭 癡癡指丸 煮汁 這個比我們前面講瓜螺蟹白拌下湯 可是形容得嚴重 對不對 那個就是胸壁不得臥 心痛徹背 心痛徹背者 瓜螺蟹白拌下湯煮汁 那個已經講了是過多的痰癮 痰癮比較偏腎 才用的瓜螺蟹白拌下湯 現在這個心痛徹背 背痛徹心 這個程度看來是很嚴重的 而且疼痛得怎麼樣呢 相當劇烈 這個是講的是心胸的部位和肩背部互相牽引 劇烈疼痛 心胸部位 這個相互牽引疼痛的劇烈程度 它也是表現爲牽咽 發作有時 交替 這個症的嚴重程度不是說是偶爾發作一次 它是有經久不愈的特點 也有發作反覆的問題 所以這個疼痛的特點比較劇烈 劇烈在相互牽引 疼痛劇烈 而且是發作有時經久不愈 前面的條文比方說典型症候第三條 瓜螺蟹白白酒湯講到的是胸背痛 第四條瓜螺蟹白拌下湯講的是心痛徹背 現在又講心痛徹背 背痛徹心 而且是着重於心痛爲主的 這個也可以說是胸胃同命的一種標誌 胸胃同命 不光是芝士蟹白桂枝湯是胸胃同命 那個是一個氣質重症 現在的情況是一個經久不愈反覆發作的一個情況 這個實際上它應當還兼有什麼呢 四肢絕冷 臍脈沉緊 這就是從烏方測證得知的 因爲烏頭的使用一定是在拋夫子的止痛力也不能控制症狀的情況下 出現了支冷汗粗 就是類似於疼痛休克的程度 循環出現衰竭的情況 那麼必須用烏頭了 這個就是沉寒固冷所致也 因此就是陰寒固解這個病跡 要說陰寒固解之意 一定是病程已經遷怨日久 不是一下子就得的 久久得知 久久得知 經久不愈 但是要發作的時候它也不是持續多長時間的那樣 一會兒我們結合近代醫學來講心腳痛的特點就知道了 反覆發作 但是經久不愈 這時候一定它要伴有支冷汗粗 臍脈沉緊的情況纔可以選用烏頭 下一次課來講這個防疫 休息一下