《傷寒雜病論》郝萬山 P17 - 郝萬山講傷寒論17-傷寒兼證（2）

東漢末年,著名醫學家張仲敬尋求古訓博採中方,系統總結漢代以前的醫學成就,結合自己的醫療實踐,撰寫出了《傷寒雜病問》一書,該書容理法方藥於一體,奠定了中醫辯證論治的理論基礎,被後世譽爲方書之祖。 張仲敬也被尊稱爲醫聖。 唐宋以後,《傷寒雜病論》分爲了《傷寒論》和《金潰藥略》兩部書。 我們學校有一位老前輩在好些年前就跟我說,你是講傷寒論的。 在講傷寒論的過程中,遇到大青龍湯的時候,你一定要提醒大家,只要出了一次汗了,不要再給他用大青龍湯。 他說他年輕的時候在南方行醫,他的一個遠方親戚發燒、身痛、胸悶、煩躁,請他去看病。 他覺得這是個典型的大青龍湯的事情,就開了一壺大青龍湯。 而且特別告訴他,吃完了,出了汗了之後,就不要再吃了。 這是上午看的病。 下午,因爲南方那個時候個體行醫總是處診,處診回來之後,就路過他親戚的家門口,看親戚端着藤椅在他的房子外面坐着,乘涼的。 說你怎麼樣啊,燒退了沒有? 他說吃了你的藥真好,出了一身大汗,現在胸也不怎麼悶了,心也不那麼煩了,好像也不怎麼發燒了。 說你放心吧。 他說那你就不要再吃第二次了。 說我已經把藥渣子倒了。 這是下午的事情。 到了半夜的時候,醫生聽到了急促的敲門聲,把他驚醒了。 開門一看,是那個病人的妻子。 那個病人的妻子非常驚慌,說你快去看她吧。 說怎麼回事呢? 說到了晚上,她又有點發燒,又有點心煩,特別可惜把那個藥倒掉。 然後她就非得讓我拿着這個藥方子再到鎮上去抓藥。 我到那個藥店抓藥,那個藥店說,你瞧瞧,這不是王先生上午已經抓了藥了嗎? 王先生只說一副,沒有他的簽字,那我不能再給他抓藥。 你看那個時候,這個藥店是對病人負責,沒有醫生的簽字,我不能再給他抓藥。 要是現在你想抓一百副,他都可以抓給你。 後來他沒有辦法,他又託一個親戚到另外一個藥店走後門抓了一副藥回去了,回去煮上藥就吃。 吃完了沒想到就大汗淋漓不止。 說現在手腳也涼了,眼睛也不睜了,話也不能說了,你快去看看。 我們這位年輕的大夫心裏知道大事不好。 那個時候是大概三十年代,輸液的技術傳入中國不多久。 他自己還不會,他的一個朋友是學西醫的,會輸液。 趕快把那個朋友在半夜也把他叫起來,兩個人一塊兒帶着輸液瓶子上這個病人家裏。 當時一看,脈也摸不到了,輸液血管也全癟了。 黃陰脫水,血壓下降,液體就沒有扎進去,他們兩個也不會靜脈切開。 那個時候也不知道靜脈切開這個技術,這個病人就這樣死掉了。 所以我們這位老前輩就以這個例子告訴我,說真正的是大青龍湯症。 吃了一次,出了汗了,即使病情有所反覆,也不要再用大青龍湯。 有一年夏天,北京太熱,我就到外地一個非常涼快的地方。 那個地方就是我們北京今年夏天,都說是桑拿天的時候,我就是在外地那個地方。 那個地方晚上還要蓋被子,就非常涼快。 那個地方在修大橋,修橋他就挖一個橋基,這個橋基挖得很深很大,沒想到一下雨橋基一下灌滿了水。 他那個工地管理不嚴,這個暑假小學生放假,有好多孩子就在工地玩。 下了雨,路特別滑,一個小孩一下子就滑到坑裏了,滑到坑裏了就給淹死了。 所以修橋的這些工人紛紛地潛水撈這個孩子。 其中有一個年輕的工人多次潛水,他潛水技術好,最終把這個孩子的屍體給撈上來了。 沒想到這個工人到了這天夜裏就寒顫,上牙咬下牙,全身站立。 那麼幾個工人按都按不住,按得那個牀都顫,是他們跟我說的。 隨後就發燒就煩躁,趕快送到縣醫院。 送到縣醫院,他就把這個胸都給撓破了,煩躁到這個地步。 那麼到縣醫院,縣醫院也不知道這是怎麼回事,這已經是後半夜的事情了,說怎麼來這麼一個病人呢? 然後這些年輕的工人他們都沒有更多的文化,心裏都有種非常害怕的感覺, 說這個白天的時候淹死一個小弟弟,這恐怕是小弟弟嫌路上寂寞,一定要拉這個大哥哥走。 所以給醫生就是這麼說,這些醫生也弄得很緊張,說怎麼這麼煩躁,就給他輸液,輸上液他就拔掉,喊叫,就這麼一個狀況。 然後我就住在醫院旁邊的那個招待所裏,那個醫院的院長和我很熟, 已經是凌晨三點了,他把我給叫起來,說你北京來的大夫你經得多見得廣,你看看是怎麼回事。 這個時候發燒是四十度左右,脈搏非常快,摸脈他身上還在哆嗦。 那麼他們又給我復輸烙片的情況,我心裏覺得這是個大爺肺炎的早期,我說這是個典型的大青龍湯症,身上一點汗都沒有,高熱,胸悶,煩躁, 大青龍湯煮汁,我那是用麻黃最多的一次,三十克,好不容易逮住這麼一個症狀。 我爲什麼不怕他出汗太多,他在醫院裏頭他能輸液,你怕他幹什麼,我也不用準備炒熱的米粉。 我說你們現在準備輸液,我就給他弄這個方子,麻黃三十克,桂枝大概也就是十克吧,其他的藥都是一般的。 石膏我倒用了二十克,石膏用了二十克,那麼很快熬好了藥,熬了二十分鐘吧,熬好了藥就給他喝上,我就在旁邊看着喝藥。 喝完藥了就拿熱水來喝,因爲那個藥不是很苦嘛,就拿來喝熱水,這個熱水喝完了多半杯腦門開始冒汗,隨後這大汗就淋了。 所以你看大青龍湯方厚,它說沒有說溫浮,體微似汗,汗處多着溫粉粉質,它說沒有說溫浮,沒有說,你不用蓋被子,汗就出來了。 比如說經方用之得當,孝如扶骨,就是骨椎打下去就有聲,就是這樣的,扶背而御,那被子還沒扣下呢,汗就出來了,它就不煩了,它就能夠躺在那了。 我給西醫大夫說趕快輸液,那麼馬上就能紮上去輸液,這就安靜下來了,接着輸液,接着用抗菌素。 這個肺炎本來要繼續發下去的話,肯定會有肺石變的體徵,就這樣及時的治療,就截斷了病程,這個人就住了大概有五六天院,他就出院了,最後什麼也沒診斷,如果要不治療的話,那肯定發展這個大葉肺炎,就是這樣的截斷的病程。 所以我們今天真正的遇到這種症候,那麼你就可以用大青龍湯來治療,並不是那麼特別讓人害怕的。 我們現在接着看38條的後半條,我們剛纔只是講了38條的前半條,講了大青龍湯的臨牀應用。 後半條,脈微弱,汗出無風者不可服之,服之則絕逆,筋體肉順,此爲逆也。 脈微,微我們已經提到了,微者薄也。 由於陽氣虛,骨動無力,脈搏搏動的幅度很弱,搏動的幅度很小,所以摸起來這個脈非常薄。 就是我上次提到的,輕輕摸摸不到,稍稍地用力一按,把那血管又按扁了,它沒有力量搏動,你還是摸不着。 所以摸這個微脈的時候,你就是在服中人之間仔細捉摸,能夠微微地摸到一點搏動。 有一次,那個時候我在東直門醫院急診室。 急診室的一個病人血壓偏低,就有一種休克的傾向,所以我就讓實習的同學隨時觀察他的脈搏。 我們有一個同學不知道出去幹什麼去了,回來匆匆忙忙地往這一摸,沒摸到,往下醫院還是沒有,他就大喊,老師,脈脈了。 然後那個家屬哼一下就站起來了,那我呢一下就站起來了,因爲微脈不就是沒有血壓了嗎?我到跟前一摸,還是有,我說你再仔細摸。 所以我就體會這個微脈,輕輕地一摸摸不到,你就容易着急,一着急往下一按,還是摸不到。 那麼對年輕的孩子,對急躁的大夫來說,哎呦,這個沒有脈了,他會喊出這樣的話的。 所以,微脈就是這樣來摸,在糊中沉之間,仔細去捉摸它,用勁多了,把血管摁住了,它也摸不到。 用勁輕了,它沒有那麼大的力量,那個脈搏沒有那麼大的搏動力量,它還是摸不到,這是陽虛的一種表現。 所以古人說,微者薄也,脈既微且弱,這是真陽虛衰,汗出是陽不射陰,陽氣不能射陰。 這個誤封,這個怕冷,是表陽不足,溫序失思。 這樣一組症候,爲什麼還要和大青龍湯適應症,不看出爾煩躁,那不是在差別上有天壤之別嗎? 怎麼能夠會誤用大青龍湯呢? 問題是,甚陽虛衰的症候,陰寒必然內勝。 弱陽勉強和陰寒相爭,爭而不勝的時候,它會有躁煩,這叫陽虛有躁煩。 是一個肢體躁動不寧的人,你就很容易和寒邪必表,陽欲化熱,欲熱擾心的,不看出爾煩躁的症候相混淆。 所以後面提的是一個陽虛的躁煩。 我們剛纔上次課說過,真陽虛衰,弱陽勉強和陰寒相爭,但是爭而不勝。 在這種情況下,它就表現了肢體躁動不寧。 它不是因爲心煩才躁動,而是肌體的一種陽氣和陰寒爭而不勝的這種病理反應。 所以這種躁動和陽勝的那種煩躁在臨牀表面現象上相類似。 所以在大青龍湯適應症的條文裏頭,它要和陽虛的躁動的症候,躁動不寧的症候要注意鑑別。 這兩個症候可是完全不一樣的,儘管都是一個有煩躁,一個有躁動。 如果一個腎陽虛衰的躁動不寧的症候誤用了大青龍湯,那你想想是什麼結果? 那就會出汗太多,傷陽耗液,陰陽兩傷,筋肉失溫失陽,那就出現了四肢絕膩,筋肉跳動。 四肢絕膩是真陽進一步虛衰造成的,筋肉跳動是肌肉失去了陰液的柔潤,也失去了陽氣的溫陽所造成的。 此爲逆液,這就是非常錯誤的治療。 那麼這就是38條所要講的內容。 那麼對於39條來說, 傷寒脈浮緩,身不疼但重,乍有輕時,無哨音症者大青龍湯發之。 傷寒脈浮是血在表,脈緩主失血。 那麼這個脈緩是中風的那個緩呢,還是失勝的那個緩呢? 那麼從後面的症狀來看,身不疼但重,是失血重的一種表現。 因此這是失欲積表。 那麼爲什麼身重還有偶爾有輕的時候呢? 這是失血欲向理的一種傾向。 失欲向理,失入理,體表沒有失了,身重可以減輕。 但是這個失血並沒有持續入理,仍然是在積表。 所以這是一個失欲積表的症候。 那麼失欲積表可以用發汗的方法來治療。 那發汗爲什麼用大青龍湯呢? 那一定是失欲積表,陽欲化熱,欲熱擾心,有煩躁。 不過這個條文裏頭它沒直接把煩躁點出來。 但是它又說了什麼呢? 無哨陰症者,讓你和哨陰病相鑑別。 爲什麼要和哨陰病相鑑別? 我們剛纔說了,哨陰病有躁煩,哨陰真陽虛衰。 若陽勉強和陰寒相爭,爭而不勝的時候,它可以有躁煩。 那麼哨陰病有躁煩, 現在這裏講的失欲積表要和它鑑別的話,言外之意, 它的失應症應當是有不汗出而煩躁。 這個不汗出是失欲積表造成的, 這個煩躁是陽欲化熱,欲熱擾心所造成的。 所以我們傷害界的前輩經常說, 讀傷害論的時候,要與無次俱處讀之。 你看這裏都並沒有說煩躁,但是它提出來和哨陰病相鑑別, 那就提示它主症一定有煩躁,而且是不汗出而煩躁。 只不過這個不汗出是失欲積表所造成的,用大青龍湯發之。 好,這就是大青龍湯失應症的第二個失應症。 當然對於三十九條的解釋,住家認識也不一樣, 我的這個解釋作爲一家之言供大家參考。 傷寒兼症的第三個方症是小青龍湯症。 小青龍湯失應症的原文介於第四十條和第四十一條。 打開講義第三十六頁,看原文第四十條。 傷寒表不解,心下有水氣。 這是這一條病跡所在。 傷寒表不解是指的有寒邪必表。 心下有水氣是指的心下未穩步, 平速就有水隱邪氣內流。 這一條開頭這兩句話就是它的基本病跡所在, 外有表寒,內有水隱。 這就是它的基本病跡,外有表寒,內有水隱。 底下有三個主症,肝、嘔、發、熱、耳、咳。 最後霍喘,這是三個主症,肝、嘔、發、熱、耳、咳、霍喘。 肝、嘔是水邪範圍,胃氣上溺所造成的。 這是它的第一個主症, 裏有水,水邪範圍,胃氣上溺。 發熱是外有表邪所造成的,這是它第二個主症。 咳或者喘是小青龍湯適應症中最最主要的主症。 它的病跡是外寒引動內隱,內外和諧。 內外和諧這種話是朱家經常說的話, 就是內裏的邪氣和外來的邪氣相和。 內裏是水邪,外來的是寒邪,所以合起來就是水寒。 水寒舍沸,這都是用了傳統的朱家的語言,水寒舍沸, 結果就導致肺室宣酵而出現了咳喘。 我們在臨牀上遇到咳喘的病人, 你怎麼判斷這個咳喘是水寒舍沸, 那個咳喘是痰熱阻沸, 這個咳喘是邪熱擁沸, 那個咳喘是風寒避沸,你怎麼去判斷? 我們常常以觀察痰來判斷。 對於水寒舍沸的這種咳喘, 它常常是咳、吐大量的白色泡沫痰, 吐在痰瘀裏之後全化成了水, 落瘀成水,痰吐出來是沫, 吐到痰瘀裏頭幾乎全是水。 所以你到病房也罷,到他的家裏也罷, 醫生要觀察病人的分泌物, 看他的痰是黃痰還是白痰, 你一看半痰筒水樣的東西上面有些泡沫, 你問他你這個痰筒裏原來有水嗎? 他說原來就是一點點水。 那麼這個痰是多長時間吐的呢? 就是一早晨就吐了這麼多的東西。 你看到這樣的痰, 你就可以說了, 這就是含飲涉肺、水含涉肺的一種現象。 這是我們從觀察痰來說, 符合這樣特徵的是含飲涉肺。 爲什麼要特別強調大量的白色泡沫痰? 秋躁的咳嗽有時候也吐白色泡沫痰, 但是秋躁的咳嗽吐的白色泡沫痰量特別少, 甚至有時候就是嘴裏都有點白泡沫, 它吐不出來, 即使能夠吐出來的話, 它落地就蒸發, 吐到痰液裏, 你把這痰液裏它沒放水, 你吐的痰一看沒了, 揮發得很快, 那是躁痰, 那就是清躁就沸騰症。 而吐大量的白色泡沫痰的, 而落到痰液裏存了大量的水的, 這是水含涉肺的, 含飲犯肺的一種表現。 從望枕的角度來說, 這種病人常常可以面部胖腫, 一看, 特別是眼瞼也腫, 臉上虛胖。 看到這種情況, 我們可以把它叫做水涕。 老年人咳嗽喘, 一遇寒冷就發作, 吐大量的白色泡沫痰, 一進屋, 往這一坐, 眼睛腫得就剩一條縫了, 臉上也是一種胖腫的狀態, 這是水泣症的一種表現。 有的病人面色離黑, 就是黑黃黑黃的一種顏色, 這屬於水色, 在五行中, 顏色是分屬於五行的, 這是大家都知道的。 所以當我們見到面部很黑的這種顏色的時候, 也提示了這個人體內水瀉症。 有的人可以看到面部色素增多, 臉上一般一塊一塊都是色素, 或者把它叫做色素沉着。 我們可以把它叫做水斑。 在望診上, 遇到這三種情況的任何一種, 我們都可以把它當作是 判斷水隱內聖的一個望診依據之一。 而這種病, 遇到寒冷,遇到感冒就發作, 我們就可以基本斷定, 這是個寒隱社會的病變。 這是它的三個主徵。 由於水隱邪氣是變動不拘的, 水是流的呀, 水體內有水邪, 它就常常隨着三交的氣機的升降出入, 而隨處未患。 因此小青龍湯的適應症中, 除了肝、嘔、發熱、咳、喘這三個主徵之外, 常常因爲水邪所到的地方, 而出現許多禍見症。 這個禍見症, 就是有的人可能見到這個症狀, 有的人可能見到那個症狀。 禍渴, 這是因爲水隱內庭, 精液不化。 水隱內庭,精液不化。 精液不化, 它精液就不足啊, 它不能夠把這種水隱正常的代謝變化爲精液, 所以它的精液就不足, 因此它就有禍渴。 禍利, 這是水寒邪氣, 寢字常道。 寢字, 水寒邪氣, 寢字常道, 就會出現下利。 禍噎, 這是水寒邪氣, 阻滯胸中氣機。 噎是病人一個自覺症狀, 他感到胸部質色不利的一種表現。 這是水寒邪氣, 阻滯胸中氣機。 禍小便不利少婦們。 這是水邪下流旁觀。 導致旁觀氣化的失思, 旁觀氣化的不利。 就出現了小便不利, 小便少, 出現了少婦們。 這樣的一個症候, 歸納它的病跡, 就是開頭那兩句話, 外有表寒, 內有水隱。 所以治療用小青龍湯, 外散表寒, 內化水隱。 小青龍湯這張方子, 在藥物組成上, 我們要特別注意, 有三個藥的聯合應用。 這三個藥, 就是甘姜、細芯、五味子。 這三個藥聯合應用, 細芯是散的, 五味子是收的, 甘姜是溫化胸中寒隱的。 對肺加有寒隱的咳喘, 重景經常用到它。 對肺加有寒隱的咳喘, 張重景經常用到它。 所以我們要用小青龍湯的時候, 要注意這三個藥的聯合應用。 肺本來有宣發和速降的功能。 宣發是一種散的運動, 速降是一種收和降的運動。 這個速就是收, 和那個宣是相對應的。 所以在用藥上, 用散的細芯, 用收的五味子, 是爲了調整肺的功能。 再加上用甘姜、溫化胎陰的寒隱來治本。 所以重景凡是肺加寒隱的這種咳喘, 都特別注意用這三個藥。 這是我們在學經方的時候應當注意的。 小青龍湯這張方子, 麻黃、細芯、甘姜、桂枝, 還有半夏, 同用應當說心溫燥烈有餘。 雖然它用了少藥, 用了五味子, 可以免肺, 可以護腎, 但是這個方子不能夠常吃。 爲什麼? 常吃就容易傷陰, 容易凍血。 所以只有在寒隱、舌肺、咳喘急性發作的時候, 你給它用上兩副, 用上三副, 用上五副。 咳喘急性發作緩解了, 那就不要再用了。 但是它肯定體內的寒隱止血, 不可能就是你用了這三四副藥以後, 那麼它就好了。 它的咳喘急性發作緩解了, 那麼這種體內的寒隱, 應當繼續用什麼方子來治療呢? 應當繼續用靈桂劑來善後。 靈桂劑就是以茯苓和桂枝爲主要藥物的一類方子, 像靈桂竹幹湯、靈桂姜幹湯、靈桂棗幹湯這類的方子。 所以我們在臨牀上, 對於水寒、舌肺的咳喘急性發作, 小青龍湯不要用得太多, 你不能給病人一開開上十四副。 我們臨牀就有的人不大注意這個問題, 結果病人吃的咳喘是好多了, 結果鼻子出現了鼻尿。 這個鼻尿就不是尿解的問題, 而是心溫躁烈的藥用的時間太長, 造成了傷陰凍血的問題。 這是在用小青龍湯的時候要特別注意的問題。 小青龍湯方後也有根據霍健症的不同進行了加減。 這些加減我們在課堂上不詳細地講, 因爲作爲一個本科生來說應當有一定的自學能力。 大家要把小青龍湯方後根據霍健症的不同 進行適當地加減的這一小段話仔細看一看, 進一步來了解或者說來熟悉張忠景 怎麼樣靈活加減地使用小青龍湯的技術和技巧。 以上我們在《太陽並天》一共講了幾個發汗的方子, 麻黃湯、桂枝湯、葛根湯、大青龍湯、小青龍湯, 講了五個發汗的方子。 這五個發汗的方子它們都有發汗的作用, 但是它們的製法同中有異。 你比方說麻黃湯在發表之中兼有宣沸平喘的功效, 這是麻黃湯的特點。 桂枝湯在發汗、解表之中兼有養陰、斂陰的作用。 而葛根湯在發表之中兼有生筋、疏筋的效果。 生筋是生,生起來的生。 筋液、生筋液。 疏是疏通的通,疏通的疏。 生筋、疏通、疏筋。 生筋、疏筋。 生筋,這個疏應當寫這個疏吧,對。 有生筋液、疏筋絡的作用,這是葛根湯。 在發表之中兼有生筋、疏筋的功效。 大青龍湯在發表之中兼有清熱除煩的作用。 小青龍湯在發表之中兼有溫化水飲的功效。 兼有溫化水飲的功效。 這是這五個結表方,這五個發汗方,它們的不同的地方。 這是一個需要我們注意的。 另外大青龍湯和小青龍湯,這兩個方子是對歐統一的一對方子。 都以青龍來命名。 那麼大青龍湯,它的適應症是外有表寒,裏有遇熱。 也就是外有寒裏有火。 小青龍湯的適應症是外有表寒,裏有水飲。 也就是說外有寒而裏有水。 水和火是相對的。 所以大小青龍都以青龍來命名。 大青龍湯治療外有寒而裏有火。 小青龍湯治療外有寒而裏有水。 水火是相對的。 但是用大青龍湯,這個病人必須有寒邪必表或者溼邪必表。 必須有表壁。 用大青龍湯,主要目的是發汗。 沒有表壁就不能用大青龍。 可是小青龍湯就不同了。 小青龍湯主要作用是化癮。 主要作用是化癮。 沒有表症也可以用。 所以我們學完這一段。 第二,既應當注意五個發汗方之間的同中有異。 也要注意大小青龍湯它們適應症,它們病跡之間的同中有異。 小青龍湯適應症還有一條,就是第四十一條。 傷寒,心下有水氣,咳耳微喘,發熱不可。 呼湯以咳者,此寒氣欲節也。 小青龍湯主之。 小青龍湯主之這句話,應當接在發熱不可的後面。 這就是我們幾次遇到的這種特殊的現象。 就是張忠景總是把方字放在條文的最後,便於接下去寫方要組成。 因此要把喝了藥以後的這種情況,或者病跡的這種補充說明,就放在了這個句子的中間。 所以這種情況我們在讀的時候要特別注意。 這條傷寒是外有表寒,心下有水氣是內有水飲。 所以一開頭也點明瞭外有表寒,內有水飲的這種基本病跡。 咳耳微喘是寒飲涉肺,水寒涉肺,肺室宣酵所造成的。 這個我們在第四十條已經講得很清楚了。 那麼這個發熱是外有表邪,表邪不解的表現。 這個不渴,前面第四十條是或渴,這條說是不渴。 這個不渴的病跡是什麼? 這是寒飲內滲,陽氣不運,不能夠消水。 你看寒飲也滲,陽氣也不能夠運化,它不能夠消水。 人體不能夠消水的話,它渴就不渴,渴淡不渴。 寒飲內滲,陽氣不運,不能夠消水,不能夠消耗水,它就不渴。 實際人口渴也罷,餓也罷,是機體在缺精液的時候,在缺食的時候的一種本能反應。 當這個機體它不能夠運化水的時候,它就沒有口渴的這種慾望。 這個不渴是這麼一個意思。 用小青龍湯來治療,吃了小青龍湯以後,這個口渴是怎麼回事呢? 寒飲得以溫化,精液意識不足,因爲用了陽熱藥, 陽熱藥本身就有傷筋,有耗液的一種副作用,精液意識不足,所以它有口渴的感覺。 但是見到這種情況,那就提示了這是寒飲去邪氣將要解的一種表現。 所以渴不渴和敷湯已渴,我們是動態地觀察, 而不是固定地、教條地來討論一個症狀的病跡,我們動態地觀察。 所以前面有口渴,那是精液不化,臟腑溼潤的表現。 吃了小青龍湯以後,精液能夠化了,精液能夠疏布了,水飲能夠化了,精液能夠疏布了,口渴就會緩解。 所以原來口淡不渴的,這是陽氣不能溫運,寒飲內勝,不能消水的一種表現。 吃了小青龍湯以後,寒飲化了,陽氣得以通脹,能夠溫運了,再加上一時用了新溫的藥,精液也有點不足,所以它有口渴了。 這倒是病情好的一種表現,所以說此寒區易結炎。 這樣的話,小青龍湯適應症這兩條我們就都談完了。 我們應當特別注意40條的或渴,41條的不渴和敷湯以渴,這三個症狀之間病跡的區別。 因爲我們考試的題庫裏就有這道題,注意它的病跡的區別。 小青龍湯今天在臨牀上是經常用的一個溫化寒飲的方劑。 對於老年性慢性支氣管哮喘,老年性慢性支氣管炎,在它的急性發作期,理熱不是明顯,而是純寒飲社會的時候,用它有很好的療效。 還是我們剛纔所談到的,急性氣發作的時候用上三複五復,咳喘急性發作平息了就不要持續用,這是我們說的一個臨牀應用。 另外我們還要討論一個問題,小青龍湯裏邊有細心,細心用了多少,用了三兩,一兩是15克,三兩是45克。 這是幾次治療量,主取三生,去滋溫敷一生,這是三次治療量,因此細心一次治療量就是15克。 可是我們今天的藥房有一個陳舊的觀點,說細心不過前,你開細心藥超過三克,它非得重新讓你千次不可。 這個問題我們今天怎麼認識,應當說細心不過前,在最早的時候它是指的細心作爲散積汁,不可以過前。 那麼這個話原來本來是出自於南宋的陳誠的《本草別說》,但是這本書已經丟失了。 我們現在只能看到鄭類本草,他引別說的話,他說別說雲,細心若單用墨,不可過半錢臂。 你看他說不可過半錢臂,他還不是說的不過前,多疾氣悶色不通者死。 《本草綱目》引用了陳誠的話說細心若單用墨,不可過一錢,你看《本草綱目》就給他改了,不知道《本草綱目》看的是哪個本子。 他說細心若單用墨,不可過一錢,多疾氣悶色不通者死。 所以細心不過前大概就出自於明代李時珍的《本草綱目》,細心不過前之說就是這麼來的。 但是現在我們湯劑,要是說小青龍湯症你用上三克的細心沒有效果,麻黃父子細心湯症你用三克的細心也沒有效果,用量太少了,特別是做湯劑用量太少了。 小青龍湯適應症,就用十克用十五克有的是,我們的腐敗醫院是一個心臟病的專科醫院。 那麼有些慣性病的病人,痘方結功能低下,然後出現了心動過緩,叫做病態痘方結綜合徵,病痘綜合徵吧,病痘綜合徵。 那麼心動過緩呢,心醫大夫就要給他做起搏器了,這當然是一種很好的方法,問題是有的人他不適合做起搏器。 比方說嚴重的糖尿病,容易併發感染,只要有一個創口的話就不容易癒合,因爲嚴重的糖尿病的病人,他這個血液循環很差,創口很不容易癒合。 那你再給他做什麼手術呀,做什麼裝起搏器呀,這個醫生就很膽怯,不能做。 不能做的話,我們腐敗醫院的中醫科就用麻黃細心父子湯這類的助陽的,溫陽的,散寒的這些藥物來治療病痘綜合徵。 他們用細心用到多少呢,要做湯劑,細心應當在10克以上,30克以下,這要看具體的體質了,你如果用得沒把握的話,你從小量開始。 關於太陽病天,中風部分,我們講了桂枝湯的適應症,使用進氣症和桂枝湯的加減,應用舉例。 那麼傷寒部分,我們講了麻黃湯的適應症,麻黃湯的使用進氣和傷寒兼正的治療,應當說太陽表正,這部分我們就基本談完了。 那麼可是在臨牀上,我們以前講的這些內容,中風,有汗,禁用麻黃湯,這是可想而知的。 典型的單純的傷寒表示症,禁用桂枝湯,這也是張中景特別提出來的常須致辭,物靈物也,這是非常嚴格的。 似乎中風和傷寒之間,有汗和無汗之間,是一道不可逾越的分水嶺。 可是在臨牀上,我們還會遇到另外一種中間情況。 表有寒邪避鬱,寒邪重不重呢?寒邪不重。 病程的時間已經很長了,營衛之氣已經有所不足。 在這種情況下,你說用桂枝湯吧,再表有寒邪避鬱,還沒有汗,你說怎麼辦?用桂枝湯不合適。 你說用麻黃湯吧,可是營衛之氣已經有所不足,你還敢用麻黃湯來純心的去發汗嗎?又不敢。 所以這對醫生來說就是進退兩難,這就是一種難治的病。 但是張忠景給我們提出了新的方法,就是桂枝湯和麻黃湯,兩個方式合起來,只不過減少它的劑量,就可以解決這種疑難。 它是怎麼解決的呢?我們下次課再講。