P5 - 傷寒論 - 廣州中醫藥大學(國家精品課) P5 5_2.2桂枝湯證及靈活運用（四）

就像這裏也是 喝了桂子湯以後 尤其血比較重的狀態下 他會出現一種急忍的狀態 怎麼治療呢 病重 藥相對不足 張仲景採取了一種 先是豐瓷豐腐 然後雀與桂子湯 這個雀是兩個然後的意思 我們講的增藥病菌的方法 病情比較重啊 次 次法 我們講鍼灸有次有灸 次是偏斜曲斜 灸一般偏於溫補 所以這裏用次法曲斜的方法 而且都用的是豐瓷豐腐的位置 豐瓷豐腐這樣的穴位 豐瓷在哪裏啊 對啊 凹陷的地方 兩耳的連線的 這個中間的凹陷的地方 豐瓷 豐腐呢 這個剛纔正好是這個大錐 啊不是那個那個 一個是顱骨 一個跟這個頸椎的連接的 凹陷的地方 因爲它兩個地方都灌了 兩個穴位都灌了一個豐字 所以也說它的功效也有一個曲豐的作用 用次法 然後與桂子湯 增藥病 增荷藥病菌的方法 我們現在來講 往往增荷藥分家了 搞鍼灸的就往往 當然有一些也開藥 開藥的很少用鍼灸的方法了 所以這個不對的 張仲景的我們看出來 古時候是綜合質量 這是講的第二個是病情比較重的 怎麼辦 加鍼灸 我前面的案例 我不是說我沒有用針制 我用的豐幽精呢 對不對 我也是由他的豐絲豐腐啊 大錐啊 太陽啊 這些金明啊 這些地方也是爲了解邪 但如果用次法效果更好 第四十二條 是講的 外症未解 賣孵弱的關鍵詞是賣孵弱 所以這裏就真實的講出來了 這種孵弱慢 準確的表達了孵弱慢 我們也知道 貴州湯有貴湯鎮有孵緩慢 有孵弱慢 這裏提出來了 最後呢 五十啊 五十七條 大家看看這個關鍵詞在哪裏 也有很獨特的地方 傷寒發汗已解 半日起復緩 你看看這個藥 好了以後就來了 賣孵朔的可用發汗衣 貴湯 好 提出了孵朔賣可用貴湯 爲什麼朔賣啊 這個朔賣代不代表熱症啊 不是 我們不要見到朔賣就是熱症 見到發燒就是熱症 我們我前面舉的案例 三十九宗 好三十九宗 仍然用貴湯 你們說那我不敢用 所以我帶了一個圖景 他跟我之前他就說 老師我從來沒有用過麻煩貴湯 麻煩貴湯我從來沒用過 那你這樣用的話 我回去大阪用 沒表效很好 只是說大家是一種 一種一種 心入爲主的想法 就覺得比較熱 所以不一樣效果還是挺好的 也是確實有這種疼症 所以不朔賣 這個朔賣是由於發燒啊 所以他一定是錯 但是他隔半胎活白 對不對 我們如果是一個真正的一個 瘟病或者是一個旅熱症的話 他朔賣蛇是紫紅的 胎是黃的 所以我們講的自診核參 脈症核參是很重要的 你不能單身兵的朔賣 就不敢用貴子 其實很多時候韓或者是韓包紅 這是一個朔服朔賣還可以用貴子湯 這裏重重的做一個記號 做到這裏就知道了 就是給你一個很深刻的印象 因爲條紋很多很多挪在一起了 我們怎麼去掌握它的要點 它的難點 半日許復繁 這種復繁的情況 有人說是一種急熱的現象 所以我們講到這個喝貴子湯 爲什麼要重記 西野強調 初發病的時候入藥是一定要的 一步就要到位 有時候要手量加倍的 有這種方法 比如說緩胺藥 比如說驅蛔蟲的藥 比如說抗結核的藥 它手記量一定要重 如果輕的話 這個像蛔蟲還沒把它殺死 它在裏面更加動得厲害 它會對腳團而引起的腸繃住 所以一步就要把它殺死 所以說不輕的不重的這種反而快速 所以一定這裏提出來重記的應用是有道理的 剛纔講的這個反繁不解 反繁不解的往往跟這個愚邪未盡 同時來講的又不感外形又有關係 這個時候要發汗 繼續可以用貴子湯 所以我們看出了貴子湯的運用 典型的貴子湯症十二十三條可以用 但是有些情況它並不太典型 或者有一個表裏同病 或者是由於醫生的物質 可以出現很多種種的反應 表症仍在呢 或者是剛纔講的氣上衝呢 反應它並是 雖然沒有明顯的烏含發熱那些表現 或者是說表徵的表現 但是氣上衝也是一種表現 以及出現反繁不解的出現浮弱脈的 並且還重的我們還加鍼灸的方法來處理 這些方面七條原文應該說比較的全面的概括了 貴子湯的不典型的脈症 或者說貴子湯的靈活運用 當然我們也可以說廣義的屬於貴子湯的 食飲症的範疇 但是這裏剛纔講的沒有一句話 沒有一個方法 一個條文是講的貴湯 這組織在前面 前面典型的 但是談到了這些情況 我們下面呢 還有一點時間 我們翻過來 看53 54條 53 54條討論的是另外一個問題 也是貴子湯的食飲症 但是他是講的病人有汗處 用貴子湯去止汗的 不是發汗的 這兩條原文討論的是貴子湯症的另外一種運用 雜病 我們講的雜病的範疇 雜病的是我們講名位不合的致汗症 現在看我們三條 首先提出一個病的概念 這個病就不是我們一定是貴子湯症 不是講的太陽病 這應該包括了外感也可以 尤其是內臟雜病這一塊 內臟病的概念 常致汗處就是處汗 他的病因是什麼呢 這裏張農井前面就講了 容器和胃部邪 胃器不與容器邪和固 這裏就解釋了非常詳細的淫胃失調 對不對 他已經明確的表達了 這是一種淫胃失調 他的病位主要是在淫胃失調這個範圍 而且把他的病跡啊 他的生理講一遍 人性脈增 胃型脈外 這個淫胃失調的這種病症 還用貴子湯來調淫胃 使他的淫胃的功能 歸其原位 而歸位以後 這個汗就自止了 所以是提出來一個雜病裏邊致汗症的一個處理的方法 就是用調和淫胃的方法 而汗症也是淫胃不調的一個結果 用貴子湯調和淫胃 我們不是說貴子湯要發汗嗎 貴子湯發汗是有條件的 在這裏有沒有說貴子湯要怎麼搓揉要蓋被子啊 沒有 雜病用貴子湯是不需要那些條件的 不要蓋被子 不要搓揉 因爲他不是外感 所以不需要來借用這些方法來達到發汗 去血的目的 這是第一種情況 那麼第二種情況的是病人戰無他病 時發熱 汗出 會汗出 戰無他病說明病人呢 應該說他的五臟六腑是沒問題的 那麼只是在我們講的是在育在淫胃局部比較凋淺 這種情況 病人由於這個胃陽的孕餓 陽氣不能外泄而導致了陽氣內鬱 預久的話會頗經外泄 會出現汗出 所以他的前頭的問題是也是前面講的胃氣是一種開的概念 也是開的概念 淫胃不合有兩種形式 一種開一種收一種閉的太久了 他的透邪的透熱的能力下降 所以這種情況兩者並極有相似的地方 但是處理的方法也有不同 因爲一個是發熱 這個汗出的話 他沒有時間性的 腸致汗出 時時不斷地都在出汗 那麼第二種情況他是有條件的 他是先發熱 然後再出汗 時發熱致汗出 熱在前汗致出 汗出以後熱就消了 然後又發熱又出汗 這種是他的功能 淫胃的功能失敗 所以治療方面就要先其實發汗 就是在發熱之前就要吃藥 然後用棍湯加強他的胃氣的透熱的能力 那麼熱不愈在體內了 自然這個汗也不可能被潑外泄 所以這兩者的用藥是一樣的 但是有區別 所以下面我做了一個比較 也是三五七次他的比較 都是致汗症 並未都是在淫胃 而且他並肌是淫胃不調 當然最最關鍵是胃氣的功能 一個是腸致汗出 一個是時發熱致汗出 那麼腸致汗出剛纔講的是胃氣虛弱 不論不補 我們講開而不合 他只是打開不收 第二種是合而不開預備了 這個胃虛 我們平時的體表 我們說要根據氣候的變化 天熱我們就應該打開要散熱 我們要否則的話 我們的身體的溫度跟外界的溫度是一致的 那就糟糕了 那我們說這個身體就會 沒有一個穩定的環境 尤其是我們講的美學的功能受到影響 那就非常的危險 所以這種情況是由於不能協調 跟自然界不能協調 它的發散 陽熱的功能降低 就會玉壁嗎 壁久的話呢 就會熱嗎 熱的話再潑進外界 所以先熱後旱出 那麼關鍵是合而不開 一個是開而不合 所以雖然看起來都差不多 都是沒有外邪的概念 它沒有表 沒有外邪的這個概念 而且它的內臟也沒有病 沒有其他的病 所以我們說是一個單純的 一個淫昧不合的致汗症 也把它歸屬於在雜病的範疇 所以我們看出來了 第一 貴腔症的話 如果是中風表虛症的話 就一定要搓熱之後蓋被子 發汗去血 那麼第二種淫昧不合的致汗症 又具體再分爲一種 不需要 就是說正常的喝藥就可以了 不需要特殊的處理 那麼如果是先熱後出汗的話 就要搶先一步 最最關鍵是調回它 把淫昧調好了 熱也沒有了 當然汗也不出了 所以在這裏也提出了一個 服藥的時間有所差異 服藥有兩種情況 所以這個桂枝湯 我們講桂枝湯症 講到太陽中風表虛症 我問大家 這兩個症能不能畫等號 哪個概念大哪個概念小 大家想想看 哪個概念大 桂枝湯症的概念大 因爲它除了治療太陽中風表虛 還可以治療什麼 發病 無病 無病 出汗 所以我們一般來講的某某湯症 那麼這個方就是這個症 這個症就用這個方 但是有時候概念的有一點區別 所以像桂枝湯 它的運用範圍就非常廣 它除了當然第一開篇 第一個講太陽病 講到中風表虛 那是它的新症 但是剛纔又53 54 又講了它的治汗症 所以說這個概念 這個就不相等了 桂枝湯症 它包括了中風表虛症 反過來中風表虛症 我們說可以用桂枝湯服藥 但是這個概念有一個大小的概念的差別 也看出來桂枝湯可以發汗 桂枝湯可以止汗 對不對 這裏就這樣發汗了 這裏呢 這樣止汗 所以桂枝湯你看看 現在我們從三合論裏面看出它的雙向調節作用 看你怎麼用 所以我們如果給病人開桂枝湯 一個發燒的病人 一個典型的中風表虛症 你就開個桂枝湯給他 其他不做處理 大家可以想象是什麼樣的結果 不但不發汗還會止汗 對不對 所以爲什麼特別強調調護法 要搓皺 要蓋被子 服務衛器 補充這個精液 讓他來發汗 去血 因爲他發汗力還是很弱的 他強調了還是偏於溫養爲主 所以通過這幾條原文學習 我們就對桂枝湯症 應該是有相對比較全面的一個認識 所以他這個止汗的方 也特別強調了桂枝湯的補法的問題 根據他的病症不同 如果是我們單純的胃陽不足的 這種不顧的這種止汗症 是不需要搓皺 而中風表虛症是一定要搓熱皺 搓大口的喝還要服務衛器 那麼在這裏的話 我們桂枝湯症就應該是講完了 桂枝湯症的本身的失音症就講完了 我們還不全面 其實桂枝湯在臨牀上是貫通在六經變症裏面 這裏是首先提出來 他的最最典型的中風表虛症 我們把它概括一下 我們整個的教材上行裏面 我們選到的是十二十三條 兩條再加上靈活運用的七條 對吧 就九條再加五三五四 就是十一條 還有兩條 我們把它補充了 一個是治療護肝病裏面護肝病偏有一個 還有一個太陽陽明合併的小便不利大便 這個六七日不大便的這裏一條加起來 13條 所以桂枝湯的功效 我們概括有調營爲調氣血調陰陽 13條原文裏面反映的首先最大的實驗症是中風表虛 然後呢 也強調了他的靈活運用 體質弱的人或者是發了汗 仍然不解的 或者是誤用了這種其他的字法 而倒是這個表徵仍然在的一句話 省上了正氣 這個表還在還要發汗 用什麼方比較好 最好還是桂枝湯 因爲他偏陰 溫陽 他有不正的作用 以及太陽陽明合併 這裏講到了小便大便不通不大便 但是小便輕的 儘管太陽明合併大便不通 他沒有熱化 所以張文景也不提出來 要先解表用桂枝湯 雜病好了 五三五四 以及護肝病偏生痛不休的表現未解 所以太陽病是開篇第一篇 但是護肝病 我們說也到了後期了 你看一拆後勞苦了 到了後面了 也特別還要提到他 所以他貫穿了整個六經病 尤其他的變方 由桂枝湯演變的方特別特別多 貫穿在我們六經病的全方位 非常非常重要 成爲群方之魁群方之冠 我們 每一個醫生在自己的臨牀 應該說精力有限 時間有限 他所面對的病人應該說也是範圍 也是有個規定的 不是說什麼病 什麼病都可以看得到 所以就形成了每個老師的用藥的風格不一樣 用方的這種偏頗不一樣 有一些老師就是特別喜歡用某一條方 所以我們臨牀有一些叫桂枝湯醫生 有些醫生叫財福湯醫生 叫財福醫生或者桂枝醫生 其實桂枝湯用的範圍是最廣的 也是最多人用的 包括我本人 我非常喜歡用桂枝湯 我每天開放都少不了桂枝湯 你們星期六就可以見證一下 李老師肯定要開桂枝湯 但是我會靈活運用 我有些是典型的桂枝湯症 有些是它的變通因 有些是它的肩症裏面有的方症 我們這次去在南京 那個史辛德老師 這是中國科學院的一位研究員 他講的就是講桂枝湯 尤其講的桂枝湯的靈活運用 他黃黃教授的弟子 開門弟子 所以他用桂枝湯也是用的非常多 特別的鐘愛 就是因爲桂枝湯的演化 爲什麼張正宇把它放在第一 就是它有一個基礎 張正宇強調了 我剛纔講的桂枝湯 張哈論的一個學術思想 不正氣 還有他一種 我們有個華人不是講了嗎 講朱義的特色 一個是講的平衡 一個是講的遊動 一個是講的扶正 桂枝湯可以放在漢法裏面 對不對 我們挫熱的時候蓋被子 它就是漢法 桂枝湯放在合法裏面 對不對 調和引渭不就合法嗎 桂枝湯也可以放在補一劑裏面 最典型就是小金龍湯 小金龍湯實際上就是桂枝湯的原方 從藥物組成來講 加一個魚湯就可以了 桂枝湯被勺要加魚湯 它還是桂枝湯的一個變化 變成一個調補脾胃 調理宗教的一個很好的方 所以說桂枝湯的功效 桂枝湯的雙向調節作用 現在研究不單單對發汗 既發汗又止汗 對於我們的消化系統 對於我們的汗瀉 還有了就我們的免疫功能 我們的血壓 我們的體溫 它都有雙向調節作用 體溫低的人用桂枝湯會體溫增高 體溫高的人用桂枝湯會降溫 血壓高的人也是一樣的 低的可以高 高的可以低 所以它這種雙向調節作用 就是體現了這種合法的這種特色 所以我們現在臨牀上用合法 我覺得也是一個很有一個 應該說切入點非常好的把握的 所以現在的病 我們偏執一方也可以 但是更多的是一些慢性病 老百姓會說找你調理一下 他就講調理 那我們用的方很多 確實是合計的方用的比較多 這是我們今天講的主要的內容 其實還是講的比較多 講的比較快 重點呢 這個桂枝湯症原文第12條第13條要備送 尤其我們講的調補法的156個字 我記住了 是要讀熟的 還有桂枝湯的 它的雜病的運用 我們講的53 54條 大家也要比較熟悉 還有桂枝湯的禁忌症 禁忌症呢 桂枝湯儘管這麼好用 剛纔講的它是全方位的 貫通了尤其突出了張仲景的主打思想 但是也不是萬能的 他有時陰症也有禁忌症 我們看看教材 我想這些的都很簡單 就提些要點 大家看一看 因爲我們以後想多留點時間去了 出來 大家把原文學完以後多點案例學習案例討論 我覺得這個是可能會對大家來講 可能更有興趣 而且可能是一個綜合一個運用的一個好的方法 大家把教材翻到28頁 我們看原文的16 17 19 這三條原文啊 好 我們先來看看這個16條 16條呢 他是取了一半下篇 其他的下一段 桂枝本爲解機 這個桂枝應該是指的桂枝湯 省略了 所以我們剛纔講的原文九十在前面的九十五條吧 就講了寓舊邪風 對不對 這個舊邪風也講的曲風 這裏來個解機 所以我們說桂枝湯的字法就是解機曲風 對不對 這個解機是從這來的 怎麼叫解機要掌握解除機表之邪 還是其實強調了發汗的方法 後面講弱氣的脈腹頸發了汗不出 這是個什麼症呢 傷寒表時症對了是傷寒 那麼傷寒表時症能不能用桂枝湯呢 肯定不行 不可以 大家想想爲什麼不能用桂枝 傷寒表時爲什麼不能用 一個咒語避災 然後呢 你這個桂枝湯裏面有燒藥的酸粥不利 同時來講呢 我們說麻紅湯症桂枝湯症哪個病情要重 血要重應該是麻紅湯症 所以麻紅湯是一個俊漢 而桂枝湯的發汗力度不夠 所以叫做病情要重不合適 再加上呢 麻紅湯症是血逼得很厲害的 變成是無汗的 而往往容易很快的轉化 裏面變成寒包火 育兒化熱 所以桂枝呢又偏於溫養 偏於扶正 所以這個對他治療是對他的這個病情的消除不利的 在這裏特別提出了麻紅湯症是桂枝湯的第一個禁忌症 反過來桂枝湯是不是麻紅湯的麻煩 桂枝湯症是不是麻紅湯的禁忌症呢 就說麻紅湯症不能用桂枝湯 反過來桂枝湯症能不能用麻紅湯啊 肯定不能 這就是我們要後面談到了俊漢的禁忌裏面就包括了體質虛弱的人 氣血營養不足的人是不能用單純用麻紅湯 因爲他是俊漢 所以在這裏張仲景特別強調了長期致辭 勿令勿掩 記住這個詞什麼叫致 這個不讀實 讀字記住的意思 長期致辭勿令勿掩 所以提出來了第一禁 那麼後面的是講的九科病 講的這種溼淚暈的以及吐龍血 講的羊肉類腎的人是不能用這個桂枝湯 大家去想想爲什麼我們在下堂課再繼續跟大家探討 那麼今天重點討論桂枝湯的適應症 禁忌症我們下堂課再繼續的討論 上到這裏下課