《臨床金匱》宋柏杉 P89 - 92 【17.3】寒熱下利的辯證與治療

用心靈聆聽中醫 用生命感受中醫之美 靈蘭中醫的各位朋友 大家好,我是宋百三 歡迎大家進入金粿大講堂 從今天開始呢 我們講下痢病間的各路 首先我們來談一下下痢病 我們臨牀上呢 分為寒熱兩種 那麼寒性的下痢和熱性的下痢有什麼區別呢? 首先我們來看寒邪的特點 因為寒邪主受癮又主痛 因此上呢 我們寒性的腹瀉往往兼有表症 外症會有深疼痛 理症會有腹痛或者腹脹滿 腹脹滿呢 熱性的也會存在 嚴重的陽明腐蝕症也會存在 我們從電子上來看呢 寒性的腹瀉呢 一般以西唐便、水陽便為主物 熱性的往往是粘膩不爽 肛門灼熱 患者自己會敘述 或者我們也通過問診加以鑑別 那麼熱性的腹瀉還有一個主要的鑑別點是什麼呢? 叫裏脊厚重 拉完了感覺還有 去拉呢又沒有多少 從舌疹上劃分呢 臨牀上醫手資料和我們教科書上差距很大 教科書上往往說熱性的就是舌紅、胎黃、脈朔 其實在臨牀上這樣典型的很少見 寒性的呢 一點虛火上炎 往往表現舌痕紅 往往熱性的呢 表現舌是淡的 這一點在臨牀上鑑別有難度 因此上我們不如把脈 脈呢一般來說是鹹、緊、沉的為寒 熱性的呢 都會有朔 滑朔也好 鹹朔也好 都會有朔 如果是寒性的腹瀉 兼有表症 那麼我們處理的原則呢 是先救七理後供七表 救理呢 我們用的是司逆湯 或者是呢 父子禮中湯都可以 我們解表呢 就用桂枝湯 為什麼用桂枝湯 而不能用麻黃湯呢 因為禮已經寒了 證明禮陽氣已虛 我們麻黃祭呢 是發旱解表 什麼是旱呢 陽氣蒸發金液 出於體表 謂之為旱 本來禮陽已不足 我們再發旱供它的陽氣 一方面損傷陽氣會更虛 另一方面金液也會好傷 下面我們繼續學習 我們首先看一下原文 第24節 夫六腑氣絕於外者 手足寒 上氣較縮 五臟氣絕於內者 力不盡 下腎者 手足不仁 我們這是呢 下立篇的總論 六腑呢 都是主陽景 我們五臟呢 主的陰景 如果是我們六腑氣虛了 這個氣絕不是氣沒了 是氣虛 因為陽景不足了 就會出現手足寒 上氣 腳抽筋 我們漢代的腳呢 都是指著小腿 我們現在人的腳呢 在漢代叫足 我們臟氣要絕於內 臟氣虛了 人們就會得下立的病 而且下立不盡 就是下立不止 如果下立嚴重的 經氣虛耗了 就會出現手足不仁 手足麻木 我們說了 手足的麻木 比手足的疼難治 因為我們手腳疼或者抽筋 是由於陽氣不足 我們手腳麻木 是因為陰莖的不足 經氣要慢一些 我們繼續看原文第25節 下立邁沉弦者下重 邁大者為畏止 邁微弱朔者為欲自止 隨發熱不死 下立病相當於我們現在的腹瀉 在中醫內科上又叫瀉瀉 那麼這兩個瀉有什麼區別呢 三點水加血字的瀉 是指瀉的是穀物 是糟粕、是殘渣 那麼第二個瀉 三點水接個氏字 瀉的是經氣 可見第二個瀉字更嚴重一些 下立的邁沉弦者下重 這個下重 應該是我們的腹部 有這種類似於禮極厚重的感覺 邁大者為畏止 邁微弱朔者為欲自止 隨有發熱不死 這種發熱往往是微微的發熱 為什麼有發熱反倒不死了呢 有發熱就出於表了 就轉為陰莖的表徵 或者脹瀉還腹 腹瀉還經 經瀉還表 那麼這是個相異的表現 所以說隨發熱不死 我們繼續看原文第26節 下立手足絕冷 無邁者糾之不溫 若邁不還反微喘者死 紹陰復復陽者為順也 得了下立病 手足絕冷 那麼證明陽氣隨著經液的外託而陽衰了 已經到了無邁了 邁是陽氣鼓動經液 鼓動血脈的一種表現 我們用了糾法 這種糾法糾哪 糾官緣糾神闕 糾了我們的手足也沒糾溫冷 如果邁也沒糾出來 反而換了出現了微喘 這樣就會死 這個喘是什麼 是陰陽離絕 是脫正的一種表現 紹陰復復陽者為順 什麼是紹陰邁 有的人說齒 有的人說寸口邁 這裡的紹陰邁指的是太息邁 太息邁是陰邁 復陽邁是陽邁 正常的應該陽邁大於陰邁 也就是說太息邁小於復陽邁 這樣就為順 就有相遇的可能 我們平時把邁 一般不把復陽邁和太息邁 但是微重症的人已經躺在牀上了 寸口邁很可能摸不到 我們可以摸一下太息邁和復陽邁 我們繼續看原文 夏利有微熱而渴 邁弱者今自癒 得了夏利病 如果出現點發熱 還有口渴 邁不是很大的 也不是鹹的、緊的 邁是弱的 這樣就是相遇的表現 第28節 夏利邁朔 有微熱、旱出 今自癒 設邁緊為位節 得了夏利病 邁是朔的 有微微的發熱 還出旱 這樣就會相遇 假設邁是緊的就沒好 因為我們夏利病 是屬於臟病 臟邪要還腑 就容易發熱一些 一旦有發熱 這個病邪就有理趨向於表 如果再有旱出 就達到表了 所以說這個病就要好了 我們看第29節 夏利邁朔而渴者今自癒 設不差 必清濃血 已有熱固也 因為我們通篇講的夏利 都是寒性 實寒或者虛寒性的夏利 我們治療起來會用溫熱的藥 結果邁出現朔的 口渴了 這個病就是由陰症 轉為陽症 假設不好 必清濃血 已有熱固也 還有一種可能是什麼 是因為葛根勤聯湯症 本來是個濕熱利 我們還用了溫性的藥物 這時候體內就熱 因此上一定會必清濃血 清就是拉的意思 這血熱利有兩個方子 一個是桂枝人參湯 一個是葛根勤聯湯 兩個正好是相反的症 如果是虛寒利的 用桂枝人參湯 濕熱利的我們用葛根勤聯湯 兩者都有微微的發熱 兩者怎麼區別 那麼我們就看大便的形態 桂枝人參湯的夏利 往往是便湯 葛根勤聯湯的大便 是粘膩不爽 以及厚重 這樣我們就很容易區別開來 我們繼續看原文第三十節 夏利邁反弦發熱 深旱者自癒 夏利病 我們經過治療 邁應該不是弦的 我們這裡的弦邁和緊邁是互用的 夏利經過治療了 邁反而還是緊的或者弦緊的 如果患者出現了發熱 深旱者也不需要擔心 我們邁是緊的 一發熱 汗一出 療寒也就解了 所以說也會自癒 我們前面這些條文 一個是講夏利的邁和正 是不癒的情況 另一個講僵癒的情況 那麼我們怎麼來區分呢 我們也就是分一下 夏利的主症和主邁 夏利病的主症當然是夏利 這裡重點指的是西唐便的夏利 第二個症狀是不咳 第三個症狀是無發熱 邁呢 沉 填 緊 大 這都是夏利的主症和主邁 或者說未解的邁 如何判斷這個病是僵癒呢 患者會出現口渴 微發熱 邁是微 弱 朔 豬羊邁大於太息邁 這樣就是像癒 僵解的症狀和邁向 我們繼續看原文第31節 夏利氣者當利其小便 夏利氣是怎麼表現呢 兩種 一種呢 上廁所去排大便 大便和屁往前拉 這叫夏利氣 我們治療呢 就不用前面那些方法了 我們就用靈桂劑來利小便就完了 還有一種呢 就是平時就老放屁 放串屁 那麼我們也可以用利小便的方法 當然了 我們後面還有克利勒散治療氣力 我們看看第32節 夏利寸邁反伏朔 齒中自色者必清濃穴 我們寸邁伏呢 是陽氣已覆 齒中自色呢 陰穴已喪 那樣我們的陰就不能練住陽 這種情況下就會出現熱破穴忘形 必清濃穴 就會變穴 我們繼續看原文 夏利清骨不可攻其表 汗出必脹滿 夏利清骨 清骨就是沒有消化的骨 如果消化好的叫鼠骨 拉的都是沒有消化的 也就是說膛便 我們不能攻表 不能用發汗的方法 如果發了汗了 就必然脹滿 因為我們的胃陽不足 理陽不足 都不能消化腐熟食物 漢法是既傷陰又傷陽 陽氣加之陰液出於體表 為之為汗嗎 我們陽氣本來就不足 你再給發熱一下 陽氣更虛了 一虛呢 更不能消化水骨 我們的胃腸蠕動呢 就會減慢 因此上呢 就會出現腐脹 下面一些條文呢 是自著 也是講病機的 夏利邁塵爾池 其人面少赤 身有微熱 夏利青骨者 必淤冒 汗出而解 病人必微厥 所以然者 其念帶陽 下虛故也 這是一個什麼樣的人呢 是一個下焦本來就虛的人 有點浮陽上月 得了夏利的病呢 邁是塵爾池的 其人面少赤 就是面還微微的紅 還有微微的發熱 下面呢 拉的是不消化的水骨 如果我們用了 溫陽的法醫治療 這個患者呀 就會出現像感冒一樣的症狀 或者叫頭暈 然後呢 會出現汗出而解 這種人汗出而解呢 出完汗呢 手足會微微的涼 因為這下炎比較虛 陽氣虛 我們下面講了一個 條文的預後 夏利後邁絕 手足絕冷 足時邁還 手足溫者生 邁不還者死 這種夏利呢 就是歷了很久了 邁都歷絕了 手足又絕冷 我們經過治療呢 邁回來了 手足逐漸的溫了 這就能活 邁不還的 這是死症 不僅僅講的是夏利 我們其他任何重病 或者突發病 都是一樣的 下面我們再講一條治療原則 第36節 夏利腹脹滿 身體疼痛者 先溫其裏 乃攻其表 溫裏亦思逆湯 攻表亦會之湯 會之湯方 會之三兩去皮 少有三兩 甘草三兩滯 生薑三兩 大棗十二枚 又五味 服舉 以水其生 微火燭取三生 去滯 視寒溫 服一生 服以 須於 措若西州一生 以助藥力 溫復令意時許 變身得得 微似有漢者一家 不可令如水流離 若一服 漢出病差 停後服 我們得了腹瀉這個疾病 肚子又脹 身體疼痛 這是表裏之寒 那麼我們治療 應該治哪呢 表裏同病 我們先溫其裏 後攻其表 溫裏呢 應該用思逆湯 攻表呢 用會之湯 這是大法 那麼思逆湯方呢 我們前面已經講過 這裡就不再重複 會之湯方呢 在金桂藥列裏 這是第一次出現 會之湯呢 會之少藥 是甘草 我們能夠治療表虛症的 我們甘草生薑大藻 能夠填補精液 因為腹瀉 精液就有損失 陽氣有損傷呢 我們會之配甘草 就能夠通陽化氣 少藥配甘草呢 又能夠固附陰液 因此上用桂枝解表 是最為貼切的 我們這裏面呢 重點講一下 它的方後柱 右胃腹舉 腹舉就是什麼呀 用剪子絞碎 就是切成小段 去滯 就是去掉渣子 食寒瘟 等到嗜口了 服一生 一生呢 是兩百毫升 其實服用桂枝湯 最好什麼時間呢 我個人認為 晚上更好 吃完藥 我們可以喝一碗熱粥 或者麵條湯 然後躺著呢 蓋上被子 去發汗 我們發汗有個要點 首先要側身發汗 不要平著躺 我們一平著躺呢 就把太陽精壓住了 我們的表汗就驅除不出去 側身躺的時候 我們發現向上的一面 出汗就多 如果感覺 從上的一面出的多了 我們就翻身 另一側向上 來回反復幾次 把汗發透 那麼我們發汗 多長時間為好 另一時序 我們古人 把一晝夜 分為十二個時辰 我們現代人呢 把時間拆分成 二十四小時 我們原來的一個時辰 拆成了兩個 所以叫小時 因此上呢 要兩個小時 我認為兩個小時是最低的 那麼發汗呢 我們發到什麼程度最好 我們看書上有原文 變身得得然 微似有汗者一家 不可令如水流離 我們要發到什麼程度呢 渾身的小汗珠子 就像小蟲子一樣在爬 也就是小汗珠子很勻 當然了 我認為現代人體質都 偏強盛一些 就可以略多出一點 但是呢 也不要發到 就像嘩嘩地往下流 如水流離那種 發到那樣 就過了 第二天會虛 汗發透了以後 患者會有這個感覺 不想再出了 怎麼辦 我們就加快翻身的頻率 或者平躺 這時候就可以平躺了 用腿拳起來支著被子 不要立刻就把被子周開 含血 順著張開的毛孔又進去了 我們的病呢 就會反復 導致我們前功盡棄 我們發汗之前 要做的準備呢 就是把一些的尿盆啦 或者水啦 放到跟前 如果有尿 一般來說有尿的時候會少 因為出汗了嘛 拿個盆 放在跟前 最好就在被窩裏解決 然後接著躺著 一直睡到天亮 我們的病就好了 為什麼要強調呢 拿個尿盆之類的呢 聽著不好聽 但是呢 是為了我們健康著想 如果我們覺得發汗好了 起來就上廁所 穿上睡衣起來嘚瑟 完了 那麼這個病又不好了 我們很多情況 都是患者自己造成的 而我們醫者不知 認為自己開藥開得不對 實際患者是沒配合好 我們從金桂原文裏描述呢 桂枝湯方呢 就是基本服一劑 如果不好 再繼續服 在這裏呢 我們談一個病例 有一個虞姓的小夥子 32歲 感冒 本來病因很明確 他是鋼廠的盧前工 盧前工的這個特點呢 就是每天在煉鋼屋前面工作 所以很熱 冬夏他跟前都是熱的 熱了之後呢 他們就喝礦泉水 因為時至是冬天 天氣又寒冷 所以他就冒出了風寒 他們鋼廠自己有醫院 就去輸液 結果一輸液呢 患者腹瀉 發燒 身上疼 輸了一個禮拜 也不管事 後來他轉出來 到我們診 渾身疼 這是他的主訴 再一個呢 就是腹瀉 一天20多次 拉著清水 一個少量的糟粕 腹還是有脹的 因此上他很難受 這個臉色是偏青灰色 一看就是傷害 我說你這個得分兩步治 首先你得把拉息治住 然後我再把你身上疼解除 他說你甭管啥法 現在實在是遭罪了 哎呀身上也疼 還得拉 我說那好吧 然後我就開了四米湯 原方 就是三味藥 當時他是上午找的我 喝上之後 到下午就不再腹瀉了 說大夫要不要那個 你給我把另一個方的也開了 我也吃上 我說你這樣 你中午不吃一頓了嗎 你下午再吃一頓這個藥 等到我心靈開一個藥 晚上再吃 吃完了之後 我告訴你發發汗的方法 然後我就把鬼子湯給他開了 開了之後呢 他下午就把四米湯的另一半吃了 到了晚上呢 喝的鬼子湯 又喝了一碗那個西粥 覺得吃的也挺香 一汗而癒 第二天特別高興 所以說呢 我們藥物要是對症 辯證忠懇 孝如扶骨 我們還有一句話呢 中醫呢 對症無毒藥 我們不要畏懼 父子乾漿麻黃大黃之類的猛藥 我們在長官奪將的時候 一定要用這種猛的藥物 只要你用對了 也沒有副作用 好我們今天課就上到這裡 謝謝大家 我們下期再見