《中醫診斷學》46講 P20-江西中醫藥大學(精品課) P20 20_5-1八綱辨證第1講

同學們好 在我們學習序論以及診法之後 今天我們要開始學習中醫診斷學的中天辯證 我們可以瀏覽一下教材的目錄 中天辯證包含從第五章八章辯證到第九章其他辯證方法 一 二 三 四 五 五章的內容 我們就可以看出來了 辯證部分包含有多種辯證方法 現在大家來熟悉一下 第一種八綱辯證 第二種定音辯證 下來了氣血經液辯證 藏譜辯證 這主要的四類 還有一類在其他辯證方法裏面 我們看它不是一種 有六經辯證 胃氣盈血辯證 三交辯證 以及經絡辯證 可見辯證方法非常地豐富 這些辯證方法 在我們這個中診裏面 辯證部分 它不是每一種都用的時間一樣 平均分配 不是 我們着重地來學習前面四章的內容 第九章 其他辯證方法裏面的六經辯證 胃氣盈血辯證 三交辯證 主要用於外感病 將來大家有機會學習傷寒論 瘟病學的時候 會專門來學習 因此我們的課時安排比較少 還有一種特殊的辯證方法 叫經絡辯證 鍼灸專業的同學 學得會更仔細 在鍼灸推拿的治療中 用得會比較多 因此其他辯證方法的課時比較少 我們就可以看出來了 辯證部分 我們的主體內容就是 八綱辯證 病因辯證 氣血經驗辯證 以及臟腑辯證 今天我們來學習八綱辯證 它包含有這樣四節的內容 首先我們來看八綱辯證的概念和它的源流 什麼是八綱呢 八綱就是表裏含熱虛實陰陽 八個辯證的綱領 這八個字大家已經毫不陌生了 我們在中醫技術理論裏面 有所接觸 在診法部分 也頻頻地接觸過 我們還沒有學習辯證 其實已經在辯證了 因爲什麼呢 診法辯證不能夠截然分開 因此像含熱 虛實 這些的話 我們已經接觸過了 在這裏我們系統深入地來學習一下 這些概念 八綱 它是怎麼樣一個含義呢 稍加分析之後我們就會發現 其實它不是並列的八個綱 是嗎 你看 這裏面我們很容易發現 它有表和裏相對 含與熱相對 虛與實相對 我們運用一下我們的陰陽學說 我們能不能對這三對六個綱進行一個分類呢 很顯然可以的 我們一眼就可以看出來 表 熱 實是屬什麼 表熱是屬陽 裏 含 虛屬陰 這樣一來的話 我們就有一點理解了 它實際上是在反變陰陽 這裏就有一個叫兩綱與六變 這個兩綱六變總括是歸於陰陽兩大類 變正的作用就是分辨陰陽 陰陽在這裏是指屬性 因此我們說了 八綱是辨別並正性質的八個綱領 實際上是兩綱與六變 這樣的話 我們就要談它深一層的含義 這種辨證方法是怎麼樣出現的 爲什麼就是這八個 這三對和陰陽之間是怎麼樣一個關係 就像剛纔我們已經用過的 它原來是我們陰陽學說 在綜藝診斷領域的一個應用 就是我們中低裏面學的陰陽學說 從哪兒知道呢 《黃帝內經》裏面就講了 說是善診者查測暗脈 先辨陰陽 這就充分說明了什麼呢 說明陰陽學說是指導中醫學的 它是一種基本的思想方法 它用在各個領域 當然也要用在我們中診的裏面 那麼怎麼樣來分辨陰陽呢 這好像是太深奧了 我們學過陰陽學說 能辨陰陽嗎 一下子可能做不到 那我們怎麼樣來 在臨牀當中怎麼樣去用呢 其實前任已經給我們 經過大量的臨牀 然後理論的提升 都總結出來了 就是八槓 這種辨證方法 它是一種最基本的辨證方法 適用於臨牀各科的病症 它在《黃帝內經》裏面 已經有應運函 《黃帝內經》裏面 辨別病症性質的時候 就分辨它的酣熱 虛實 當然它會分辨陰陽 到了漢代張仲景的 《商漢雜病論》裏面 就有豐富的運用 張仲景 他把疾病分爲兩大類 外感病和內傷雜病 他的《商漢雜病論》 都是分爲兩個部分 是什麼呢 《商漢論》和《金貴要略》 所以說他是分辨 外感病和內傷病 他用到了這個 八槓的基本分類方法 這裏面涉及到辨別表裏 還有其他的 殘熱 虛實都有 在《商漢論》裏面 已經得到了深入的應用 在後世的發展過程中 尤其值得注意的是明代 張介賓 他在《景嶽全書》裏面 深入地闡述了這個八槓 當時還沒有八槓的名字 他把內經 《商漢論》 這些日記當中的理論 再進一步地研究 然後傳發出來 認爲它是 以陰陽爲基本的分類 然後要辨別它的 表裏 含熱 虛實 所以說《景嶽全書》的 傳宗錄裏面 就有陰陽篇六遍篇 陰陽大家知道了 六遍 就指的是表裏含熱 虛實 爲什麼叫六遍呢 這個遍怎麼樣來解釋呢 就相當於 它的一個具體的形式 陰陽的含義內涵特別地豐富 它包含的內容很多 怎麼樣來分辨陰陽呢 我們無從下手 是吧 那麼在疾病的某一個方面 病症性質的某一個方面 就表現爲表裏 或者是含熱或者虛實 陰陽不可得見 含熱現之 但陰陽是什麼 到具體臨牀當中 我們會發現 有一個很基本的現象 是什麼呢 就是人體會發冷 會發熱 都是異常 陰陽失去平衡了 那麼這樣一個含熱 就是陰陽的表現形式 虛實也是一樣 表裏也是一樣 因此我們在學習的過程中 要抓住一個要領 由此來入手 才能夠比較好的來掌握這個八綱 到清代 這個學說又有人傳發 那麼八綱的名稱 來自於 座位局傷寒致難當中 這是有記載的這一字 用到八綱這個名稱 但是我們不要說八綱 就一下子就認爲八個 是一個並列關係 要知道它的內涵 實際上張介並講得最好 講兩綱六遍 這就是這樣一種辯證方法 它有一個發展的過程 源遠流長 我們現在就具體地來學習八綱辯證 陰陽表裏含熱虛實 具體是怎麼樣一回事情 這裏我們遇到的第一對 就是表裏辯證 那我就有一個問題了 大家思考一下 在這個六辯當中 爲什麼把表裏放在第一位 大聲一點講 跟什麼有關 爲什麼把表裏放在第一個呢 這和中醫學對疾病的認識和治療有關 在臨牀當中的話 我們一般會把疾病分爲外感病和內傷病 這樣的分法是有臨牀意義的 因爲對外感病的治療和內傷病是不同的 尤其是在外感的初期 它的治法很特殊 對外感病的治療和內傷病不一樣 中醫學它認爲 病因最基本的分類是三因 是哪三因呢 外因 內因 不內外因 這個外因是什麼呢 外感六因 還有當然一粒之氣 內傷七情 那麼疾病當中這兩類是最爲主 外感六因和內傷七情 這是最爲主的 那麼外感就是感受外邪 外邪侵犯人的時候 它是最先接觸到人的目標 然後侵犯到人 組成了深入 是這樣一個過程 那麼治療怎麼治呢 讓他再出去 所以說對於感受外邪之後 再出去的話 我們就會用發散結表的方法 來驅走外邪 這叫結表方法 通常是要出汗 出汗懸浮 打開 然後驅邪外出 內傷病 病因是什麼 內傷情治 情治有怎麼樣一個治病特點呢 它要不要從脾毛 它以前要不要 它是從哪治病的 情治百病生於氣 諾則氣上 還記得嗎 情治它直接可以影響人的氣機 那氣機有了問題 那人的問題都可以衍生出來 這些疾病都可以衍生出來 所以說情治治病 它可以影響 你可以直接傷及臟腑 對不對 那麼它的治療怎麼辦呢 就要調理氣機 調理臟腑了 和外感病的治法截然不同 再來的話 我們就要怎麼樣分辨 這個疾病它是怎麼樣來發生的 對不對 以及如果說是感受外邪引起來的 那麼它是在哪一個時期 對不對 在最表的時候 我們用驅散外邪 用解表的方式 那麼它在生硬層怎麼辦呢 所以說有一個基本的分類 就是外感內傷兩大類 然後辯證 首先我們就要辯 是外感還是內傷 因此表裏辯證 它是辨別辯證表裏屬性的方法 具體分的結果 就是有表證 有理證 還有一個呢 在中間的狀態 半表半理證 它不能夠截然分開了 兩邊都跨了 這樣一個 因此診斷的結果就是有這三種 三類 如何來理解表理 通過前面的介紹以後 我們首先有一個概念 這原來是和疾病的發生的途徑有關的 因此在表語裏的含義裏面 我們不能單純地把它理解成一個 這個部位 人體部位的 在外表 還是在內部 對不對 我們說 如果說按照人體 這個形體來分的話 有它的外表 有它的內部 這是表理 是表理的含義 但是它不是我們表理辯證這個地方的全部含義 如果說我們把皮膚的表面 把身體的表面皮膚稱爲表的話 那表證好不好辯啊 太好辯了 什麼病都是表證了 皮膚病都成了表證了 很顯然不是 因此在理解表理的含義 表證的時候 我們一方面要有一個部位的概念 叫表位理位 有一個部位的概念 甚至會有不同層次的概念 那麼最重要的一點仍然是 考慮到發病 病因和發病 景嶽全書在表證一篇裏面 把這個問題講得很清楚 他說了 表證者邪氣只自外而入者也 大家知道這是一個判斷機制 什麼是表證呢 肯定要感受外邪 不感受外邪 不可能有表證 對不對 一句話說得非常清楚 當然下面我們還會具體地來分辨 什麼是感謝外邪過程呢 什麼情況下是表證 他後面還有一個 病必自表而入者方得爲之表證 這個是說和邪氣的傳變 以及去邪外出有關 後面我們再來看 表理的含義 我們對它進行一個歸納 第一個含義 它是指發病的途徑 第一個含義是外感 第二個含義 它是指病位而言 是說表證還有一個條件 不是說感受外邪以後 整個過程中都是表證 那不是的 邪氣侵犯到人體以後 他要麼被正氣驅逐以外 去邪外出 那麼人就相遇了 要麼什麼呀 他就會深入 因此外感病它很複雜 邪氣隨着邪氣的侵入 它會出現複雜的症 什麼情況下叫表證呢 它有一個條件 就是邪氣要在人的最表前的層次 才叫表證 什麼呢 一個就是皮毛的位置 邪氣侵犯到膚表 這是表 那麼依入到身體裏面 這叫裏 但是這個就太隆重了 在中醫學發展過程中 對外感病的認識 也是在逐步地深化 最開始成功地提出來 外感病的辯證是張仲景 他根據《內經》裏面的 這樣一個思想 提出來 用六經來辯外感病 六經 我們學經絡的時候 接觸過六經的概念 哪六經呢 太陽 少陽 陽明 太陰 少陰 絕陰 六經 他用六經來辯外感病 那麼怎麼樣來辯呢 六經是邪氣傳遍的六個階段 外感病的整個發生過程 可以用六經來歸納 那麼第一個層次就是太陽 邪氣侵犯到太陽 在六經辯證裏面 就是屬於表 從太陽再往裏面傳 傳到少陽就是半表半里 傳到陽明呢 再傳到三陰呢 都叫裏 這是傷寒病 它的表裏 它是有具體含義的 表 半表半里 裏 分別對應着六經不同的階段 所以說它有具體的含義 傷寒學說影響了一千多年 直到明代的時候 林長一家就發現 有些病症 用六經去辯不合適 它有另外的規律存在 到清代 終於有醫學大家出現了 那就是葉遷氏 吳居通 葉遷氏在他的《外感溫熱篇》裏面 就提出了一種理論 他認爲感受溫熱之邪以後 它會先侵犯人的胃分 然後到氣分 到營分 到血分 因此溫病邪的 溫邪傳遍的一個規定是胃氣營血 稍後吳居通又有纏發 他認爲這個粗氣在上腳 然後纏到中腳 終於下腳 他有這樣一個認識 因此在溫病學裏面 這個表語裏 它也是有相對確定的含義 表就是指胃分 離到氣分 再往裏都叫裏面 因此這樣一個表裏的概念是確定的 那麼我們也注意到了 人體這個結構 淺深層次 它不是這麼簡單 它有好幾層 六經裏面有六經 然後胃氣營血裏面分了四個層次 邪氣是一層層的滲入 治療要讓它怎麼樣 邪氣要一層層把它透出來 是不是這個意思 外感病仍然是屈膝外出 這樣一個基本的思想 因此這裏面病變部位 也有一些相對的含義 我們可以辨別它的淺深層次 對治療也可以起到指導作用 你比如說 胃和氣相比較的時候 胃它是手錶 氣就是手裏 氣與營相比的時候 氣就表淺一些 比營就深一些 邪氣傳到氣分的時候 我們可以讓它透出胃分 往外 那麼到營的時候 入營有可透熱轉氣 這是葉鉛氏著名的論詞 到營分以後 我們可以讓它到氣分裏面 把邪氣往出 所以說對治療是有指導作用的 這樣的話 我們就清楚了 表裏的含義 它有發病途徑和病變部位 這兩個基本的方面 所以這個問題我們還可以再推導 感受了外邪 病變部位是在膚表 它是外感病的哪一個階段呢 是最初還是最後 它一定是初期 所以說這是它的第三層的含義 它是發病階段 這是推理出來的 還有病邪侵犯到了膚表 在最初的階段 它和進一步發展相比較 它是輕還是重呢 它病邪的位置比較標淺 它侵犯到人還沒有侵犯到很重要的部位 它要輕一些 因此它還有一個內涵 就是可以反映病情的清淺 這是表裏辯證的含義 表裏的含義 需要大家來仔細思考和掌握 那麼表裏辯證如何來辯 我們先來看 先看一下表證 表證的概念和它的形成表現 表證是六陰一律 等邪氣經皮毛口鼻 進入人體 正氣抗邪 所表現出來的清淺正透的概括 這個表數比較完整 它鑑於外感病的初期階段 這是一個比較完整的敘述 病因發病 用一律之氣的外感 把外感從外而感 這就是發病的途徑 臨牀表現 這些症狀我們前面在診法裏面都接觸過了 有這樣一組表現 大家可以瀏覽一下 我們再往下看 我們對其中的一些主要症狀進行分析 進行辨別 一開始第一個症狀是什麼 第一個就是霧寒 第二個症狀發熱 我們在哪裏學過這兩個症狀呢 一開始我們在問診裏面 往往問診都有 我們在望聞問切裏面都接觸過 這個概念的含義 我們着重是在問診裏面做了非常仔細的詳解 問寒熱裏面介紹了霧寒和發熱這兩個症狀 寒熱有類型 人體出現寒熱 發冷發熱 它有幾個基本類型 哪幾個 第一個 霧寒發熱 散寒不熱 散熱不寒 寒熱往來 對 就是這個地方 我們當時學過 那麼霧寒是如何產生的呢 霧寒是人感覺到寒冷 即使是說我到了溫暖的房間了 或者是蓋了幾層被子了 還冷 是吧 是這樣一個症狀 那麼人怎麼會感覺到冷呢 很顯然是人體 陽氣溫序身體的這樣一個機能受到了影響 因此我們說霧寒它是味氣 因爲這個時候是感受外界 它首先影響到味氣的功能 有可能損傷味氣 至少會影響它的功能 味氣的溫序作用受到了影響 那麼它溫序這個功能不正常了 人就會感覺到冷 那爲什麼說取暖以後 它仍然不能夠緩解呢 原因是什麼 你給它外源 給它熱了 那它身體好了沒有 沒有好 這個外界還在身體裏面 沒有出去 因此它味氣的功能仍然不能夠正常 這就是說霧寒和味寒的區別 所以說在這裏 我們要理解這個霧寒 它是味氣的溫序作用 受到了影響 那爲什麼又會發熱呢 發熱是正氣抗邪的一個表現 邪正相正 正氣抗邪的一個表現 也是陽氣的作用 在這個地方的話 我們可以基本地把它理解爲 味氣的宣散受到了影響 正常情況下 人是生降出入無氣不遊 它是和外界時時刻刻進行着溝通 那味氣它有宣散的作用 感受外邪以後 外邪素表或者是基表的氣血不暢 味氣不能夠正常地宣散 因此會發熱 當然具體到某種邪氣 我們還可以再仔細地問 感受寒邪是怎麼一回事 感受熱邪是怎麼一回事 感受寒邪 我們會想到了 寒本身是寒冷 寒冷可能會傷人的胃陽之氣 對不對 這是可以 還可以理解 寒邪收尾凝滯 收尾凝滯以後懸浮避災 這個時候 味氣就不能夠正常地宣散 我們可以這樣來理解 那麼受到熱邪怎麼辦呢 你說寒邪會這樣子 那熱邪呢 熱邪本身就熱嘛 但最終還是影響到味氣的功能 寒邪素表 味氣不能夠宣散 感受熱邪也會發熱 這是物寒和發熱的症狀 它的激勵 現在這個階段 我們進入到一個新的階段 就是開始學辯證部分 和前面的要求是不同的 前面我們學習診法的時候 遇到一個症狀 我們着重是瞭解它的表現和它的形態 在這個時候 我們就要會分析 要能夠理解它 這個患者呢 他出現了一個症狀 我們能不能去分析它 因此這個地方 要對它的激勵越來越清楚 要學會表述 這是最主要的兩個概念 接下來的話 感受外邪之後 請翻到圖表 人往往會出現全身不舒服 你說一個感冒 怎麼搞得人全身都不舒服 別看是個小病 特別是像這個流感 全身會出現痠痛 會出現疼痛 因此有一個投身疼痛的症狀 它的激勵是因爲氣急不暢 由於外邪的影響 氣急不暢 蛇相方面 淡紅蛇薄白胎 你看這是正常的嗎 怎麼得病的還是正常的呢 原來它 這個病程還非常短 感受外邪以後 它還沒有引起來 說是各個方面都發生變化 所以它以前是什麼胎 它現在還是什麼胎 它以前是淡紅蛇薄白胎 現在還是淡紅蛇薄白胎 它以前它是後胎 現在會不會減輕呢 不會 它以前是個黃後胎 現在還是個黃後胎 因此這個地方不能夠 那麼死板地去理解 就是說沒有發生明顯變化 但是脈象方面 我們已經學過了 哪一種脈呢 讀表 讀脈 好了 我們前面已經有這樣一個基礎 表證 我們來歸結它的辯證要點 最特別的症狀就是烏寒與發熱 特別是烏寒 有人說 有一份烏寒就有一份表證 好了 一些同學預習過了 所以說烏寒 它對外感病就很特別 是一個重點 尤其是烏寒發熱病件 脈象浮 這是它的基本的表現 然後它的起病會比較快 然後病程比較短 並且不是那麼深重 這是表證的特徵 表裏辯證的方法 那麼有一種 這樣一種 類似於我們的排除法 那麼最主要的是 辨別表證 確定表證 那麼還有一種呢 是半表半理 排除表證和半表半理證之後 然後呢 都是理證 根據這樣一個方法的話 我們要明確 要能夠判別它是不是表證 我對錶證的判斷依據 做了一個歸納 這也是一個知識點 需要大家來掌握 甚至記憶 它包括 第一個 有感受外邪的病時 你可以問啊 問個問診 你有沒有受涼啊 他說是 正好天氣變化有受涼 這就有外感的可能性 他說根本好像沒有覺得受涼外感 那這種可能性就不大 我們就是推斷 他有沒有這樣一個外感的情況 可以通過詢問 其次的話 你病了多久了 他說都一個月了 那還是不是表證了 即使是有外感 它也不是表證階段了 第二個 感邪的初期 第三個呢 外邪要在表 在表 它有它的表的表現 並未在表 這三個基本的條件 什麼表現呢 我們來再記一些最常見的症狀 這些症狀的話 需要我們記憶 記憶把它記下來 表證就可以確定 這些症狀難不難呢 不難 只要大家聯繫一點日常生活中的經驗 我們可以和感冒聯繫起來 我們看看 感冒以後 是不是經常的話 有一些稍微重一點的 會有發冷發熱的情況 體溫會升高 所以說 第一組表現 就是誤寒 特別是誤寒與發熱並進 第二個 感冒還有什麼症狀 鼻塞 流鼻涕 最開始其實是打噴嚏 打噴嚏 鼻塞 流涕 這些症狀 還有什麼呢 咽喉可能會不舒服了 幹 癢 甚至會腫痛 咽喉會有問題 這些是什麼呢 鼻子的症狀 和哪個髒部聯繫起來 肺 怎麼 開竅於鼻 咽喉和肺有什麼關係 它是叫肺系 呼吸 氣的通道 叫吸道 肺系 所以說 皮毛的誤寒 周身不舒服 還有鼻咽喉的症狀 這是最基本的 第三組症狀 是它的舌脈表現 舌象脈象 在這裏面我們點清楚了 舌象沒有明顯變化 脈象 什麼脈 脈符 好 這樣一來的話 我們就清楚了表裏的含義 也能夠知道 有哪些依據 可以確定表證 這個非常重要 在表裏辯證裏面 是一個主要的 需要掌握的地方 剛纔的話 我們瞭解到了表裏的含義 以及 確定表證的依據 這個呢 很重要 下來我們來看 表裏辯證當中的 一個環節 就是半表半里證 那麼 從它的名稱 我們就可以 來 理解到 這個 它呢是 既 沒有完全入裏 也不完全在表的這樣一個狀態 在六經辯證裏面的話 它是屬於 寫在少陽 怎麼樣來辯這個 半表半里證 其實也有一個 比較簡單的方法 就是大家來熟悉 理解 記憶 這樣一些常見的症狀 這些症狀 很重要 很經典 是哪些呢 寒熱往來 胸邪苦滿 心煩其憂 默默不語飲食 然後呢 口苦煙幹目眩 還有一個呢 麥鹹 我說呢 這些症狀呢 很重要 很經典 爲什麼呢 因爲它基本上是來自於商漢論的原文 大家 去商漢論 肯定是 非常是想去學習它 那麼在這兒 我們可以先學它系中的一部分 這裏面呢 是少陽證的 這個 一些基本的表現 我們呢 應該把它呢 讀熟 最好能夠 背下來 當然了 我們還需要 來理解它 第一個症狀 叫寒熱往來 剛纔我們已經複習到了 那個問寒熱裏面 寒熱有四個類型的表現 其中有一個呢 就叫寒熱往來 它和寒熱 並鑑 不一樣 和烏寒發熱的這個 同時並鑑的不同 它是什麼呢 一會兒發冷 一會兒發熱 發冷發熱是分開的 交替出現 這是寒熱往來 這個症狀的話 大家應該都比較熟悉 而且我們知道 寒熱往來呢 它可以鑑於一般的外感 少陽病 還可以鑑到什麼呀 一種特殊的疾病 叫瘧疾 對吧 瘧疾它很有意思 這種病啊 是有定時的 因此我們比較容易確定它 這是第一個症狀 下來的話 就是有這個 胸邪 苦滿 心煩 喜憂 默默不已 上邪症狀 怎麼樣來理解呢 要從少陽去理解 少陽 我們在這些按診的時候呢 也複習過 人體經脈的分佈 這個形形 體側 整個身體的側面呢 是少陽經脈分佈 如少陽膽經 分佈的區域最廣泛 當然頭面也有 少陽三交經 少陽 少陽呢 就相當於門軸一樣 所以說呢 稱爲輸 這個少陽 邪呢 犯少陽的時候 少陽的氣機呢 就會受到影響 少陽氣機不利 所以說 會出現相應的症狀 兩側 我們說 邪 學過這個 邪 是肝膽經脈的分佈區域 少陽輸機不利的時候 兩邪 胸邪 因爲它也會影響胸部的氣機 胸邪的話 就會有滿 胖 不輸的感覺 叫胸邪 苦滿 這個氣機不利 它也會影響到心 影響到胃 因爲它輸機不利以後呢 這個會有邪熱 會有邪熱 所以說會導致 這個心煩 由於肝膽的氣機 這個 不能夠很好的輸泄 降泄 影響到胃以後呢 導致胃氣有上溢的表現 因此就會有喜憂 默默不予飲食 膽氣呢 上增 就會出現口苦 那麼因爲少陽呢 有熱 因此有咽肝 肝膽相表裏 肝開竅於目 所以說呢 有目眩 氣機不利 它的典型脈象 說感覺氣機不利的時候 典型脈象是鹹 這呢就是它 這一組症狀的激勵 那麼 這一些症狀 我們都容易理解 下去呢 再可以仔細地琢磨 其實有一個 最直接的方法 就是把這一組症狀呢 剔下來 好 前面 我們已經學習了 確定表證的依據 然後呢 半表半理證的話 主要呢 是這樣一些典型的表現 如果患者出現 這些典型的表現的話 就可以確定半表半理證 而且一個 還有一點呢 非常方便的 張仲景在《商漢論》裏面呢 指出來一點 說是 紹陽症啊 這些主要症狀 但見一症便是 不必兮具兮 是全部 患者呢 不一定都出現 這些症狀都出現 他說邪氣侵犯到紹陽的時候 紹陽症 典型的表現 出現一個 就可以確定了 就認爲 好了 外感病的過程中 出現了其中的一個表現 比如寒而往來 或者口苦 或者目眩 好了 我確定是到紹陽了 已經到了紹陽了 他已經 不完全在表了 完全入理了嗎 也沒有 我就可以定下來 所以說這種症狀的話 它的妙處就在這兒 對我們初學者來說的話 也是很方便 在臨牀上也是很實用 那麼排除了 假如說這個人呢 我診斷下來 沒有表證 不存在表證 也沒有半表半理證 那剩下來什麼呢 都是理證 這好像是一個偷懶的方法 其實也不完全是 爲什麼呢 因爲理證呢 它的內容呢 非常的多 表現呢 各式各樣 表證呢 它只是外感病的情況下 會出現 而且呢 只是在感情的初期 所以說它比較特殊 那麼排除表證和半表半理證 我們就認爲 它是屬於理證 當然 確定理證 我們還有好多方法 比如說我們根據病史 直接就確定了 根據病史 它的病因 發病機制 也可以確定 它的這個理證 理證的發生 它有這樣幾個途徑 一個呢 它是外感病的理證 它有感受外邪 但是外邪呢 已經入理了 還有一種特殊的情況 感受外邪的時候 這個邪氣呢 它很強 或者是這個人很弱 它直接呢 傷及到了臟腑 一下深入了 這叫外邪直中臟腑 這種的話 也是理證 那麼 還有就是 沒有外感的情況 那當然 不可能有表證 也沒有半表半 都是理證 相對來說呢 這個理證的辨別 就相對比較容易 理證呢 它是臟腑 氣血骨髓 受病 病變部位 在內 這樣的一類證 叫理證 表裏辯證有什麼樣的意義 大家現在呢 已經差不多知道了 首先 我們可以辨別 這個患者呢 他有沒有外感 特別是 在不在外感的初期 有沒有感受外邪 感受外邪的哪個階段 直接影響我們的治法 第二個 在外感病的階段問題 那麼在到哪一個層次呢 六經到哪一個層次 胃行血到哪一個層次 也可以幫助我們 判別病情的輕重 在表就比較輕 入裏就加重了 還有呢 看他的這個趨勢 那麼現在這個情況呢 是邪氣仍然有深入的趨向 還是呢 現在有正氣 趨邪外出 邪氣呢 有外出的這個趨向 這是他的這個病勢 通過辨別 這樣一些方面 對治療呢 提供依據 爲治療 確定治法 制則治法呢 提供依據 這是表裏辯證的意義