《經方診斷學》施合一 P16 - 017-二、八綱-表裏-2-表證

那我們怎麼知道這個人有表徵? 我們就一樣一樣來看 這些就是我們在看的 有表徵的時候可能會出現的主徵 譬如說要賣符 那典型的符脈呢? 有符環脈、符頸脈、符璇脈 那什麼叫典型的符脈呢? 就是他身體是陽氣還不錯 沒有出現這些很極端的情況 那哪些極端的情況呢? 譬如說如果他今天 這個脈非常符 可是他的血管是非常大 或者非常小 我們先講血管的大小 那麼有種情況 譬如說肝膽的失熱病 急性肝炎 假設這樣 急性黃膽 那他可能脈管很大 脈是符的 血管特別的大 這種情況下我們知道 不能算是典型的表徵 你不能用解表的方式去治療 所以我們在講的符脈 就是指的是 符環脈、符頸脈或者符璇脈呢 我們指的是 他沒有很極端的狀況 或者說 假設一個人 脈很符 可是血管摸下去非常的硬 那一般來講 血管假設緊或硬 他是不出汗的 可是他緊或硬 結果出汗 好像如油狀 一般這種都是 老人家迴光返照 這個其實 近代譬如說 我們湖南中藥學院的一位教授 彭堅老師 他的伯父是教他中醫的 那他伯父要走的時候 就自己 伯父就跟他說 你看我現在出現了這個迴光返照的現象 脈硬而有汗 脈特別硬 一般脈只要硬或緊 照說是無汗的 結果他有汗 一般會伴隨什麼呢 但是現在不用記 因為我想你們也不會遇到 脈硬而有汗 然後伴隨呢 汗出如油 然後呢 舌苔黑而油光 舌苔突然變得比較黑 然後是油光的 舌苔黑而油光 那麼這個時候就危險了 你不要說 表證 我來截表幫你發汗一下 因為你這個脈浮 不是這樣 或者像是說 如果他 脈雖然是浮的 可是按下去那個血管 非常的空虛 多空虛呢 弱如蔥葉 一般叫口脈 弱如蔥葉 像這種情況下 他也沒有截表的條件 像一般這種病人 都是血虛非常嚴重 或者說呢 他脈浮 可是那個力道非常大 按下去 他很用力把你頂起來 那種情況下 他是很嚴重的失症 譬如說 三高裡面有兩高 然後突然急性發作 譬如說他高血壓 又高血糖急性發作 或者高血壓 加上高血脂急性發作 脈很有力 這時候脈的實 實而硬 或者他肝膽實而正 也有可能 總之我們就典型的浮脈 以後我們講脈的 會講 他是脈比較浮 可是血管的大小 彈性、力道、速率 都不是很極端 我們講速率 譬如說假設他脈是浮的 可是呢 跳得非常快 一分鐘一百一 一百二 或者非常非常慢 或者非常不整 三、四下停一下 這都告訴你 大概他沒有條件截表 所以脈浮呢 大概我們可以說 他有90%可能有表證 但是有一些情況 就是剛講這些 另外可能有10%的情況 你遇到 臨牀上遇到 他可能不是表證 可是如果 他跟你說我怕風 然後或者我現在 怕風就是 我們上次講的霧風就是 我如果不動 我沒有覺得非常怕冷 可是你風一吹 我就不喜歡 那這種霧風有兩種情況 一種是他有點怕冷 一種是他有點怕熱 可是他不管怕冷或怕熱 他就是不喜歡吹到風 那霧寒 我們上次講過了 我再重複一次 霧寒就是呢 你坐著不動 從裡面就冷起來 不需要有風 然後這時候配合有發燒 這個大概完全確診是表證 臨牀上這樣幾乎 完全確診是有表證 如果單純只有霧風 單純只有霧風 這也是可能有表證而已 可能有表證而已 可是如果他是怕冷 然後你一摸 麥是沉的沒有浮麥 那這個跟表證無關 這純粹是裡寒 那不一樣在哪裡 如果是前半段 就是說他就是怕吹到風 可是他人沒有特別怕冷 也沒有特別怕熱 那你可以想像 他就是有風血在疲表 你幫他稍微驅風解表一下 那麼如果說呢 他是呢 很怕冷 麥還有點沉 有點弱 那這時候你開的不是風藥 而是溫理的藥 譬如說開點肝漿啊之類的 那麼如果他霧風配合頭痛 或者脖子僵硬 為什麼有時候頭跟脖子一起僵 因為很多人一起出現 頭痛的時候同時脖子僵硬 那僵硬在這一段 這一段 我們叫做生貌肌 從這裡僵硬到這裡這一段 那麼比單純霧風來講 就又更可能有表證 那麼怕熱配合怕風 就輕微怕熱 可是又怕吹風 這是他的理熱 同時有輕微的表寒 這樣也可以說呢 很可能是有表證 更可能 就跟這個一樣 很可能 不是完全是 就很可能 很可能 可能譬如說百分之九十 百分之九十他有表證 這個長暑假兩種情況 一個是健康的小朋友 陽氣比較旺 另外一種呢 是那種體力還不錯的那種 有高血壓的那個大媽或者老先生 平常稍微紅光滿面 那感冒的時候呢 他說我最近感冒怕風 不喜歡吹風 那你問他怕熱還怕冷 怕熱 衣服不喜歡穿太多 可是他就怕吹到風 這時候你幫他解表的時候 同時要給他一點點涼的藥 啊不過這種高血壓的這種 老先生老太太呢 他還必須 有怕風是不是 吹到風啦 是的吹到風 不過的確因為空調怕風是正常 不是說他現在感冒 為什麼 因為我們現在室溫可能是二十六七度 對不對 可是那個冷氣直接吹到 你們如果拿溫度計去量 可能只有十六七度 那如果你是站在冷氣機前面 那只有五六度 那臺冷氣機纔是好的冷氣 也就是說如果你在夏天 你站在冷氣機的吹風口 距離他十公分 那實際上那個溫度大概只有五六度 所以這個時候呢 怕風是正常的 好 那麼還有一種 我們可能可以定義成表證 這個大概只有六成的機會 可能是表證 就是皮膚的紅疹或者癢 可是你找不到理證 你就可以說他比較可能是表證 那可是有一些呢 比較明顯的皮膚疾病呢 一看我們就知道不可能只有表證了 譬如說牛皮癬 白電風 這個我們一看就知道 不可能是隻有表證 那如果單純的輕微的濕疹 或者小白點 或者輕微的這個麻疹 水痘 這個我們大概可以說呢 有表證 而且你假設他沒有理證 那我們等一下會講 什麼情況下我們認為有理證 對不對 那如果你看到他這個皮膚的疾病 可是你找不到什麼理證 你就可以當成他是表證為主 處理表證就好 那麼一般來講 如果他沒有明顯理證的話 我們就可以以表證為主來治療 可是如果有明顯理證的話 我們要多少的比例去處理表證 多少的比例去處理理證 這我們就要看情況 就要看他表證嚴重還理證嚴重 那我以後還會講一些基本的準則 一般都是怎麼樣 比較急的時候你要先處理 或者他有因果關係你要先處理 我們後面還會講 我們先講一個比較簡單 如果很急 譬如說他下痢拉肚子是理證 那同時他有感冒發燒怕冷 那我就要問你下痢幾次 一天幾次 他跟你說一個小時一次 那趕快要把他下痢治好 對不對 那如果說 就只有昨天一次 那算了 我先幫你感冒治好 那當然 有時候我們可以在治感冒的同時 開一點點處理這個拉肚子的藥 但是你總是人的 能夠運用的資源有限 你不可能 又叫他拿百分之百的力氣去處理風險 又叫他拿百分之百的力氣去處理 這個裡面的下痢 你還是隻能夠做一個適當的分配 這個以後我們等下學針灸也是一樣 我說你說針灸 針這個地方很好 或者灸這個地方很好 那我全身給你插滿三百多根針 是不是你就變超人 會不會 不會 對不對 我全身用這個艾草包起來一起灸 你可能只會變成烤乳豬 不會變超人 為什麼 因為人的氣血是有限的 我們所謂的針或者灸 也只是把你身體的氣血 調到某個地方 我們覺得比較關鍵的地方 然後重新去調整它 讓它重新配置 這就好像你家裡亂的找不到東西的時候 你只是整理一下重新配置 不可能馬上換一間豪宅 那麼 所以我們在處理皮膚病 有些皮膚病我們是以 看它理症嚴不嚴重 譬如說像流皮癬 我看很多年輕人流皮癬 常常剛開始發病 在那種研究所時期 然後熬夜 熬夜也許是做論文 也許是玩遊戲 然後熬夜的同時 吃鹽酥雞 吃燒烤 麻辣燙 提酒 喝啤酒 喝冷的 吹冷氣 吃冰 那麼這些加起來 他從那時候開始流皮癬 流皮癬的病人都是什麼 腎氣很虛 裡寒 可是又有血分的熱度 就是寒熱夾雜 可是一定是腎氣虛 裡寒 加上血分的熱度 那那種我開藥方都是用 很寒涼的藥 跟很熱的藥同時開 這樣子 那當然你說 有少數的 很少數它很輕微的 它只是陽症的 那個比較簡單 可是一般以前 我在看的時候 到我們手上都是那種很嚴重的 人很虛弱 好 那麼 這個皮表的水腫 或者水腫在表面 四肢 眼袋 那我問一下 你是感冒引起的 加上有浮脈 那就確定他是表症而已 那一般皮表的水腫 最容易反應在哪裡 眼袋 眼袋膨膨水水的 那這時候你問他胃口好不好 還好 體力好不好 還好 這時候你就知道 他這只有表症 那如果不是隻有眼袋腫 腳也腫 那你問他 體力很差 也吃不太吃得下飯 胃口差 體力差 腳無力 我們就知道這個水腫 不是單純表症了 這時候你就不可以說 假設是在表症 代表什麼 我用發表的藥 解表藥 讓你流流汗 甚至如果是小朋友 還比較輕微 你帶他出去曬曬太陽 跑一跑 就好了 吃點紅豆薏仁湯 喝點玉米汁 濾濕一下 健脾濾濕一下就好 那麼呢 水腫呢 他如果說 譬如說在腳 只有假設 他只有在四肢 一般來講四肢的水腫 假設只有四肢水腫 或者只有這個臉水腫 都是輕微一點點 那如果水腫跑到腹部去 一般都比較嚴重一點 那我們怎麼知道 他是陽症跟陰症呢 就是吃得下 體力好 活動還很輕快 這種有可能是表症引起的 這種是陽症的水腫 你就可以用發表的方式 把他散掉 那麼汗出的異常 這個呢 這個只有一半的機會 是有表症 有些人他純粹是風邪 以前感冒沒有治好 所以變成太容易出汗 這是一種 很不容易出汗這是一種 還有一種亂出汗 什麼叫亂出汗呢 一個是部位 有些部位突然出汗 這是一種 還有一種亂出汗呢 是他沒動也沒運動 自己就突然出汗 或者是一種 睡覺的時候就出汗 這個我們要考慮 他有沒有表症 只是這種機會呢 可能有五成六成而已 還有一些可能呢 是他身體裡面的問題 但即使他身體裡面的問題 我們有時候會用風藥 可是不是完全用風藥很多 而是風藥只是一部分 然後我們有另外一部分 去調理他裡面的問題 譬如說 這個 小朋友 有些小朋友呢 平常比較過動 一躺下去呢 就一直出汗 晚上睡覺出汗 出汗一兩個小時 然後反來覆去 睡得很淺 一般這種小朋友呢 他這個出汗是異常 可是他是理症 濕跟痰跟熱 愛吃肉不吃菜 舌苔比較厚 然後舌頭比較紅 像這種就不是表症引起的 那當然我們在講這個 表症跟理症的時候呢 我們現在 因為我們是剛開始學 所以講的都是比較極端的例子 就是說 他是極端的有表症 或者極端 等一下講極端的是理症 那可是往往 實際上臨牀上看到病人呢 他都可能是 同時有表症 同時有理症 所以我們這時候呢 我們等一下講 就是說 我們知道表症呢 我們說今天 我們畫一個人 畫了 隨便畫 有一個人 像烏龜 我畫的人 我現在畫畫比那個 比我們那個大頭差很多 那麼 因為這個蜂藥 為什麼我們說蜂藥呢 我們在用的時候要考慮 蜂藥它有一些好處 可是它也有一些壞處 那麼蜂藥呢 蜂藥我們說它會 所謂的結表 那什麼叫結表 不好意思 是很久沒寫字 什麼叫結表呢 就是說 我這個病血還在皮表上 那我要把它打開 我只要發汗 它就會好 或者我這個皮膚起小疹子 然後我可能發個汗 它就會好 什麼叫結表 所以結表的同時呢 這種藥呢 它可能也會同時 伴隨著會發汗 那麼 那麼它發汗的時候呢 結表發汗的時候呢 它會讓這個人精神亢奮起來 它會讓血管擴張 會讓神經比較活躍 所以呢 它有這種生發 或者說 提振陽氣 把陽氣拉起來 生發 或者呢 生陽 或者 我們講說提振陽氣 或者讓一個人興奮起來 最常見的是 你如果吃那個 薄荷味很重的 口香糖 你吃了會怎樣 是不是這樣 一吃下去是不是這樣 廣告也是這樣 你那個不是嗎 不是 廣告纔是這樣廣告的嘛 一吃下去 那還有一個事情 另外還有一個什麼呢 它會通竅 是鼻子就通了 對不對 然後呢 這邊寫不下 它除了會通竅之外呢 它會把藥力推到身體的末梢 那什麼叫身體的末梢 譬如說像眼睛 鼻子 這個我們叫通竅 對不對 有時候牙齒 假設這個人牙齒有點痛 結果我們一看 牙齒牙齦不是紅的 可是我要一些藥 要把它推到這裡來 我就用一點蜂藥 把它推到這邊來 可是如果說牙齒痛 你一看牙齦是紅腫的 它已經 末梢沒有問題 它已經都跑過了 它跑到末梢沒有問題 對不對 你那時候只要用苦的藥 幫它收進來就好了 或者用點酸的藥 把它收進來 就是說如果他今天牙痛 一看牙齦也不紅腫 或者他喉嚨痛 一看喉嚨都不紅腫 那我要把藥走到這裡來的話 我就需要一點藥 讓它走到身體的末梢 用一點蜂藥 讓它走到身體的末梢 或者有人說 我就是腳底冷麻 或者譬如說糖尿病末期的病人 腳底沒感覺 或者腳趾頭末梢冷麻 我們就會用一點蜂藥 讓它走到身體的末梢 那因為用蜂藥 它有一些代價 什麼代價呢 就是會耗氣 會耗氣血經驗 它會耗氣血經驗 所以我們在考慮一個人 等一下我們最後還要講 我們在考慮一個人 可不可以用蜂藥的時候 要看他氣血經驗足不足 以及他有沒有這些需要 所以蜂藥我們可以這樣想 它是往皮膘走 往上走 那麼現在很可惜 現在很多中醫師 他聽到高血壓 他就不敢用蜂藥 因為蜂藥在白老鼠身上 它會生高血壓 可是他就忘了說 以前古人沒有經過白老鼠實驗 古人只是問這個高血壓病人說 你頭痛不痛 他說他痛 那我就用一點蜂藥 來處理你的頭痛 脖子僵硬 我自認為我治很多高血壓 當他在吃什麼 什麼鎮肝吸蜂湯 什麼這些純粹收斂的方 沒效的時候 為什麼我開了藥他會舒服 因為我敢用蜂藥 然後我也敢 譬如說補腎 或者補氣 黃耆 那你如果去查 黃耆教科書跟你說 他會生高血壓 問題是這個人就是 一累他就高血壓 為什麼我不可以用黃耆 或者說這個人明明就是 腎氣虛 齒脈無力 他越累他就越高血壓 我就會補腎 譬如說補骨趾 你針趾等等 可是你這個東西 在白老鼠身上 他血壓會提高 可是不代表 我只開一味藥給他 我開了蜂藥 去處理他的頭痛的同時 當然我也會開一些 活血淺陽收斂的藥 我不是全部讓他往上升 可是如果你是這種 就是隻是看 這個所謂的藥理學 看白老鼠實驗結果的 那麼遇到高血壓 你永遠都只敢 用這種所謂沉降 淺陽 收斂 滋陰 你就只想到這些 然後補氣 溫陽 然後呢 生發 解表的藥 你完全不敢用 所以你們上網看看一些 這個 或者一些醫院 他治療高血壓的方 網上都有 他們遇到這種 高血壓頭痛 脖子僵硬 或者腎氣很虛的 他們就那些藥就沒辦法 那麼所以剛剛講的就是說 另外一種極端的 我們說他是淺陽 他相對於他就是 往下走 或者往內走 他是淺陽收斂 可是隻分這兩種還不夠 還有一種呢 他既不往上也不往下 他是守在中間 叫做守中的 這些守中 一般就是我們這些補虛 補虛 然後以守為主的藥 我們之前講過就是說 都是一樣是補氣 那麼請問黃耆跟人參 有什麼不同 上次有講過對不對 因為很多學中醫 就是會學到病人 這樣就是說 講了很抽象的名詞 可是臨牀上 那我問你 臨牀上你問到什麼症狀 用黃耆 什麼症狀用人參 病人來問你 我有吃黃耆好 還吃人參好 你問他一個問題 這就是為什麼 我們這個課程叫做臨牀 臨牀的診斷 就我們講的東西 都是可操作定義的 可以定性的 而不是講那個很抽象 到最後病人問你 你不知道 那我只問很簡單 如果今天一個病人 兩個都氣虛 一個是呢 一個是手腳麻 你用人參還是黃耆 那如果這個人呢 很能吃 可是一直吃一直消瘦 你要用人參還是黃耆 人參 差在哪裡 我們是不是講過 這個稍微有點走的性 這個只有守的性 就它有走有守 可是呢 人參只有守 那你學了這個抽象的東西 還要能夠什麼 還能夠用到臨牀的診斷 用到這個 我們叫做可操作性的定義 就是你在臨牀是可以操作的 可以問得出來 可以看得出來的 所以如果我們這堂課學完 大家都講的都是那個 那個什麼五行啊 那些抽象的東西 頭頭是道 可是叫你問病人 你問不出來 那這樣 這堂課就白教了 所以今天如果 有一個糖尿病人 好口渴 好會喝水 然後呢 可是一直消瘦 請問你是這個開多一點 還是這個開多一點 人參多一點 黃耆多一點 人參多一點 因為它會守住嘛 對不對 那今天有一個小朋友 或者一個老人家 他就是不愛吃東西 沒胃口 那你是這個多一點 還是這個多一點 黃耆多一點 因為它會有這個走的性 好 那麼 所以呢 我們把這個節表 淺陽 狩獵 然後我們再加一個 手中的 基本上在表裡上 我們要分成這三個 那這個剛剛講過了 就是說這個節表要 廣義的節表要來講 它還有可以把藥力 推到皮表啦 關節啊 末梢啊等等 那現在很可惜的是 連中醫的教科書 是用西醫的方式 在定義這個中醫的分類 症狀分類 所以呢 咳嗽 鼻塞 流鼻涕 頭痛 是不是表症 你看我在上面都沒有 把這個當成主要的表症 為什麼 因為咳嗽很多時候 根本沒有表症 就它咳嗽這件事 跟有沒有表症無關 它可以有表症引起 沒有錯 但它沒有表症 這個人也可以咳嗽 所以在內經裡面講一句說 五臟皆令人咳 就是五臟的疾病 都可以導致咳嗽 它可能單純是濕 單純是痰 單純是氣虛 血虛 腎虛 都可能導致咳嗽 那鼻塞是不是一定是表症 不一定 它有可能表症會引起 但是 其實很多人他鼻塞 是什麼鼻肉肥厚啊等等 他可能是痰濕 或者有些有熱 導致他這個鼻肉肥厚 那流鼻涕 更跟表症更無關了 很多外面中醫師 聽到小朋友流鼻涕 就努力開解表風藥 他想說這樣就會好 可是呢 其實流鼻涕主要是肺中有痰濕 那他假設肩有帕風 肩有麥芙 你纔是用配合風藥 如果他沒有表症 沒有我們前面講的表症 純粹流鼻涕 你把他肺中濕氣去掉就好 那就算要用風藥 是假設說 他的體力什麼還不錯 你用一點風藥 讓他新陳代謝加快 也可以去濕 也有幫助 但是往往你不用這樣子做 你直接把肺中的濕痰去掉 也可以 不需要風藥 那頭痛是不是一定是表症 不一定喔 不一定 只是說頭痛 我們也許風藥會改善他 但不代表頭痛就是表症 譬如說假設有些 有這樣子 你們可能見過親戚朋友這種 他一生氣他就頭痛 這種是疏肝解瘀 然後把肝火往下降 他平常不怕風的 他吹風也沒問題 那這種只是一生氣他就頭痛 那你應該疏肝解瘀 對不對 或者有些女孩子 進期前就頭痛 情緒暴躁 那這時候你要怎麼樣 要看他是怎麼樣塞住 也許氣鬱 也許彈珠 也許有點熱 就算你這時候用風藥 一點點搭配一下就好 而不是以風藥為主 所以 頭痛不能說他就是表症