《金匱要略》分析與解讀 P15 - 015.第15課：肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七（2）

我們上金歸藥略的第十五課 肺炎、肺瘍、咳嗽、上氣病、麥疹病之第七、第二節 我們上一次講完了條文的第十四條 現在開始講複方外臺自乾炒湯 指肺胃、鹹唾多、心中溫溫液液者 先看詞節 疑溫溫液液,溫溫同蘊蘊,即鬱鬱不舒 溫溫液液,即鬱鬱不舒,泛泛於吐 方見虛老中,就是方口的小豬 指血壁虛虛老病、麥疹病之 自複方千金一自乾炒湯 千金一自乾炒湯,即桑寒論中的自乾炒湯 外臺密藥卷石七,肺胃門的自乾炒湯 與桑寒論中的自乾炒湯稍有區別 為桂心二兩、鵝嬌三兩、大棗十四枚 其他的藥物劑量相同 下面講解原文的內容 桑寒論中的自乾炒湯 用於心、氣、血、陰、陽皆虛的心動肌脈結段 氣、血、陰、陽皆不,但是以滋陰為主 具體的講解大家可以參考 肖像爐桑寒論講義的第77頁 外臺密藥的自乾炒湯與桑寒論中的自乾炒湯 雖有小異,但主要功能相同 其組織範圍不包括肺胃 肺胃經過治療進入恢復期 則有可能在自乾炒湯的治療範圍中 關於肺胃在後面還有專門的討論 大家可參考 千金乾炒湯 乾炒上移為以水三生,先減半,分文刪除 我們講解原方的內容 本方可用於外感熱血初期,咽痛咳嗽的治療 原文卻計量和組織 被記千金藥方卷實其肺胃門 聽眾問問爺爺乾炒湯方 乾炒二糧輔居以水三生,除取一生半,去此分三伏 其實桑寒論中本來也有乾炒湯 第三百儀式一體 少一病二三日咽痛者可與乾炒湯 乾炒湯既為乾炒二糧 乾炒可以清熱解毒,利咽止咳 用於外感熱血初期,咽痛咳嗽輕症的治療 常用的化痰止咳服方乾炒片 就是乾炒的提取物 需要注意的問題是 肺胃屬肺燥,不僅僅是肺熱 乾炒湯治不了肺胃 故千金的概念不準確 千金生薑乾炒湯 治肺胃,咳吐血沫不治 煙燥而咳 走方有生薑五糧 人參三糧 乾炒四糧 大棗十五枚 下面講解本方的作用 本方可治療脾虛不孕 引停胃中的多鹹症 生薑興溫 溫胃化癮降力脂肪 本方以生薑林芳用量最大 據此可以認為 其所致症 應該是胃中有含飲的多鹹症 可辦有嘔吐 人參乾炒大棗 都是一期見皮藥 使脾氣見暈 需要注意的問題是 肺胃為肺燥 本方不是治療肺胃的方 千金桂枝去騷藥 加燥假湯 治肺胃 咳吐血沫 桂枝湯去騷藥 加上燥假 這是它的組成 下面講解本方的作用 本方可用於治療 胸陽不振 痰灼雍舍的咳喘 本方為桂枝去騷藥湯 加燥假 《桑哈頓第21條》說 太陽兵下之後 脈抽胸悶著 桂枝去騷藥湯煮雞 桂枝去騷藥湯 使太陽兵悟下後 胸陽損傷 臨牀表現為 脈抽胸悶 桂枝湯去騷藥後 即使桂枝 甘草生薑大竈 為心肝化陽的配物 主要在於 溫痛胸陽 其實主要是心癢 因為《桑哈頓第64條》說 乏汗過多 豈能插手 致冒心下跡 桂枝去騷藥湯 就包括了桂枝甘草湯 桂枝甘草湯 是溫痛心癢的主方 桂枝去騷藥湯 應該也有心跡 故桂枝去騷藥湯 應該是 脈抽胸悶心跡 加燥假 參考前面 第七條燥假完整 可知為 痰灼雍肺的咳嗽氣喘 不能平臥 可談年次不爽 故本正的病跡為 胸陽不正痰灼雍肺 主正為 脈抽胸悶心跡 咳嗽氣喘 不能平臥 可談年次不爽的 需要注意的問題是 本方可用於肺臟 可而胸悶 正寒脈疏 咽肝不可 十足足拓心抽 久久吐嚨如米粥 為肺擁 結構敗殘 就是山漢論裡面的 山霧敗殘 有結根拔痘 不能講解 本方的功效 本方可用於治療 肺擁濃疹症 本方在山漢論的第141條 叫山霧小敗殘 用於寒室結胸 無熱症症 寒室結胸 即寒與彈影 互結於胸脊 成石 藉由胸隔應滿疼痛 沒有大小線胸 湯症的熱效 本方的主治 在於前面第12條的 結梗湯 即肺擁濃疹症 一般而言 肺擁濃疹症 用結梗湯 和千斤味精湯即可 若咳喘 憋悶嚴重 喘不得窩 大便不通 則可用本方 開擁絕壁 服藥後 或吐或咳 病情緩解後 仍然應該用結梗湯 和千斤味精湯治療 需要注意的問題 肺擁濃未成 而喘憋嚴重 不得平臥者 用頻率大竈卸肺湯 濃已成而喘憋嚴重 不得平臥者 則可用本方 千斤味精湯 咳有微熱 反悶 胸中夾挫 是為肺擁 有尾徑兩層 一人半身 桃仁五十枚 刮半半身 先看字節 胸中夾挫 胸部皮膚抽臭 如冥假狀 下面講解本方的內容 本方為治療 肺擁的主方 本方主治症 可能是肺擁 濃呈已潰 但濃尚未盡 時間較長的病人 濃呈已潰 透出了 一部分膿穴 症狀減輕 多還有咳嗽 心煩胸悶 輕度發熱 濃尚未盡 則應該還有 咳嗽濃穴 心抽痰 胸部肌肉 因為瘀血中 刺死癢而夾挫 顯然肌膚夾挫 非短期形成 也預示病程 已經較長 尾徑它為治療肺擁的主方 有清洗 肺洩熱 化瘀排膿的功效 尾徑 液仁瓜瓣 就是冬瓜仁 都有清熱解毒 驅癱排膿的功效 尾徑如肺經 清肺熱化痰止咳 還有引經的作用 液仁還可濾食 瓜瓣可化痰 桃仁或血化瘀 有利於排膿消擁 等方為治療肺擁的主方 濃未成的 可加魚腥草 白醬草 蒲公英 銀花 蓮殼 紫花帝丁等 以增強清熱解毒之力 促進其消散 濃已成 可加桔梗 生甘草 貝母 瓜瓏仁等 以增強化痰 排膿的功效 需要注意的問題 本方在千金的 肺擁門 黏在黃昏湯後 外臺肺擁門 飲古今露燕 聊肺擁瑋敬湯 湯後注云 重敬商汗論雲 瑋敬瑋業 缺二生 外臺所飲的 商汗論的內容 有現在流行的 商汗論中的內容 也有現在流行的 因此李京先生認為 外臺 所謂的商汗論 其實是商汗雜病論的 簡稱 可見商汗雜病論 在唐代上演流行 瑋敬湯可能時 重敬元芳 為千金和外臺所引用 因宋代林毅等 較勁商汗雜病論的 雜病部分時 已經看不到 商汗雜病論的元素了 等方為千金 收載的商汗論中的 芳 林毅等將其作為附芳 放在較勁的金閨 要列中 因其引資千金 故稱千金瑋敬湯 據此可知 千金瑋敬湯 是千金 引用的張仲景的 下面看原文第15條 我們講解原文的內容 本條討論 廷尼大藻蟹肺湯的 用法 凡是肺氣壅塞 喘癟嚴重者 都可用廷尼大藻蟹肺湯 蟹肺之石 以緩解喘癟 肺氣之壅石 可因於 痰腫水癮等 有性之邪 並且可與寒熱等 無性之邪互接 用靈湯表現 會變得複雜 也可能會建立不同的疾病 如肺瘀 肺臟之癮等 但應用廷尼大藻 蟹肺湯的指針就是 肺氣壅塞 喘癟嚴重 本條用廷尼大藻 蟹肺湯的指針是 胸滿臟 顆粒上氣喘鈴拍舌 疑身面目浮腫 鼻塞清理疏 不聞鄉愁心煞 是含飲犯肺 或者兼有外感寒血 如果 咳嗽氣喘憋悶 不嚴重的 是小青龍湯的適應 如果咳嗽氣喘 憋悶嚴重的 那就要先用廷尼大藻 蟹肺湯 用廷尼大藻蟹肺湯後 喘憋緩解 含飲不靜者 咳繼續用 小青龍湯 需要注意的問題是 其實這條原文 所述 更像是質疑 因為 含飲咳嗽病 是第十二條的 第十二 第十一條說 顆粒依稀短氣不得我 氣性腦中 為之質疑 含飲咳嗽病 是第十二 第二十七條說 質疑不得 廷尼大藻蟹肺湯 所以根據這兩條 我們剛剛講的這條原文 更像是質疑 上面是 肺炎 咳嗽上去病 賣真病 基本內容 我們就跟大家講解完了 下面呢 跟大家專門的 要討論一下 肺炎的問題 大家需要記住的是 肺炎 鼠兆無虛寒 我們先看 金龜要虐中 肺炎的概念 它是矛盾的 金龜要虐 也就是我們現在講的這一篇 肺炎肺炎 第一條 四月為肺為病 若口中疲疲躁 可及胸中隱隱痛 脈反滑朔是為肺庸 可託龍穴 莫脈朔虛者為肺為 朔實者為肺庸 第五條 肺為 頭斜莫而不可者 其能不可 必一料小便朔 所以安者 以上虛不論之下固也 此為肺中冷 鼻懸都懸脫 甘藥湯以溫治 服湯以可者 孰消可 大家看 這兩條原文 互相矛盾 根據第一條 肺為的原因是上膠有熱 咳嗽 肺為的病跡是 蟲王經驗 及經傷肺臟 肺為的症狀是咳嗽 口中煩憂 足唾 閑莫 脈朔虛 而第五條提到的症狀有 頭閑莫 多閑唾 以料小便朔 懸不可 並因為肺中冷 並即為上虛不論之下 治法是溫之 溫肺化也 顯然 第五條不符合 第一條肺為的定義 雖然這兩條原文 互相符合 但是 我們歷版的教材 以及歷代的著作 並沒有人 認為這一問題 以教材 為代表的主流觀點認為 肺為的特徵 就是頭閑莫 有虛寒肺為 和虛熱肺為兩種 其實 這兩條原文不僅是 不相符合 而且是截然相反 大家看 第一條是熱 第五條是寒 第一條是經傷肺臟 第五條 是陽虛寒影 第一條 口渴 第五條不渴 第一條 應該口渴 第五條不渴 第一條 脈虛朔 第五條脈虛雌 唯一相同的是 閑莫 但同中有餘 第一條是口中 凡有濁唾閑莫 第五條是 口閑莫 多閑唾 因為第一條肺為的定音 是熱在上交 從往經驗 本來是精少乾燥的特徵 如 咳嗽談少 口乾鼻燥的 但卻會出現 濁唾閑莫 這還是與 肺為精少乾燥的 特徵相反 故謂口中凡有濁唾閑莫 這是 反常的現象 為什麼 熱在上交 從往經驗 屬於肺躁的肺胃 口中反而會有濁唾閑莫 這個口中凡有濁唾閑莫 和第五條的 口閑莫 都閑唾 是否相同呢 這個疑問 不能忽視 唾 是 白沫 不會像水一樣 從口中流出來 閑 即閑水 很多人會流閑 就是會像水一樣 從口中流出來 第一條 屬於肺躁的肺胃 應該是濁唾 即濁 渾濁 粘稠 就是口中有 粘稠的唾沫 不僅不會流出來 甚至會 粘在口中 透不出來 所以是口中凡有 只是口中有 不會向外 透 或者向外流 而第五條 陽虛寒飲 則是閑水很多 不但得透出來 甚至流出來 所以是 透閑莫或多閑透 第二 內經關於 肇的概念 也不規範 蘇溫治癥藥大人提到了 肇可以作為病因 即夫百病之身 也皆生於 風寒暑時造火 以滋化之變焉 就是提道了 蘇溫陰陽印象大人 提到了 肇的特徵 即肇順者肝 蘇溫治癥藥大人 提到了肇的治法 即肇者乳之 蘇溫四季調聖大人 提到了 秋季容易傷肺 秋三月 此為榮平 天氣已極 地氣已明 栗子則傷肺 冬微生謝 鳳長則少 泥秋氣 則太陰不收 肺氣交滿 蘇溫經歸真言人 也提到了 秋季容易傷肺 西風生於秋 病在肺 疏在肩背 西方赦白 如同於肺 開橋於筆 長井於肺 蘇溫治癥藥大人 提到了造傷肺的表現 陽明似天 清浮淚雨 則咳流 夜蛇 清閣中熱 咳不止 而白血出得始 以上這些 沒有問題 但是蘇溫治癥藥大人中的 並記十九條 沒有造 蘇溫生其通天論中 季節和病因的關係 使秋傷於石 上裡而咳 乏味為絕 就是造和季節中的秋季 五臟中的肺的關係 變得不明朗了 造傷肺的臨牀表現 也不明朗了 這些 影響了後世被造的認識 也影響了 對金歸藥律中 肺胃的認識 使肺胃 屬於肺造的邊際 變得模糊 使肺胃的物質變得不可避免 這種影響直到現在 另一版的金歸藥律教 才認為肺胃有虛寒的 肺胃的主要症狀 是頭顯冒 而對頭顯冒的具體 理解是口中 清水 吸血多 吐出清洗 水泡多 三清代寓家言 基本釐清 造的概念 直到清代的寓家言 才明確的指出了 《內經》中 關於造的理論存在問題 關於造 寓家言有以下認識 第一 根據《述聞》四季調聖大論 逆秋氣 則太陰不足 肺氣澆滿 糾正《述聞》升旗通天論中的 秋喪於石 喪逆而可 乏味委絕 應該是秋喪於造 第二 認為《述聞》至聖耀大論 定乩十九條中 諸其配譽 皆屬於肺者 屬於肺之造 非屬於肺之失 諸 為傳道 皆屬於喪者 喪亦指肺 不指心 而是指肺造 第三 根據《述聞》至聖耀大論 陽明失天 清浮淚雨 則可扭 疑涉 心格中原 可不指而白血出者 是 認為肺造的特徵性的症狀 是出白血 而白血 為舌淺空 而是肉是肺者 第四 自製清皁救肺湯 自諸其配譽 諸為傳柔 他的 清皁救肺湯 有桑葉石膏 甘草人參 胡麻仁 麥門東杏仁 比拔葉 潭多加貝母瓜露 雪枯加 勝利黃 熱勝加七角 綠加鹽 濾清了秋皁的概念 提出了肺造的表現 並制定了 治療肺造的清皁救肺湯 但肺造 和肺胃的關係 沒有交代清楚 肺造的特徵性的表現 交代的也不是太明白 使很多人只是記住了 清皁救肺湯是治療 諸其配譽 諸為傳柔 但對其實際的 含義的理解 不太清楚 事實上絕大多數的人 並不會用清皁救肺湯 吳鞠東也只是照抄了 瑜伽鹽的方式 或者解釋 沒有任何的操作方法 第四 現代的應慧和先生 明確了肺胃的概念 和治療 真正 弄清楚了肺胃的概念 和清皁救肺湯 用法的 應該是應慧和先生 應慧和先生 原來就是 我們北京中醫藥大學 後來 中日友好醫院建成以後 在中日友好醫院 應慧和先生認為 肺胃的 病跡是肺造 肺胃的主要臨牀表現 是咳喘 吐白沫 肺造之輕者 表現為 無痰之乾咳 肺造之重者 即肺胃 則表現為吐白沫 肺胃的 吐白沫 有如下的特徵 一是中間不帶痰塊 二是 膠鏈難除 三是 彼同時伴 咽乾口罩 四是白沫之泡 小於熟力 輕如飛絮 結如棉球 經常 沾在脣邊 吐不下來 絕不是一般的泡沫痰 只咳頭甚少 裸體沉隨著咳鼻 白沫與 可痰清晰的水泡痰 比如 小青龍糖症 一造一失 形同水火 截然相反 更加重要的是 殷惠和先生 總結了清皁救肺糖的 運用經驗 凡是咳喘 吐白沫不爽者 就是清皁救肺糖痣 至此 概念就清楚了 肺皁 為一般概念 肺微 為特殊概念 肺皁包括肺微 肺微 是肺皁的重症 一般的肺皁 表現為 咳嗽少痰 或者痰中帶虛 咳頭 臉齒不爽 口乾鼻燥的 肺皁 發展到肺微 則表現為 咳嗽憋悶 吐白沫 臉齒不爽 治療肺微的主方 是清皁救肺糖 這是 殷惠和先生 他對肺皁 和肺微的認識 以及 對清皁救肺糖的 用法的經驗 我跟大家總結一下 我們 剛剛講的這個 肺微肺咽咳嗽 上期影片中 肺微的概念 互相矛盾 我們應該 遵循第一條 肺微的概念 第五條的 肝潮、肝醬、糖震 不能稱為肺微 肺微的病疾 屬於肺皁 不會有虛寒的 這些問題 一方面是由於 內經內敏 關於皁的概念 有一些問題 所以導致了 我們後來對於皁 的認識一直模糊 直到 清代的寓家爺 他對皁的概念 弄清楚了 對肺皁的概念 也弄清楚了 但是他不是太明白 到了 現在的 應輝和先生就跟我們 把這個概念弄清楚了 就是肺微的 本質是屬於肺皁 肺皁是 一般概念 肺微是特殊概念 肺皁的 重症 就是肺 肺微治療的主方 是清皁救肺湯 用清皁救肺湯的 特性方式 就是咳喘憋悶 吐白沫 粘滋不爽 這個就是 用清皁救肺湯的 特性方式 不知道大家 聽明白了沒有 好關於 第七篇 我們就給大家講這麼多 下面有兩個 複習題 第一 結梗白沙和 停滴大棗泄肺湯 在肺瘍的治療中 怎麼區別運用 第二 千斤尾勁湯 有什麼功效 好謝謝大家 我們今天就上到這裡 再見