傷寒論 魯法庭 P13 - 13講：辨太陽病脈證並治09--桂枝湯兼證

太陽命下之後,脈促胸悶者。 太陽命用了下法。 一個太陽命用了下法之後,就要想到齊氣上衝,齊氣不上衝。 就要想到這個功效的方法對它的正氣有沒有導致損傷,損傷有多重,這是你要判斷的。 對於一個太陽命表徵,不管是燉湯還是熬湯,在用了下法之後,病人出現了脈促胸悶,脈促得比原來快,而且胸有點悶。 脈促得很快,我們在整個語言當中說脈促得很快,其實是什麼呢? 最常見的就是即使有內熱,內熱增彈,氣血湧盛,脈的速度就加快。 是不是一個速脈,促脈出熱症的脈象呢?它不是。 要把這個脈象理解清楚,我們還得要看一看一個人成長過程當中,他的脈象動態的變化。 我們說一個正常人,成年人,壯年人,他的脈搏的搏動叫意息四次,呼吸一次,他的脈搏的搏動四次。 這樣摺疊下來,他的平均的脈搏頻率在七八十次左右,這是一個健康的壯年人。 那麼我們把人的脈象從出生到壯年到老年來分析他的脈象,你就會發現他的脈象實際上是一個導致的拋物線。 出生的時候,他的脈跳得很快,150-200分鐘,150-169分鐘,新生的脈搏跳得很快。 當他長大之後,隨便長大,就直接摺疊下來,到三十五、四十歲的時候,壯年,他的脈搏就達到七十、八十次。 那麼人又從壯年開始,只要衰老了之後,他的脈,你看看老年人,他原來跳得快。 你通過這個人從出生到成長的壯年,由壯年到衰老,你會發現他的脈是由原來的快變得慢,又由原來的慢變得快。 這時反映了什麼現象呢?就反映了人生長壯老裏的一個自然生長過程。 當他新生的時候,他的身體技能處於不斷髮育成長的過程,他爲什麼跳得這麼快呢?因爲他每一次活動都沒有力量,所以他靠增加頻率來完成。 當你到壯年的時候,你的心機已經非常強大了,你不需要活動那麼多次就能夠完成全身的貢獻過程,所以你的心臟活動頻率變慢了。 你看看體力勞動者和運動員,他的脈和活動就比腦力勞動者要活動得慢一些,因爲他的心機很有力量。 當人走向衰老的時候,他的力量也減多了,這個時候他的貢獻過程又只能靠增加他的頻率來完成,所以他又開始跳得越來越快了。 除了壯年之外,人壯年以前是虛的,人壯年以後他也是虛的。 這個地方脈跳得快,所以他是虛的,所以他傷了正氣。 我在沒有被人攻下之前,我跳八十次,有人給我一攻下之後,我要跳九十次,因爲我傷了我的正氣了。 我的每一次活動力量減多了,但我供血供氧的要求是不能夠減少的,所以我還得要不停地活動,所以我心機的體力增強。 在不斷地心臟頻率增強的過程當中,就有一個問題, 那就是當一個人正氣受損之後,靠增加心臟的頻率來完成供氧供血之後,如果這種狀態得不到改善, 你想想任由其發展下去會怎麼樣呢? 我們同齡人,你每天活動八十次,我每天活動九十次,可能十年之後我也就只能活動八十七十次了。 那就說明了長期過度的心臟的高頻率活動最終會導致你的心機的衰竭,而出現想活而能動。 這個時候就會出現虛的比較重的現象。 所以說這個地方脈跳得快,說明虛,但是你還虛得不好,因爲你還可以通過自身調節來完成你身體機能的需要。 但如果說你虛虛得很重,以致於你本該可以增加到九十次來活動的,你現在怎麼能夠活動,就只能是七十次八十次了,那隻能說明你是衰竭。 如果能夠靠增加頻率來完成這種身體機能的調節,這叫代倉。 什麼叫代倉?就是不用外來的藥物,外來的社會,外來的一些措施干擾,自己調節來緩解我身體的這種局勢,這叫代倉。 如果還不是代倉的話,所以說去十二方聖當中,他太陽病入膿下之後,因爲損傷了陽氣,症狀突出表現在脈處胸脈,所以從這個症狀的特點來講,他的損傷也是心陽,所以他有心陽虛。 心陽虛之後,因爲虛度不太夠,所以說他的脈是跳得比較快的,通過這個脈超快來緩解這種不適的症狀,我們說這個可以理解爲我們西醫的代倉氣的一個表現。 胸脈是因爲胸陽不整,所以說陽氣不能夠整,所以他有胸脈,但是你說會不會有氣短呢?當然也會有胸脈和氣短,病人還可以給人出心花,這是他的症狀特徵。 根據分析,這個病人還可以通過增加脈搏活動的頻率來應對下腹對他的陽氣所導致的損傷,這就說明了他的心的陽虛是不重的。 既然心的陽虛不重,那麼在他的治療當中就沒有必要一來就要給他控制陽氣。 你比如說我們講這個病人有點心率快,每次每分鐘可以達到90次、100次了,那你說這種病人需不需要外來給他干預一下,或者給他心臟搭個牆,給他裝個邪惡氣啊,能再不治癒就對了,因爲他還沒有嚴重到這個程度。 但是如果說這個人一直心跳100多次,持續了10年,在做心臟產生的情況下,心結核以後,心室擴大,那他可能就帶上不了,這個時候需要外來的干預,給他搭個牆也好,給他裝個邪惡氣也好,那可能是比較必須的。 所以說對於我們貴州區十二方徑的脈出胸脈,我們給它定性,就是陽虛。它的虛的程度我們給它界定一下,就是虛的比較輕。 虛的比較輕的情況下,我們只需要心肝化氧化身氧氣。什麼叫心肝化氧呢?簡單一點就是不給它補氧氣,把它的氧氣激發一下,補用一下,讓它發揮更有效的作用,這叫心肝化氧。心肝化氧不等於溫滾它的氧氣,這兩個概念。 如果說這個工作是十個人完成的,現在只有兩個人,實際上現在只有八個人,走了兩個人,所以說這八個人還是可以把工作完成,只不過他們八個人要辛苦一點。 如果說十個人完成一個工作,現在只剩下六個人了,那麼這六個人就比較小了,我憑什麼要做十個人的工作啊?那我們就希望他能夠把這十個人的工作圓滿地完成,該怎麼辦呢? 那我們改做思想工作,要講道理,要給他提出要求,說你這個做完之後有獎金,年終評優先考慮,這又是鼓勵啊,這又是激發啊,這又叫心肝化氧。 如果說十個人完成一個工作,現在只剩下兩個人了,你說你年終我要給你發高額獎金,評優先考慮,即使是這樣,內時內合,這兩個人也完成不了十個人的工作,該怎麼辦? 只有再從外面調幾個人才能完成,這就叫組合生態,組合心肝化氧和激發是真相的。 只要心肝化氧激發氧氣,那就是桂枝湯,把酸碾陰柔的少藥去掉,單用桂枝、生薑、甘草大草這兩種藥物來完成心肝化氧,激發它的氧氣。 爲什麼需要少藥?就是因爲它酸碾陰柔,不利於氧氣的激發。 整個把其它需要之後,只剩下新的生薑和桂枝,甘甜的大草和甘草。 從用藥和草原中的症狀的解讀來看,這都說明它是一個病情相對輕的心癢虛症,不是一個相對重的心癢虛醇病症。 所以從治療上來講,我們採用的是心肝化氧,鼓舞激發它的氧氣來處理。 第二十二條,在第二十一條脈素疏動的因素上,它增加了一個微寒。 微寒應該把它理解爲脈搏搏動、微搏乏力,同時並能有明顯的肺寒。 當一個人出現了微寒的時候,我們考慮的就是陽虛相對較重。 當一個人脈搏搏動、乏力的時候,脈氣會脈搏搏動、乏力。 所以說,在脈垂胸、脈心陽虛的基礎上,合併出現了脈微弱、微寒的時候,其實它損傷已經波及到了上一陣的腎癌。 所以說二十二條的這個病症是心腎陽氣側損。 那麼心腎陽氣側損和蟲舌心陽虛不一樣哦,蟲舌心陽虛相對較輕,心腎陽虛都出現了波及到腎陽脈松,它的陽氣就比較重了。 所以在這種情況下,就像我剛纔給大家寫的例子一樣,十個人的工作要兩個人去完成,只有把這兩個人累死,沒有辦法。 又不至於把這兩個人累死,要把工作完成,最好辦法就是補充。 所以說第二階段治療出來的是胃積取少量的膠固質,這個就叫溫和它的陽氣了,溫和它的陽氣增強它的紋通功能。 那麼把這兩個當中放在一塊來做比較,我們大概是應該這樣來解釋它。 首先從臨牀用來講,他們治療什麼病?都是治療心臟病,都是治療心瘡、心悸、胸悶。 一個程度比較輕一點,純粹的心陽虛,一個陽虛重一點,已經過渡到心腎陽虛。 那麼這兩個病症有它一些細微的區別。 心腎陽虛的病人,它的發病大多跟寒、跟低溫、跟冷有關係。 比如它的胸悶、心慌、心悸,大多出現在夜間,氣溫降低的時候,或者它的發病、壽,下雨、下雪,以及體溫、受涼、吹空調,這些因素影響它們。 從發病的年齡來看,桂枝去少藥加褲子上針大多鑑於老年病人,而這些老年病人大多發病有在夜間,發病在冬天,所以這是要做細微鑑別。 好,這是關於桂枝去少藥加褲子上針和桂枝去少藥加褲子上針,我們介紹這麼多。 接下來我們再介紹今天要說的最後一個上針,桂枝心加上針。 桂枝心加上針,這是我們後人爲了方便區別記憶血壓的一個名稱。 它的本名叫桂枝加少藥心加對兩,人生三兩心加三。 如果不是天天在中國上海論講上海論的人,幾乎是記不到這個方名。 桂枝去,桂枝加少藥心加對兩,人生三兩心加三。 你看這個方名,不像這個方名對不對,比較難記。 這是我們商論當中方名最長的一個方,而且命名最具有技術含義的一個方,太粗了。 商論當中那麼多方都是來自於湯液經,來自於我們漢代以前的一些醫療工作。 唯獨這個方是張東平自己創立的,所以說加了兩個字心加。 你想想這個張東平胡說胡說,好容易自己創立一個新方,還整了一個漢代人記得住的名字。 你像我們給他來一個後世的方,你自己聽就知道了。 什麼這個天王好勳丹,太三盤十三,這些名字你一聽就知道是幹什麼的,就知道他能夠治了什麼病。 當然奇怪的話,通過這個方名能夠看出來,張東平他不是一個非常浮躁的人,他是一個非常樸實的人,從這個方名也能夠感受得到。 另一事兒來講,發汗後,生疼後,脈沉齒,這是他的主要症狀,這個症狀和格外的一樣是發汗之後進行的。 發汗之後出現了生疼痘,這個生疼痘也許是表證的生疼痘,也許是發汗之後其他損傷導致的生疼痘,這種不但不判斷。 所以他的判斷的要點是後面的脈沉齒。脈沉齒反映的是什麼脈象呢?脈沉說明病危在已,脈齒說明他的營血虧損。 我們在說脈齒的時候,我們首先想到這個人是有陽氣不足的,朔脈其實熱,齒脈其實陽氣不足。 我們只能說陽氣不足的人可以出現齒脈,但是不能夠說齒脈的人全都是陽氣不足。 所以在重點的三個論文第五十條,專門有一段論述,脈浮沉者發生生疼痛,亦患齒齒。 假認齒痛死者不可發汗,因此人營血不足,血少不二,就說明了我們這個齒是營血虧損,出現齒脈。 脈波在活動,是氣推動流流物質在脈道當中運行的,所以說脈波活動快與慢的因素是兩個,一個是陽氣的推動,一個是營血物質的充盈的程度。 你就像河水的流動一樣,下雨的時候河水裏面都漲了很多水,你會聽到河水咕嚕咕嚕的小聲。 到了夏天枯水季節,你還能看到這種流動的菌種狀態,感覺好像都沒有流動,只是慢慢地在流動。 所以當營血虧損的時候,脈來是相對齒腕的,營血虧損是屬於內在腑腔,所以脈位是偏深的,所以它是一個齒脈。 至於說有沒有表證,或者說有沒有表結,不好去判斷它。 我們就算它有表結,但是通過外相來看,病人目前自我要解決的和他的自身的正氣不明解決的,是正氣須內要解決的理智的問題,所以他的治療應該要兼顧到他的理須。 桂枝去,桂枝加少藥生薑各一兩,人蔘三兩新鮮湯。 在桂枝湯的基礎上,加進來,生薑多了一點,少藥多了一點,人蔘增加了三兩。 通過這個藥的加解,我們可以看到,少藥雙燕陰柔,可以起到養陰補血的功效。 生薑是辛辣宣散的,可以引藥達表,人蔘是益氣養血的,所以通過這個加解,它是增強了桂枝湯當中的補益的功效。 把桂枝湯辛散酒表虛風解飛的作用消除,增強了它滋補盈血,如養肌膚,緩解疼痛的治療作用。 首先我們說這個病人,沒有說他表情消逝的問題,表情依然是存在的。 表情存在,不能說他是表症,這是兩個概念。 這就是一個虛人外感。內在盈血虧虛的人,感受風寒解氣,該怎麼治療? 如果說內在盈血虧虛,感受風寒解氣再結表,他的脈如果還活得起來,表情和脈合作的話,那就有桂枝湯,對不對? 如果說表情還存在,脈又活不起來,這種結表給他解決虛風出汗,就會導致他的盈血低於受損,所以就應該用桂枝辛散湯。 所以桂枝辛散湯改變了桂枝湯的作用方向,讓它的作用趨於內,趨於盈血,如養肌膚。 桂枝和芍藥的量有一個差異,當桂枝的量增加了之後,重在心溫,重在化癢。 當芍藥的量增加了之後,重在相對之盈不虛,養盈不盈。 所以我們在看桂枝湯的時候,它這兩個料的動態變化是一個關鍵點。 我們往後會講桂枝加桂枝湯,那是桂枝湯法,桂枝加料無量,它的作用方向又不一樣。 桂枝加芍藥湯和桂枝辛散湯和我們後面的勁湯湯,那都是把芍藥的量增加,那它的作用都是向內的,而不是向上前進的。 好,這個是一個盈血虧虛,有內在虛存的人感受外在風寒前進之後出現的一個評論。 哪些人容易得桂枝辛加湯症? 素體有盈血虧虛的人,面色泛白,嘴脣缺少血色,牙齒齒銀是佔白的,舌齒佔白的,爪牙也是佔白的,所以盈血虧虛之人外感容易出現這個湯症。 產後的願人,產後月子期間耗氣耗血之後不慎感受風寒血氣,出現身體很痛,出現太陽紅紅表皮症的這個願人,這個是非常多見的。 中國人非常講究月子,一個月子裏面不準洗澡,不準洗頭,不準吹風,穿衣服要穿過肘帶,穿褲子要穿過膝帶,這都說明了你的產後身體的調節適應機能是相對偏低的。 所以在這個時候,你要是扛不住,哪天吹吹風扇,出門去逛一圈,再開點兒空調,就有可能出現這個現象。 如果親朋好友當中有剛剛生了小孩的這些女童子,你去觀察一下,她一定是容易出汗,她的腦孔一定是較疏鬆的,這種人如果再遇受風寒血氣,大多都會有身體很痛,這邊很痛,這邊出汗,整個人疲倦,乏力,老想躺着,不想坐着,這就是一個月子期間的湯症。 還有外科手術的病人,如果出現了明顯的失血、淋血、虧損的人,如果他在治病期間看護不合理,晚上睡覺,不小心遭到風寒,也會出現月子期間的湯症。 所以說,這些都要考慮到感受風寒血氣這個患者本身的體質特點。 我們今天講了這麼多加減應用,一個是考慮到血氣的輕重不好,一個是考慮到錯誤治療對人體導致的損傷。 再來就是這些病人本身體質特點都決定了,他在感受風寒血氣的時候,他表現出來的桂枝糠症是有不一樣的地方,這就需要在以桂枝糠症爲核心的制度上對他進行加以變化來進行治療。 桂枝加血糖,這是風寒氧感導致頭項降低後,基礎上並未擴大到後腿,出現第二個是要增加桂枝起因器生平液疏通進入的治療作用。 第二個我們講的是桂枝加後腹吸塵糠,這就強調了病人體質和既往病史的問題了,一個是喘症,一個是他的外展病過程當中容易發生咳喘,在應用的時候都應該考慮到節段提前預防應用,要過早提前的把後腹吸塵粘進來,他的治療纔有可能起到一個很好的作用。 第三個是桂枝去灑灑湯,太陽明下灑灑新陽,但是新陽雖然還不太旺,麥還跳得比較快,這個時候用激發的方法,用新幹化鼓舞激發人的陽氣來緩解他的不適。 第三個是桂枝去灑灑加後腹吸塵糠,因爲損傷較重,味道要稍微熱一點,出現麥灰而畏寒的時候,這個時候不僅要激發,還得要鼓舞,所以在桂枝去灑灑的基礎上,把後腹吸塵粘進來,鼓舞他的身體。 第四個是桂枝去灑灑新陽湯汁,體質存在於陰血虧損之下,又不生感受風寒的邪氣,雖然有表節,但病症卻表現以症爲主,所以在這種情況下,要養陰活血,然後因爲堅益得了,而不能夠純粹地用不適當的方法去解決虛化。 好,桂枝湯的病症,或者是太陽症當中的太陽中的病症,我們就介紹這麼多,下次我們再講。