《中醫內科學選講》全11集·完整版 P2 - 02 水腫病的診斷及鑑別診斷

各位學員大家好 今天咱們重點講一下水腫的診斷和鑑別診斷 水腫啊 它這個診斷主要是從臨牀症狀和體徵作爲診斷依據 跟別的疾病一樣 咱們一般診斷依據診斷要點都是分三個方面 一個方面是他臨牀表現的臨牀表現症狀特點 另一方面就是他的病史和發病的特點 第三方面就是需要參考了一些現代醫學指標 在咱們中醫內科裏邊病症的診斷 基本上都是包括這三部分內容 水腫也不例外 水腫它多半是先從眼瞼或者下肢開始 繼而出現四肢和全身的浮腫 全身浮腫 這個浮腫的特點 我已經講過浮腫的特點是暗支顯小不起 他輕症僅僅就表現爲眼瞼 眼瞼的浮腫 或者是足踝部的浮腫 古人描述啊 就好像那個人啊 剛醒來以後啊 這個睡眼惺忪啊 感覺到這個眼呀 就好像心臥殘之狀 就好像一個殘在這啊 趴着一樣啊 這就輕度的這個眼瞼浮腫 但是嚴重了以後呢 那他就可以整個臉都腫起來 頭面部都腫起來了 是吧 那輕症的僅僅表現爲足踝這個地方 一按一個坑啊 但是呢 你要如果嚴重以後呢 他就會逐漸出現下肢 從小腿到大腿 整個下肢浮腫 以至於四肢都腫起來了 或者是腰背腹部啊 甚至出現胸椎浮水 這就是不斷加重了 這麼一個過程 就是輕症了 也有重症厲害了 像出現浮水的時候 當然也可以有肚子脹大 或者胸悶呀 氣喘呀 甚至氣喘不能平衡啊 爲重的還可以伴有尿勺尿幣 就整個沒有尿了啊 出現噁心嘔吐啊 尿裏邊啊 有這個胖沫特別多啊 或者是尿少啊 尿少 少到有時候還有嘴裏邊有尿味啊 有的會出現頭疼啊 抽風啊 啊 甚至身昏斬雨啊 這些啊 牙印出血了 什麼這些改變有不同的改變 這都是可能是啊 水腫了一些嚴重的重症啊 就是他進一步發展出現別的病了 從病因來說呢 他既可以是外感誘發 你比方說啊 咱們經常講的風熱感冒啊 這嗓子疼啊 電腦體驗啊 急性變異體驗 咱們中醫叫乳額紅腫啊 還有像這個爛喉丹沙啊 爛喉丹沙就相當於西醫的這個腥風熱啊 還有呢 像這個濃皮病啊 濃皮病就像啊 這個相對來說熱帶地區 南方比較多啊 出現濃皮病啊 這樣就西醫說的鏈球菌感染啊 這些啊 他都可以進一步引發啊 這個水腫病 還有一些病啊 一般病像陰陽毒啊 就相當於系統性腹脈狼瘡啊 像皮膚有子斑啊 過敏性子變 這些疾病也可以進一步激發水腫啊 包括消渴病啊 糖尿病啊 還有一些風溼類的疾病啊 PGA啊 硬皮病啊 就是咱們講的心病臟腑病啊 這些啊 還有一些像咳喘啊 啊 這些心臟病啊 他也可以進一步出現水腫 就從病史來講呢 他要有一個外感的原因 或者是內傷的原因 或者是久病的原因啊 這是他的一個發病的特點 呃 這個水腫呢 啊 他實際上啊 有時候需要診斷 還需要參考啊 這個一些現代醫學的指標 你比方說尿常規的化驗啊 尿裏邊是不是有蛋白呀 啊 腎功能的指標 肌幹是不是高啊 啊 心電圖或者超聲心動圖啊 這些改變 這也是診斷依據裏邊的一個重要內容 從間諜診斷來說啊 水腫的重症啊 剛纔咱已經提到了 他可以出現浮水 可以出現肚子腹部障道啊 所以呢 啊 跟骨障需要進行鑑別 啊 大家都知道啊 骨障他的特點啊 在黃帝內經上講骨障何如啊 他說大於腹障等也 其腹障道皮色殘黃 腹筋起刺激後胃 就黃帝內經上講 骨障他是肚子障道 同時的皮色 他的顏色是殘黃 另外呢 腹筋起就是青筋暴露 啊 他腹壁上青筋暴露 這個叫什麼呀 這這是刺激後胃 這是他骨障的臨牀表現 是吧 那麼水腫的病人重症 他也出現肚子障道了 是吧 也可以有浮水呀 啊 所以那你怎麼鑑別呀 啊 所以咱們就需要預這個骨障 做一些認真的鑑別啊 骨障的主症的特點 除了腹障大如骨以外啊 他有典型的這個皮色殘黃 啊 另外呢 還有腹壁的青筋暴露啊 這是他的特點 就是骨障 一般來說 骨障啊 又叫單腹障 啊 單腹障他僅僅是肚子障道 他身體上四肢的一般是不浮腫 有了反倒出現四肢 啊 反倒非常瘦小 啊 這樣的情況啊 他後期的 當然那這種骨障的病人 就是乾淨浮水的這種病人 他也有半有雙下肢的浮腫 或者出現肝腎組合症的情況 也可以半有肢體的浮腫 啊 但是總體來講呢 他是一啊 浮水爲主的 或者說是一膚腔內裏邊有水 啊 這個爲主的 而水腫呢 他是 兜身兜腫了 就是從顏面呀 肢體呀 啊 全身都浮腫了 浮腫的嚴重 以後重症纔會表現回啊 腹部障道浮水 胸水 啊 所以他那多半面色都是比較白 啊 或者是面色灰暗 啊 他沒有腹部的這個皮色的殘黃 啊 更不會有腹壁的這個青筋暴露的這種表現 所以從臨牀症狀上看呀 臨牀症狀特點看呀 他還是有區別的 啊 就從他的發病特點 從他的病史來看 啊 骨障 他多半寄發於 啊 像黃膽呀 血疼啊 積聚呀 這些病啊 黃膽血疼啊 積聚都是多半都是肝系的疾病啊 肝膽的疾病 這些肝膽疾病進一步發展的更容易變成啊 啊 骨障這個啊 積聚啊 而水腫呢 他經常因爲外感誘發 剛纔咱們講啊 因爲啊 風熱啊 感受風熱 感受風寒 感受風溼 或者是寄發於啊 這乳鱷紅腫 啊 就是像這個 啊 急性扁桃體炎 啊 像濃皮病 各種瘡毒 啊 還有像過敏性子電 這個皮膚子斑 啊 這些多種病症 這些病症可以引發啊 水腫這個病 啊 所以他的發病的病史也不完全一樣 從咱們中醫啊 非常重視病跡啊 重視病位病跡 咱們經常強調咱們中醫內科教學 要強調辯證論治 強調辯證論治 你要強調分析病跡 要強調明確病位 明確病性 明確病勢 是吧 股髒的病位呢 他經常是肝脾腎功能的失調啊 所以肝脾腎三髒的功能的失調 所以他最終導致了啊 氣質 血淤 水果啊 就是他有氣 血水互相影響 氣質 血淤水果浮中 所以他導致了浮水啊 腹髒大 被主症皮色殘黃 青筋暴露這樣的臨牀表現 進一步可能有併發症 像嘔血呀 便血呀 那就是這些併發症更多一些 而水腫呢 他是外感誘發啊 或者是內傷所致 但是他的病位特點呢 是肺脾腎啊 肺脾腎三髒功能失調 因爲大家都知道肺 它是水之上源呀 肺它能宣發速減啊 是吧 肺能通跳水道啊 是吧 如果肺有毛病以後呢 那它就容易不能通跳水道 不能宣發速減 它可以進一步引起水腫 而脾呢 它主土 是吧 脾主土脾主蘊化呀 如果脾不主土了 不能蘊化水勢了 水勢呢 它不就停滯於體內了 它就外溢肌膚 它就發胃水腫嘛 是吧 腎呢 它就更 腎本身是主水 腎主水是水的 是吧 腎主水 如果腎不能蒸騰氣化了 那麼呢 水勢停滯 它就發胃水腫 所以在水腫發病當中 肺脾腎三髒的功能呢 關係是非常重要的 而三膠呢 它本身是絕度之關 水道出煙 它是有關三膠氣化的 所以三膠它有一個 本身是元氣之別始啊 就是它與腎也是非常密切的關係 所以如果三膠膀胱氣化不力呢 它也可以導致水液內停 它水腫直接的導致的原因 是水液內停以後 外溢肌膚了 所以它是皮下的有腫 所以這種情況要經常皮色呢 是比較蒼白的 所以從骨髒和水腫的鑑別來說 無論是從症狀特點 還是從它的病史發病特點 還是它的這個發病的病因病跡 它都是有區別的 病位也是不一樣的 咱們中醫這個診斷和鑑別診斷裏頭 以前呀 這鑑別診斷被稱爲類症鑑別 這個類症鑑別這個內容裏頭 經常的有這些內容 一般要如果都是從三方面來進行鑑別 你比方說 它的臨牀特點 症狀特點是什麼呀 它的發病特點 病史有什麼區別呀 然後就是它的病因病跡和病位 有啥聯繫和區別呀 這個掌握了這個呢 大家在學習別的病症互相之間的 類症鑑別和鑑別診斷的時候 也就相對來說比較容易了 另外還有一個概念呢 非常的這個不太好理解 你比方說就是風水和一引 這個鑑別 大家都已經學過 痰引這個病 痰引本身的在經過藥略裏邊 就專門有病痰引者 當以溫藥喝之 它專門有痰引咳嗽病 脈症病治 就專門的偏差 水腫呢 它是水氣病 脈症病治偏差 在水氣病裏邊 有風水 在痰引病裏邊 有一引這個病 它都一引也好 風水也好 都經常是因爲外感誘發 所以也需要進行鑑別 這個風水呢 它臨牀表現 風水的臨牀表現 經常是因爲外感和誘發 經常表現爲眼瞼 它一開始都是從眼瞼浮腫 然後眼瞼以後出現眼面 就整個臉 整個頭面部出現浮腫 然後出現肢體 最後出現全身浮腫 它經常有尿裏邊胖沫特別多 尿多珠沫 也可以有少尿 這少尿就尿量減少了 還有血尿 就是血尿呢 青的就是尿 看着尿色 小便黃癡 咱們中醫講 比較嚴重的 那就像洗肉水一樣 就像洗肉水一樣 肉眼血尿的這種改變 這個也非常多見 同時呢 它經常可以兼有發熱 怕風 嗓子疼 咳嗽 或者是身疼腰疼 這些症狀 它一般來說 多半都是在出現發燒 出現嗓子疼 出現點綴體炎乳額紅腫 或者是爛喉丹傷 這個病以後 兩到三個星期 然後出現眼瞼和全身的腹腫 這種情況比較多見 實際上就相當於 現代醫學的急性腎炎 急性腎炎綜合症 咱們中醫叫急腎風 就是腎風風水 這樣的表現 所以它一般都是在外感 或者是瘡毒發生以後 兩到三個星期 繼而出現 從眼瞼頭面 到全身這樣的水腫 這是它的特點 而這個陰影 它也可以表現爲肢體的腫脹 但是它主要是以肢體的腫脹 沉重疼痛爲主張 主要就是表現的肢體 往往是手的胳膊 或者下肢 它的沉重疼痛腫脹爲特點 它也可以伴有烏寒 發熱 周身痠疼 經常有出汗不太不太通暢 汗出不暢 或者也有咳嗽 咳痰 這些症狀 雖然都可以表現爲腫脹 但是 這個陰影 它主要是以肢體腫脹 上下肢 這個更多見 而風水 是先從眼瞼到眼面 然後到全身肢體 這個水腫 這麼一種表現 所以它的症狀特點是不一樣的 臨牀鑑證 實際上也是有區別的 也是有區別的 風水 它從病因上講 風水是經常有外感 外感 像風寒 風熱 風溼 尤其熱毒 還有瘡毒內線 導致肺 失憶 宣發速降 不能通條水道 不能煮水了 不能 腎不能煮水 水液停滯 外溢肌膚 它是個水液停滯 外溢肌膚 這麼一種疾病 陰影 它經常是外感寒溼 或者是隱溼內傷 然後有水液不能正常的蘊化和疏布了 然後停滯於肌體的某一個巨部 就是它水腫是一個全身性疾病 而隱邪 它是停滯於身體的某一個巨部 就是咱們經常講叫水走全身 隱留局部 因爲痰隱本身 就是說病痰隱 這當醫問藥何之 痰隱的表現 水走腸間粒粒有生 那它是在胃腸 那它就叫痰隱 是吧 如果要是走肢體了 身體疼重 那它叫隱隱 是吧 肯定隱蹄不得我 那叫肢隱 是吧 如果停在胸前了 磕頭隱藤 那叫懸隱 所以整個隱症 都是水液停留的是某一個局部 而不是全身 而水腫 它可能剛開始 僅僅表現爲眼瞼浮腫 但是時間長了 或者病情加重了 進一步很快就可以出現 眼面甚至肢體全身 甚至浮水 胸水全身浮腫 所以咱們講 有一個概念很重要 就是叫隱 它留局部 水 它是走全身的 如果大家還覺得不好理解的話 咱們就可以舉一個例子 你就理解它什麼叫隱隱了 以前咱們大學有一個著名的教授 叫劉獨州教授 劉獨州教授是山外的山寒大將 劉獨州教授 曾經治過一個農村婦女 這農村婦女在冬天的時候 在外邊 在河邊洗衣服 洗衣服的時候 手冷了 也比較潮溼了 當然那個環境 就是垂住洗衣服 結果以後 後來就出現胳膊疼 腫脹 沉重 疼痛 用了好多 治療風溼的藥物 就是治疼藥了 解熱鎮疼藥 西藥的解熱鎮疼藥 效果也不太好 肯定也查過 尿常規了 什麼了 風溼這一套了 也沒有明確的 查出來什麼嚴重的病 尿常規 也沒有尿蛋白 也是陰性的 腎功能也是正常的 吃了好多解熱鎮疼藥 最終治療 療效也不好 後來 找劉獨州教授看的時候 劉獨州教授 一看他 這個舌線 舌指是紅漿 但是一看舌苔 舌苔是水滑苔 舌苔水滑苔 所以 劉獨州教授 根據這個症狀 根據舌相的特點 判斷它是 外邊有水液 裏邊有餘熱 叫隱蔽期熱 隱蔽期熱 用什麼方式來治療 那就是金貴藥列上講的 病依隱者 是吧 小提隆糖主制 大提隆糖也主制 是吧 結果當時 因爲它是含蔽期隱 那就用小提隆糖 隱蔽期熱 或者含蔽期熱的話 那就應該用大提隆糖 是吧 對於這個隱隱症 劉獨州教授 當時就用了大提隆糖 結果用了大提隆糖以後 一汗而解 就是一發汗 全身出了一身透汗 這個胳膊腫脹 疼痛沉重 症狀消失了 所以這個隱隱 你要一個風水 不可能容易 包括月餅湯也好 還是別的方法也好 發汗的小便 不可能一復而好 即使是風水比較好 只是發病時間比較短 病程比較短 比較容易治 這個風水也不可能一復而解 是吧 而且他化驗尿的時候 也經常有 尿裏邊有蛋白 有血尿 那它完全不是一個概念 所以這個隱隱和風水的間別 還是非常有意義的 就是一間別診斷 它應該涉及到多個方面 咱們講 間別診斷 首先要從臨牀症狀 臨牀症狀和發病特點來說 有時候也經常可以通過 考慮它的間症 是什麼樣 半見的症候 舌苔脈象的特點 這都屬於臨牀特點的範圍 另外 也可以通過一些化驗指標 客觀的指標 對它進行鑑別 還有一個 就是在講到水種 就不能不提 陰水和陽水的鑑別 因爲 咱們講眼科的時候 已經提到了水種 古人 從宋代就提出 陰水陽水的概念 朱丹熙就對陰水陽水 進一步 它的特點 進一步描述了 後世的李忠孜 李禪 都從不同的方面 完善了 陰水和陽水的相關的認識 所以 現在至今 咱們辯證水種 還是強調 首先應該辯陰水陽水 然後再辯陰水陽水的基礎上 再進一步 根據它具體的症候 具體的舌苔脈象 分成論治 陽水 從病程上講 一般病程比較短 陽水的病程都一般比較短 發病 比較急 就是發病比較急 經常在幾天之間 就會出現症狀 出現 這個重 這個 較重的情況 一般你像 咱這個最典型的 陽水裏邊的風水 就像那急性腎炎 中和症 經常在發燒 嗓子疼 或者咳嗽 或者是濃皮病 兩三個周以後 很快就出現 鹽鹼浮腫 剛開始的時候 僅僅鹽鹼浮腫 三五天之內 甚至一兩天之內 就出現鹽鹼浮腫 肢體浮腫 全身浮腫 所以它這個腫 發展是比較快的 發病比較急 而且腫 多是由上而下 就是剛開始的時候 經常是鹽鹼浮腫 然後到全身浮腫 由上而下 積極全身 這是它的特點 它的腫 經常腫處皮膚崩積光亮 就是特別明亮 一按它 按之 顯小不起 這個特點 它經常 這是它的主要的水腫 這個主症的表現特點 同時從監鑑症來說 它經常有煩熱 口渴 小便黃癡 大便乾燥 這些症狀 那要看舌苔埋下了 經常舌紅 賣華碩 賣腐華 是吧 或者賣玄華 這些表現 多半都是表症的表現 時症的表現 熱症的表現 這是養水的特點 要如果從病因上講 那就經常是外感風邪 風邪外積 當然也有水失筋之類 也有水失筋之類 也有是瘡毒內線 肺部宣發了 脾部間韻了 腎室氣化了 這是所要導致這樣的病 所以養水總的來講 從病程 從發病特點 從他的臨牀症狀 從他的誘因 從他的監鑑症 幾個方面都顯示 他自己獨有的特點 而飲水的病程 一般就比較長 病情多是前沿而來 也有一些是從養水 治療不及時 然後病情 逐漸逐漸轉化而來 水腫經常是從下而上 就是剛開始 足腹部水腫 然後下肢腹腫 整個腿都腫了 然後全身都腫起來了 所以腫的地方 皮膚經常是鬆弛 按之線下不起 甚至按之如泥 按下去半天不起來 這種情況 所以他也經常 不一定有口渴 他就經常 小便雖然少 但是一般不是特別的黃癡 也有甚至表現爲 一夜尿頻多 也有這個情況 晚上尿的次數多 白天尿的次數少 同時可以有 像大便吸痰 身體乏力 腰心酸冷 這個就是屬於理症 虛症 寒症的一些表現 這多半都是老卷內傷 都是內傷所導致的 或者酒病 像消渴病 像避症 日久了 影響到 還有包括那些 咳嗽 喘 胸壁心痛 這些慢性病 日久以後都可能引起到 脾腎的氣化的功能 導致脾腎陽虛 心腎陽虛 等等一系列的改變 所以這個陰水和陽水的臨牀特點 它也不一樣 從發病的過程 發病的特點 和它的誘發的原因 也都不一樣 所以陰水和陽水是有區別的 但是也不能把陰水陽水 截然地分成兩大類 陰水陽水 也經常在一定條件下 是可以互相轉換的 你比方說一個陽水的症 如果治療不結實 或者是物質 它也可能病情 逐漸逐漸變成陰水症 你陽水症 物質上了正氣了 導致陽虛了 陽虛以後 它不就變成陰水了嗎 變成虛症寒症了 也反過來講 陰水症在病情當中 也經常有急性發作 比如覆蓋外泄 突然急性發作了 感受外泄以後急性發作 水腫突然加劇了 或者它又出現 陽水的一些改變了 具備陽水的一些特點了 表現爲熱症 溼症 表症 這種表現的時候 那就是陽水的表現了 所以說 陰水和陽水 它既是有區別的 又是有聯繫的 一定條件下來 它是可以互相轉換的 當然我們這個地方 強調的是間諜 強調的是 它的不同的特點 所以今天咱們 重點介紹了 水腫的診斷和間諜診斷 這個裏邊間諜診斷裏邊 當然水腫和股脹的間諜 是非常重要的 我看咱們同學 誰能把水腫和股脹的間諜要點 可以從臨牀症狀的特點 從他病時和發病的特點 和病因病跡 有什麼不一樣 三方面給大家介紹一下 請這位同學 從病史上面 股脹一般都是 激發於黃膽急劇 還有血痛 水腫一般是由外杆和穿肚 或者顱額紅腫引發的 在症狀上面 股脹一般表現爲 股脹五大顱骨 皮色蒼黃 骨壁青筋暴露 水腫一般先是從 眼瞼或者腳踝部腫起 然後見極全身 到了後期 也可以表現爲腹腫脹大 但是沒有皮色蒼黃 或者腹壁青筋暴露的情況 從病跡方面 股脹一般是由於 肛脾腎三髒功能失調 導致氣滯血淤水滯結聚腹中 水腫一般是肺脾腎三髒 氣化失調 三交不能通跳水道 咱們很好 咱們這同學答得非常全面 因爲股脹 要如果結合現代醫學來說 它就基本上相當於肝腹水 肝硬化腹水 或者肝癌的腹水 它的特點經常是 腹脹大 皮色蒼黃 青筋暴露 實際上就是門脈高壓 靜脈曲張 這些改變 而水腫經常介於 像多種腎臟病和心衰這些病 這些病 它發病特點就不一樣了 因爲它水液是外於肌膚 是停在皮上 所以它經常是皮色比較蒼白 有可能皮色光亮 繃積這樣的特點 而肝性腹水 它是低蛋白血癥基礎上形成的 它腹水主要是在腹腔之內 所以經常表現是皮色蒼黃 而且它有門脈高壓 它有靜脈曲張 所以它出現青筋暴露 所以在內經時期 對股髒的特點就是 起腹脹大 皮色蒼黃 腹筋起刺激後也 應該說對股髒的定義 是非常科學的 今天咱們認識疾病 學習中醫內科學 對診斷和鑑別診斷 這個環節 還是要給予非常高的重視 因爲你要想取得好的療效 就必須首先是病 如果病沒有認識清楚 那你療效就不可能太好 這個是非常重要的 先認病 在認病的基礎上再辯證 所以經過藥略裏邊 爲什麼每一個篇章都是 辯衰氣病 脈症病治偏 辯胸壁心痛病 脈症病治偏 就是先辯病 在辯病的基礎上 再根據它具體的舌苔脈象 臨牀症狀的特點 選用不同的防藥 是吧 是你這個腫 是顏面肢體腹腫 腫得比較厲害 是風水的特點 咱們應該用月壁加珠湯 還是這個人乏力出汗 小便不利 應該用防擠黃氣湯 是吧 這個是在辯病的基礎上 然後進行辯證 選用針對性的方藥 這樣才能取得比較好的療效 今天咱們這節課就上到這裏 謝謝大家