【廣州醫科大學】《內科學》—鍾南山院士 P10 - 10. [2.4.2]--肺炎、肺膿腫（二）

所謂CUP的這個評分實際上1993年就開始制定了 它包括四個指標 那就是每個英文單詞的第一個字母 一個就是意識 一個是料量 一個就是呼吸 一個是血壓 而在2003年進一步完善這個指標 加一個65 65是年齡 外國人大約65歲以上就認爲是一個老年人 那麼我們來評估它的嚴重程度 來指導病人是不是需要住院 如果需要住院 它是普通病房還是需要入住ICU的病房 那麼這個指標它的敏感性可以高達78 而特異性也達到了68% 我們來看看所謂的CUP65的評分 我們剛纔提示了這幾個指標 如果它是在0到1分 實際上認爲它的死亡率是比較低的 小過2% 那麼這些病人你在家庭治療就可以 節約醫療資源 現在大醫院是人滿人壞 那如果你的評分是在2分 它死亡率是居中的 可以考慮住院治療 或者是短期的住院 或者是你在專科的門診 進行一個隨訪的治療 如果你的評分我們說是達到了3分 這個時候你應該高度警惕 它是一個重症肺炎入院治療的 那如果4到5分的時候要考慮入住ICU 那究竟重症肺炎的一個診斷標準是什麼 這是爲了把我們很好地把 和普通的肺炎的病人區別開來 我們說它有幾個主要的標準 也有次要的標準 那麼符合一項主要的標準 或者兩項的次要標準 我們就認爲是一個重症的肺炎 而主要的標準包括了什麼 有沒有有創的機械通氣 那麼這個病人有沒有感染性的休克 甚至需要使用血管生壓類的藥物 而次要的標準我們來看看 包括呼吸的頻率 頻率要多少 大於等於30次 以及它的氧核指數也是臨牀一個很重要的指標 小於等於250 如果這邊的氧核指數小過150了 那可能要清管插管機械通氣的治療 那如果在150到250之間 你還可以進行無創通氣 以及影像學有沒有多個肺斷的靜潤影 那麼它有沒有出現一時的模糊 定向的障礙 或者腎固侖已經出現損傷 有尿毒症 以及白細胞小過4000 或者血小板減少 爲什麼重症感染的時候 它抑制骨髓的增生 它可以出現血小板的下降 那麼體溫不升 還有出現了低血壓 需要積極的液體的復甦 我們說符合一項主要標準 或者是兩項次要標準 你要考慮它是一個重症的肺炎 你高度的重視 及早的給予適當的治療 降低這些病人的病死率 然後我們在治療的過程中 我們希望確定肺炎的一個病原體 我們診斷它是肺炎 但病原體是什麼 我們治療的方案是不一樣的 確定病原體我們可以通過口頭痰 但是我們要知道一個口頭痰 它是一個符合標準的口頭痰 它的白細胞和上皮細胞的比例是什麼 是大於2.5比1 等於2.5比1結合臨牀判斷 小於2.5比1 這是一個不合格的標本 口頭痰它的菌落數要大於什麼 10的7次方 大家一定要記住 10的7次方纔認爲是一個致病菌 而如果牽制性或者人工氣道吸引的 要幾次方 我們說要10的5次方 但是如果牽制性防污染保護毛刷 是10的3次方 如果被拋罐企業是什麼 10的4次方 這個菌落數是最重要的 當然我們說防污染 如果精疲細症穿刺培養到的 我們要考慮它是致病菌 血裏面和胸腔肌面 一般情況下是沒有變延菌 但是我們血裏面如果是葡萄酒菌 尤其是靈活爲陰性的葡萄酒菌 我們培養到一次 它感染的幾率僅僅是10% 但如果是肺殼 它真正感染的幾率就是90% 這也是不一樣的 當然我們還可以進行尿抗原的快速檢測 這裏主要指的是一些菌團菌 比如說對菌團菌肺炎 尿抗原的快速檢測 可以幫助我們進行診斷 而我們另外要探討一下的 就是關於肺炎的一個治療的問題 而肺炎的治療 我們知道肺炎它是作爲一個感染性的疾病 當然我們最重要的就是抗感染的治療 那麼在抗感染的治療裏面 我們可以根據以下的幾個方面 一個我們是應用指南 第二個我們綜合當地的病原微生物的一些資料 還有我們說患者的具體情況 因爲每個醫院 包括中國它中西部的差異是比較大的 那麼西部地區比較落後 東部地區它比較發達 那麼在一些北上廣這些大醫院 包括杭州 那麼很多病人病情比較重 這些病人用過廣譜的抗生素 它的一些多重的耐藥菌出現的比例也會比較高 而一些西部地區它比較落後 它廣譜的抗生素用的比較少 它一些多重的耐藥菌出現的比例也會相對小一些 當然還有患者的具體情況 比如說他是一個老年人還是年輕人 他的肝腎功能情況如何 他既往抗生素的應用的情況 我們都要考慮在內 而我們首先我們說指南 我們指南有國內的指南 也有國外的指南 我們很多國內的指南 它會參照國外的一些指南 包括了美國的IBSA和ATS的指南 而我們國內的指南 我們說最爲大家所公認的 就是中華醫學會的一個指南 因此我們會和大家在此分享一下 關於美國以及我國指南的一些差異的問題 在IBSA和ATS的指南 我們首先把病人是分爲三大組 一個就是門診的患者 當然門診的患者他這裏面也分 他是既往體貼 且三個月內沒有使用過抗生素 還是這個病人他本身有合併症 比如說除了肺炎 他有COPD有高血壓有糖尿病 或者他是免疫抑制的狀態 比如這個病人既往曾經有一個腱子曲面 也長期使用糖皮質激素 每天使用粗酸玻璃松 以免傷口和美國內體 這每天他超過了三週以上的時間 或者也使用了牛座飄靈 環胞素A等這些免疫抑制劑 那麼以及或者在這一次發病之前三個月 他也有使用過抗生素 或者他有對於大環類子類 出現高耐性的肺煉的感染 那麼第二大組病人他是住院病人 但是這個住院是普通的住院病人 不是ICU的住院的患者 那以及他是不是住院ICU的患者都是不同 而在中華醫學會 我們來看看他分爲幾大類 一個就是青少年沒有基礎疾病的患者 那麼一個就是老年人或者有基礎疾病的 或者是住院普通的住院患者 第三組就是重症需要入住ICU的 而在入住ICU又分爲兩個小組 一個有同理甲氮胞菌感染危險因素 一個是沒有同理甲氮胞菌感染的 這種危險因素的患者 我們來看看IBSA和ATS的指南里面 那麼實際上他也是根據分組的不同 爲什麼要這樣分組 他的病原學的分佈是不同的 那我們把他病原學分佈按照發生的頻率的高低 來依次進行排列 會發現這幾組什麼 最常見的就是什麼 肺炎鏈球菌 那麼因此爲什麼肺炎鏈球菌引起的肺炎 是我們今天講課的一個重點 還有然後就是非典型肺炎資源體 而在ICU裏面要注重的 就是金黃色葡萄球菌 那麼當然還有就是呼吸道的一些病毒 以及重症的患者要注意格蘭氏的陰性桿菌 而對於我們國家是不太一樣的 我們來看看我們爲什麼分成這4組 他的病原學分佈同樣一個就是肺炎鏈球菌 那麼除了肺炎鏈球菌 我們說還有流感思學桿菌 以及非典型病原體 那麼在我們國家一些老年人 住院或者重症的患者 還有就是虛陽的格蘭氏陰性桿菌 那麼以及一些非典型的病原體 那我們來看看我們國家和國外 由於我們國家的這種分佈是不一樣的 因此我們的一些指南 根據不同的分組 我們推薦使用的抗菌藥物也是不同的 那這裏麪包括了 如果青壯年沒有基礎疾病的門診患者 我們一般的青梅樹類的 四環樹類的大環類子類的 一二代的頭包這些常用的和虧落同類的 都是可以使用的 但是如果是老年人有基礎疾病的門診患者 我們需要是什麼 二代的頭包菌樹 黏合大環類子類的 或者β內基胺內加酶移植劑類的 黏合大環類子類的 或者是呼吸虧落同類的這些藥物 那麼如果是對於普通的住院患者 那我們說一般的二代頭包 頭包復星 頭包克羅 頭包丙烯單用 或者是黏合大環類子類的 或者是呼吸虧落同類的 所謂呼吸虧落同類是什麼 嘴耳不殺心 末期殺心 加劑殺心 但由於加劑殺心在美國喪失不久 它由於對血糖影響的波動比較大 它很快就給美國的FDA給封殺了 但在國內有些醫院 現在還有加劑殺心這個藥在使用 與其在β內基胺內含酶移植劑 符合製劑 黏合大環類子類的 我們說酶移植劑本身主要是什麼 磅酸 還有他作巴坦 蘇巴坦 除了蘇巴坦對不動桿菌有抑制作用 其他的酶移植劑作用的 基本是沒什麼作用 但是它和原有的抗菌藥物聯合應用以後 使原有抗菌藥物的抗菌幅擴大 它的抗菌活力增強 那臨牀最常用的是什麼 泰拉錫林加他作巴坦 頭包派同加蘇巴坦 安倍錫林加磅酸 或者蒂卡錫林加磅酸 那麼有的就黏合一個大環類子類 所謂黏合大環類子類爲的是什麼 覆蓋非典型病原體這一塊 那麼還有的可以用三代的頭包 頭包塞烏 頭包取松 他是把它單面 爲什麼 頭包塞烏和頭包取松 它是不覆蓋同理甲氮胞菌 而同爲三代頭包裏面 頭包他定 頭包地勤 它是覆蓋同理甲氮胞菌 那麼因爲認爲在普通的重症患者裏面 同理甲氮胞菌它的可能性不大 因此治理他單版頭包塞烏 頭包取松裂開 認爲可以單用或者是黏合大環類子類 而這位ICU的患者 它分成兩組 一組是沒有同理甲氮胞菌感染的危險因素 一組是有同理甲氮胞菌感染因素 那哪些病人沒有同理甲氮胞菌感染的危險因素 我們來看看一些肺的結構性病變 包括肺結核 脊椎管擴張 先天性肺囊腫 在國外的狼性氫文化 這些病人是有同理甲氮胞菌感染的危險因素 那如果沒有同理甲氮胞菌感染的危險因素 它和一般的普通的CAP 我們看看它的方案基本類似 唯一不同的就是加了一個額他培蘭 所謂額他培蘭也是太極黴C類的 包括額他培蘭 美羅培蘭 亞安培蘭 而額他培蘭是不覆蓋非發酵菌 所謂的非發酵菌 就是不發酵葡萄糖動力比較低的病原體 包括了同理甲氮胞菌 那麼包曼不動桿菌 洋蔥霍爾德菌等等 我們來看看 如果有同理甲氮胞菌感染危險因素 當然我們要選用的是什麼 對同律有效的藥物 包括了具甲氮胞菌活性的β類腺癌 包括我剛纔提到的 三代頭包裏面的頭包他定 那麼頭包地勤 次代頭包的頭包痞烏 那麼頭包派投蘇巴坦 派拉希林他作巴坦 蒂卡希林加棒酸 這一類的可以聯合用藥 聯合什麼胺基醣帶類的 或者有抗甲氮胞菌的β類腺癌 聯合奎洛酮的 當然奎洛酮的我們最常見 環比沙鑫 莫西沙鑫 那麼莫西沙鑫對同律效果不好 主要不沙鑫和環比沙鑫療效比較理想 因此我們還有個組合就是對環比沙鑫 或者主要不沙鑫加胺基醣帶類 那麼我們比較一下這兩個指南 它有一些不同點 我們在分組 首先病原底分組不一樣 我們中華醫學會的指南我們分成四組 而在國外的一些指南 門診的患者他沒有進行明確的分組 那麼在老年人有基礎疾病的 我們強調肺炎鏈球菌 尤感輸血桿菌 還有格萊恩斯陰性桿菌 而在國外裏面 呼吸道的病毒是一件常見的病原底 我們國內的指南沒有提到 沒有提到是不是就不存在 並非如此 因爲我們對病毒的檢測手段 沒有國外先進 隨着我們對病毒檢測的看法 我們發展一些老年人 實際上有時候他就是呼吸道病毒的感染 因此這一點有待於指南的一些更新 還有我們說對於住院的被ICU的患者 在國外格萊恩斯陰性桿菌 並非常見的病原菌 而我們國內強調是混合的感染 包括了虛陽的格萊恩斯陰性桿菌 它是一種常見的病原菌 在國外ICU的患者沒有分組 而國內根據有沒有同類甲氮胞菌感染的危險因素 來看一看 我們剛纔提到的是什麼 Community Acquired Pneumonia 就是社區獲得性的肺炎 在肺炎的很大的一類裏面 我們除了Community Acquired Pneumonia 我們還有Hospital Acquired Pneumonia 也是院內獲得性的肺炎 同樣對院內獲得性肺炎它的診治 我們首先要看看它的分類 還有它的一個病原學的一些特點 我們來看看它的分類 亞太的共識實際上爲什麼要和IDSA和ATS 所謂IDS就是美國匈牟河學會感染病學會 它制定的指南 它要有所不同 那麼這是由於它的一些同樣是病原菌的分佈是不一樣的 而我們來看看在美國來說 早發性的這種HAP 它更常見的是什麼 我們和CAP很類似的 同樣是肺炎粘球菌 流感失血桿菌 同氯甲氮貓菌 當然我們說出現了 格蘭氏陰性桿菌 還可以有MASA 所謂MASA就是對甲氨錫磷耐藥的金黃色葡萄球菌 我們在亞洲的裏面 在早發的它已經出現了這些病原菌 而對於晚發的更多的是什麼 同氯甲氮貓菌 腸桿菌樹 這個腸桿菌樹有可能是產椰子鏢 超廣闊β類CMA的大腸或者是貝克 以及MASA的一個感染 不動桿菌 施邁亞斯丹包菌 在亞洲的HAP的治療共識裏面 它與美國的IDS和ATS指南不同的 它的這些病原菌 它在早發的HAP裏面 包括MASA的感染 它已經存在了 同時我們說 主要它是因爲就在呼吸器相關的肺炎的患者 它更容易檢測出來一些耐藥菌 由此我們經驗性的治療要更早地覆蓋 這些病原菌才能治療搶救成功 我們首先來看看 如果對於早發的院內獲得性肺炎 它這個病原學和我們推薦的治療方案 我們可以發現 實際上對於早發的這些 我們一般肺炎粘球菌 流感 這個呢 甲氨烯與敏感的精撲菌 如果甲氨烯是敏感的 一般的青黴素類的 頭包菌素類的 β類型海綿益滋劑 奎洛酮類的 很多都是有效的 還有就是對抗菌要敏感的 格蘭氏陰性肝菌的腸肝菌 這裏包括了大腸 肺殼 以及腸肝菌樹 因此我們在IDS和ATS的指南里面 我們來看看它的藥物的選擇 實際上和我們CAP的 沒有同類甲氮胞菌感染的 這一組重症的病人是類似的 頭包曲松 然後莫西 M.Selensuvata 或者阿塔培蘭 我們說阿塔培蘭是不覆蓋非發酵菌的 而在亞洲的共識 我們的選擇就要複雜一些了 我們可以同樣前面一樣的 三代頭包 頭包曲松 頭包塞烏 奎洛同類的 β-內線 M.ZG的 或者阿塔培蘭 或者可以用三代頭包 如果對於早發的VAP 這裏面則有所不一樣 在亞洲的共識裏面和IDS 就是說在亞洲的國家VAP裏面 它已經出現了一些多重耐藥菌 包括了同類甲氮胞菌 產ESPR的肺殼 浮動桿菌 以及MASA的感染 因此針對着亞洲的共識裏面是不一樣的 你看我們和IDSA的指南 我們更多選用了一些更爲廣譜高效的藥物 包括了四代頭包的頭包比烏 碳基酶新驗的 對非發酵菌有效的亞安培蘭 美羅培蘭 泰拉錫林 他作巴坦 而且必要時聯合奎洛同類的 或者三代的頭包菌樹 加大黃類之類的 必要時考慮有MASA的感染 甚至聯合萬古梅樹和尼賴卓安 這個是什麼 這個跟醫缺的病人的一線治療就非常類似了 四代的頭包菌樹 泰拉錫林 他作巴坦 或者對非發酵菌有效的碳基酶C類的抗菌藥物 而對於晚發的HAP 我們來看看 同樣他除了常見的病原菌 肺炎 咽球菌 流感 溼血 桿菌 還有些多重的耐藥菌 包括了非發酵菌裏面的同率 產ESBL的費克 以及要注意重症肺炎裏面的氏肺菌團菌 那麼我們推薦的指南 我們可以剛纔跟我們亞太的一個VAP 基本是一致的一個方案 而晚發的HAP也說包括了歐洲的指南 包括了美國的指南 包括了亞太的共識 那麼當國外還有一些肺炎肺炎群體 我們最主要就是一些多重耐藥菌 因此我們選擇同樣是作爲重症病人的 看起來雞肋的亞安培蘭 美羅培蘭 帕拉希林 他作巴坦 聯合奎勒同類的 或者必要的時候考慮聯合 有MASA的感染 聯合應用萬古黴素 你來作案 臨牀上對一個病人治療以後 我們要評估它的療效如何 也就是說我們要看看這個病竈 它有沒有吸收的情況 和它的一個轉軌 但不同的病原菌感染 它的吸收是不一樣的 細菌性的肺炎一般來說要比病毒性的肺炎吸收要快 如果年輕膩壯的它吸收比較快 我們說肺炎整個病理生理過程 實際上有4個期 它一般要10到14天 但有的年輕人 他7到10天 他影像學就吸收得很好 而如果是一些高齡的患者 COPD的患者 慢性阻塞性肺部疾病的患者 這個病人有基礎疾病 有高血壓糖尿病 他可能一個月的時候 他的病竈吸收僅僅有25% 也就是說他可以出現延遲吸收的一些肺炎 而從影像來比較 我們的臨牀症狀改善得更快 如果這邊有發熱 首先它表現的是什麼 是退熱 然後它肺部的失落因開始減少 它白細胞 總數和中性綠細胞開始下降 最後纔是影像學的吸收 那麼對於一些年輕膩壯的 沒有吸菸 也就是他肺的組織結構保持比較完好的 他而且是單個肺液受累的 那麼這些病人可能吸收得更快一點 那麼在影像學 他可以表現 我們剛纔說肺炎球菌的肺炎 它不引起肺的組織結構的破壞 當他的肺泡完全充氣以後 他的影像學是不留任何疤痕的 是可以完全恢復正常的 完全吸收膠散 那麼有一些肺炎早期治療不理想 形成了炎症的激化 它形成激化性的肺炎 甚至纖維化了 還有的病人一直沒有很好的治療 它形成炎性的甲瘤 甚至有的病人他反覆的慢性感染 出現了肺的結構性的病變 出現了支氣管破髒 甚至蜂窩肺的表現 而對於肺功能來說 一般的肺炎球菌肺炎 它不會引起肺功能損害 引起肺功能損害 其實更多見的是一些病毒性的肺炎 但是有些病人經過一段時間的康復治療 也是可以恢復的 臨牀評估以後 我們說除了它的一個吸收 如果我們認爲 無論是從它的症狀 也就是說這病人治療以後 它仍然發熱 它的肺部失落因沒有減少 白細胞 種樹和中性綠細胞 甚至進行性的上升 或者它的影像學提示進一步的進展 那我們考慮它的抗菌治療可能是無效 我們要分析原因 有可能是以下的幾個原因 包括了藥物沒有能夠覆蓋的這種致病菌 也就是說你考慮到覆蓋了肺炎菌球菌 流感失血感菌 卡塔莫拉菌 一般的葛蘭是硬性感菌 那這個病人剛好是一株產ESBL的大腸 或者肺殼所引起的 那你選用了三代頭包 那就是無效 或者這個病人它確實覆蓋了 出現了爛藥 那比如說它是一株葡萄球菌的感染 但是是一個甲氧錫鈴爛藥的金黃色葡萄球菌 那這個時候我們只有萬古梅樹 剔烤拉林 依賴豬肝纔是有效的治療 如果你給予的只是一個普通的三代頭包 那它是不覆蓋的 還有這個病人是個特殊的病原體感染 你給予光譜抗生素抗感染治療 偏偏它是個病毒性的肺炎 它當然吸收不理想 或者出現了併發症 它肺炎併發了隆胸 那這個時候你沒有很好的引流 或者是一個阻塞性的肺炎 我們用牽制性下去一看 氣管裏面有顆菜 那這個時候你看看 只要你不把這個菜取出來 那你的肺炎是吸收不好的 你這種病根本就不是肺炎 像我們剛纔提到是肺水腫 是肺栓塞 肺栓塞你要抗鱗或者溶栓治療 肺水腫你要強心瀝尿治療 或者是肺炎是藥物熱 但是一般來說 藥物熱除了兩極黴素B 或兩極黴素B的資質裏 它是可以高達39-40攝氏度的 一般藥物熱是不超過38.5攝氏度的 任何一個疾病 我們說一個很好的醫生 在防病與衛病 也就是說當他沒有出現疾病的時候 我們就開始進行一個預防 因此我們很重要的環節 就是關於他的一個預防的這一塊 這預防一個就是加強鍛鍊 增強別人的體質 第二個就是減少他的一些危險的因素 第三個我們說免疫治療 所謂減少危險因素 就是說在一些我們說流感的季節 呼吸道傳染病爆發的季節 我們要通風 比如說如果夏天經常開空調的 那麼在這種情況下 我們要定期的通風 還有如果你去坐地鐵的 坐公交車的 在呼吸道傳染病爆發的時候 你什麼要戴口罩 即使保護自己也是保護別人 或者你長期就是在吃免疫劑 糖皮的激素 細胞毒性的藥物 我說你去公共場合 那你人多的你最好不要去 你一定要去你也是戴着口罩 那麼還有就是免疫治療 免疫治療針對肺炎最常見是什麼 肺炎求菌疫苗 而肺炎求菌疫苗 我們分爲七價 九價 十一價 十三價 兒童是打七價或者九價的 在美國他有十一價或者十三價的 那麼老年人是打二十三價的 那麼肺炎求菌疫苗 它覆蓋了引起肺炎求菌 90%以上的血清性 那麼通過疫苗的一個接種 來預發它的感染 肺炎求菌疫苗打一針 它的抗體低度水平可以維持5到10年 那麼對於一些年老體弱 年齡大過65歲 有CUPD 高血壓 糖尿病 心酸 腦積液漏 那麼這些基礎疾病的人 都主張去接種肺炎求菌疫苗 那麼以達到一個預防免疫的一個作用 我們下面來講講最常見的就是肺炎 煉求菌肺炎 那麼肺炎煉求菌肺炎 實際上是由肺炎煉求菌或者肺炎求菌 引起的這個肺炎 那麼它的起病非常的一個急重 病人臨牀上可以出現高熱 寒戰 咳嗽 血痰以及胸痛 它胸片提示是一個肺斷或者肺液的這種急性的石變引 我們來看看 我們掌握一個 我們要了解它病原微生物的一個特性 它是格蘭氏陽性的一個求菌 它成雙或者短鏈的排鏈 那麼因此有經驗的微生物大夫 他做一個格蘭氏染色 彈圖片格蘭氏染色 他就可以看到初步的評估 同時這個肺炎求菌有個特點 它有很厚的一個夾膜 那麼它分爲86個血清型 但是一般在高熱的處理或者石炭酸等消毒劑 它就可以把它殺滅 而我們剛纔提到的肺炎求菌疫苗 它覆蓋了引起肺炎求菌肺炎的90%以上的血清型 對於一些我們說長期吸菸的患者 那麼吸菸它使呼吸道的籤錨的保護系統受到了損害 我們說人的肺在正常的胸頜手術打開來說 是有點像豬紅的這個顏色 在長期吸菸的病人是成爲灰色的 那麼同時它的籤錨就像你這個破舊的掃把椅 那麼呼吸道和外界相沖 在自然境裏有很多有害的粉塵和顆粒 那你很好的保護系統可以把這些有害的粉塵和顆粒清除出去 但如果你是長期吸菸的患者 那麼你這種清除功能 防禦功能是下降 那麼如果是有慢性的疾病 包括有COPD 有脂氣管擴張 那麼你是容易患病的 但是肺炎求菌本身它是不產生毒素 但是它的伽摩多醣卻是可以侵襲肺組織 從而引起肺泡壁水腫 那麼白細胞和紅細胞腎出 那麼腎出液像 肺部擴散而引起一系列的病變 在病理上大家要牢記分爲四個期 包括就是衝血期 那麼很多回答問題的時候 我們在提問 同學回答說腎出期 不對 是衝血期 紅色肝氧變 灰色肝氧變和消散 那一開始的時候 肺炎求菌侵入了肺組織 引起肺組織它是出現衝血水腫 那肺泡內的僵液以及紅白細胞它的腎出 這個時候白細胞它吞噬 中性綠細胞吞噬了白細胞 纖維蛋白它的腎出物出現溶解吸收 肺泡可以出現重新的一個衝擊 那這是一些肺炎病人的一個組織病理的表現 在組織病理的表現裏面 我們可以看到在肺泡裏面 大量的一些中性綠細胞這種嚴重的反應 同時在這裏面我們還看到了 充滿了肺泡腔內充滿了紅細胞 那也就是說爲什麼有些病人 他可以咳一個鐵鏽舌的痰 那麼如果一個好的病變的組織 實際上這種中性綠細胞它的存活時間 大概就是兩到三天 兩到三天以後它給細胞吞噬以後 肺泡逐漸的充氣 那麼恢復正常 但有些病召在肺泡腔裏面 有大量的一些纖維素 那麼這些纖維素以後 包括從而引起激化性的一些肺炎 他在臨牀上的表現 通常病人有受涼感冒這些疲勞等相應的一些誘因 臨牀上他的起病是非常的一個急重 病人可以出現寒戰高熱 甚至是肌瘤熱 那麼有的病人累積胸膜可以出現胸痛 我們剛纔說了他可以出現和鐵鏽舌的痰 還有的嚴重的可以有什麼消化道的症狀 包括了噁心嘔吐以及腹痛腹瀉 那麼這個體徵也是大家必須得牢記的 因爲病人除了闡述他的一個不適的症狀 很重要的要告醫生的體檢 那麼有的說現代的醫學 給現代的高科技給代替了 醫生不去體檢病人 就讓病人去照個片 做個CT 但是體檢是給臨牀大夫一個很好的提示 我們說有的病人一來了 醫生體檢聽到有吸氣向的肝挪因 他說以前是哮喘 哮喘的病人並不是以吸氣向的肝挪因爲主 是以呼氣向的肝挪因 那麼因此有的病人甚至在大醫院就是誤診 最後診斷是什麼 澱粉樣變 甚至是氣道的腫瘤 那麼他可以滅下的肥紅 呼吸急促有什麼 鼻翼散動 可以有脣周的拋疹 嚴重缺氧可以出現發乾 我們說四處扣釘 剛纔已經講過了 視疹 呼吸動度減弱 觸疹呢 他的雨顫是增強的 扣疹出現足音 聽疹可以聽見 支氣管的呼吸音 以及溼挪因 我們來看看影像學的描述 這是一個大葉性肺炎的患者的影像學 可以看到右上葉大片的溼變的滲出餘 但是我們不要看在這白白的一片裏面 也有些什麼黑色的透亮區 我們把這個黑色的透亮區叫做什麼 支氣管的氣象 也就是說這個病竈它是有支氣管氣象的 它就不是一個腫塊 那你有支氣管氣象 這種大變的溼變 你就要考慮是一個感染性的病變 如果你沒有支氣管氣象的 這麼大變的 你究竟是什麼 是如果有整個上葉的收縮上提 你要考慮肺部髒 而如果是一個團塊髒的 你要考慮是腫塊炎 那你整個診斷的方向是不一樣的 感染性的病變 它是個良性的病變 如果是一個腫塊炎 是個新生物 它有可能是惡性的 那麼他的併發症 嚴重的病人是什麼 重症肺炎可以出現感染性的休克 血壓下降 小過90 60個毫米拱柱 那病人四肢是溼冷的 脣頰發乾 那麼心動過速 甚至可以出現心理失常 如果病人累積胸膜 他可以同時出現肺炎旁的肌液 內肺炎型的胸腔肌液 胸膜炎的表現 破潰 形成隆胸 那麼如果一旦出現隆胸 你即使給予有效的抗生素 積極的抗感染治療 也不加以外科的引流 它的療效仍然是不理想的 那麼因此如果隆胸的特點 我們說什麼 胸腔肌液裏面 它的葡萄糖很低 它的白細胞高 以中性綠細胞爲主要比例 淋巴細胞很少 那麼同時它的乳酸脫欽酶 非常的高 抽出來可以很混足的 甚至有腥臭味的 我們考慮它是個隆胸 以及肺炎還有可能有心包炎 甚至波散到腦 引起腦膜炎 或者是關節炎 那實驗室檢查 我們說最簡單的 就是門子那個靜脈血血倉規 它的白細胞 超過1萬 甚至高達2萬 如果3到4萬 甚至可以出現類白血病的反應 那中性綠細胞的比例 也是升高的 我們做一個很簡單的彈圖片 那麼發現有個還是 首先肺炎球菌是什麼 本來是陽性球菌 我們學微生物的時候知道 本來是陽性球菌 染色出來是什麼顏色的 紅色還是藍色的 陽性球菌染色出來是紅色的 陰性染色出來就是藍色的 那麼所謂球菌 它是雙球或者鏈狀的 這樣的一個排列 當然我們很準確的就是彈皮氧 因爲彈皮氧出來 我們挑單個的菌落 進行生化鑑定 進行一系列的生化反應 來確定它是肺炎球菌 還是葡萄球菌 還是肺炎克雷伯球菌 那麼還有就是血培養 當然血培養培養的病原菌 那麼也要進行一個評估 如果是凝固爲陰性的葡萄球菌 那我們要不同的部位 連續兩次同一株病原體 因爲皮膚表面有很多葡萄球菌 那麼它的治療我們首先來看看 肺炎球菌肺炎的一個治療 在藥物這一塊 最經典的藥物就是青黴素了 還有我們就虧落同類的 包括了水爾夫沙心 迦提沙心 莫西沙心 三代頭包菌樹裏面的 頭包塞烏 頭包曲松 那麼還有我們就說萬古黴素 當然萬古黴素就是對肺炎類球菌 對青黴素耐藥的這種肺炎類球菌 必要的時候選用萬古黴素進行治療 而除了一般的最常規的抗感染治療 我們必要還要採用支持治療 比如說我們得肺炎 首先我們可以臥牀休息 由於肺炎病人發燒 我們對發熱機體消耗是非常大的 很快便有大量的蛋白的丟失 出現低蛋白血癥 那這時候是不利於機體的一個修復 因此要補充蛋白質 甚至補充維生素 那劇烈胸痛 嚴重影響了呼吸 必要時可以鎮痛 很重要一點就是飲水和補液 那麼很多時候一看到發燒 那麼都想去打補液 確實靜脈補液它的生物利用度高 它藥物吸收的多 控制症狀會來得更快 但是如果這個病人是高熱 你給予退熱藥 卻沒有補液的話 他也不會飲水 這個時候他的體溫是不理想 退熱是不理想的 因爲我們水分可以帶走體內的一些有害的物質 如果重症的已經嚴重引起低氧的血癥 外出血氧保護小百分之九十 動脈血氧費壓小過六十個毫米拱柱 那這個時候我們是什麼 建議他給予吸氧 如果病人有麻痹性的腸梗阻 所謂腸梗阻在臨牀上是什麼 痛 吐 髒 病 腹痛 腹髒 沒有大變 腸民因減弱 那麼再拍一個護貧片 有這個液氣的平面 這個時候是什麼 要進食進飲 那麼甚至肺腸減壓 接個負壓球 我們再來看看葡萄球菌肺炎 除了最常見的肺炎球菌肺炎 在臨牀上也有一些其他的這種肺炎 包括了這個葡萄球菌的肺炎 而葡萄球菌的肺炎 我們說葡萄球菌這個很容易理解 它是一種染色的 本來是陽性球菌 我們說陽性球菌染色出來是紅色的 而葡萄球菌就是葡萄狀分佈的 大家從小到大沒有吃過葡萄 也看過葡萄 我們爲什麼分成磷酷酶陰性 或者磷酷酶陽性 由於精葡菌它磷酷酶陽性 它的致病率的獨立 它由於有PPL的獨立因子 它的毒性是大很多的 它引起肺組織的化膿性的壞死性的炎症 而所謂磷酷酶陰性包括了很多 表皮葡萄球菌 中間葡萄球菌 骨生葡萄球菌 那麼除了金黃色葡萄球菌 其他都是屬於磷酷酶陰性的葡萄球菌 因爲這裏面就是做個生化實驗 一個葡萄球菌分離出來 我們做個觸媒實驗 它跟磷酷酶其反應陽性的 它就是精葡菌 其他的統稱爲磷酷酶陰性葡萄球菌 以前的觀點認爲 磷酷酶陰性的葡萄球菌 是一種條件致病菌 所謂的條件致病菌 它可以在口腔內定殖 一般情況下是不致病的 嚴重的話 它引起機體一系列被害 那麼它這種致病的物質 主要就是毒素與酶 而我們臨牀上最爲常見的 就是加氧錫磷耐藥的精葡菌 它的一個臨牀上最常見的 它可以有多種的基礎疾病 症狀週期的寒症高熱 冷血痰氣促 毒血癥狀有休克 引起白細胞和中性綠細胞明顯的升高 當然它影像學很有特徵 就是可以有空洞 有龍胸 有液氣的囊腔 那麼這是我們大片的 右上肺的大片識變 下肺呢 在右中下肺 以及心圓旁左肺都有斑片影 那麼這是一個普蘭斯染色圖片的 一個影像的一個結果 而它的治療早期的引流 選用敏感的抗菌藥物是至關重要的 那一般是無所謂 如果是MASA的感染 一定是選用罐骨酶素 提克拉林和利亞酶素 我們這節課就到此爲止 大家休息一下