【廣州醫科大學】《內科學》—鍾南山院士 P27 - 27. [3.3.2]--感染性心內膜炎、心包炎（二）

它的主要原則呢,因爲感染性心動肺炎 我們剛剛講過,它主要就是一個 感染性的疾病,所以說它的治療呢 最爲重要的就是 抗生素 抗生素的治療,那麼呢它一個 總的一個治療原則是什麼呢,一個 儘早使用抗生素 儘早使用抗生素,另外一個呢,要充分的 使用抗生素,充分的使用抗生素包括什麼呢 我們使用選擇抗生素的時候 儘量選擇殺菌性的抗生素來進行治療 另外一個呢,所用的劑量要非常大 比如說我們平時使用心酶素 使用心酶素大概是 960萬 但是呢,在感染性心動肺炎的時候 我們經常可能是要用到2000萬 到3000萬每天,所以說它的劑量非常大 爲什麼要大 因爲什麼 殺菌 更爲重要的是什麼 因爲它要在最深屋裏面 最深屋裏面形成一個有效的殺菌濃度 是吧,有效的殺菌濃度 因爲知道這個半毛裏面的血液循環比較差 所以說這個時候劑量要非常大 劑量要非常大,另外一個呢 它的治療的時間呢,也會比較長 一般來說,最少4周,有的可能到 6周,甚至8周 所以說呢,對於這個感染性心動肺炎的病人 我們在這個病人入院的時候 我們肯定就要告訴他,這個治療的週期非常長 不然的話很容易復發 我們在前一段時間有一個這樣的病人 有一個這樣的病人,他是 吸毒的病人,他這一家也是 很悲催的,一家兩個兒子,兩個兒子都是吸毒 兩個兒子吸毒,沒工作,還沒工作 那麼來治療呢,都是啃老一族的 都是老爸老媽 大概70歲左右的老爸老媽給錢的,又沒醫保 沒醫保,這個病人呢 在門診,偶爾淡淡續續用點抗生素 用點抗生素,在我們曾經呢 治療過一段時間,治療一個星期之後 並強烈要求出院 過幾天,出院了之後,我們已經告訴他 這個病人,你的治療的週期會非常長 你實在沒錢,那可能要去那裏 在門診繼續,一定要繼續治療 治療的週期至少是四個星期 但是這個病人出院了之後,又開始吸毒了,也沒來治療 沒來治療,最後呢 一個星期之後,又跑來過來,又跑來繼續住院 最後的結果可想而知,最後死在病房 死在病房,所以說這個病人 對於感染性心動病人的病人 一定要告訴他的,治療的週期要長,要堅持治療 另外一個呢,肯定選擇靜脈用藥 肯定選擇靜脈用藥 當然,我們在血培養的結果,藥敏的結果沒出來的情況下 根據經驗性的選擇用藥,選擇抗生素 最後,一定要根據 藥敏的結果,血培養藥敏的結果 要抗生素,選擇敏感的抗生素來進行治療 敏感的抗生素來進行治療 這個是一個總體的原則 這個我們有一些經驗性的使用的藥物 經驗性的藥物,比如說對於亞極性的 我們主要是用於青黴素 青黴素那一類的,β類腺胺那一類的 藥敏的不能用,那麼加上或者是 有一些病人可能需要加上 胺基醣肝類的藥物 那麼剛纔說了這個感染性心動病人 治療的時間會非常長 同時呢,因爲有的時候 在這個病人本身有感染性心動病人的 一些易感的因素,比如說先天性的心動病 或者是本身有半膜病的這種情況下 這種病人更容易出現 內科治療的失敗 這個時候就需要外科來治療 外科治療在什麼情況下,我們需要外科的治療 第一個就是出現了心理衰竭或者是 嚴重的難以控制的心理衰竭 比如說這個半膜的結構毀損或者是 附屬結構的毀損,引起了嚴重的反流 比如說二階脈的嚴重的重度的反流或者是 重度的主動脈斑的反流,所以說這個時候 多數都需要出現了心理衰竭的時候 就是一個外科手術 半膜置換的一個手術指針 另外一個呢,在治療之後 我們在積極的使用,充分的使用抗生素的情況下 這個病人症狀並沒有緩解 仍有發熱,持續的菌血症的情況下 持續八天以上,這個時候 可能需要外科來治療 另外一個呢,我們說這個病人 如果出現了心內的一個局部的感染 比如說我們剛纔在前面提到了心肌龍腫的情況 我們說爲什麼要做十道超生的時候 就是要發現這個 出現了最發現的碎生物 然後還要做十道超生的時候 就是要判斷這個病人有沒有心肌龍腫 或者是心內感染的擴散 如果出現了心內感染的擴散的情況下 這個時候我們就需要外科來手術的治療 及早進行半膜的置換 另外一個呢,比如說有一些特殊的感染 比如說針菌的感染 這種情況下 只要是這個病人診斷是 針菌引起的感染性的心動脈炎 這個時候就需要外科手術治療 因爲其他的治療,內科的藥物治療是無效的 那麼對於感染性心動脈炎它的一個預後呢 一般來說它的預後都會比較長 即使在細菌學治療痊癒的情況下 它的五年的生存率也大概就是一半多一些 並不是很好 而且有一些部分還會反覆復發 那麼對於這些感染性心動脈炎 我們說有這些感染性心動脈炎的 抑患因素的時候 我們要積極甄別這些抑患因素 這些抑患因素包括哪些呢 就包括人工瓣膜或者是人工材料 修補心臟瓣膜的一些病人 或者是有感染性心動脈炎 既往有過感染性心動脈炎病史的病人 或者是有先天性心臟病有這麼一些情況下 比如說子肝性先天性心臟病 沒有進行手術治療的或者是進行了手術治療 手術治療之後,介入了治療之後 然後還有殘餘的血缺損 甚至分流或者是鬥盜的時候 或者是先天性心臟病已經進行了修補 但是在修補是6個月之內 或者是已經進行了其他的 有一些人工材料的植入之後 但是還存在有一些殘餘的 缺損的情況下 對於這一些的病人 我們要積極的甄別這些病人 要進行積極的預防感染性心動脈炎 積極的預防感染性心動脈炎 那麼在什麼情況下需要預防使用抗生素呢 這個和你們身上不一樣 現在指南主要是有一些涉及到牙齦 或者是牙周或者是會導致口腔粘膜破損 或者是槍孔的這些病人 這個操作的時候需要預防性的使用抗生素 預防性的使用抗生素 在你們之前我們一直要說 譬如說對於一些 呼吸道的侵入性的檢查或者是香花道侵入性 然後泌尿性之道侵入性的檢查的這一部分病人 現在的主張對於這一些檢查操作的時候 不需要使用抗生素 這個是你們大家記住一點 就是牙科的一些引起口腔粘膜 或者是有一些破損的情況下 穿孔的這種情況下 引起這些破損的操作的時候 才需要使用抗生素這麼一種情況 預防使用抗生素 對於青黴素不過敏的病人 沒有青黴素過敏的病人就使用青黴素 或者是安眠青黴素 靜脈和口服用都可以一次 那麼有過敏的病人 有青黴素過敏的病人使用克里米素 這個是我們前面講的是 自體感染性的心脈膜炎 那麼對於一些有風溼性心臟脈膜病 或者是腦粘退型性脈膜病的病人 進行了人工脈膜之換術的一個病人之後 出現感染性的脈炎 這一部分病人我們叫人工脈膜感染性心脈炎 它主要是比如說在60天之內 在之換脈膜60天之內 出現的我們叫早期的感染性脈炎 那麼超過60天之後 都是晚期的感染性脈炎 那麼它的病原體有所不一樣 那麼早期的主要和 金黃色葡萄球菌有關係 如果超過晚期的60天的病人主要是 和草綠色的煙球菌有關係 那麼對於這種病人一般來說 它的治療的難度非常大 所以說多數需要再次之換脈膜 這個是一個最佳的選擇 那最後一個就是靜脈藥引者的感染性心脈脈炎 靜脈藥引者的心脈脈炎 這一部分病人就是主要介於一些吸毒的病人 吸毒的人 靜脈吸毒的人 那麼這個時候因爲主要是經過皮膚感染 所以說它的感染的細菌 多數都是金普菌 那麼因爲主要是經過靜脈吸毒之後 它主要是累積的是右心 所以說大概50%到60%的病人 多數都是介於三天半 在三天半出現感染性心脈炎 出現發現有罪生物 當然有10%到20%的病人可以累積到左心 出現二天半的罪生物 主動脈辦的罪生物 或者是幾個脈膜同時受累 出現這樣的情況 那麼我們剛纔講到 這種主要累積右心的三天半的感染性心脈炎 多數很多情況下都會出現一個肺栓塞的情況 肺栓塞的情況 這個是我們要講的感染性心脈炎的一個病例 我們下面要學習的是心包的疾病 對於心包的疾病我們大家都知道 心包它是位於心臟外面的一層兩層膜 分爲髒層和鼻層 它的主要的作用 這個心包主要的作用就是 維持心臟的一個相對的位置 另外一個有一個潤滑的作用 那麼我們今天主要要講的一個就是急性的心包炎 另外一個叫慢性的縮窄性的心包炎 講這兩個 急性的心包炎主要是發生在髒層和鼻層的一個急性的炎症 那麼它的一個主要的弊因就包括有一些非特異性的 非特異性的其實就是 以目前的手段還找不到它是什麼樣的原因引起來的 這種多數是一些病毒感染引起來的 另外比如說有其他的細菌的感染 或者是結核桿菌的感染引起的急性的心包炎 那麼我們目前受到大家重視 或者是最常見的就是一個腫瘤 爲什麼這個最多見呢 因爲這個是腫瘤 在一旦侵犯心包的時候 它的心包肌液或者是心包炎 會發展得非常迅速 然後出現急性的心包壓塞的症狀 症狀非常重 出現血壓降低 甚至出現心型的休克等等這些情況 所以說它的腫瘤的發生率 特別是我們在目前這個腫瘤的發生率 在前一段時間的統計 在中國大概一輩子當中 有三分之一的病人會發生良性的或者是惡性的腫瘤 比如說心臟附近的 或者是轉移到心臟附近的 轉移到肺的這種疾病 比如我們前一段時間有一個從下面轉來的病人 就是一個少年的心包肌液 這個病人就是出現一個出現覺得胸悶 心悸 後來在當地醫院去查 做了超身 最後發現有一點心包肌液並不是很大量 後來我們在這裏查來查去了 最後就是一個系統性的紅斑囊瘡 這一部分病人 其實如果這個病人症狀不是很明顯 很多情況下都會漏着 那麼另外一個就是代謝性的疾病 比如說尿毒症 尿毒性的心包炎 或者是通風引起的心包炎 這個在尿毒症非常常見 非常常見引起的心包炎 而且有的時候 它也是一個血性的心包肌液 這個時候要和 注意要和腫瘤或者是其他感染 引起來的一個心包肌液要相間別 另外一個放射的一些因素 或者是一些臨近組織的器官的一個創傷 引起的心包炎或者心包肌液 也會比較多見 這個是急性心包炎的一個病因 那麼急性心包炎 主要根據它的病理過程來分 主要分爲這麼兩個 一個急性纖維蛋白性的心包炎 它這個時候在初期爲主 主要表現纖維蛋白勝出爲主 這個時候隨着這個病情的進一步的發展 研究沒有控制的情況下 它的心包肌液會明顯增加 它的勝出增加之後 出現了一個勝出性的心包炎 這個時候主要以心包肌液爲主要的表現 同樣它的一個病理生理過程 主要是和心包肌液的一個情況有關係 比如說如果這個心包肌液 發展的速度非常快 然後它的量非常大 這個時候引起血流動力學的影響就非常大 出現一個低血壓 心動過速等等這些表現 當然有一些本身心包的一個順應性 或者是心臟的收縮和舒張功能的狀況 也會影響這個病人的病理生理的一個過程 當然最爲重要的就是 這個心包肌液的發展的速度 和最後形成的心包肌液的量的情況有關係 比如說我們在心包肌液的時候 它的心包肌液發展的非常多非常快 這個時候就會導致心臟的收縮和舒張功能的明顯的受限 明顯受限之後 這個時候心包裏面全部是肌液 這個時候心臟的收縮和受限 首先是迴心血量的減少 迴心血量減少就會引起心輸出量的減少 心輸出量減少就會引起血壓的降低甚至是休克 收縮壓低於90就表現出休克 這個時候血壓降低的時候就會代償性的引起心動過速 這個是在心包肌液迅速增加的時候 發展非常迅速的時候 它的一個對血流動力學的影響 當然如果它的心包腎液會比較慢 這個時候如果它的心功能又還比較好的時候 它可能對血壓的影響並不是太大 這個時候主要影響心包的靜脈的迴流 引起靜脈的淤血 主要表現肝脾的腫大腹水 緊靜脈的路髒 這些表現 所以說根據心包肌液的速度增加的速度來說 它主要是兩部分 如果增加的快 形成的心包肌液形成的非常快的時候 這個時候主要是 特別是在一些本身心功能並不是很好的病人 這個時候對血流動力學的影響非常大 主要是影響動脈系的心輸出量的減少爲主 主要表現爲低血壓和心動過速 那麼如果它的心包肌液形成的比較緩慢 心臟功能可以待長的情況下 主要表現爲靜脈影響的靜脈迴流的系統 導致靜脈壓的增高 引起的相應的一些症狀和體質 這個是它的一個病理生理的過程 那麼臨牀表現來看主要是有這麼幾個 我們臨牀表現第一個叫心前區的疼痛 心前區的疼痛這個時候主要表現爲 心前區的疼痛和我們前面講的心腳痛非常相似 都位於心前區或者是胸骨後甚至腱部下的疼痛 但是它和心腳痛不同的 我們說心腳痛疼痛的性質是怎麼樣 壓榨樣的疼痛或者是緊縮感甚至是平時感 總之來說心腳痛的性質是說不清道不明的一種性 但是如果是這種心包炎引起的疼痛 多數是刀割樣的 因爲這個時候疼痛主要是心前區的疼痛和什麼有關呢 是因爲蛋白勝出有關係 導致了心包的髒層和壁層之間的相互摩擦 引起了這麼一個問題 引起了一個心前區的疼痛 所以說它這個時候主要和 它在深吸氣或者是咳嗽的時候 或者是體位發生改變的時候 這個時候它的疼痛會加重 但是在坐位前傾位的時候 這個時候它的疼痛會有所減輕 那麼和心腳痛一樣 心腳痛是什麼情況下會減輕呢 休息 而且我們心腳痛它是什麼 它的誘因包括哪些 活動 勞累 情緒激動 飽餐或者是寒冷 這種情況下它有非常明確的一個誘因 一個比明確的誘因 那麼另外一個呢 比如說我們在休息或者是寒腹 消消幹油之後會緩解 這個是它們這兩個的 和心腳痛的一個區別 心腳痛的一個區別 當然我們要知道 明確我們心腳痛引起的主要是什麼 灌滿的供血不足或者是什麼 心臟的供需的平衡失調 供需的平衡失調 這個我就不具體講了 那麼心包炎引起的心器的疼痛 主要是什麼 髒層和鼻層的纖維蛋白的滲出 引起來的 這個是 所以說 在它的 在心包炎進一步進展的時候 它的積液量增加的時候 它的胸痛會減 就減輕甚至消失 這個時候呢 主要是表現爲 心包的腎液的一個壓迫的 一些表現爲主 當然呢 那麼它的一些其他臨牀表現 還包括什麼 遠發病的一些表現 比如說一些感染 或者是什麼 一些其他代謝性的疾病 或者是解體組織性的疾病 或者是什麼 腫瘤的一些表現 等等這一些 全身的一些表現爲主 這個是它的一個臨牀表現 那麼它的體徵方面 主要是一個 心包摩擦因 這個是比較有特異性的體徵 有特異性的體徵 當然和它的 引起心疼去疼痛的機制是一樣的 以纖維蛋白滲出爲主 纖維蛋白滲出爲主 隨着纖維蛋白滲出的減少 或者它的腎液的明顯增加的時候 它這個時候 它的心包摩擦因會明顯消失 心包摩擦因會明顯消失 那麼它的心包摩擦因的一個特徵 我們在診斷學裏面講了 它主要的是 心包摩擦因 當然有的也可以表現爲三期的 就是還包括心臟 心房收縮 心室收縮和心室收髒 這三期的一個載因 三期的一個副載因 那麼它的 聽診的最明顯的部位 在心前去暴露的部位 心前去暴露的部位 另外一個的體徵 就是它的一個 心包積液的一個體徵 包括心包積液的體徵 首先我們可以想得到 心包積液之後 心界 相對左右界會增加 向兩側擴大 特別是在站立位的時候 那麼隨着體位的改變 它的心界會有所變化 就是說我們站立位的時候 它主要是 心間 它的左右界擴大爲主 那麼立位的時候 可能也是以心底部的 左右界擴大爲主 另外一個就是 在心包積液比較明顯的時候 它的心間的波動會明顯減弱 那麼它的心間波動 而且明顯在於心界之內 相對左右界之內 那麼在聽診的時候 它的心音會比較遙遠 這個是它的一個體徵 另外一個體徵 在大量心包積液的時候 我們在左肩甲 左肩甲下會扣整出現着音 同時還會出現一些 支氣管的呼吸音在聽診的時候 支氣管的呼吸音 這個時候我們簡稱爲尤爾症 這個是大量心包積液的 一個特徵性的體徵 那麼在外周方面 它的一個體徵 主要是表現爲 收縮壓的降低 但是對舒張壓的影響會比較小 所以說是脈壓差的減小 另外一個我們這裏要強調一下 就是會出現一個奇脈 什麼叫奇脈呢 就是在病人 對於心包積液的病人 在深吸氣的時候 它的收縮壓 下降10個毫米廣度以上 這個時候我們叫做奇脈 那麼它的奇脈的一個發生的機制 就是在什麼 我們在吸氣的時候 這個心包積液的病人 或者我們在正常人的情況下 在吸氣的時候 它的胸腔 或者心包腔的壓力是很負壓的 那麼在深吸氣的時候 這個時候它的負壓會更加增加 那麼我們在大量心包積液的時候 它這負壓增加的就會非常明顯 非常明顯了之後就會影響 但是這個心包積液 在包袱在這個心臟的外面 包袱在心臟的外面 本來來說 它這個負壓增加了之後 會增加它的迴心血量 是吧 增加它的迴心血量 但是我們在有心包積液的情況下 它的迴心血量並不能明顯增加 那增加了 那麼如果要增加的話 那麼就是什麼 要把這個始間隔推向左側 這個時候就影響到了 左側的心搏出量 所以說它這個時候 在深吸氣的時候 這個病人的心輸出量 左心的心輸出量明顯減少 這個時候就導致了 收縮壓的明顯的下降 收縮壓的明顯下降 所以說這個就是一個 臍脈的一個產生的機制 臍脈產生的一個機制 那麼另外一個重要的體質 就是我們剛纔講的 這個在心包積液迅速增加 量非常大的時候 出現了一個心爆壓塞的症狀 心爆壓塞的症狀 就表現爲一個血壓的情況 血壓的降低 甚至休克的一個狀態 同時伴有心動過速 當然了 在影響動脈系統的時候 它的靜脈系統也是 明顯的受到影響 導致一個靜脈的淤血 在心包炎的時候 它的一個實驗室的檢查 沒有什麼特異性的實驗室 檢查的一個情況 這個主要和原發病有關係 那麼在實驗室的 其他一個檢查有關 就是表現爲 我們叫燒貧心 這個是像一個燒貧一樣的 在膩胃的時候 這個時候一定是膩胃的時候 膩胃的時候 在臥胃的時候 它這個就不是那麼明顯 所以說是一個 像一個燒貧底一樣的一個形狀 這個是一個心隱 那麼另外一個呢 有特異性的變化 我們要注意的 就是心電圖的變化 心電圖的變化 我們說在心包炎的時候 心電圖的變化 主要是表現爲什麼 ST段的抬高 我們說在哪個病的時候 哪個病的時候 也會表現爲ST段抬高 心肌梗石的時候 是吧 這個最常見 當然還有其他很多原因 引起ST段抬高 那麼我們這裏主要講一下 這個心包炎和 心包炎的心電圖的改變 和心肌梗石的心包炎的改變 心電圖的變化 我們說這個心包炎的時候 它是表現爲 ST段抬高是弓背向下的 是吧 那麼在心肌梗石的情況下 ST段抬高是什麼 對 弓背向上的 那麼另外一個呢 區別在哪裏呢 我們說在心包炎的時候 你看一導連 二導連 三導連 V1 V2 V3 V4 V5 V6 然後呢 AV2 AVF 所有的ST段都抬高 這叫廣泛的ST段抬高 那我們在心梗的時候 都表現在哪些地方 它是有定位症狀的 定位的ST段的表現 比如說在下臂 這個病人下臂心梗 它是哪幾個導連抬高 23 AVF 對 如果是前臂呢 V1到V4 是吧 如果累積到V5就叫廣泛前臂 如果沒到V4 只是123的話 我們叫什麼 前腱臂 如果呢 只是到V1和V5導連 我們叫什麼 高側臂 是吧 叫高側臂 這個是它的一個明顯的定位 在心肌梗石的時候 絕對不會出現 所有的導連的ST段抬高 廣泛的ST段抬高 那麼說到這個ST段抬高 是不是所有的導連 心電圖在心包炎的時候 都會出現抬高呢 不是 除了一個導連 我們叫AVR導連 它的導連ST段是壓低的 這個是大家要注意的 這個是它和心梗的ST段 變化的區別 那麼另外一個區別 在於PR間隙 PR段 PR段我們從P波的末端 到Q20波的起點 這個叫PR段 那麼這個PR段呢 你們看 除了AVR之外 AVR的PR段是什麼 抬高的 是吧 那麼其他的PR段呢 你看 其他的PR段 這個PR段和這個比 是不是明顯壓低 所以說除了AVR導連之外 它的PR段 其他的導連PR段呢 是明顯壓低的 這個是它的一個區別 這個是心電圖的和 一個有一定特徵性的心電圖的表現 那麼另外一個呢 比較有特徵性的心電圖表現在哪裏呢 就是我們看看這一份心電圖 看這最下面的 其他我們不看了 V5導連 你看 Q20波 Q20波 是吧 它的正幅 它的電壓 這個高 這個低 這種情況叫什麼 叫Q20波的電交替 Q20波的電交替 這個時候多見於一些 這個在心臟收縮的時候 在出現大量 在心包積熱的時候 它的心臟 因爲沒有心包的一個固定的 相對穩定的一個作用 這個時候 它的心臟在不停的轉動 所以說它的表現的Q20波的 一個向量的變化 所以說表現Q20波的電壓的電交替 當然也可以表現爲T波的電交替 這裏不是很明顯 這個是它的一些心電圖的變化 那麼呢 我們又要提到心臟的超生性動圖 這個一定是心內科的一個非常重要的一個診斷的手段 這個時候 這個是一個超生性動圖的 這是一個胸骨旁的長軸的切面 長軸的切面 右使左使 主動脈 左防 這個是它的一個長軸的切面 除了我們見到正常的心臟結構之外 在右使前臂和左使後臂之後 有大量的液性暗區 這就是一個心包積熱的表現 心包積熱的表現 最後來講一下 它的心包積熱 我們說在很多情況下都可以出現 那麼它的診斷和治療 是有一些有所不一樣的 診斷和治療有所不一樣 比如說非特異性的 它主要是以 我們說主要是以自身免疫和病毒感染引起來的 所以說它的一個感染性 它的積熱性質多是一個淡黃色 有的時候可以呈現血性 那麼這種情況下 多數我們不用治療 可以治癒 或者我們又使用一些N塞類的藥物來治療 N塞類的藥物來治療 那麼對於一些結核的病人 現在結核的勢頭又有抬頭的趨勢 抬頭的趨勢 感染量非常大 所以說在結核性心包炎 多數表現爲血性的 血性的心包積熱 這個時候當然我們是需要抗結核的治療 抗結核的治療 那麼腫瘤同樣它是一個血性 但是它的心包積熱的量發展得非常迅速 量非常大 這個時候我們多數需要積極的治療 除了針對腫瘤放化療之外 還需要我們多數這個時候需要心包穿刺來引流 這個時候要提一下 我們在心臟損傷後綜合徵 這個時候我們在講心肌梗石的時候 有個叫什麼 心肌梗石後綜合徵 有沒有講過 講過心肌梗石後綜合徵 心梗的一個變化症 這個時候多數是一個免疫因素引起來的 這個時候有的病人 可能我們出現了心肌梗石 我們這個時候已經給他做了介入的治療 但是過了一個星期之後 這個病人又出現了咳嗽 胸痛 這個時候是不是心臟本身的原因引起來了 明明我們所有的血管都已經處理好了 又出現了這樣的胸痛的症狀 這個時候我們就要考慮 會不會是心肌梗石後綜合徵引起來的 一定要注意 這個時候一般來說也不需要治療 如果需要治療 就是使用小劑量的激素 當然我們對於心包積液的時候 在很多情況下可能不需要治療 但多數情況下我們要明確診斷 需要來做心包穿刺 或者是在腫瘤的情況下 或者是有大量心包積液 或者是心包填塞的這種情況下 我們需要什麼 來心包穿刺引流 我們經常做的部位 做心包穿刺的部位 一般我們在心肩部或者是腱部下 這兩個部位 當然可能根據個人的喜好不一樣 可以做心肩部或者是腱部下的 在這個時候 我們在想做心包穿刺的病人 一定要我們自己要去 想要做的醫生自己去看這個心電圖 去看這個心臟超聲心動圖 它哪個地方比較好穿刺 穿刺的深度應該是多少 哪個地方會更安全一些 我們一般定位就這兩個位 但是我們要做心包穿刺的醫生 一定要去看 那我們在穿刺的肩部下穿刺的時候 這個是我最喜歡的一個地方 這裏非常安全 在這個地方 我們在肩部下穿刺 指向這個針尖 指向左肩部 一般都非常容易穿得到 下面講一下縮窄性的心包炎 縮窄性的心包炎 我們在前面講過 多數是和結核有關係 它的和結核性的心包炎引起來 最後慢慢進展控制不好 引起來一個縮窄性的心包炎 縮窄性的心包炎 就是引起了結核感染之後 出現了一個心包的纖維化和鈣化 這個纖維化和鈣化之後 就失去了原來本身心包的一個順應性 失去順應性 最後導致了一個心包舒張性充盈受限 最後導致一系列的症狀和體症 一系列的經驗 那麼它的臨牀表現 主要是表現我們剛纔講的這種 它是一個慢性的過程 就是和一個什麼 和我們前面講的心包脊葉的一個慢性的過程 相類似 主要是表現爲靜脈迴流受阻 一個臨牀表現 比如說肺靜脈的迴流受阻 導致肺淤血出現呼吸困難 是吧 勞累性的呼吸困難 或者是夜間振發性呼吸困難 是吧 等等這一些 當然比如說如果胃腸道的淤血出現腐脹 食慾不振 等等這些情況 那麼另外一種就是靜脈淤血的 起來一些體循環淤血的一些表現 就是緊靜脈的路髒 或者是庫什莫爾症 在生息期的時候 這個緊靜脈路髒更加明顯 肝臟淤血 肝臟腫膽 心情敷水 全身的水腫 這個是靜脈淤血的一個表現 另外一個 他心臟特微 心臟本身的體質 那就是什麼 他的心腱 我們這個時候 如果是在於縮窄性心包炎的病人 他的心間波動會並不是很明顯 心音也比較弱 我們剛纔講到 在心包脊液的病人 他的心音也是比較遙遠 是吧 心間波動也並不是很明顯 也並不是很明顯 但是呢 這個時候和心包脊液 縮窄性心包炎 和心包脊液的區別在哪裏呢 他的心臟的左陰界是不大的 心界的左陰界是不大的 這個是有區別的 那麼另外一個呢 在有一部分的病人 他會出現什麼 心包扣基因 心包扣基因呢 這個時候就是因爲 心包出現了纖維化和鈣化 影響他的素髒功能了之後 在心臟的充盈期的時候 血壓快速充盈 或者是緩慢充盈的時候 他的充盈突然受阻 引起一個心死壁的震動 引起一個心臟的扣基因 心包的扣基因 好 那麼他最後的一個 主要的一個治療呢 就是心包的切除 那麼它的效果怎麼樣呢 我們剛纔講 剛纔講 他這個心包切除術是一個 心包切除術 它有一個比較確切的療效 但是呢我們要知道 這種縮窄性的心包炎 多數和什麼有關係呢 和結核感染有關係 結核性的心包炎有關係 最後 如果這個廣泛的一個 心包的一個鈣化 它必然會影響到心肌本身 所以說我們在 心包切除和剝離的過程當中 並不是完全能夠剝離 所以說你繼續剝離了之後 它還會繼續進一步的發展 所以說它的效果呢 並不是說像我們想象的 剝離了之後就完全好了 並不是這樣 好 今天課講到這裏 謝謝大家