郝萬山講傷寒論70 辨陰陽易差後勞復病證並治（2）、傷寒六經病證治總結

東漢末年,著名醫學家張仲敬尋求古訓,博採衆方,系統總結漢代以前的醫學成就,結合自己的醫療實踐,撰寫出了《傷寒雜病問》一書,該書容理法方要於一體,奠定了中醫辯證論治的理論基礎,被後世譽爲方書之祖。 張仲敬也被尊稱爲醫聖。 唐宋以後,《傷寒雜病論》分爲了《傷寒論》和《金潰要略》兩部書。 我們剩下還有兩個條文,一個是三百九十七條, 《傷寒解厚,虛雷少氣,氣逆欲吐者,竹葉石膏湯煮之》。 這條描述了一個什麼症候呢? 描述了一個外感熱病,病後高熱已退,但是餘熱未盡,行氣兩傷。 爲什麼說它餘熱未盡? 這個餘熱在什麼地方? 我們是根據氣逆欲吐這個症狀來的。 這是餘熱在胃,胃氣失和,而出現了胃氣上溺的臨牀表現。 這種病人在臨牀上我們觀察到的是, 不僅他有氣逆欲吐的自覺症狀,而且食慾不振,或者根本沒有食慾。 誤聞葷腥,他討厭聞油膩的味道,甚至炒菜的味道他都討厭。 他在家裏會說,你們不要嗆鍋,不要炒菜,這個油煙子的味道我受不了,我一聞我就噁心。 這正是一個餘熱在胃,胃氣上溺的表現。 我們爲什麼說它行氣兩傷呢? 這裏所說的虛累少氣, 這四個字把一個大病初癒,形體消瘦,弱不進風,正氣不足的這樣一個病人, 非常形象地給我們呈現在眼前。 大家想一想,發高燒之後這個人雖然站起來了,病好了,燒退了, 消瘦,弱不進風,這不就是虛累嗎? 所以我說它是行傷,爲什麼說它是氣傷? 它少氣,上氣不接下氣,感到氣就不夠用,這是氣傷的表現。 在《山河論》裏有少氣和短氣, 那麼短氣是有形邪氣組織,使胸中氣機不利。 我們在講大結胸症的時候提到, 大結胸症是水熱互結於胸隔丸腑的症候, 當水熱邪氣相結的部位偏高的時候, 它有胸痛,有短氣,有煩躁,有心中懊惱等等。 那個短氣是時症,是有形邪氣組織氣機。 少氣在《山河論》裏是指的正氣虛,氣不夠息。 這就像我們在講只子尺湯失音症的時候曾經提到, 那是無形邪熱流擾胸隔,孕育心胸。 輕的見到虛煩不得眠,重的就見到反覆顛倒心中懊惱。 如果火熱傷氣而漸漸少氣的, 那麼就用只子甘草尺湯清暄預熱兼以益氣。 所以那個地方我們提到了少氣, 那個少氣是火熱傷氣所造成的。 所以用甘草來補氣, 我們在這裏提到的虛雷少氣也是熱病耗傷了人體的正氣。 因此這個症候它的基本病跡就是餘熱未盡,形氣兩傷。 當然有的醫家說它是氣音兩傷, 或者氣筋兩傷,或者氣液兩傷。 這些說法都是可以的, 不過我覺得用形氣兩傷來描述這種, 來揭示這種虛雷少氣的, 這樣弱不禁風形體消瘦好像似乎更準確一些。 治療用竹葉石膏湯清預熱益氣音。 竹葉石膏湯這種方子由竹葉、石膏、半夏、 麥冬、人蔘、甘草和精米所組成。 我們看它的藥物組成, 我們發現它和白虎加人蔘湯的藥物組成, 應當說是同一類的方子。 白虎加人蔘湯是枝木和石膏相配, 而竹葉石膏湯不用枝木, 用了竹葉,是竹葉和石膏相配。 枝木和石膏相配清熱力量大, 又有養陰的作用, 而竹葉和石膏相配相對來說清熱力量就弱了, 但是它有清心除煩的效果。 這是一組藥。 人蔘精米和甘草, 這是白虎加人蔘湯和竹葉石膏湯共同有的藥物, 它有益氣生津的作用。 不同的是竹葉石膏湯用了麥冬, 增強了補肺陰補胃陰的這種作用, 而白虎加人蔘湯它裏頭沒有用麥冬。 還有一個不同的是竹葉石膏湯用了半夏, 半夏是個新溫的藥, 有喉胃降逆止嘔的作用。 由於半夏的應用, 就是竹葉石膏湯這張方子的整個的含涼的特性低於白虎加人蔘湯, 而又兼有很好的喉胃降逆止嘔的作用。 所以竹葉石膏湯經常用於熱病後期, 行氣兩傷而餘熱在胃,胃氣不和的症候, 是一個熱病後期善後的一個很好的方子。 傷寒病後期也在用, 瘟病後期也在用, 尤其是瘟病的後期是個經常用到的方子。 拆後病片的最後一條是398條, 我們說傷寒論原文398條112方, 講到這裏我們終於涉及到了第398條的內容。 病人脈一結而日暮微繁, 以病人心顫, 人強於骨, 脾胃氣尚弱, 不能消骨, 故令微繁, 尋骨則鬱。 這個條文和後來病片最後那個條文的意思是一樣的, 一個熱性病的病人脈一結, 從脈象來看血氣已經完全解除了, 而日暮微繁到了傍晚的時候, 有點輕度的心煩, 或者說輕度的煩熱。 這是怎麼回事? 這是因爲病人大病剛好, 心顫, 顫就是病欲。 應當說趙刊美《翻課送板傷寒論》中所寫的這個顫就是這個字, 是不加病字旁的。 我們的講義呢, 給它加了個病字旁, 這不是笛本原來的字。 病人剛剛好, 正氣寒, 沒有恢復, 人強於骨, 也就是說家屬是好心吧, 說你看你病了這麼長時間了, 這個肯定是一點勁都沒有, 你應當多喫一點好的, 多喫一點富含營養的東西來補一補。 這種心理是許多家屬都存在的一種心理狀態。 結果時得其反, 人強於骨, 就是哄着他, 讓他多喫一點好的, 喫的多一點, 因爲他脾胃氣尚弱, 脾胃氣還沒有完全恢復, 他就不能夠消化這些飲食, 不能夠消化這些飲食, 導致了這些食, 飲食急劇在胃腸道, 食慾化熱, 食慾熱擾心, 就出現了輕度的反。 這種情況怎麼辦? 一般情況下不用藥物治療, 尋骨則欲減少一點飲食, 喫的少一點他就好了。 所以在拆喉病片的最後一條, 強調了病後應當接飲食的重要性, 這在臨牀上有非常重要的指導意義。 所以我們對一個大病後期的病人, 一定要提醒他的飲食禁忌。 像一個腹瀉的病人, 拉了幾天, 這是我們經常遇到的, 拉了幾天, 形體也消瘦了, 身上也沒有勁了, 現在不拉了, 所以他自己也覺得, 我應當多喫點好的東西, 家屬也覺得應當多喫點好的東西, 結果魚肉蛋蝦全喫, 結果最後就造成了一個慢性腹瀉。 這個腹瀉就是腸炎, 立即更是這樣, 剛剛病好了之後, 要即時魚肉蛋, 應當寄一個星期。 所以病後不要急着用食補, 而等機體的機能完全恢復以後, 再去適當的食補, 這點是非常重要的。 傷害論的最後一條, 強調了接飲食的重要性, 貫穿傷害論始終的是保衛器存經驗。 我們說, 在太陽病片的第一個方子桂枝湯, 這張方子裏頭, 四個藥是來最實療, 而且服了藥以後, 要喝熱氣粥, 要特別注意飲食禁忌, 體現了保衛器的精神。 最後一條398條, 病後要接飲食, 要慎起居, 體現了保衛器的精神。 最後是一家說, 保衛器存經驗, 是貫穿傷害論自始至終的一個精神, 一個制則, 一個原則。 這就是強調了保護人體的正氣的重要性。 好了, 到此爲止, 我們把拆後病片講完了。 實際上, 拆後病片的內容比較概括, 比較簡單。 那麼病後存在着什麼問題呢? 首先存在着陰陽疫的問題, 因爲陰陽疫這個病, 現在在我們中國的大陸見不到, 就像我上次講課所說, 據說在國外有一種性病, 它的臨牀表現很類似於陰陽疫, 這留待我們今後進一步去研究。 剩下的食腹的問題, 老腹的問題, 這是在臨牀上我們常能夠見到的問題, 那麼具體處理, 我想我們並不限於使用止食支支齒湯, 而應當根據病人的具體情況, 觀其脈症, 喫飯合理, 隨症治治。 重點只不過是舉止食支支齒湯來治療病後復發, 然後餘熱未盡。 至於防老腹的問題, 在我們的拆後病片沒有提到, 但是後世一家有許多關於防老腹的論述, 而且認爲防老腹是這些復發的病症中最重的, 甚至有時候可以導致生命的危險, 這些我們在學習後世的著作的時候, 應當引起注意。 病後遺留下來的這些問題, 比方說病後又出現了發熱, 重慶提出了一個質檢預防的一個非常好的, 也非常實用的方法, 那就是看它的脈, 脈明顯的浮的, 那你就用發汗的方法, 用桂枝湯, 脈明顯的沉實有力的, 那你就用歇線的方法, 用大柴虎湯, 脈既不浮又不沉, 這個範圍就非常廣泛, 那你通通地用小柴虎湯。 所以我們說小柴虎湯是解熱的一個極好的方子, 它治療往來寒熱, 治療頭疼發熱, 治療歐爾發熱, 治療發潮熱, 治療拆後復發熱, 所以小柴虎湯在臨牀上是經常用於解熱, 解熱的時候我們要注意, 柴虎的量要在15克以上, 疏肝的時候柴虎10克就可以了, 生羊的時候柴虎用5,6克就行了, 甚至用3克就可以, 至於病後遺留下來的一些水熱邪氣流至下膠, 出現了要一下水腫的傷痕, 提供了牡蠣澤瀉散來清熱瀝水, 牡蠣澤瀉散是個瀉下注水的方劑, 我們應當注意它和溼澡湯, 和大腺胸丸腺胸湯相間別, 遺留下來的這些寒癮的問題, 像396條所提到的, 大病拆後, 起唾久不了了, 胸上有寒, 當以丸藥溫之, 抑理中丸, 這提到了兩太陰虛寒, 隱邪不化, 寒隱邪氣流至於胸中閣上的問題, 在這裏用理中丸, 主要是溫兩太陰, 就是溫脾陽, 溫肺化寒陰, 對於吐鹹膜, 對於吸唾, 我們歸納前面所講過的內容, 不足於湯可以治療肝歐吐鹹膜, 私逆湯可以治療, 胸中閣上有寒癮, 它也可以見到吐鹹膜, 吐大量的清晰的唾液, 因此當我們見到一個 吐大量的清晰的唾液的時候, 我們根據山寒論的治療思路, 我們就要進一步區別, 它是脾陽不足, 寒癮內生, 我們就用理中丸, 它是胃中寒勝, 寒癮上溺, 或者肝胃兩寒, 寒癮不化, 我們就用烏吐魚湯, 它是脾腎兩虛, 或者是以腎陽去爲主, 或者是脾腎兩虛, 隱邪不化, 胸中閣上有寒癮, 那我們就用私逆湯, 至於病後行氣兩傷, 餘熱未盡, 用竹葉石高湯, 這是我們剛剛講過的。 最後一條, 病後皆飲食慎起居, 這是應當在病後的護理上 特別要注意重視的, 這樣才能夠使病情減少復發, 使人儘快地完全康復。 《拆復病篇》就提供了這麼多內容。 到此爲止, 山寒論十篇的內容, 我們把它叫做結本, 三百九十八條, 一百一十二方, 其中的主要的內容, 我們就算談完了。 我們大體也就是講了 三百多條左右的條文, 其中有一百多條是一級重點, 必須掌握的, 剩下的內容呢, 就是一般的瞭解的, 或者一般的熟悉的。 我們總個回憶一下, 整體回憶一下, 山寒論的主要內容。 山寒論, 以六經分正爲綱領, 把錯綜複雜的外感病, 分了六大類。 那麼首先是太陽病, 因爲山寒論張仲景認爲, 疏步於體表的陽氣, 那是由太陽所疏步的。 所以體表的陽氣被寒血所傷, 而發生的淺表的症後, 把它叫做太陽病。 太陽病涉及到了表症, 涉及到太陽經脈的氣血不利的症後, 涉及到膀胱腑的症後。 從太陽表症來講, 風寒邪氣傷人體體表的陽氣, 體表的陽氣被傷, 它的溫序機表的功能, 它的調節汗空開合的功能, 它的防禦外泄的功能失調。 因此在它的臨牀症後上, 就出現了兩大類。 一類是汗空只開不能合的, 有汗的,我們把它叫做中風症。 一類是汗空只關而不能開的, 無汗的,我們把它叫做傷寒。 由於中風本身這個症後有汗出, 汗出就要傷盈, 所以我們把它叫做太陽中風表虛症。 而傷寒這個症後呢, 沒有汗出, 不存在着盈盈外泄的問題, 所以我們把它叫做太陽中風表實症。 這個表虛也罷, 這個表實也罷, 是相對而言的, 並不是說太陽中風表虛症, 後世醫家把它叫做表虛症, 並不是說它是一個虛症, 它仍然在治療上, 我們不是補症爲主, 而是曲血爲主。 治療太陽中風表虛症的, 我們用桂枝湯, 治療太陽傷寒表實症的, 我們用麻黃湯。 隨後我們傷寒論中, 又談到了桂枝湯的其他適應症, 桂枝湯的使用經濟症, 桂枝湯的加減應用舉例, 談到了麻黃湯的其他適應症, 麻黃湯的使用經濟症, 和麻黃湯的加減應用舉例。 這一大部分內容, 是太陽表證這部分的主要內容。 太陽病有汗的, 應當用桂枝湯而禁用麻黃湯, 太陽病無汗的, 應當用麻黃湯而禁用桂枝湯, 可是我們在臨牀上, 就會遇到一種中間的狀態。 病人是沒有汗, 但是寒邪必表, 這個寒邪並不重, 病程已經長了, 淫畏之氣已經不足。 你說這個時候用桂枝湯, 他不能夠發育再表的, 必遇的寒邪, 用麻黃湯呢, 又怕他發汗太過, 更傷淫畏之氣。 在這種情況下, 張忠鼎就把兩個方子合起來, 這就是我們在太陽表證, 最後談到的那三個小漢方, 桂麻隔半湯, 桂二螞蟻湯和桂二月一湯。 別看這三個方子, 我們今天在臨牀上用的機會並不多, 但是這種合起來, 合方治療疑難的這種思路, 特別值得我們今天學習。 所以我們今天在臨牀上, 常常不是單獨的用一個方子, 經方和後世的十方可以相混合, 兩個經方或者三個以上的經方相混用, 這些思路都來自於上汗論, 它可以提高臨牀療效。 當太陽表邪不解, 邪氣循徑入理的時候, 就可以出現膀胱的腐症。 太陽腐症有氣化不力的, 我們把它叫做太陽蓄水症, 太陽腐症有血熱互結的, 我們把它叫做太陽蓄血癥。 太陽蓄水症, 我們大家都非常清楚了, 那是膀胱氣化不力, 排出沸水的功能, 發生了障礙, 出現了小便不力, 小便少。 膀胱氣化不力, 今夜不能書不上乘, 出現了口渴, 消渴, 可以飲水。 膀胱氣化不力, 下交氣急, 擁餓, 出現了少腹枯理疾, 同時呢, 它可以兼有脈腹, 脈腹朔, 身微熱這樣的表徵。 這是典型的一組太陽膀胱蓄水症, 小便少, 下竅不力, 水瀉上溺, 可以阻止中交氣急, 而漸漸下脾。 水瀉上溺, 使胃室核醬可以漸漸可預飲水, 水入則吐, 重症把它叫做水溺。 這在治療上都用503, 外輸內溺, 表裏良解。 而對太陽輔症的血分症來看, 那是血熱互結於下交。 這個時候, 如果是血熱出結, 熱勢重, 而且急, 淤血剛剛形成的話, 症狀見到了少腹積節, 氣人如狂, 我們就用桃和橙氣湯, 泄熱爲主, 建議化淤。 如果是血熱淤結, 淤血重, 而淤血病史比較急, 熱血已經收斂了。 臨牀症狀見到了氣人如狂或者發狂, 少腹硬滿, 那我們就用抵擋湯來破血足浴。 如果淤熱互結, 熱雖有, 但是熱勢非常輕微, 淤血雖然成型, 但是淤血的病史非常和緩, 症狀僅僅見到有熱, 少腹滿, 那我們就用抵擋丸化淤緩消。 抵擋丸這個方子, 在商學論裏可以看成是消法的代表方。 太陽本症就這麼多內容, 當太陽病或者失智或者誤治以後, 是臨牀症狀發生了新的變化, 這個新的症狀又不能夠用六經證明來命名的, 我們通通的把它叫做變症。 而張忠景把變症中的因爲多次誤治以後 所造成病情複雜化的這種變症, 又叫做壞病。 變症也好, 壞病也好, 或寒或熱, 或虛或溼, 或在髒或在腹, 變化多端, 錯綜複雜。 張忠景提出了 觀其脈正, 知犯何逆, 隨正治之。 12個字的治療原則, 那麼這12個字也是商漢論變症論治精神 在文字的表述上最集中的體現, 所以我們特別強調大家 能夠輩會這12個字, 能夠領會它的精神。 太陽病天隨後列了 或者是熱, 或者是寒, 或者是虛, 或者是溼, 種種變症。 這些變症的治療 爲我們臨牀 對許多雜病的變症論治 提供了思路, 提供了方藥。 所以太陽病天的這個變症的內容, 有許多方子, 是我們在治療雜病中經常運用的。 那比方說, 桂枝甘草湯, 我們就經常用於治療 心陽虛的心慌心調。 至於桂枝甘草龍宮牡蠣湯, 桂枝去燒藥家屬去龍宮牡蠣揪膩湯, 桂枝加桂湯, 我們常常用於治療神經關能症, 而變症屬於心陽不足的。 治療脾虛的那幾個方子, 像後江半乾蔘湯, 像小腱中湯, 這在臨牀上都非常常用。 後江半乾參治療腹脹脈, 小腱中治療, 或者是治療腹痛, 或者是治療心中肌耳瘩, 在臨牀上都非常常用。 治療水氣病的凌桂竹幹湯, 凌桂姜幹湯, 凌桂棗幹湯, 那在臨牀上更常用。 治療腎陽虛的肝漿父子湯, 不怎麼常用, 但是治療腎陽虛, 而陽虛水泛的真五湯, 卻是非常非常常用的一種方子。 治療陰陽兩虛的枝幹棗湯, 它治療脈結帶心動劑, 那更是中醫治療心理事常的 一個最古老的一個方子, 而且用起來還是有效的。 所以太陽病偏的辯證的這些內容, 也是我們臨牀經常用得到的內容, 我們應當很好地掌握它。 邪如陽明, 從陽明病的角度來看, 它也有兩大類, 那麼一類是偏於前表的, 我們把它叫做陽明熱症, 前是一加, 也有人把它叫做陽明精症, 我們這裏的精症也罷,熱症也罷, 主要是指的那個胃熱瀰漫的白虎湯症, 和胃熱瀰漫氣筋兩傷的白虎加人蔘湯症。 但是在《山河論》的原文中, 這個陽明的熱症是怎麼來的呢? 是陽明經脈有熱, 誤下以後所造成的。 陽明經脈有熱, 誤下以後的那個二百二十一條, 首先出現了餘熱流擾胸隔的支支齒湯症, 最後是一加, 把陽明經熱, 誤下,餘熱流擾胸隔, 出現心煩,心中懊惱, 彈頭汗出, 飢而不欲時的這個症候, 叫做陽明熱症的第一個症候, 是熱在胸隔。 儘管有的醫家說這是陽明經熱, 誤治以後的變症, 但是因爲陽明經脈形於頭面胸腑, 胸中也是陽明經脈所過的部位, 所以我們把熱在上交的症候, 說它是陽明熱症, 也沒有什麼大的錯誤。 上交有熱, 用芝芝齒湯清暄預熱。 中交有熱, 用白虎湯, 白虎加人蔘湯, 心寒折熱。 而中交有熱的症候的重點, 是白虎加人蔘湯症。 所以我們在講白虎加人蔘湯症的時候, 用了比較多的時間, 來分析他身大熱的問題, 汗大出的問題, 特別是口大渴的問題, 還有脈宏大的問題。 除此之外, 他還有熱勝好氣, 氣不顧表, 還有大汗珠, 皺裏開瀉, 經不起外來風寒的春夕, 而漸漸時時無風, 或者被微烏風寒, 這樣的虛象。 治療用白虎加人蔘湯, 心寒折熱, 益氣生津。 而白虎加人蔘湯, 從今天來看, 無論是外感熱病的病程中, 還是治療雜病, 都有很多的實用的機會。 陽明驚熱霧下之後, 上了夏嬌陰夜, 而餘熱和水介於夏嬌, 這就形成了陰虛水熱互結症。 這就是陽明病偏熱症, 熱偏夏嬌的一個症候。 他的臨牀表現, 有心煩不得眠, 有小便不利又可以飲水, 治療用豬領湯, 來清熱利尿鬱陰。 所以陽明熱症的上嬌的清宣法, 中嬌的折熱法, 夏嬌的清理法, 爲後世一家治療熱症, 上中夏三嬌不同的熱症, 提供了思路, 提供了方法, 提供了方藥。 這是我們特別值得學習的。 當陽明之熱和陽明糟粕相結以後, 就形成了陽明的時症。 就陽明時症來說, 陽明腐蝕症是主要的, 構成陽明腐蝕症的基本症候特點有兩類, 一類是全身毒熱內盛的症候, 一類是腹部的時症的臨牀表現。 這兩組症候同時具備, 我們纔可以把它診斷爲陽明腐蝕症。 如果只有第一組症候, 陽明毒熱內盛的症候, 那麼我們只能用清法, 只能把它看成是陽明熱症, 而不能把它看成是陽明腐蝕症。 如果只有第二組症候, 也就是說只有腹部的時症表現, 沒有全身的熱盛的症狀, 那它不是外感病, 它不是陽明病, 它只是雜病。 它是雜病中的, 腹滿的時症。 當然雜病中腹滿的時症, 可以用大城氣湯, 小城氣湯來治療, 但是你不能把它叫成陽明病, 你只能把它叫成是城氣湯的石英症之一。 既然陽明腐蝕症是由全身毒熱內盛的症候, 和腹部的時症表現, 兩組症候疊加而形成的, 這就便於使我們選擇, 在什麼情況用調味城氣湯, 在什麼情況用小城氣湯, 在什麼情況用大城氣湯。 如果以毒熱內盛症候爲主的, 我們用調味城氣湯, 調味城氣重在泄熱。 如果以腹部的時症表現爲主的, 我們用小城氣湯, 小城氣湯重在通腹, 重在導致。 如果毒熱內盛的症候和腹部的時症表現, 兩者都重的, 那自然是要用大城氣湯, 既泄熱又通腹。 陽明時症還涉及到脾悅症, 那是由於胃陽抗盛脾陰不足, 脾不能夠把精液還入胃腸道, 醫家把它叫做脾不能爲胃行氣精液。 這個時候出現了精液偏腎小便碩多, 大腸溼潤大便乾燥, 這就叫脾悅, 治療用麻子仁丸潤下。 因爲麻子仁丸是爲了通便, 所以它以小城氣湯爲底方, 二人一勺小城氣, 它是潤腸通便的一張方子。 當在外感熱病的病程中, 由於熱腎傷筋, 也由於治療的時候, 或者用了發汗, 或者用了利尿等等, 傷了精液, 筋窺, 這個時候大便乾結, 病人相接大便的時候, 大便阻結在肛門那個地方, 排不出來, 這叫筋窺便結症。 張忠景採取了逆肩方來倒便來通便, 或者用豬膽支來貫腸倒便法和貫腸法的 世界上最早的應用, 有文字記錄的, 應當屬於山寒論了。 陽明時症, 上面我們談到的腐蝕症也罷, 疲約症也罷, 筋窺便結症也罷, 病都在氣憤, 陽明時症也有病災血奔的, 那是陽明之熱和陽明久有的淤血相結, 而形成的陽明蓄血癥。 由於淤血久留, 心血不生, 心神失陽, 還有喜望, 注意, 它的精神症狀應當和太陽蓄血癥的如狂發狂 這樣的精神症狀相區別。 由於血熱互結, 大便雖然乾燥, 其色必黑, 反易結, 黑提示了有淤血, 反易結, 因爲畢竟是淤熱互結, 淤血是陰性物質, 它有乳潤腸道的作用, 所以它容易結出來。 對於這種症候, 殺寒論雖然提出了用抵擋湯來治療, 那我們臨牀上應當根據病人的全身情況來決定, 不一定用抵擋湯, 因爲這像一個上消化道慢性出血的病人, 沒準有的時候你還需要用涼血止血潤便的方藥來治療, 這是我們應當注意的。 至於陽明的變症, 主要是指陽明之熱和胎陰之溼相合, 溼熱互結, 溼不得瀉, 就出現了小便不利, 熱不得月, 就出現了彈頭汗出, 生物汗, 其境而還。 溼熱互結於體內, 阻遏氣機, 影響了肝膽輸瀉, 或者迫使脾脂本色外漏而出現了發黃, 這就是陽明溼熱發黃症。 那麼這種發黃症, 熱是大於溼的, 熱爲陽邪, 溼爲陰邪, 當熱大於溼的這種溼熱發黃症, 那麼顯然應當歸屬於陽症的範疇, 所以我們把它叫做陽明溼熱發黃。 一般情況下治療這種症後, 用陰晨熬湯。 陰之黃三個藥連續用, 同時用, 這三個藥同時用, 可是當溼熱未退, 黃膽未退, 而中氣已經有不足的時候, 這個時候怎麼辦? 改用支子擺皮湯, 清熱瀝溼退黃, 又兼有保護中氣, 而溼熱發黃的病程中, 它有感冒, 而治療溼熱發黃又不能夠間斷, 這個時候改用麻黃連腰喫小豆湯, 清熱瀝溼退黃, 陽病病的主要內容就這麼多。 紹陽病, 從病位來說, 它涉及到足紹陽膽經, 足紹陽膽腹和手紹陽三交腹, 紹陽的陽氣, 它是雖然是比較弱小, 不抗不裂, 但是它對全身五臟六腑的新陳代謝, 有促進和調節作用。 紹陽膽腹主輸泄倉經支, 即向火主決斷, 它對人的情緒的調節, 心情的調節, 它的膽支的排泄和助藏的正常功能, 對胃氣的降灼, 脾氣的升清都有着重要的作用。 而手紹陽三交腹, 作爲一個水火氣機的通道, 作爲一個氣化的場所, 作爲一個能量代謝的場所, 它對太陽陽氣的疏布, 有着調節作用。 所以黃帝內經曾經說過, 三交旁觀者,湊理毫毛奇影。 因此手紹陽, 足紹陽膽經雖然在人體的一側, 足紹陽膽腹雖然在人體的一側, 但是膽也罷,三交也罷, 它的功能卻是作用於全身的。 如果說太陽主表陽明主理的話, 那麼紹陽它既不主表也不主理, 但是和主表也有關係, 和主理也有關係, 後世一家就把這種特殊的功能 叫做紹陽主半表半理。 所謂半表半理就是不表不理, 非表非理, 但是它絕不是一半表一半理, 更不是表裏之間的夾層, 表裏之間的夾界。 所以我們說, 如果理解不好半表半理這個詞的話, 不如你就乾脆理解成紹陽主書。 紹陽書籍的暢達 能使人體的五臟六腑的氣息暢達 表裏內外的氣息暢達, 還有足紹陽膽經的經別和心臟相連, 這就溝通了心膽相關的聯繫。 正因爲如此, 紹陽病常常兼由太陽不合, 兼由陽明不合,兼由太陰不合, 兼由精神神志不寧。 在一般情況下, 如果只是一個輕微間症的話, 用小柴火湯這一個方子就可以了。 如果它的間症特別明顯的話, 那就需要加減了。 所以在小柴火湯的基礎上, 配合桂枝湯, 那就是和解紹陽間誼結表。 配合半個成績湯, 那就是大柴湖湯和解紹陽間誼清離。 配合甘草甘薑湯, 那就是柴湖桂枝甘薑湯, 和解紹陽間誼溫補太陰, 當然這個方子裏也有生津止渴的天花粉。 而那個柴湖加龍骨牡蠣湯, 那就是針對紹陽不合,心膽不寧, 出現胸門繁經的症候的。 你看看這幾個加減方, 或者涉及到太陽, 或者涉及到陽明, 或者涉及到太陰, 或者涉及到心主神智功能的失調。 這正體現了紹陽病, 它作爲一個書籍, 它表裏內外的影響範圍是非常廣泛的。 所以我們說紹陽病有四大特點, 經腹同病的特點, 容易氣鬱容易化火的特點, 容易肩胛,太陽,陽明,太陰不合的特點, 容易化癱,生癮,生水的特點。 這是我們在治療紹陽病的過程中, 都應當特別注意的。 在紹陽病片的後面, 附了一個熱乳血屎症。 其實熱乳血屎症不是紹陽病, 或者太陽, 婦女在月經期患外感, 或者月經肝斷患外感, 那麼這個外感可以是太陽病, 可以是陽明病。 然後血屎空虛,血氣乘虛, 內入血屎化熱,和血相結。 因爲包公的正常生理功能, 和肝膽的正常輸血功能有着密切的關係。 一旦淤熱介於包公, 它就反饋性的影響了肝膽輸血的失調, 影響了肝經輸血失調的, 可以見到胸前下滿痛, 如結胸狀, 並且出現淤熱上擾肝部藏魂的目澤粘瘀, 重點用刺七門血的方法來泄肝經之淤熱。 如果血熱介於包公, 影響紹陽經期不利的, 那可能就出現了寒熱焦作, 如虐狀的臨牀表現, 重點用小柴火燙。 好了,小柴火燙治療發熱, 又可以治療熱入穴舌的寒熱焦作,如虐狀。 我們再總結一下小柴火燙治療發熱。 往來寒熱,頭疼發熱, 嘔吐耳發熱,發潮熱, 拆後腹發熱, 還有熱入穴舌的寒熱焦作,如虐狀。 但是治療熱入穴舌的寒熱焦作,如虐狀, 我們必須在小柴火燙的基礎上, 加活血化瘀的藥, 丹皮、赤梢、茜草等等。 這樣才能夠有比較好的療效。 因爲小柴火燙畢竟是一個 治療氣憤病的一個方子。 既然病如血憤, 所以一定要加血憤藥。 紹陽病就這麼多內容。 至於太陰病,非常清楚。 它是一組脾陽虛、脾氣虛、 蘊化喫絲、寒時下注、生將紊亂的症候。 治它的主要症候,髒虛寒症。 治療呢,用 絲逆背, 它包括了理中湯、父子理中湯、 絲逆湯等等, 來溫中散寒止瀉。 太陰病下痢的主要特徵是 自力不可大便吸湯, 這點我們必須掌握。 當然,太陰經脈受挾, 出現腹滿時痛或者大時痛, 治療用桂枝加 少藥湯疏通經脈合理緩急。 如果太陰經氣血失和, 進一步發展成氣質血淤, 那我們就用桂枝加大黃湯, 疏通經脈合理緩急, 殲乙化淤止痛。 如果是氣血兩虛, 腹部經脈失陽, 出現的腹中積極疼痛, 那就用小尖中湯, 溫中補虛合理緩急。 而小尖中湯、桂枝加少藥湯、 桂枝加大黃湯這三個方子, 都是以桂枝加少藥湯爲基礎, 虛的加胰糖, 實的加帶黃。 所以我們要學會這三張方子 治療腹滿腹痛的臨牀使用。 這三個方子治療的症候, 不在脾臟而在脾經, 這要區別清楚了。 關於哨音病, 病變的部位涉及到心腎, 從總體的情況來看, 它是以心腎陰陽聚衰, 而又以腎陽虛衰爲主的, 具有全身性正氣衰弱的症候。 心爲五臟六腑之大主, 腎爲元陰元陽之根本。 所以病變涉及到心腎, 那就出現了人體根本之氣的動搖, 所以哨音病應當說是比較重的。 因爲心是煮火的,腎是煮水的, 而腎中又內藏元陰元陽, 所以就哨音本症,哨音髒症來說, 它就可能出現寒化和熱化兩大類。 當素體哨音陽虛而陰盛的時候, 外泄從陰化寒就出現了哨音的寒化症。 哨音寒化症, 我們主要講了陽衰陰盛的思逆湯症, 陰盛閣陽的通脈思逆湯症, 陰盛帶陽的白通湯症。 陽衰水泛的鎮霧湯症和陽衰深痛的父子湯症, 當然在我們的講義上, 把胃寒聚吐的烏珠魚湯症, 把腎氣虛,關門不顧脾氣虛, 不能涉血而出現了下吏滑脫大便濃血的桃化湯症, 都歸屬於哨音寒化症中。 但是我說這兩個方症不是典型的哨音寒化症, 可以把它像烏珠魚湯症, 可以把它看成是哨音病的類症, 而桃化湯症勉強可以說那是一個腎氣虛脾陽虛, 腎氣虛脾陽虛的一個症候, 勉強可以把它說成是一個哨音的寒化症。 當然桃化湯適應症有大便濃血, 在絕陰病片的白通湯的適應症有大便濃血, 我們應當注意這兩個方症的鑑別。 當素體哨音陰虛而陽亢, 外泄就容易從陽化熱而出現哨音的熱化症。 哨音熱化症的一個症候是, 因腎水虛於下,心火亢於上, 出現的心中煩不得臥, 治療用黃連安膠湯。 黃連安膠湯也是瘟病後期常用到的一張方子, 它有滋陰清熱泄難湖北的作用。 當哨音陰虛而陽亢, 外泄從陽化熱,熱於水節, 這就形成了陰虛水熱護節的豬領湯症, 可以是由陽明經熱誤下而來, 也可以是由哨音熱化症而來。 形成陰虛水熱護節症以後, 它的臨牀表現, 一組是小便不利, 一組是咳語陰沉, 一組是心煩不得眠, 這是它的三大主症。 那麼既然有水邪, 水邪是泥流橫溢的, 無處不到的, 遍度不拘的。 所以水邪犯肺可以有咳嗽, 水邪犯胃可以有嘔吐, 水邪寢字腸道可以有下溺。 當然對於豬領湯適應症來說, 特別是它由陽明來的, 它還有些熱, 像脈腑, 像腎熱呀。 那麼治療用豬領湯預陰清熱瀝水。 我們應當特別注意的是, 真五湯, 豬領湯, 五領散, 都有瀝尿的作用, 又都是特別常用的三章方子, 應當注意區別這三章方子的適應症。 對於哨音病來說, 還涉及到太哨兩感症, 涉及到哨音間陽明理時的症候, 也涉及到哨音咽痛症, 這些症候, 我們在臨牀上都可能遇得到, 大家在複習的時候, 注意區別清楚就可以了。 六經病的最後一經病是絕音病。 關於絕音病, 我們剛剛講完, 絕者盡也, 極也。 就單從絕音這個詞來說, 是陽氣衰竭到極點, 或者說是陰寒邪氣盛到極點, 物極必反, 窮則思變。 所以病到絕音, 當陽氣衰到極點的時候, 那也許就死亡。 也許像絕音相活, 被陰寒邪氣育惡到極點的時候, 那相活就可能要爆發。 爆發, 陽氣就來複, 這就可能由陰轉陽。 所以絕音病片, 它的症候常常是或寒或熱或虛或溼, 或寒熱挫雜, 或絕熱進退, 或死或自愈。 變化多端, 錯綜複雜, 具有兩極轉化的特點。 由於絕音病片我們剛剛講完, 我想這部分內容呢, 我們在這裏就不再給大家做更多的總結。 但是絕音病兩極轉化的這種特點, 我們應當能夠掌握。 在絕音病片提到一些方子, 在臨牀上也是特別好用的, 像治療溼熱下肚下膩的白頭龍湯, 像治療血虛寒厥的當歸思逆湯, 和當歸思逆加烏珠魚生薑湯, 像治療肝胃兩寒濁陰上膩的烏珠魚湯, 像治療回絕治療酒膩的烏梅丸, 還有偶爾發熱的小柴火湯煮汁, 這些條文, 這些方記都是我們應當重點掌握的。 應當說, 學習沙罕論, 講解沙罕論, 真是見仁見智, 仁者見仁智者見智, 衆說紛紜。 這是因爲, 學習沙罕論的人, 他是根據自己的學識, 根據自己的經歷, 站在自己的觀點上來看待問題的。 有一個很著名的攝影師, 拿一張照片給大家看, 說你們看我拍的什麼呀。 一個小姑娘說, 這是我的花襯衫。 一個老太太說, 這是我做的屁股墊。 一個大廚師說, 這是我烤糊的餅乾, 上面的花紋。 一個建築師說, 這是我拼裝的新的地板的花紋。 最後, 攝影師公佈了答案, 說這是我拍的, 放大了一千倍的一張少女的臉。 爲什麼不同的人, 對同樣一個事物有不同的結論, 這主要是根據他個人的學識, 個人的見解, 個人的經歷。 我和大家一起學習沙罕論, 算起來我們學了七十個學識。 我講的這些東西, 是根據我自己的認識, 並不一定能夠被大家所公認。 但是作爲我們本科, 作爲我們一個沙罕論入門的一種教學, 我覺得這就可以把大家引入門。 所以今後大家繼續在學習和深造的時候, 不要特別侷限於我所說的觀點, 那你可以讀更多的書, 瞭解更多的知識, 或者你接觸更多的臨牀, 來重新好好地來閱讀沙罕論。 我只是把大家引入門。 當然這裏頭肯定是我的偏見, 就像那個麪包師, 把這麼個少女的放大一千倍的臉的照片, 當成餅乾一樣, 我可能也有這種情況。 好,和大家在一起學習了這麼長時間, 非常感謝大家對我教學工作的支持, 我們的課就到這裏全部結束, 謝謝大家。