郝萬山講傷寒論69 辨陰陽易差後勞復病證並治（1）

同學們好,時間到了,我們上課 我們前面講了六經病症篇 也談了六經病症後面所附的 霍亂病,脈症病之篇 《善行論》十卷二十二篇 我們通常所說的三百九十八條,一百一十二方 是指的從變太陽病,脈症病之上第五 到變陰陽疫,拆後,老虎病,脈症病之第十四 這十篇內容 這十篇內容,著家們把它叫做節本,清潔的節 因為從明朝以後 《善行論》十卷二十二篇前面四篇是 變脈、平脈、傷寒力、靜失業 後面八篇是可與不可 從明朝方有植以後 認為前面的四篇是王樹合編的 後面這八篇又是王樹合重新給整理 用另外一種形式來表述六經病症的 他只不過是用製法 可與不可來表述六經病症 所以就認為中間這十篇 纔是真正的《善行論》的核心內容 當然,方有植、於嘉妍、程英卯 這些人,他的這個觀點 我們今天呢,也要另外看 從歷史上來看,許多著家 對方於諸家的這種認識 也是有不同見解的 但是從此之後,人們就把中間這十篇內容 當作學習《善行論》的重點 這倒是事實 直到我們今天 仍然是取這十篇的原文 進行選擇,進行注釋 作為我們大學中的教材 也作為我們職業醫師資格考試 主要是這個組織醫師的考試 作為考試的範圍 因此,我們所說的《善行論》的最後一篇 不是那個變發汗吐下後病 脈症病治第二十二 而是指的呢,變陰陽疫拆後老虎病 脈症病治第十四 我們今天就講最後一篇 它的篇名叫 變陰陽疫拆後老虎病 脈症病治 我們就需要先解釋一下 什麼叫陰陽疫 什麼叫老虎 所謂陰陽疫 就是大病初癒 陰陽氣血沒有完全恢復 大病剛剛好 從正氣的角度來說 陰經陽氣氣和血沒有完全恢復 而臟腑的餘熱也沒有完全消盡 臟腑餘熱未了 這個時候在護理上 應當特別注意節飲食慎起居 節制飲食 所謂節飲食慎起居 是要節制飲食 選擇飲食 喫那些不好 不能喫那些不好消化的 辛辣刺激性的等等 生冷油膩的 所謂慎起居 那麼就是要特別注意生活作息 不要勞累 不要辛苦等等 這樣纔能夠使 餘血消退正氣慢慢的恢復 如果不注意節飲食 不注意慎起居 就可能造成病情的復發 我們這裡所說的陰陽疫是指的 一個大病剛剛好 大歇已去 但是正氣沒有完全恢復 餘血沒有完全消退 這個時候如果和人行房事的話 原來有病這個人 可能就是沒有病那個人 被感染邪氣 如果是女病傳於男的 這就叫陰疫 如果是原來是個男病人 現在傳給一個女的 這叫男病傳於女 這叫陽疫 合起來就叫陰陽疫 那麼陰陽疫這個症候 到底是什麼病 以前有人開玩笑是艾滋病 我說漢代還沒有發現艾滋病 而且艾滋病它有很長的潛伏期 而這個病是現世現報 所以長期以來 人們對陰陽疫這個病 就感到非常困惑 不知道它是個什麼病 直到今天仍然是這樣 去年有一個美國醫學雜誌 它有幾期它請我做編審 有些稿子我看 結果我看到有一篇稿子 是一個在美國工作的 一個中國醫生寫的 他說他發現國外一種性病 它的臨牀表現 它的感染途徑 和《山寒論》中所說的陰陽疫 十分接近 因此他認為《山寒論》中 所說的陰陽疫是一種性病 陰陽疫這個症候 在我們五版教材 沒有把它作為一個正規條文編進去 它是作為一個副篇備考原文 那麼考慮到我們在座的 今後很可能出國 所以我們把陰陽疫這個症候 介紹給大家 現在我們打開講義223頁 看原文所附的 這個備考原文中所附的 392條陰陽疫這個條文 《山寒陰陽疫之為病》 下面的臨牀表現 其人身體重少氣 這是精氣大傷 精氣大傷 正氣虛衰的表現 少氣這個詞我們以前遇到過 那個隻字齒湯世英正 當胸中熱鬱 鬱熱擾心 可以見到心煩不得眠 反復顛倒心中懊惱 用隻字齒湯清暄鬱熱 如果鬱火傷氣 那麼就可以漸漸少氣 治療用什麼方子呢 用隻字肝草齒湯清暄鬱熱 減以益氣 所以少氣是正氣不足 正氣被傷的表現 那麼身體重 這是正氣被傷 身體就感到極度的疲倦 倦怠沉重 翻身都翻不動 所以這個身重不是邪熱勝 而是正氣衰 所以我們說是 他房事以後精氣大傷 正氣虛衰 第二組症候 少服理急 或因中拘攣 隔過幾個症候 然後七靜拘急 兩組拘急的症候 一個是少服拘急疼痛 而且這個拘急疼痛 向陰部放散 引就是牽引 也就是我們今天所說的 向陰部放散 少服部拘急疼痛 向陰部放散 這是少服部的肌肉經脈 精卵的表現 那個七靜拘急 就是小腿 小腿的肌肉精卵拘急 這兩組症候 都是陰經背號 陰經背號 經脈失氧 經脈失氧所造成的 身體重少氣 是精氣大傷 少服拘急疼痛 向陰部放散 又加上小腿肌肉精卵 是陰經背號 經脈失氧 這是正虛 既然被感染了毒熱 有沒有毒邪的表現呢 有沒有毒熱的表現呢 熱上衝胸 頭重不欲舉 眼中生花 這就是邪氣盛 毒熱盛的表現 是毒熱上弓所造成的 所以這樣一個陰陽異的症候 顯然是毒熱內盛 毒熱上衝 又有陰經和精氣大傷 虛實夾雜 或者說正衰邪時 張仲敬用什麼方子來治療的呢 燒昆傘 昆就是褲子 那麼燒昆傘怎麼做 夫人中昆 昆就是褲子 中就是內 內褲 內褲的什麼地方 近隱處 這個東西都是敗濁之物 所污染的地方 不能夠直接喝 要取燒作灰 上一味水浮方寸筆 要水調和起來 光喝這個乾的這個不灰的話 容易嗆嗓子 便於吞怨 日三服 小便 雞粒喫了這個東西 小便其灰粒 陰頭微腫 此為禦 婦人病取男子昆燒服 實際上這個方法 是取原來那個病人的 一切分泌的敗濁之物 燒灰以後來服 那從我們今天的角度來看 這個東西能給人喫嗎 這個東西能有什麼療效嗎 這古人為什麼想出這麼一招來呢 那就存一待考吧 不要輕易否定它 那麼牛痘不就是 有病的人的一些 一些分泌物 給沒有病的人接種上之後 增強了免疫機能的嗎 關於陰陽異 我們就談這麼多 首先要特別明確的是 陰陽異不是防勞婦 什麼叫防勞婦啊 一個外感熱病 一個大病 剛剛好 臟腑餘熱未療 陰陽氣血未復 這個時候如果因防事不當 因防事而使病情復發的 就這個病人本身病情復發的 這就叫防勞婦 所以防勞婦是病人本身復發 陰陽異呢 是那個沒有病的人 新得的病 所以這兩個是兩碼事 有人報導 他把防勞婦當作陰陽異 我看到這種報導 實際上他描述的是一個防勞婦 因防事使病情復發 又出現了發熱的一個病人 可是他把這個病叫陰陽異 那是張冠李戴 陰陽異拆後勞婦病 下面我們談談勞婦 什麼叫勞婦呢 還是大病初癒 丈夫餘熱未了 陰陽氣血未復 這個時候過勞 這個過勞是指的什麼呢 並不是說讓你幹多麼重的力氣活 而是指的多思多慮 傷神 多言多動 傷力 或者說坐的時間長了一些 大病剛剛好 親戚朋友們都來看你來了 說話多了一些 坐的時間長了一些 又出現了發熱 使病情又有反復 這就叫勞婦 所以在陰陽異拆後勞婦病篇 涉及到這些症候的治療 那麼時婦呢 也是病人在這種情況下 大病初癒的時候 因飲食不當 尤其是家屬覺得病人這麼多天 發高燒也消瘦 正氣也耗 所以病了一好 家屬呢 就迫不及待的給病人做許多 富含營養物質的飲食 希望他能夠補一補 沒想到喫得其反 因為喫了補的這些食物 導致了病情復發 我們學校有個老師 他不是學醫的 他的母親 原來我在東直門醫院的時候 做住院醫 他的母親在我們的病房住院 是腦宿管病 我們治療之後也能夠下地了 可是在這治療期間 這個病人的體力比較弱 也比較消瘦 女兒 這個女兒和兒子都非常孝順 這個症狀緩解以後 就給他媽媽燉牛肉湯 燉鰻魚湯 沒想到喫完了老太太 引發了急性胃腸炎 吐血不止而導致死亡 所以有時候 不僅僅是外感熱病怕時婦 就是一些內科雜病 飲食不當 也可能造成不良後果 所以對熱病的時婦 我們也要特別警惕 所以在病後 纔要求皆飲食慎起居 陰陽眼拆後 勞婦病脈證病治篇裡頭 有勞婦這個詞 沒有時婦和防勞婦這兩個詞 時婦和防勞婦 鑑於後世的著作 但是實際上 在山河論的拆後病篇裡 涉及到時婦的問題 所以有人就說 山河論的勞婦包含了時婦在內 這個勞婦含義是廣義的 這個說法供大家參考 拆後病是指的什麼 除了勞婦 除了時婦之 除了防勞婦 除了陰陽液之外 那麼拆後遺留下來的一些問題 也要在這篇討論 比方說遺留下來的餘熱未退 遺留下來的餘寒未了 遺留下來的水濕未盡 這都屬於遺留問題 那麼都會在拆後病 脈證病指篇裡頭討論 那麼現在我們就看 重景怎麼治療勞婦和時婦的 393條 大病拆後 勞婦者只食脂子齒湯煮之 這個大病就是山寒病 剛好了以後 因多言多慮勞神 這個多思多慮勞神 多言多動勞力 使病情復發 又出現了發熱 治療用只食脂子齒湯 他只說了勞婦 沒有說這個勞婦的病人 有什麼症狀 只食脂子齒湯 由只食脂子和豆齒所組成 脂子和豆齒 它顯然是清暄欲熱 熱在胸隔 要用它 那麼止食呢 是行氣寬中的 所以這個方子 應當有清熱除煩 寬中行氣的這種作用 所以他應當治療 病後 勞婦出現了 欲熱在胸隔 又有腹部氣急不暢的 輕度的負滿 下面有負滿 上面有心煩 所以和我們在太陽病篇 所學的那個 脂子厚普湯的適應症 相類似 但是脂子厚普湯適應症的那個熱 已經完全嚇擾 所以上有心煩 下有負滿 心煩負滿 臥起不安 而只是脂子齒湯的適應症呢 他沒有用厚頗 只是用了個止食 他還繼續用了豆齒 說明這個熱 還偏於胸隔 上三位以清江水棲生 清江水是什麼東西 歷代一家說法不一樣 我們講義 引用了吳一洛的話 說一鳴酸江水 炊粟米熟 粟就是小米 就是煮這個小米 煮熟了的時候 偷偷冷水中勤五六日 把這個煮熟的小米 扔到涼水中來泡五六天 味酸生花 色淚江固明 若勤之敗者害人 其性良善走 能調中宣氣通關開胃 解煩可化滯物 這種說法我覺得比較可靠 為什麼比較可靠 在山西 在河北 在河南 百姓們都喫一種酸菜 這種酸菜和我們北京的酸菜不同 它的做法是把白菜也不好 這個芥菜的葉子也好 洗乾淨之後 切碎了 開水焯 焯上一遍 不像我們北京就用的生的菜 焯完了之後 要絕對注意 不能被雜菌所污染 然後到鄰居家也做酸菜 到鄰居家 淮一點酸菜湯 實際上裡邊是乳酸桿菌 自己家裡弄一大鍋水 放上幾粒米 放的米很少很少 然後水煮 煮成特別清晰的米湯 就看不見米的這種米湯 然後把這個水放涼了之後 把鄰居家的那個酸菜湯倒進去 然後讓它發酵 這實際上是依靠乳酸桿菌 把這個清晰的米湯 通過發酵 和我們做酸奶一樣 通過發酵這個過程 等這個水酸了 然後浸泡這個菜 這個菜泡的時間長了 也是酸酸的 這就叫精漿水 在河北在山西在河南 都知道這種東西 那麼漿水有什麼作用呢 它是酸味的 它是甜味的 它有生津止渴 清熱解暑 消食化滯的作用 清熱生津止渴 消食化滯 所以山西河北河南農村的農民 當他們夏天受一些暑熱 凡渴都知道 快一點這個清漿水 快一點漿水 泡酸菜這個水來喝 所以我覺得吳一洛說的 和我們現在見到的 農村做酸菜這個清漿水 做法是接近的 那麼對一個病後勞賦的人 餘熱未盡 又可能會有食治內流 用清漿水來煮這個藥 是非常合適的 下面徐麟泰認為 米幹水放酸激味清漿水 這個不大對頭 這個米幹水就是桃米水 那麼桃米水常常成的 這個桃米水的容器不潔淨 所以它放酸是受了 常常會受雜菌污染 是酸是臭的 所以不能喝它 上三味以清漿水七升 1400毫升 空煮取四升 什麼藥都不放 前面叫煎還記得吧 凡有汁而甘味之煎 在這它沒有用煎字 卻用了個空煮 用空煮是說 只是把清漿水再加熱濃縮 為什麼要加個空呢 這就告訴你 煮的意思是一定要加藥才叫煮 現在沒有加藥 我就在火上加熱 所以我就要用個空煮 所以空煮就是煎 煎就是空煮 就是把葉汁狀的物質 加熱濃縮的過程 清漿水七升加熱濃縮到四升 為什麼要這麼做呢 我想它是為了 萬一這個清漿水被雜菌所污染的話 這樣通過煮沸 那麼就可以殺滅雜菌 那止食之子 煮取二升下齒 最後下豆齒 更煮五六沸 你看一加上一個藥之後 就用煮了 更煮五六沸 煮五六個坑 去滋分溫再浮 也是這是兩次兩次的量 負令微絲汗 因為有豆齒 可以使胸隔中的浴熱從表而透 所以要輕輕的發汗 要蓋被子保溫 負令微絲汗 稍稍的潮潮的出一點汗 若有速食者 那帶黃如薄其子 大五六眉 夫知欲 這裡所說的若有速食 實際上是指的有濕氣內停 也包括病後的食腹 飲食不當 飲食停滯 結果導致了發熱 那麼就在止食之子 湯的基礎上 加一味帶黃 薄其子就是微其子 五六塊微其子那麼大 要知道這是兩次量 所以一次呢 也就是用兩三塊 量是可以的 有點兒輕長的浴熱化 時機的內停 這樣的作用 我們的註解 薄其子大即微其子大小 這個還行 結果後面引用了 前進方中的一句話說 仰止肩方後注韻 其子大如方寸筆 一方寸筆是邊長為2.3釐米 正方形的這麼一個東西 如果要是這麼大塊帶黃的話 恐怕這人有點受不了 再用上它五六枚 你想一寸 漢代的一寸不就是2.3釐米嗎 邊長為2.3釐米的正方形 就叫一方寸筆 這麼大塊帶黃 那肯定這個帶黃 不能像紙一樣薄吧 它總是塊吧 要是五六塊這麼大的帶黃 那恐怕這個人受不了 所以引前進方的這個 這個說法不大合適 底下引這個 薄其子長二寸方一寸 這是另外一種棋 不是圍棋 另外一種棋也叫薄棋 這個棋更大 長二寸4.3釐米 方一寸 那就是寬和厚都是2.3釐米 那麼這麼大一塊 帶黃五六塊的話 什麼人的洞穴無度 所以有時候我們引註家 有時候引完了 引這個書 引完了不大合適的話 反而讓人更不懂了 你就到此為止 像圍棋子那麼大小 人們還能夠接受 就那麼小塊的帶黃 一次也就是喫兩三塊吧 這還湊合 所以這個方子 實際上既致老腹 加上帶黃 也致食腹 也致兼有食肌內庭 枝子齒湯類方 我們在太陽病篇 在陽明病篇 談到過枝子齒湯 枝子生薑齒湯 枝子甘草齒湯 枝子後破湯 枝子甘醬湯 現在我們再加上 枝子 止食枝子齒湯 一共六個方子 它們都屬於枝子齒湯類 我們在複習 枝子齒湯類的時候 應當把它們放在一起 共同地來鑑別 來比較來對照 我們說商寒論中 有七個方子 後面附有加減 這七個方子 我們曾經說過 小青龍 小柴胡 色泥散 通白色泥湯 真五湯 李中湯 最後一個 就是止食枝子齒湯 止食枝子齒湯的加減 實際上就是加帶黃 簡單得很 所以前六個方子的加減 如果我們細心研究商寒論的話 那麼應當從它的加減中 來體會 來學習 重景 綏靖化財的 用藥思路和用藥方法 下面看394條 商寒菜以後更發熱 小柴胡湯煮之 賣福者以旱解之 賣沉食者以夏解之 大病好了以後 原來它就是一個 發熱性的外感病 那麼大病好了以後 又出現了發熱 這個時候怎麼辦 重景採取了一個 知簡欲繁的方法 用非常簡單的方 一個分類方法 來去指導 複雜的病情的辯證論 它怎麼簡單呢 它就把病後出現的 又發熱 分了三類 如果賣明顯的福的 用旱法 如果賣明顯的沉食的 用夏法 如果賣既不福又不沉 沒有明顯的福 也沒有明顯的沉 不管它是什麼臨牀表現 只要是病後又出現了發熱 通通用小柴胡湯 這就叫做知簡欲繁 病後出現了病情的復發 又出現了發熱 應當說事情很複雜 可是張重景就用一個 很簡單的分類方法 來駕馭繁瑣的事情 在一般情況就用小柴胡湯 來治療柴胡復發熱 小柴胡湯是一個 很好的解熱的方式 我們前面曾經談到了 它可以治療哪些類型的發熱呢 治療往來寒熱可以吧 治療嘔吐兒發熱可以吧 治療頭疼發熱可以吧 頭疼發熱者屬少陽 治療陽命病發潮熱 大便糖小便自可是可以的吧 陽命病發潮熱 大便糖小便自可 胸懈悶不去者 小柴胡湯主治 還記得吧 現在我們講的是 它治療柴胡復發熱 可見小柴胡湯 是治療發熱的 一個極好的方式 當然前面幾種熱型 我們在講小柴胡湯 適應症的時候 都講得很詳細 我們在這只是 大體的歸納一下 在山寒論中 小柴胡湯都可以治療 哪些發熱 脈浮者以旱解之 脈沉實者以夏解之 394條並沒有提出 用什麼方子 大家很可能想到 脈浮者以旱解之 大病剛好 那就不能用麻黃湯 對,不能用麻黃湯 脈沉實者以夏解之 用什麼方子好 大家想一想 用什麼方子好 卸下的 大家提出了大柴胡 對 那麼張忠謹 有沒有提出具體的方子呢 在那個可夏病 可夏病脈症病治篇 他說 山寒 菜以後更發熱 脈沉實者夏之解 以大柴胡大乘氣湯 首選大柴胡 你看可夏病症篇 可夏病脈症病治篇裡頭 是後八篇的 山寒 菜以後更發熱 脈沉實者夏之解 以大柴胡大乘氣湯 那麼這一條就補充了 394條 脈沉實者以夏解之 用什麼方啊 可夏病篇補充了 用大柴胡或者大乘氣 當然我們首選大柴胡 脈浮者以旱解之 在這裡也沒有提方 我們同學說用桂枝湯 這完全是正確的 那麼在張忠謹的 山寒論的可發旱病 脈症病治篇裡頭 有一條說是 山寒 菜以後更發熱 脈浮者 以旱解之 以桂枝湯 所以學到這兒 我們同學基本上已經掌握了 忠謹用方的規律了 394條是 一個重要的條文 這對我們處理病後 出現了復發熱 有很重要的指導意義 下面看395條 大病菜後 從腰以下有水氣者 母粒擇蟹散組織 這是病後 遺留下的水濕的問題 沒有解決 我們不是說病後的若干問題嗎 有的是食腹 有的是勞腹 有的是遺留下的餘寒 有的是遺留下的餘熱 有的是遺留下的水濕 那麼這一條 就是病後遺留下來的 水濕 大病菜以後 腰以下腫滿 瀝水主要是使水邪從小便而走 泄水主要是使水邪從大便而通 從大便外排 這是不一樣的 所以我們要把瀝水和泄水區別開來 瀝水的那三個方子 真五湯 五靈散 諸靈湯 藥都比較平和 重點是瀝尿 或者他們治療陽虛水患 或者他們治療水熱護節又有陰虛 或者他們治療太陽膀胱氣化失思 水液代謝失調 和剛才我們講的三個泄水方 他所治療的適應症完全不一樣 牡蠣擇蟹散症 我們就談這麼多 這個拆後病篇 下面有396條 大病拆後喜唾酒不寥寥 胸上有寒 當以丸藥溫之意裡中丸 這裡的喜唾 就是常常的吐鹹沫 常常的吐鹹沫 就是口腔中分泌大量的清晰的唾液 這是兩太陰虛寒 隱邪不化的表現 兩太陰是指的什麼呢 足太陰脾臟和手太陰肺臟 這兩個太陰虛寒 所以隱邪不化 為什麼你不單純講脾 而要聯繫上肺呢 因為張仲敬說 胸上有寒 我以前曾經說過 古代沒有痰這個字 如果出現痰 他有時候就用寒字來代替 所以這是兩太陰虛寒 胸是肺所在的部位 所以手太陰肺和足太陰脾虛寒 隱邪不化 所以他就吐大量的清晰的唾液 這實際上也是陽部射陰的一種表現 隱邪不化陽部射陰 治療用理中丸來溫兩太陰 來化寒陰 我們學到這兒 就是我們聯想起 過去我們所講過的內容 那個烏豬魚湯適應症 有肝、嘔、吐、鹹、沫、頭疼者 烏豬魚湯組織 烏豬魚湯也致吐大量的清晰的痰鹹 我們在《哨陰病篇》324條提到 若閣上有寒癮 閣上也是胸中啊 閣上有寒癮 肝、嘔者不可吐也 當溫之以私逆湯 這三個方子 私逆湯、烏豬魚湯和理中丸 都可以溫化寒癮 或者說都可以溫化胸中閣上的寒癮 而這三個方 剛才我們談到的這三個適應症 理中丸的適應症之一 有洗唾酒不聊聊 烏豬魚湯的適應症之一 有明顯的吐鹹沫 那個私逆湯的適應症之一 雖然沒有說吐鹹沫 只是說到肝嘔 但是它明確的說閣上有寒癮 有寒癮也很可能出現吐鹹沫 這就給我們提供了一個什麼問題呢 就是見到飲歇不化 吐清晰痰鹹的這種症候 我們要考慮 這是由於脾肺陽虛的緣故呢 還是由於胃寒飲歇不化的緣故 還是由於腎陽虛衰飲歇不化的緣故 這也就給我們治療流清晰的鹹水 也就是流清晰的哈喇子 你是用理中湯啊 你是用烏豬魚湯啊 你還是用酸米湯來治療 所以我們要把這三個方症 所涉及到的喜唾、吐鹹沫 和胸上有寒癮連續起來看 這個由於時間關係 陰陽癔、拆喉、勞腹病、脈癥病之片的內容 下面我們不一定能講完 所以我想我們這節課呢 這個就到這裡 我們下一節課呢 上課的時候把拆喉病片講完 把山河論的全書的內容 做一個貫穿總結 今天的課就到這 謝謝大家