Foto: Tom Werner / Getty Images
„Zachytili jsme to včas.“ Pro ženu, které právě diagnostikovali rakovinu prsu, jsou to slova, jež doufá uslyšet.
Screening rakoviny stojí na jednoduchém předpokladu: odhalit nádor včas, včas ho léčit a zachránit život.
Někdy se přesně to podaří. Mamografie odhalí nádor ještě předtím, než si žena nahmatá bulku, a dříve, než se rakovina rozšíří. Jeho odhalení jí může zachránit život.
Neplatí to však vždy. Některé nádory rostou tak pomalu, že by během života ženy nikdy nezpůsobily příznaky. Žila by s rakovinou, aniž by o ní věděla, a zemřela by z jiné příčiny. Místo toho podstoupí operaci, případně ozařování, se všemi riziky a nežádoucími účinky, které s sebou přinášejí. Nádor by jí možná neublížil. Léčba ale může.
Nádor je skutečný a léčba může být vhodná. Problém spočívá v tom, že lékaři nedokážou spolehlivě určit, které nádory se stanou nebezpečnými. Ve statistikách screeningového programu přitom oba případy figurují jako včas zachycená rakovina.
Léčba všech těchto nádorů může být přijatelným kompromisem. Pokud screening jedné ženě zachrání život, možná stojí za to přijmout určitou míru zbytečné léčby u jiných. Je však obtížné tento přínos poměřovat s rizikem, že léčbu podstoupí mnoho žen, kterým by nádor nikdy nezpůsobil zdravotní potíže.
Dvě nové studie v časopise Journal of Medical Screening zkoumají tyto otázky z různých úhlů. Jedna se ptá, jak často mamografie odhalí nádory, které by ženě nikdy nezpůsobily onemocnění. Druhá zjišťuje, zda dřívější odhalení rakoviny skutečně znamená, že screening zachraňuje životy.
Tyto otázky přesahují oblast mamografie. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) posuzuje nový krevní test určený k odhalování časných známek více než 50 druhů rakoviny, včetně těch, na které se běžný screening nezaměřuje. Je to lákavý příslib. Medicína však vyvíjí stále více způsobů, jak rakovinu odhalit dříve. Jak poznáme, kdy její odhalení skutečně pomáhá?
Nádory, které nebylo třeba odhalit
Pro odhalení rakoviny, která by člověku nikdy nezpůsobila zdravotní potíže, mají vědci označení: nadměrná diagnostika. Neznamená to, že byl mamografický nález chybný nebo že nádor nebyl skutečný. Znamená to, že bez screeningu by žena prožila život a zemřela, aniž by o něm věděla.
Míru nadměrné diagnostiky je však obtížné stanovit. Jakmile lékaři nádor odhalí, obvykle následuje léčba. Nelze se vrátit v čase a zjistit, co by se stalo, kdyby ho ponechali bez zásahu.
Norsko nabídlo vědcům neobvyklou příležitost odhadnout, jak často k tomu dochází.
V roce 1995 začalo Norsko rozesílat ženám ve věku 50 až 69 let pozvánky na mamografii jednou za dva roky. Program nejprve pilotně zavedlo ve čtyřech krajích a během následujícího desetiletí ho postupně rozšířilo do zbývajících krajů. Díky tomuto postupnému zavádění mohli vědci porovnat počty diagnóz rakoviny prsu v oblastech s organizovaným screeningem a bez něj.
S využitím norského národního onkologického registru vědci analyzovali více než 63 000 případů rakoviny prsu diagnostikovaných během tří desetiletí. S rozšiřováním screeningu počet diagnóz rostl. To se očekávalo. Mamografie odhalovala nádory, o nichž ženy dosud nevěděly.
Odhalovala však mamografie pouze nádory několik let předtím, než by způsobily příznaky, nebo nacházela i takové, které by ženám nikdy nezpůsobily zdravotní potíže?
Představme si ženu, které mamografie odhalila rakovinu v 60 letech. Bez screeningu by se nádor mohl projevit jako hmatná bulka až v jejích 72 letech. Protože ho však mamografie zachytila už v šedesáti, ve dvaasedmdesáti by ženě tutéž rakovinu nově nediagnostikovali.
U tisíců žen by tak screening měl vést k vyššímu počtu diagnóz v mladším věku a následně k jejich nižšímu počtu v pozdějších letech. Na každý nádor odhalený screeningem navíc by po ukončení screeningu měla připadat přibližně jedna diagnóza méně.
To se však nestalo. Poté, co ženy v 70 letech přestaly dostávat pozvánky na screening, počet diagnóz sice klesl, ale ne dostatečně. Ani při sledování žen až do 84 let tento pokles nevyrovnal zvýšený počet nádorů odhalených během screeningu.
Vědci dospěli k závěru, že některé nádory nebyly pouze zachyceny dříve. Bez mamografie by pravděpodobně během života těchto žen nikdy nezpůsobily příznaky.
Podle jejich odhadu šlo u 18 ze 100 nádorů prsu odhalených screeningem o nadměrnou diagnostiku. Odhady zahrnovaly i duktální karcinom in situ (DCIS), často označovaný jako přednádorový stav nebo rakovina ve stadiu 0. Při něm abnormální buňky obvykle zůstávají uvnitř mlékovodů, někdy se však mohou vyvinout v invazivní nádor.
Když vědci své výsledky spojili s dřívějšími odhady počtu úmrtí na rakovinu prsu, kterým screening zabrání, vypočítali, že na jedno odvrácené úmrtí připadají přibližně tři ženy, u nichž screening odhalí nádor, který by jim během života nezpůsobil zdravotní potíže.
Harald Weedon-Fekjær, biostatistik z Univerzitní nemocnice v Oslu, spoluautor studie a člen poradního sboru norského screeningového programu BreastScreen Norway, screening nadále podporuje, protože zachraňuje životy. Zároveň však uznává, že ženy mohou jeho přínosy a rizika posuzovat různě.
„Lidé mají různé hodnoty,“ sdělil Epoch Times e-mailem.
Některým ženám by zbytečná diagnóza rakoviny převrátila život naruby. Jiné by podstoupily náročnou léčbu, i kdyby možná nebyla nutná, za šanci sledovat, jak jejich vnoučata vyrůstají.
Když včasné odhalení nestačí
Včasné odhalení rakoviny zní jako dobrá věc. Znamená však, že umírá méně lidí?
Odpověď hledala jiná studie zveřejněná v časopise Journal of Medical Screening. Vědci posoudili 58 randomizovaných studií zahrnujících deset druhů rakoviny. Tyto studie porovnávaly lidi, kterým nabídli screening, s těmi, kteří dostávali běžnou péči. Výzkumníky zajímalo, zda studie, v nichž screening odhalil více nádorů v časném stadiu, zároveň vykazovaly výraznější pokles úmrtí na rakovinu.
Pokud by vyšší počet odhalených nádorů spolehlivě vypovídal o počtu zachráněných životů, měly by studie s větším počtem časně zachycených nádorů vykazovat také méně úmrtí.
To však vědci nezjistili. Napříč studiemi vyšší počet nádorů odhalených v časném stadiu spolehlivě nesouvisel s nižším počtem úmrtí na rakovinu.
Autoři uvádějí několik možných vysvětlení. Některé časně odhalené nádory by nikdy nezpůsobily újmu, jak ukázala norská studie. Jiné mohou být natolik agresivní, že jejich dřívější odhalení výsledek léčby nezmění. A některé zůstávají obtížně léčitelné, i když je lékaři zachytí v časném stadiu.
Jak vědci ve své práci vysvětlili, včasné odhalení rakoviny „může snížit úmrtnost, nemusí mít na výsledky žádný vliv, nebo může způsobit újmu“.
To neznamená, že screening nezachraňuje životy. U některých druhů rakoviny je zachraňuje. Včasné odhalení však pomáhá pouze tehdy, pokud změní to, co by se s člověkem jinak stalo.
„Včasné odhalení je nezbytné k tomu, aby screening rakoviny mohl snižovat počet úmrtí na toto onemocnění,“ sdělil Epoch Times e-mailem Adam Brentnall, statistik z Univerzity královny Marie v Londýně a spoluautor studie.
Screeningová vyšetření jsou však přímo navržena tak, aby rakovinu odhalovala včas.
„To samo o sobě nám tedy neříká, zda screening funguje,“ uvedl.
Podle Brentnalla je lepším ukazatelem účinnosti screeningu to, zda ubývá diagnóz pokročilých nádorů – tedy těch, které se zvětšily nebo rozšířily a obtížněji se léčí.
Dřívější výzkum Brentnalla a jeho týmu zjistil, že studie vykazující méně pokročilých nádorů zpravidla zaznamenávaly také méně úmrtí na rakovinu. Pokles počtu pokročilých nádorů je tak slibnějším ukazatelem přínosu screeningu než pouhé počítání nádorů odhalených včas.
Vědce především zajímá, zda umírá méně žen. Odpověď však vyžaduje mnoho studií a dlouhá léta sledování.
Jak často chodit na screening?
Kdy se má Američanka objednat na mamografii? Odpověď může záviset na tom, kterého lékaře se zeptá.
Americká pracovní skupina pro preventivní služby doporučuje mamografii jednou za dva roky ve věku od 40 do 74 let. Americká radiologická společnost doporučuje každoroční screening od 40 let a jeho pokračování tak dlouho, dokud je žena v dobrém zdravotním stavu.
Obě doporučení stanovují začátek na 40 let, ačkoli screening mladších žen přináší specifické obtíže. Ženy mladší 50 let mívají hustší prsní tkáň, což ztěžuje hodnocení mamografických snímků a zvyšuje četnost falešných poplachů, uvedl Weedon-Fekjær.
Obě odborné skupiny se liší v názoru na to, nakolik se vyplatí vyšetřovat častěji. Více mamografií znamená více příležitostí odhalit nebezpečné nádory včas, ale také více příležitostí najít nádory, které by nikdy nezpůsobily újmu. Podle Weedon-Fekjæra míra nadměrné diagnostiky s častějšími kontrolami obecně roste, zejména u starších žen.
Doktorka Karla Kerlikowskeová, která se na Kalifornské univerzitě v San Francisku zabývá výzkumem screeningu rakoviny prsu, poukázala na americké počítačové modely, které tyto přínosy a rizika vyjadřují v číslech.
Představme si 1 000 žen, které ve věku od 50 do 74 let podstupují 3D mamografii. Pokud na ni chodí jednou za dva roky, podle modelových odhadů se přibližně sedmi z nich podaří zabránit v úmrtí na rakovinu prsu ve srovnání se situací bez screeningu. Při každoročním vyšetření by se podařilo odvrátit přibližně devět úmrtí.
Každoroční screening by tak oproti vyšetření jednou za dva roky zachránil přibližně dva životy navíc.
Tyto dva zachráněné životy navíc však mají svou cenu. Podle modelů by každoroční vyšetřování znamenalo přibližně 400 dalších případů, kdy by ženy po mamografii musely přijít na doplňující vyšetření, při němž by se nakonec rakovina nepotvrdila. Dalších padesát žen by podstoupilo biopsii, která by rakovinu rovněž neprokázala. A dalších šest žen by dostalo diagnózu nádoru, který by jim nikdy nezpůsobil zdravotní potíže – jejich počet by vzrostl z 12 na 18.
Kerlikowskeová upozornila, že tato čísla představují modelové odhady. Žádná randomizovaná studie dosud neprokázala, že každoroční mamografie zabrání většímu počtu úmrtí než screening jednou za dva roky.
Pro ženu, které lékaři odhalí nádor v rámci nadměrné diagnostiky, však mohou být důsledky bolestně skutečné. Mohou znamenat odstranění části nebo celého prsu, docházení na ozařování, finanční starosti kvůli zameškané práci a řadu dalších potíží.
„Pokud každoroční screening přináší dodatečný prospěch, je malý,“ sdělila Kerlikowskeová Epoch Times e-mailem. Zvlášť když ho poměříme s dalšími vyšetřeními, falešnými poplachy, biopsiemi a nadměrnou diagnostikou.
Doktorka Stamatia Destounisová, předsedkyně komise pro zobrazovací vyšetření prsu při Americké radiologické společnosti, hodnotí poměr přínosů a rizik jinak.
Přiklání se ke každoročnímu screeningu, protože nabízí více příležitostí odhalit nebezpečné nádory dříve, než se rozšíří. Časnější záchyt může ženám umožnit méně intenzivní léčbu. Odkázala na americké modelové studie, které při každoroční mamografii předpovídají méně úmrtí na rakovinu prsu.
„Chtěla bych, aby pacientka rozuměla jak přínosům každoročního screeningu, tak rizikům screeningu jednou za dva roky,“ sdělila Epoch Times e-mailem.
Americká pracovní skupina pro preventivní služby uvádí, že nemá dostatek důkazů k posouzení, zda screening po 74. roce života přináší více škody než užitku. Americká radiologická společnost doporučuje pokračovat tak dlouho, dokud je žena v dobrém zdravotním stavu.
S přibývajícím věkem však roste pravděpodobnost odhalení nádoru, který by ženě během zbývajícího života nikdy nezpůsobil potíže.
„U zdravé ženy ale samotný věk není důvodem k ukončení screeningu,“ uvedla Destounisová.
Weedon-Fekjær se vyjádřil bez obalu. Osmdesátiletá žena s postupující Alzheimerovou chorobou by podle něj na screening neměla chodit vůbec; léčba by ji pravděpodobně připravila o nejlepší zbývající roky, aniž by jí prodloužila život.
Ženy tak kromě otázky, zda screening funguje, stojí i před dalším rozhodnutím: kolik dalších vyšetření jsou ochotné podstoupit pro možnost většího přínosu.
Podle Weedon-Fekjæra závisí načasování konce screeningu „jak na osobních preferencích, tak na individuálním zdravotním stavu“.
Lze některé nádory ponechat bez léčby?
Jak často nádory vyhledávat, je jedna otázka. Rozhodování o tom, co dělat po jejich odhalení, je otázka zcela jiná.
Nikdo – patologové, radiologové ani jiní lékaři – nedokáže spolehlivě předpovědět, které nádory se stanou nebezpečnými. Vědci však začali zkoumat, zda by některé nízkorizikové nálezy mohli místo okamžité léčby pouze sledovat.
Jedním z příkladů je DCIS, často označovaný jako rakovina prsu ve stadiu 0. Protože lékaři nedokážou spolehlivě určit, které případy budou postupovat dál, ženy s touto diagnózou obvykle podstupují operaci, někdy následovanou ozařováním nebo podáváním léků.
Co kdyby se některé z nich mohly operaci bezpečně vyhnout?
Tuto možnost ověřovala klinická studie nazvaná COMET. Vědci rozdělili pečlivě vybrané ženy s nízkorizikovým DCIS do skupiny se standardní léčbou a do skupiny s aktivním sledováním. Ženy ve sledované skupině místo okamžité operace podstupovaly pravidelná vyšetření prsů a mamografii. Pokud se cokoli změnilo, následovala další vyšetření.
Po dvou letech lékaři diagnostikovali invazivní rakovinu v postiženém prsu u 4,2 procenta žen zařazených do skupiny s aktivním sledováním oproti 5,9 procenta žen, které dostaly standardní léčbu. Podle hodnoticího kritéria studie tak sledování nebylo během tohoto období horší než běžná péče.
Destounisová označila výsledky za povzbudivé, ale varovala před jejich příliš širokým uplatňováním.
„Neprokazují, že se každá pacientka s DCIS může bezpečně vyhýbat léčbě neomezeně dlouho,“ uvedla.
U žen, jejichž nález splňuje kritéria studie, však podle ní aktivní sledování představuje možnost, kterou stojí za to probrat s ošetřujícím týmem.
Ani tehdy, když je sledování z medicínského hlediska rozumné, však nemusí být snadné se pro něj rozhodnout.
„Pravděpodobně by bylo velmi těžké ponechat rakovinu bez léčby, když o ní víte,“ uvedl Weedon-Fekjær, spoluautor norské studie o nadměrné diagnostice.
Lékaři zatím stále nedokážou s jistotou rozpoznat každý nádor, který lze ponechat bez léčby. Pro některé ženy s nízkorizikovým DCIS by však výsledky studie COMET mohly znamenat, že z ordinace odejdou bez termínu operace. Místo toho by je lékaři pečlivě sledovali a ony by se případně mohly vyhnout léčbě něčeho, co by jim nikdy neublížilo.
Další test
Otázky, které vyvolává mamografie, nabývají na naléhavosti s vývojem nových testů schopných odhalit nádory, na které se lékaři při běžném screeningu nezaměřují.
Jedním z nich je test Galleri společnosti Grail, který z jediného odběru krve vyhledává více než 50 druhů rakoviny. Namísto postupného vyšetřování jednotlivých orgánů či orgánových soustav může pátrat po známkách rakoviny v celém těle.
Je to lákavý příslib. Rozsáhlá britská studie však ukazuje, jak obtížné může být proměnit vyšší záchyt nádorů v lepší výsledky pro pacienty.
Studie se zúčastnilo více než 142 000 lidí. Porovnávala běžný onkologický screening s běžným screeningem doplněným o test Galleri. Krevní test odhalil další nádory, včetně některých v časném stadiu.
Hlavního cíle však nedosáhl. U 12 druhů rakoviny, na které se vědci zaměřili, test Galleri významně nesnížil souhrnný počet nádorů diagnostikovaných ve III. a IV. stadiu, kdy jsou nádory větší, prorůstají hlouběji do tkání nebo se šíří po těle.
Při samostatném hodnocení IV. stadia však vědci ve skupině s testem zaznamenali méně případů. Účastníky nadále sledují, aby zjistili, zda tento rozdíl přetrvá a především zda test zabrání úmrtím na rakovinu.
Brentnall, jehož výzkumné pracoviště se na provedení studie podílelo, uvedl, že výsledky ukazují, proč je samotný záchyt rakoviny pouze jednou částí hodnocení screeningového testu.
Podle Brentnalla odhalení rakoviny samo o sobě nestačí k určení, zda screeningový test funguje.
„Nestačí se ale ani soustředit pouze na úmrtnost na rakovinu,“ uvedl.
Důležité je také to, co následuje po pozitivním výsledku.
Jak zvážit přínosy a rizika screeningu
V září poradní výbor FDA odhlasoval poměrem hlasů 7 : 2 při jednom zdržení, že přínosy testu Galleri převažují nad jeho riziky. Méně jednoznačný však byl názor členů na to, zda důkazy prokazují jeho účinnost: pro hlasovali v poměru 6 : 4. FDA zatím konečné rozhodnutí o schválení nevydal.
Ženám, které se rozhodují, zda screening podstoupit, Brentnall doporučil položit lékaři tuto otázku:
„Jaké konkrétní přínosy a rizika může toto screeningové vyšetření mít pro někoho, jako jsem já, a z čeho to víte?“
Mnohé ženy, které tento článek čtou, už podstoupily léčbu rakoviny odhalené mamografií. Když Harald Weedon-Fekjær dostal otázku, co si mají z norských výsledků odnést, nepředstíral, že má odpověď pro každou z nich.
„Mamografický screening vám možná zachránil život, ale s jistotou to nikdy vědět nemůžeme.“
–ete–
Comments