Zanuck/Getty Images
Ve sledované populaci žen v jižní Kalifornii se podíl diagnostikované poporodní deprese mezi lety 2010 a 2021 zdvojnásobil – z 9,4 na 19 procent.
Poporodní deprese nebo jiné duševní obtíže související s těhotenstvím a obdobím po porodu dnes postihují přibližně každou pátou ženu. Některé ženy prožívají natolik závažné depresivní stavy, že je napadají myšlenky na sebevraždu nebo na ublížení vlastním dětem.
Jsem atestovaný psychiatr a lékař čínské medicíny v páté generaci. Ve své praxi uplatňuji péči, která zohledňuje člověka v celé jeho šíři. Při pomoci pacientům s duševními obtížemi propojuji moderní vědu a technologie s tradičními poznatky a zdravým rozumem.
Od doby, kdy jsem se připravoval na atestaci, mě provází jedna otázka: Proč stále přehlížíme poporodní depresi u žen, které potřebují pomoc – a v mnoha případech už dokonce v péči lékařů jsou?
V červnu 2001 jsem se připravoval na specializaci v psychiatrii na Univerzitě Thomase Jeffersona ve Filadelfii a v rámci stáže působil na lůžkovém oddělení v Delaware. Pečoval jsem o ženu s poporodní depresí, kterou trápily vtíravé myšlenky na ublížení jejímu dítěti. K hospitalizaci nastoupila dobrovolně. Věděla, že tyto myšlenky neodpovídají jejím přáním, a požádala o pomoc. Byl jsem rád, že je v nemocnici. Dostávala léčbu a dítě bylo v bezpečí.
Udělala všechno správně a zdravotní systém se o ni správně postaral. Za pětadvacet let praxe jsem však poznal, kolik okolností musí do sebe zapadnout, aby se to podařilo – a jak snadno může kterákoli z nich selhat.
Dva způsoby, jak selhat u téže pacientky
Podle mé zkušenosti péče o duševní zdraví žen po porodu nejčastěji selhává jedním ze dvou způsobů.
Prvním je nedostatečná léčba. Matka, která má duševní onemocnění nebo výraznou rodinnou zátěž, není dostatečně sledována. Vysadí se lék, který jí pomáhal. Zapomene se na upozornění, že další těhotenství může přinést novou epizodu nemoci. Nikdo si nevyžádá její starší zdravotní dokumentaci.
Druhým je nadměrná léčba bez jednotného vedení. Během několika měsíců žena vystřídá řadu psychofarmak – antidepresiva, stabilizátory nálady, antipsychotika či benzodiazepiny. Předepisuje jí je několik různých lékařů, ale žádný nemá přehled o celém seznamu.
Na první pohled jde o protikladné problémy, mají však společnou příčinu. V obou případech potřebné informace někde existují: ve starší dokumentaci, v pozorování člena rodiny nebo v záznamech programu, který žena už absolvovala. Jen se nedostanou k člověku, který ji právě léčí.
Jeden lékař vychází z toho, co mu pacientka řekne v ordinaci. Jiný nemá zprávy z nemocnice či z programu péče o duševní zdraví v těhotenství a po porodu. Lékaři spolu vůbec nemluví. V dnešní klinické praxi, kdy je pro ně stále obtížnější navzájem se spojit, mohou takové situace nastat velmi snadno. A právě to mě děsí.
Myšlenky, které matky nevyslovují nahlas
Většině lidí může připadat nepředstavitelné, že by čerstvou matku napadlo ublížit vlastnímu dítěti. Tyto myšlenky jsou však mnohem častější, než si veřejnost uvědomuje.
Téměř všechny matky po porodu zažívají vtíravé představy, že se dítěti něco stane – například při nehodě, pádu nebo nemoci. Téměř polovině se objeví i myšlenka, že by mu mohly ublížit samy. Každý, kdo prožil týdny přerušovaného spánku, hormonálních výkyvů a neutichajícího dětského pláče, si dokáže představit, že matce mohou hlavou problesknout i temné myšlenky. Jednání podle takových nechtěných představ je však mimořádně vzácné.
Pro většinu matek jsou tyto myšlenky děsivé. Připadají jim cizí, nechtěné a přicházejí proti jejich vůli. Právě to, že je takové představy zneklidňují a odmítají je, je důležitým rozlišujícím znakem: samotné nechtěné, úzkost vyvolávající vtíravé myšlenky nejsou spojovány se zvýšeným rizikem ublížení dítěti. Matka se s nimi může svěřit a požádat o pomoc – stejně jako žena, o kterou jsem pečoval v Delaware.
Pokud jste čerstvá matka a podobné myšlenky vás děsí, tato reakce je uklidňující. Nedovolte, aby vám strach nebo stud bránily svěřit se lékaři či rodině. Když o nich promluvíte, otevřete si cestu k pomoci. A pomoc je účinná.
Existuje však i jiný, nebezpečnější stav. U některých matek, zejména při poporodní psychóze, se může obsah takových myšlenek stát součástí jejich přesvědčení. Poporodní psychóza je vzácný, závažný stav vyžadující neodkladnou psychiatrickou pomoc. Dochází při něm k narušení kontaktu s realitou; nejde pouze o těžší podobu deprese.
Žena s poporodní psychózou nemusí své přesvědčení vnímat jako příznak nemoci. Může být přesvědčena, že má jednat podle něj, a nemusí se s ním nikomu svěřit. Navenek přitom nemusí vždy působit výrazně rozrušeně – jiné ženy naopak prožívají silnou úzkost, neklid nebo zmatenost. Matka ovládaná bludem jej může skrývat, protože tuší, jak by zněl ostatním, a věří, že by jí lékař zabránil udělat něco, co sama považuje za nezbytné.
Poporodní psychóza je vzácná, ale může nastat. Lékař, který se spoléhá pouze na to, co pacientka sama sdělí, ji může přehlédnout. Pokud nám ohrožená matka nedokáže říct, co se s ní děje, musí si toho všimnout někdo jiný.
Pokusím se popsat, jaké informace by podle mě měly být shromážděny u každé matky s poporodní depresí – a co naopak v žádné dokumentaci nenajdeme.
Jaké informace je třeba dát dohromady
Představme si, že by si s matkou sedl jeden vyškolený odborník a prošel s ní všechny podstatné okolnosti jejího života a zdravotního stavu. Považuji za užitečné uspořádat tento celkový obraz do několika vzájemně propojených oblastí. Co ovlivňuje jednu z nich, dříve či později zasáhne i ostatní.
- Tělesný stav
Začněme samotným porodem. Jak probíhal? Objevily se obtíže či komplikace – císařský řez, poranění nebo krvácení? Jak dlouho porod trval a jak vyčerpaná po něm matka byla? Jak na tom bylo dítě? Narodilo se zdravé, nebo muselo být převezeno na oddělení specializované či intenzivní péče? To vše ovlivňuje tělesnou i duševní pohodu ženy.
- Biochemie
Hormony mají zásadní podíl na mnoha měřitelných procesech v organismu. Jejich hladiny po porodu prudce klesají, a to u každé matky. Otázkou je, proč na tuto změnu některé ženy reagují jinak než ostatní.
Část odpovědi může spočívat v epigenetice, tedy v mechanismech ovlivňujících aktivitu genů. Výzkum ukázal, že určité epigenetické znaky v krvi odebrané před porodem mohou pomoci rozlišit ženy, u nichž se později rozvine poporodní deprese, od těch, u kterých se nerozvine. Jde o výzkumné výsledky, nikoli o spolehlivou předpověď z běžného krevního odběru. Naznačují však, že některé známky zvýšené zranitelnosti mohou být přítomny již před porodem.
- Štítná žláza
Autoimunitní onemocnění štítné žlázy se u žen s poporodní psychózou objevuje výrazně častěji než u žen v kontrolních skupinách. Důkazy by mohly být přesvědčivější a toto omezení je třeba přiznat. Funkce štítné žlázy však ovlivňuje tělo i psychiku a běžný soubor vyšetření podle mého názoru často nestačí.
Referenční rozmezí laboratorních hodnot se stanovují na základě velkých populačních souborů. Konkrétní pacientka – například žena s depresí a již existující epigenetickou zranitelností – může podle mého názoru potřebovat individuálně vhodnější hodnoty funkce štítné žlázy, aby dobře fungovala. Vyšetření bych rozšířil také o protilátky proti štítné žláze, ferritin a vitamin D. Jde o poměrně nenákladné testy.
- Spánek
Nedostatek spánku je pro čerstvou matku téměř nevyhnutelný a zásadně narušuje jeho přirozenou strukturu. Hluboký spánek není jen dobou, kdy se tělo zotavuje a obnovuje. Souvisí také s odstraňováním odpadních látek vznikajících při metabolismu z mozku prostřednictvím glymfatického systému.
Během svého výzkumného působení v Oxfordu jsem spánek používal jako biologický ukazatel při studiu účinku stabilizátorů nálady. Karbamazepin – lék proti epileptickým záchvatům, u něhož se později zjistily také účinky stabilizující náladu – u zdravých dobrovolníků v naší studii prodloužil hluboký spánek.
Problémy se spánkem u matky po porodu tedy nejsou jen otázkou životního stylu. Představují skutečné narušení biologických procesů a je třeba k nim podle toho přistupovat.
- Léky
Vedení psychiatrické léčby pomocí léků je věda i umění.
Vědecká stránka vychází z předpokladů o tom, jak jednotlivé léky ovlivňují konkrétní přenašeče nervových signálů a další procesy v mozku. U konkrétní pacientky se však účinek nemusí shodovat s očekáváním. Když lék odpovídá jejím potřebám, pomáhá. Pokud ne, může být neúčinný, vyvolat opačný účinek nebo způsobovat závažné nežádoucí účinky.
Protože se vhodná léčba často hledá postupným zkoušením a vyhodnocováním, potřebuje jednotné vedení. Buď ji řídí jeden lékař, nebo spolu jednotliví lékaři komunikují – včetně těch, kteří pacientku léčili dříve. Nalezení vhodných léků a dávek vyžaduje pečlivé sledování. U každé změny je třeba zaznamenat její důvod a každému přípravku dát dostatek času, aby mohl začít účinkovat, než jej označíme za neúčinný.
Pokud pacientce opakovaně nepomáhají různé léky, mluvíme o rezistenci na léčbu. Toto označení však neříká, proč léčba nezabírá. Jedním z vysvětlení, které si zaslouží větší pozornost, je metabolismus léčiv. Pacientka, která určitý lék odbourává příliš rychle, nemusí při běžné dávce nikdy dosáhnout účinné koncentrace. Lék pak vypadá jako neúspěšná léčba, přestože se v jejím těle ve skutečnosti neudržel v dostatečném množství.
- Genetické vyšetření
Genetické vyšetření může pomoci odhalit vrozené rozdíly v činnosti jaterních enzymů, které se podílejí na odbourávání léků. Spolu s přehledem užívaných přípravků může být užitečné i při posuzování jejich vzájemného působení. Nejde o standardní či rutinní vyšetření, ale pokud pacientce opakovaně nepomáhá léčba, která měla dost času začít účinkovat, může přinést užitečné informace.
Ve většině případů však matka užívající mnoho léků potřebuje nejprve něco jednoduššího: ověřený a sjednocený seznam všech přípravků a důkladnou kontrolu jejich používání. Proč byl každý z nich přidán či změněn? A měl dostatek času, aby mohl účinkovat?
- Energie
Vlastní pohled nabízí čínská medicína. Početí a vývoj dítěte podle jejího pojetí spotřebovávají to, čemu říkáme esence ledvin a krev, a těhotenství i porod tyto zdroje vyčerpávají. Ztráta krve oslabuje výživu srdce, které v čínské medicíně řídí vědomí a mysl. Vyčerpaná esence může také vést ke ztrátě motivace a zesílení strachu, což může svými projevy připomínat poporodní depresi.
Lékař čínské medicíny by takový stav řešil akupunkturou a bylinami. Klinické důkazy o účinnosti akupunktury při poporodní depresi nejsou jednoznačné a netvrdím, že tuto nemoc léčí. Z pohledu čínské medicíny však vyživuje organismus a pomáhá obnovovat tok energie, což považuji za přínosné.
- Duše
Tuto oblast považuji u duševních onemocnění po porodu za nejdůležitější. Zahrnuje naše přesvědčení a hodnoty a utváří myšlenky, emoce, chování i vztahy. Matka, která dospěla k přesvědčení, že je správné ublížit svému dítěti, podle tohoto pohledu trpí právě v této oblasti. Žádný laboratorní test to neodhalí. Projeví se to pouze v tom, co říká a dělá. I proto je nezbytné, aby si jí někdo pozorně všímal.
Co chápala tradice
V čínské kultuře představoval měsíc po porodu pravděpodobně období nejdůkladnější péče, jakou mohla žena očekávat. Chod rodiny se přizpůsobil jejím potřebám. Byla chráněna před chladem, větrem i horkem. Nemusela dlouho stát ani vykonávat namáhavou práci – nejméně třicet dní, někdy až sto.
Péči obvykle řídila její matka nebo tchyně. Žena pila výživné polévky s bylinami, například ženšenem, děhelem čínským označovaným jako dang gui a kozincem. Dostávala také rybí polévky, jimž se přisuzovala podpora tvorby mateřského mléka. Tato tradice, jejíž název lze doslova přeložit jako „prosedět měsíc“, dnes znovu ožívá i v některých specializovaných zařízeních.
Takové uspořádání má samozřejmě i své nevýhody. Patří k nim především konflikty mezi čerstvou matkou a její tchyní, které podle některých studií riziko deprese spíše zvyšují, než snižují. Výsledky výzkumu, zda tato tradice před depresí skutečně chrání, nejsou jednotné.
Jedno však bylo zajištěno: matce se dostávalo soustavné pozornosti a značné podpory. Jakékoli změny v jejím chování si někdo mohl okamžitě všimnout. Navíc o ni pečovala žena, která sama porodem a mateřstvím prošla, což může být velmi užitečné.
Tradice tak plnila tři úlohy: chránila spánek matky, v pojetí čínské medicíny pomáhala doplňovat energii a krev ztracené při porodu a zajišťovala, že emoční změny či změny chování nezůstanou bez povšimnutí.
To nejcennější, co nabízela, nebyla konkrétní bylina nebo akupunkturní jehla, ale někdo, kdo ženě věnoval pozornost. Většina amerických rodin už takto nežije. O to důležitější je, aby si lidé nejbližší matce všímali změn – a věděli, co hledat.
Čeho si všímat
Odpovědnost za včasné rozpoznání příznaků poporodní deprese nesou rodina i zdravotníci.
Pro rodiny
- Všímejte si náhlých změn v obvyklém chování či osobnosti ženy a jakéhokoli nezvyklého jednání, které vás znepokojuje.
- Pozornost věnujte výraznému citovému odstupu od dítěte. Matka může působit lhostejně, péčí zcela vyčerpaně nebo s dítětem zacházet mechanicky, bez obvyklého citového zapojení.
- Sledujte, co říká a dělá, a nezvyklé výroky či chování si zapisujte, abyste je mohli přesně popsat zdravotníkům. Pokud vám sdělí, že ji napadají myšlenky na ublížení dítěti nebo sobě, nemělo by to zůstat tajemstvím mezi vámi. Pokud to nedokáže říct sama, její ošetřující zdravotník se o tom potřebuje dozvědět od vás.
- Všímejte si zanedbávání vlastní péče, agresivity nebo nenávistných projevů vůči dítěti, ztráty spánku a chuti k jídlu. Pozornost zaslouží také stav, kdy žena jako by reagovala na něco ve vlastní mysli a působila nepřítomně či odtrženě od okolního dění. Tyto příznaky vyžadují odbornou pomoc ještě tentýž den, nikoli až při další plánované kontrole. Při podezření na psychózu nebo bezprostředním ohrožení je nutná okamžitá pomoc.
Pro zdravotníky
Těchto projevů si často může dříve všimnout gynekolog či porodník nebo dětský lékař než psychiatr. Zdravotníci by proto měli být školeni k pozornému posuzování psychického stavu a chování, nikoli pouze k tělesnému vyšetření.
Matka se může snáze svěřit lékaři, který pečuje o její tělo nebo o její dítě, než psychiatrovi. Sám jako psychiatr nemám pocit, že by naše profese mezi pacienty vzbuzovala největší důvěru.
Každý odborník na duševní zdraví by měl odebrat úplnou anamnézu, zejména rodinnou. Výskyt bipolární poruchy či psychózy v rodině nebo dřívější epizoda duševního onemocnění po porodu zásadně mění potřebnou míru sledování v těhotenství. Každý poskytovatel péče by měl také komunikovat s rodinou. Ty nejvíce znepokojivé skutečnosti o ohrožené matce velmi často znají lidé, kteří ji milují. Někdo se jich na ně musí zeptat.
Skladatel a dirigent
Lidský život a zdraví se podobají krásné symfonii. Potřebují někoho, kdo ji složí, a někoho, kdo ji bude dirigovat.
V moderní medicíně máme nejrůznější vynikající „hudebníky“, z nichž každý dokonale ovládá svůj nástroj. Chybí však skladatel i dirigent. Jednotlivci mohou být skvělí, přesto nehrají jako orchestr.
Dirigentem nemusí být lékař ani psychiatr. Může jím být všeobecná sestra, lékařský asistent, sestra s rozšířenými kompetencemi nebo vyškolený odborník na koordinaci zdravotní péče. Nejdůležitější je schopnost posoudit člověka ve všech podstatných souvislostech a před rozhodováním o dalším postupu shromáždit informace, které už existují.
Některé americké státy začaly takovou koordinaci budovat. V Massachusetts od roku 2014 funguje program zpřístupňující perinatální psychiatrickou péči. Porodníkům a lékařům primární péče nabízí psychiatrickou konzultaci ještě týž den a pomoc s koordinací péče, a to za poměrně nízké náklady na jednu matku. Je to skvělé a podobný program by měl mít každý stát.
Je čas na změnu
Když se ohlédnu za pětadvaceti lety v psychiatrii, změnilo se především to, že máme na výběr více léků. Nezměnila se však roztříštěnost péče. Přes všechen vědecký pokrok a vynaložené investice těmto matkám stále chybí především koordinovaná péče, nikoli další léky či technologie.
Hormony, štítná žláza, spánek, výživa, vlivy prostředí i vrozené epigenetické a biochemické dispozice ženy – to vše zahrnuji do biochemické stránky péče. Porod a tělesné zotavování se týkají tělesné stavby a funkcí organismu. Vyčerpání po porodu vnímám jako otázku energie. To, čemu žena věří o sobě a svém dítěti, se v mém pojetí týká duše.
Nemoci nemáme plně pod kontrolou, neseme však odpovědnost za vytváření podmínek pro zdraví: jako země, vláda, zdravotní systém, zdravotníci, manželé, manželky i občané.
Když matka po porodu onemocní, nikomu nepomůže obviňovat ji, léky nebo zdravotníky, kteří o ni pečovali. Lepší odpovědí i lepší medicínou je péče, která vnímá celého člověka a vždy zajišťuje někoho, kdo ženě věnuje pozornost a všímá si, jak se jí daří.
Pokud vy nebo někdo z vašich blízkých procházíte obtížným obdobím, organizace Postpartum Support International nabízí podporu. Ve Spojených státech poskytuje důvěrnou krizovou pomoc také linka 988 Suicide & Crisis Lifeline.
Poznámka redakce: V České republice se mohou ženy s psychickými obtížemi v těhotenství nebo po porodu obrátit na organizaci Úsměv mámy, která nabízí podporu ženám i jejich blízkým a pomáhá jim najít vhodnou odbornou pomoc.
Názory vyjádřené v tomto článku jsou názory autora a nemusí se shodovat s názory Epoch Times. Redakce vítá odbornou diskusi a přátelskou výměnu názorů. Své náměty, připomínky či názorové příspěvky nám můžete zasílat na [email protected].
Comments