精講傷寒論 郝萬山 P67 - 67.太陰病：太陰表證詳解&桂枝加芍藥湯加減治療痺症的臨床應用經驗

下面我們談談太陰病 山河論中的太陰病 並編不爲在脾臟、在脾經、在四肢 在山河論的太陰病篇 我今天早晨剛纔說過 沒有守太陰肺的病 因爲守太陰病的病 在山河論中是放到了太陽病篇來討論的 爲什麼?我剛纔已經說過了 太陽病是講的 肌膚的陽氣被外來的風寒邪氣所傷 而肺住脾腦 所以肺的病都放到了太陽病篇 太陰病的成因 脾陽素虛 平素就脾陽虛 就可以導致外寒直重 所以這種太陰病是以正虛爲主的 第二種情況外感寒是內上生冷 其實脾陽並不太虛 但是你吃生冷的東西太多了 這叫邪勝上陽 是以邪勝爲主 以正虛爲主的太陰病和以邪勝爲主的太陰病 它的育後是不一樣的 正虛爲主的你必須治 邪勝爲主的你把邪氣排出去了 它自己可以好 第三太陽陽明物質或者上陽失治 就是上陽病沒有及時治療 失去了治療的時機 導致邪傳太陰經邪傳太陰髒 第四點外邪 肢結清晰四肢莫燒 因爲脾主四肢 所以四肢莫燒被風寒邪氣所傷 張忠景也把它歸屬於太陰病的發愁 有關太陰的生理 我們剛纔講陽明的時候 談到了唯唯爺唯壽爺十五爺 常暢爺通暢爲其去滋薈爺 匹匹爺匹如爲其築畫骨爺 這都是誰說的呢 這個人比張忠景小十歲 東漢人叫劉錫 他寫的書叫世明 這本書的特點是從陰求易 我們不是說人類不是先有語言後有文字的嗎 所以這個字讀什麼陰 它就是什麼意思 這叫陰靜易通 生意相近的字意思就是相通的 從陰求易陰靜易通 脾主蘊化主生清主肌肉主就是管的意思 主大腹主四肢 這些大家都理解 脾和胃相表裏兩者以膜相連 我剛纔說了隔着個胃粘膜隔着個腸粘膜 經脈相互絡組 鈉化相陰生降相依造勢相繼 我講陽明的時候這個話都說過 生理上相互配合病理上相互影響 脾的經脈從腳到腹 經脈行於腹部所以說脾主大腹 絡胃鼠脾溝通了脾和胃的表裏關係 我們接着就談談太陰病的症候和治療 第一個症候太陰脾臟虛寒症 也是太陰病的主要症候 脾陽脾氣虛 蘊化機能低下生降紋亂 攜泛太陰導致寒溼流至形成太陰脾虛寒症 這是太陰病的主要症候是症虛爲主的太陰病 原文在哪裏 太陰之未病 腹滿耳吐 溼不下 自力亦滲 食腹自通 亦若下之必兇狹竭應 還有一條 自力不可者屬太陰 脾氣髒有寒酷也當聞之 易服死逆悲 這兩條就是太陰脾虛寒症 273條 我們細分析有兩組症狀 一組症狀是生降紋亂 你看吐 溼不下 自力亦滲 致生降紋亂 對於太陰病來說 嘔吐和下吏 哪個更重一些呢 下吏更重 所以自力亦滲的第一個意思是說 嘔吐和下吏相比較 以拉肚子更嚴重一些 什麼叫自力呢 沒有用卸下藥就出現了拉肚子 所以這是這個病的自然形成的一個症狀 吐是未寒 拉是脾寒 所以嘔吐和下吏相比較 哪個更重呢 下吏更重一些 這是自力亦滲的第一個意思 自力亦滲的第二個意思是說 這種下吏 如果你不去治療的話 越拉脾陽越虛 脾陽越虛拉得越厲害 所以拉着拉着不僅單純脾陽虛 可能會涉及到腎陽 導致了脾腎兩虛的下吏 這是自力亦滲的第二個意思 自力亦滲的第三個意思是說 隨着下吏的加重 其他腹蠻 耳吐 食不下 食腹 字痛 這些症狀也都加重 所以你看自力亦滲這四個字 包含了三層意思 一層是說 吐吏相比較以下吏爲重 這才屬於脾病而不屬於胃病 第二個意思是說 這個自力 隨着自力的時間的持續 它越拉越重 最後可能發展到哨音下吏 第三個意思是說 隨着自力的加重 其他所有的症狀都加重 它的激勵就是 脾陽脾盡虛 蘊化失思 寒溼下吏 第二種症候 是腹髒滿 腹痛 你看腹滿 食腹 字痛 所謂食腹 字痛就是一支一支吐着疼 這種腹髒滿和食腹 字痛 和我們前面所講的 陽明腐蝕症的腹滿不減 減不足延是不一樣的 現在是個虛性的腹滿 食痛 是脾陽虛 脾氣虛 蘊化失思以後 寒溼凝滯 氣急不暢 所以它的特點是時滿時減 喜溫喜暗 得暗以後疼痛 髒滿可以緩解 在《山河論》中 有虛症的腹髒滿 就是這裏所講的 時滿時減 喜溫喜暗 得溫得暗以後可以緩解 有時症的腹髒滿 就是我們剛纔在 大乘濟湯攝影證那講的 腹滿不減 減不足延 還有虛重加溼的腹髒滿 就是我們以前在《太陽病片》講的 下之後腹髒滿 後將半乾身湯肚子 後將半乾身湯症 就是虛重加溼的腹髒滿 所以我們在臨牀上 遇到一個肚子脹肚子疼的人 你要根據他的具體的發作情況 和喜溫喜暗的情況 還是不喜溫不喜暗的情況來判斷 他是虛症呢 還是時症呢 還是虛重加溼 此理不可者屬太陰 以其髒有寒故也當溫之 亦夫斯尼悲 具體講太陰匹虛寒症的下力 它不可是排除了熱性下力 排除了熱性下力 熱力都有口渴上筋 那是不是虛寒性下力都不可 不是 如果是哨陰下力的話 涉及到哨陰腎陽虛 它涉及到整個氣化機能低下 肌也不能夠疏布 屬於自力而渴者屬哨陰 屬於自力不渴 既是太陰下力的特徵 也是鑑別診斷 排除了熱力 也排除了哨陰下力 以其髒有寒故也當溫之 亦夫斯尼悲 這個髒就是太陰匹髒有寒 治療用溫補的方法 至於亦夫斯尼悲這個話 我們就又懷疑了 悲是類的意思 那一類的方子 那四逆湯一類的方子 是四逆湯 通脈四逆湯 人蔘四逆湯嗎 還是白通湯 白通加豬膽汁湯 那是治療哨陰病的 現在是太陰病直接用四逆湯嗎 所以我們就疑惑了 這個疑惑你還沒法去解釋 結果我們就看那個張紹祖 我不是剛纔說過了嗎 自稱是張仲景第46代嫡孫 他說仲景爺爺親自修改過 第12稿的《山寒雜兵論》 他傳給了左勝德 左勝德傳給了羅志初 這就是今天我們在網上 在書店都可以看到的 桂林古本《山寒雜兵論》 那這本書這句話裏怎麼說的呢 說自立不科者屬太陰 以其藏有寒固也當溫之 一夫理中四逆北 老天爺 這麼一改改得太好了 大家想想是不是 如果單純的是個太陰 體虛寒下利 用理中湯就可以了 拉着拉着他有點腎陽虛了 復自理中湯就行了 如果實在不幸再用四逆湯 所以這麼一改 改得天衣無縫 改得太完美了 一夫理中四逆北 所以我說桂林古本《山寒雜兵論》 作爲臨牀醫生來說 我們真的可以看 但是大家說了 爲什麼你們叫看《山寒雜兵論》的時候 不以桂林古本《山寒雜兵論》 作爲對教本 把《山寒雜兵論》原文改掉 清簡的東西就像文物一樣 所以我們不改《山寒雜兵論》原文 但是要做解釋 所以桂林古本《山寒雜兵論》 不作爲旁教本對教本 就作爲我們學習的參考就可以了 一夫理中四逆北改得太好了 那理中就是理中湯理中丸 四個藥人蔘甘香甘草白竹各三兩 上四味島山蜜和味丸乳雞子黃血大 你看我們今天的蜜丸不就像雞蛋黃那麼大嗎 9克吧 你看它怎麼喝 以沸湯數格 一格是20毫升 數格三格四格的話 那是四十一百多毫升 鹽碎溫糊汁 你看它把那個丸藥放到水裏頭 熱水裏頭給它醃開了 注意量日三四夜五 一天白天吃三四回 一回吃一丸 夜裏還要吃兩回 腹中胃熱一直三四丸然不及湯 什麼意思 這種病人肚子涼 肚子涼 如果你這個量一天吃六丸 你看五到六丸肚子沒熱 那你還要再加三四丸 那就是一天吃八丸 二十四小時吃八丸到十丸 儘管如此然不及湯 但是還不如湯藥效果好 湯法以四物一兩數切 就是把那個時候重症用的藥 都是自己採的藥了 給它切了 用水八升煮取三升去滋溫糊醫生 所以上述的量是三次治療量 一次量人蔘甘姜甘草白竹各用15克 注意喝完藥以後 還要喝熱粥一升許 喝200多毫升一小碗熱粥 還要蓋被子 溫自溫蓋被子 物發節一倍 你看這就是粥藥兵用法 吃桂枝湯喝熱粥助藥力外散 吃李蟲湯喝熱粥助藥力內溫 還有其他地方喝粥的嗎 有三物白散 借庚八洲貝母三個藥 治療寒溼結胸 吃了以後不拉 進熱粥一杯 拉得太厲害了 進冷粥一杯 進熱粥是促進藥物的吸收 進冷粥是制約藥物的心熱毒性 另外吃時早湯以後 得快下力還要喝 泥粥滋養 吃時早湯以後的喝西粥 是爲了補正氣 而前面的喝熱粥都是爲了助藥力 太陰髒虛寒症我們談完了 太陰經脈氣血不合症 是太陰經脈受攜經氣不利 氣血失合的症候 氣不利則肚子脹則滿 血不合則肚子疼 所以以浮滿浮痛爲主症 看279條 本太陽病依凡下治 原本是個太陽病 應當用發汗的方法 所以醫生用了下法 這就是錯誤的治療 所以叫反下治 因而負滿時痛者屬 太陰也結果就導致了肚子髒 肚子一陣一陣疼 注意這裏沒有下力 這屬於太陰 屬於太陰的什麼呢 它沒有拉肚子 那就不屬於太陰髒虛寒症 它屬於太陰經脈受寒 經脈受攜的脾虛寒 不是脾虛寒症 太陰經脈受攜的症候 用桂枝加少氧湯 就是桂枝湯中把少氧的量加倍 大時痛這不僅有氣質經脈 不僅有氣質的問題 還有血液的問題 甚至疼痛劇案 疼得非常厲害 那就在桂枝加少氧湯的基礎上 再加一味帶黃 這就叫桂枝加帶黃 注意這個症候只有肚子疼 沒有下力 有下力那叫太陰髒虛寒症 沒有下力這叫太陰經脈氣血不合症 太陰經脈氣血不合症 在臨牀上看來實際上也是腸經卵 太陰經脈氣血不合症 還有一條第100條 傷寒陽脈色陰脈弦法當腹中極痛 先於小腱中湯 呼釵着小柴火湯肚 一個外感病 脈傾曲是色的 這說明氣血不足 沉曲是弦的 這說明有少氧氣鬱 脾胃氣血化生支援 所以氣血不足說明土虛 脈按起來沉而弦 說明少氧氣鬱 少氧屬木 木旺土虛 按照見到這樣的脈象 法當腹中極痛 這個法字在這裏當道理的理來講 出現這樣的脈象 理應當出現肚子狙擊疼痛 怎麼回事 腸經卵 這個時候肚子狙擊疼痛有腸經卵 同時又有脈沉弦 那就是上陽病 上陽病是邪氣腎 這個時候是虛人外感 先用小腱中湯 溫中補虛合理緩急 不顫折不是肚子疼沒緩急 而是陰脈弦沒好 肚子不疼了 脈仍然有沉弦 上陽邪氣仍然存在 再用小柴火湯來治療 所以279條和100條 這兩條合起來 我們知道了太陰經脈受挾的三種情況 主症就是肚子脹 一折折疼 一般情況就用桂枝加少藥湯 如果虛的厲害的就用小枝尖中湯 加上胰糖不就是小尖中湯嗎 如果氣質血淤 疼痛懼暗的就用桂枝加大黃湯 所以桂枝加少藥湯 小尖中湯 桂枝加大黃湯 這三個方子都是以桂枝加少藥湯爲基礎 它治療的都是腸經卵 偏虛的用小尖中加胰糖 偏實的加一點帶黃 量少一點 加帶黃在這不是通大便 是爲了幹什麼 化淤脂 所以大家就擔心了 腸經卵 肚子疼 那我用少藥量大了 用帶黃量大了 會不會拉肚子 張仲敬爺爺早就告訴你了 太陰爲病 脈弱 這個太陰爲病是指的 鋪滿食痛或者大食痛 陰謀脈 哎喲 脈有點弱 這說明除了太陰經脈不合之外 太陰脾也虛 其人虛字便利 說這個人接下去可能會拉肚子 所以適當性帶黃少藥 假如你還想用桂枝加大黃湯 桂枝加少藥湯 來治療他的肚子脹 肚子疼治療腸經卵的話 一減之 所以帶黃的量和少藥的量 你還適當的考慮考慮 不要太多 減少一點 一其人胃氣弱 這個人中氣偏虛 易動肝炎 容易拉肚子 這個動就容易被傷害 容易拉肚子的人 這就是講了 我們用桂枝加少藥湯 桂枝加大黃湯 甚至包括小尖農湯 對於容易拉肚子的人 用這三個方子的時候 少藥和大黃的量 你要斟酌一下 不要太大 桂枝加少藥湯 桂枝加大黃湯 和小尖農湯 這三個方子 大家理解了 有個病例是前幾年的 是我們家的一個親戚 得了結腸腫瘤 手術的過程中 切了腹腔的15個淋巴結 結果15個淋巴結做病理 有8個淋巴結裏頭有癌細胞 你說醫生能放心嗎 那時候我們已經轉移了 所以手術做完了 又用化療又用放療 結果這些放療不大緊 然後肚子疼 尤其是夜間疼得睡不着覺 醫生說你這叫放射性腸炎 我們把腫瘤細胞給你控制住了 但是腸子受損了 放射性腸炎 所以一般疼半年就沒事了 不需要用藥治療 他說老天爺 我現在肚子也如粘 你還要讓我疼半年 後來他又到北京來找我 我就給他用了小健重湯 但是他們當地這個胰糖現在藥店沒有 前兩週沒有用胰糖 療效並不明顯 兩週之後家裏找到胰糖了 到富士店裏頭到小賣部 你看那個小吃店裏就有 炸那個糖藥餅 他就用的胰糖 炸那個糖麻花也是 不叫糖麻花 那種東西也是用的胰糖 要了胰糖以後 後兩週吃藥效果特別明顯 放了胰糖以後 就這樣一個月 前兩週沒有胰糖 效果不好 後兩週胰糖就完全不疼了 所以他放射性腸炎重症 肯定沒有遇到過 那個時候沒有放療 但是用他的方子治療現在的病同樣有效 好了 那是胎因經脈受損 裏忠湯症是胎因髒病 而剛纔的桂枝加沙耳湯症 桂枝加大黃湯症和小健重湯症 是胎因經脈受損 經其不利 現在我們講胎因表症 有人就反對了 所以三因都是理症哪有表症 我說表理是相對的 所以胎因主四肢 所謂胎因表症 是指四肢末梢被風寒邪氣所傷的症候 在《山河論》中也叫胎因中風 胎因中風 四肢繁騰 陽胃陰色 腸者未鬱郁 胎因病 預解時從胎質醜傷 胎因病 脈腑者可發汗迷昏 這三條講的就是胎因表症的臨牀表現 它的自愈的表現 好不了的話怎麼治療 脾主四肢 屬於四肢被風寒邪氣所傷 出現了四肢劇烈疼痛 這個繁字不當新翻講 當劇烈的劇來講 四肢繁騰就是四肢劇烈疼痛 它沒有頭像癢痛 不診斷爲太陽病 它沒有目齒耳聾胸歇 反本偏頭痛 不診斷爲哨陽病 它沒有額頭疼痛 滿臉通紅 目痛鼻幹 不診斷爲陽敏病 因爲脾主四肢 所以就把四肢肌肉關節劇烈疼痛的病症 叫做胎因中風 我把它叫做胎因表症 動態的觀察脈象 四肢是人體的脈周器官 四肢受邪 正氣抗邪於四周 脈應當是浮的 現在陰謀脈 脈由浮而轉微了 這就是黃帝哪經所說的 大則邪至小則平 脈由弱小轉爲大 這是邪氣至的表現 脈由大轉小 這是邪氣退的表現 脈由浮而轉微是邪氣退 陰是沉取 澀而長 原來沉取是澀的 說明氣血不足 正氣不足 澀而是標轉着的 轉微端直一長 說明正氣恢復了 所以動態觀察脈象 脈由浮而轉微 由沉思而轉長 說明正負邪退 對抑鬱致將要好的表現 那將要好什麼時間好呢 胎因病預解是從亥之處的 從夜裏11點到凌晨3點 這個時候太陽在我們的正對面 我們這一面是接受陽氣最少 陰氣最盛 陰氣最展放的時候 那麼我們胎因脾是幹什麼的呢 是運送精液的 是運送人體音樂量最大的 爲什麼把脾叫做胎因呢 你看主管我們人體音樂量最大的就是脾 爲什麼把腎叫做哨音呢 它是管尿的 管水液代謝的 所以它所管的水液代謝 是脾運送水液的一部分 所以把腎叫做哨音 爲什麼把肝叫做絕韻呢 它是藏血的 血是我們音樂中最濃縮的最精華的 所以把肝叫做絕韻 把腎叫做哨音 把脾叫做胎因 所以在自然界 陰氣展放最盛的時候 這個時候我們脾是舒服精液的 所以在亥之處上這個階段 脾舒服精液的功能 和自然界陰氣展放的功能同步了 這個時候它的正氣最旺盛 它得天一之氣的相助 爲它的抗邪外出創造了條件 所以胎因病的愈界時 是業界 亥之處上 如果它好不了怎麼辦 胎因病脈腹這殼發汗已滾燙 我們今天的教材把這條都解釋成 是胎因脾虛寒症又兼有太陽表症 因爲它脈能浮起來 所以要發汗 實際上它沒有把這三條連貫起來看 如果有胎因脾虛寒的話 那即使有太陽表症 你也不能直接用桂枝湯 其實胎因脾虛寒的虛的程度不重 虛人傷寒漸期中 你起碼要用桂枝仁申湯 仁申湯就是李仲湯 就在李仲湯里加一味桂枝 所以重景這裏講的一桂枝湯 不是指的胎因脾虛寒兼有太陽表症 而是指的胎陰中風 四肢繁騰 脈腹者可發汗 一桂枝湯 桂枝湯真正的能治療四肢肌肉關節 我就用桂枝湯來治療避症 我的基礎方式炒白燒30到40克 桂枝10到20克 生薑10到15克 甘草10克 我不怎麼用大棗 治療避症的時候不怎麼用大棗 陳舊性疼痛 久病入落 加單身圓弧母粒 頸部疼痛加葛根 腰以上疼痛加肌血疼 腰疼加喪氣聲 下肢疼加喪脂穿牛膝木瓜 凡是舌直淡的暗的都可以用 舌上有一般的更合適 如果舌紅你可以加胡黃連或者馬尾連 不用黃連 那大家說了 我們臨牀經常見急性風溼熱 關節紅腫熱痛 甚至見到痛風 痛風結節 局部紅腫病人走不了路 能不能用桂枝湯呢 同樣能用 但是要配合白虎湯 熱閉腱關節紅腫熱痛的配合白虎湯 前一日子 躺上的一位老朋友 跑到北京 坐在車上下不着地 我說怎麼了 我痛風發作了 把鞋襪子一脫 大拇指關進那個地方 鼓起這麼大個紅包了 那是疼不了 是疼 我就用桂枝白虎湯 我說你回去吃吧 一週以後疼痛減輕 兩週以後見不如回 所以痛風也可以用 關節紅腫熱痛 小臂上出現環形紅斑 頸部前面出現那個結節性紅斑 那急性風溼活動 急性風溼熱 同樣可以用 白虎桂枝湯 或者叫做桂枝白虎湯