P53 - 傷寒論 - 廣州中醫藥大學(國家精品課) P53 53_下法辯證（下）、下法禁例與陽明病寒證（上）

下法的辯證都沒有講方要的問題 具體的方要 但是講的辯證 我每一條大概提一下 這個以自學爲主 不要不花太多時間 那麼208條 208條是講的陽明病 陽明病可公與否以及大小成績上的鑑別 怎麼來區別 實際上講的大成績湯 辯識不太準確的時候 往往用小成績湯 所以在原文裏邊 你看陽明病脈詞 這個詞脈不代表陽虛 由於邪氣的組織 脈也可以出現相對比較詞 這是一個典型的陽明腐蝕症 轉氣 腹滿 以及有喘 還有潮熱 這個時候 一定有表 原則上是有表 當先解表 此外慾解 可公理也 瞭解來可公知的這個原則 然後 病人的怎麼來辯他的汗 辯他有沒有表證 前面講的汗多 微發熱 惡寒 這個就是有表證 有表證的時候當 應該先表後領 小成績湯是腹大滿不通 何與小成績湯 微合未齊 不離之大皆相 如果是 這個 這裏重點 重點還是講的這個 用小成績湯的 前面講的 此大病已因大成績湯組織 大小成績湯的鑑別 它們的區別的運用 主要看它的這個 肇事已成未成 而小成績湯 我們特別強調了 腹大滿不通 這個陽明腐蝕 而以皮滿爲主的 以皮滿爲主的 這個是小成績湯 那麼前面是 皮滿肇事俱全的 也談到了這個 有表的情況 不能單純用成績湯 未可 未可與成績 應該是用 結表爲主的方法 或者是防風空分散 我們講表裏雙結的方法 那麼209條呢 它是講的 大小成績湯的運用的指針 特別談到了一個 試探法 試探法的運用 試探法的思路是很好的 我記得我讀碩士的時候 我們商行專業有個 有個研究生 他寫的就是一個試探法 就完成了他的一個碩士論文 就專門當他洋洋地 也有幾萬字 做文獻研究的 除了對張仲景的商行的 這個試探法的運用的一個 一個詳實的 應該說一個歸納總結以外 還有就是 古今醫案 大量的古今醫案的運用 試探法的方法運用 我們現在不是所有的病 我們都能夠知曉 都能夠明確它的病因的問題 那麼如果說真的找不到 像西醫來講 一定要找到病原體 如果沒找到的話 就不能下診斷 但是不能下診斷 我們能不能 不能就相應的藥物不能用了 經常很多病都搞不清病原 比如說我們有些高熱的病人 有些病人是一個典型的 像一個我們講的瘧疾 往來寒熱 物寒 發熱 高熱 然後就寒戰 寒戰 高熱 旱出 每天都發作 但是非常像瘧疾 但是查肋炎蟲查不到 也有一些具體的情況 比如說病人晚上發燒 晚上的話病人 一般來講要查肋炎蟲的話 應該是寒戰的時候來抽血 採血 對不對 一旦發熱的話 紅細胞破裂以後 這個時候找不到肋炎蟲了 那麼這個時候 往往我們在寒戰的時候就打電話 叫比如說檢驗科來抽血 檢驗科一個人 兩個人值班 它全院要負責 所以它可能趕得來以後 病人寒戰已經消除了 這個時候已經高熱了 所以有時候病人經常採血查不到 但是我們從自己的臨牀經驗就覺得非常像 我們採取一種什麼方法呢 叫做診斷性的治療 或者治療性的診斷 像我們熱炎所的清蒿鬍子片 治療瘧疾效果很好 所以我們把那個藥一上 燒就退了 當然沒有衝擊的角度來講 沒找到病原體是不能下診斷 不能說確診 但是這種方法 我們覺得這種思路是可用的 包括我們的結核 很多病人做痰培養是查不到結核感覺的 但是它非常像結核的中毒症狀 包括X光也比較支持診斷 那怎麼辦呢 我們也抗療治療 效果也很好 燒也退了 所以像這種情況 適當性地運用這個方法 目前來講還是一個很常用的 臨牀診斷怎麼樣的一個方法 所以從三判斷裏面 我們也看到了 張仲景對供下法是非常謹慎的 要用大沉氣 尤其在病症變細不明確的狀況下 先用小沉氣 有沒有轉死氣 如果是正常的人 如果說喝了沉氣湯以後 他不單單是排死氣 肛門放屁的問題 他最關鍵是連死帶氣一起排出來 但是如果真正有血組在裏面的話 這個燥熱是退不下來的 那麼應該說他就把氣排下來了 所以出現這種轉死氣往往可以阻塞 張仲景就是確診了以後再用大沉氣 所以這種方法的運用 我們講的思路是非常好的 在臨牀上有非常重要的指導價值 251條 這裏講的大小便的問題 講的大小便的關係 陽明時症大小便的關係 他有個非常明確的線索 就是時間 23日 45日 67日 一直往下走 怎麼來 這個病症怎麼來變化 通過這裏 我們最關鍵是通過來掌握這個大便硬不硬 一定要大便硬 使我們講的有肇事 這個時候才能用大沉氣湯 所以否則的話不能輕易地用 說明張仲景用公下法是非常非常謹慎的 203條 他談到了一個什麼問題 就是談到了根據小便來推測他的大便 是不是有肇事類結 一般來講我們講的經驗 體內的經驗的調節 它是一個整體 一般如果是經驗損傷的話 小便應該是少的 由於傷經自造 大便也是不通暢的 我們前面講的 陽明熱腎的時候可以頗經外泄 包括了汗 包括了大便的下流 包括了小便素 這是一個非正常狀態 這種情況會加重經驗的損傷 不代表他在某個階段來講 一個是泄熱 另一方面來講 會加重經驗的損傷 所以我們說一般的狀況下熱腎經傷的話 小便也少 大便也乾燥 但是如果通過治療 隨着病情的好轉以後 他的小便 據說由原來的 原來講的熱腎頗經外泄出現小便素 但是慢慢隨着病情好轉的話 這個小便會變少 這個變少了 可以推測他 這個經驗可能反彈至腸中 不偏正旁觀 所以這個時候大便可能會出來 這是一種預測的方法 當然關於小便大便 對於他們經驗之間的互換的關係 以及我們整體的經驗協調的問題 在我們很多的條文裏邊都有體現 所以說50後沒有現代的這些儀器設備 但是怎麼樣去推測我們的體內環境的變化 這是古人經過大量的臨牀實踐 掌握了一些相應的規律 這個經驗是可以互通的 所以現在臨牀上有一些方法 比如說溼氣類腎的人大便瀉 我們通過利小便來使大便 通過利小便來把他的經驗做一個調整 如果是我們現在腎功能不全的病人小便早 那我們採取什麼 公下法通大便 也可以把這個邪毒排出去 所以這種大小便的生理的病理的整段方面的相互的關係 我們在相關的原文裏邊還會慢慢地提到 這是四條原文 我們講的不是我們學習的重點 因爲這些涉及到好像看起來倒來倒去 跟前面的原文的有些內容有點重複 但是它是作爲一個問題一個問題提出來的 我覺得應該說還是非常有指導價值 後面的內容是講的下法的經歷 下法的經歷大家先讀一遍 有五條 我們不詳細地講 但是要提醒提示大家一下做一個規劃 從我們翻到181 從204 205 206 189 194 五條原文 我們看看 儘管下法是陽明病的一個很重要的治法 但是它有禁忌症 傷寒偶多 雖有陽明病症 不可公治 陽明病 心下硬蠻者 不可公治 公治 力碎不直者 死 力直者 愈 陽明病 面和色赤 不可公治 避發熱 色黃者 小便不利也 陽明中風 口苦咽乾 腹滿微喘 發熱勿寒 脈浮而緊 若下之 則腹滿 小便難掩 陽明病不能食 供其熱避瘀 所以然者 胃中虛冷故也 以其人本虛 供其熱避瘀 這五條 我們還補充了203條 203條講的是 小便 經液返還胃中 之不久必大便 但是呢 如果是亡經液的話 這個時候是不可以用 單純的供效法 經虧遍庇 所以我們概括起來 204條是講的藕多 爲什麼藕多不能用陳七湯 我們反覆強調重頸的 公協的方法 它特別強調因事利黨 所以我們說 經虧遍庇 大便已經接近肛門 病人不大便很痛苦 如果我們要用陳七湯 太長的距離了 通過口部 通過胃 通過大腸 通過小腸大腸 這樣傳下來 那麼直接肛門給藥是最快的 因爲它的病逝 病位已經確定了 在下在內 所以我們向下下內 用這個倒下法 藕多病逝向上向下 我們說這種向上的情況 是不能用的 逆其病逝而治 這裏還有一個問題 就是這種又有陽明腐蝕症 又有藕多的話 往往很多情況下 可以見到一些像 這個狡詐性的腸風疾 這種情況是要非常謹慎 用公下法 用得不好就可以腸穿孔 所以應該說張重景是通過 大量的臨牀實踐 發現這種狀況 如果是用這個公下法 效果不好 當然我們從理論上來探討 就是說他的病逝 跟這個公下法是相違背的 所以第一是藕多病逝向上的 是不能用公下法 第二個就是心下 心下一滿者不可下 不可公之 這個心下我們講的 陽明腐蝕症在腹部 在大腹 所以這個心下 我們講的胃腕部屬於 應該說像我們講的脾症 這個病位跟腹部來講 相對要偏上 所以部位偏上的人 在心下在胃腕部的 也不太適合 第三種情況 就是206條所講的 面和色刺 這個詞要掌握 這個和是講的 這個通的意思 滿臉通紅 這是陽明經熱 陽明經熱態勢 所以病在陽明經 我們說也不要用公下法 這是我們前面講的 陽明熱症 我們原來也稱爲陽明經症 陽明輔症 現在的教材稱爲 陽明熱症 陽明溼症 所以病在經 腹是未成的 不能用公下法 那麼189條 講的是一個有三陽合併 應該講的三陽合併 特別強調有表證 陽明中風 這是講的外感 有太陽病 有口苦咽肝 這個跟掃陽有關 但是陽明本身火盛折苦 也可以出現口苦咽肝 腹滿微喘 發熱物寒 脈浮而緊 這裏講的是傷寒表溼症的脈症 所以有表的情況下 張中景前面也提到了 當先解表先表後理 表解以來可公知 所以在這裏有表證 或者是單純的表證 或者是皆有表的話 不能用這個陳其堂來公下 因爲他一定要遵循這個基本的原則 194條是講的胃中虛冷的 陽明病不能食 是講的胃虛 脾陽虛 胃虛 這裏的胃往往的 食則陽明 虛則太陰 陽明則虛往往歸屬於太陰 當然也有單純的胃 因爲病胃涉及到胃 不能受辣 胃主受辣 胃寒不能受辣 所以這種情況胃中虛冷的 當然不能用 因爲陳其堂是功乏屈斜 然後他是一個寒涼字體 所以我們概括起來有六個方面 下法的禁令 我們前面也談過了 這個禁令和禁制是有區別的 禁制是講的某某病症 不實於某某的治法 這是從一個法一個病來講 兩個方面的問題 那麼現在反過來 這種治法不實於什麼樣的症候 我們叫禁令 病例的例 病案病例的例 所以這個是有區別 講到他的禁忌症 就是他的禁忌症 所以我們說現在也特別強調 我們一個新藥開發出來 一定要標明你的失音症是什麼 你的禁忌症是什麼 一定要寫 其實古時候我們講 從重頸的傷害來看 它都是非常客觀的 任何法都不是萬能的 都是要方正相對 有失音症 當然就有他的禁忌症 所以沒有迴避這樣的問題 大家也知道這個陳其堂的運用 在陽明病是一個非常重要的一個治法 清法下法 但是要病在上 病是向上 病未偏上 病在經 陽明虛寒的 以及經業虧竭的 虧虛的這種單純的經費的辯評 都不能用陳其堂 這是把第五個內容討論完了 我們說陽明病 有 以陽明之類病 未加時事也 所以以時代表了邪氣的聖時 作爲他的核心的主導的病症的特徵 但是也不是絕對 有時有熱就有虛就有寒 當然不是他的主體 但是我們要知道兩點認 任何東西不是絕對的 所以在陽明病也有虛症 也有寒症 但是他是少數 這裏有一些記載 我們看看 翻開教材 翻到182頁 陽明寒症 陽明寒症是有四條原文 我們把它先五條原文 我們把它讀一遍 包括陽明虛症 我們一直把它讀完 因爲我們這節課的主要內容要討論 這個陽明病的辯證是花黃症 大家先讀一遍 陽明病若能時明中風 不能時明中寒 陽明病若中寒者不能時 小便不利手足擠然汗出 此欲作故假 必大便出應後堂 所以然者以胃中冷 水谷不別故也 若胃中虛冷不能時者 飲水則遠 時谷欲嘔屬陽明也 無諸於湯煮之 得湯返聚者屬上焦也 無諸於湯方 無諸於一生 喜人身三兩 生將六兩 切大棗十二枚 卜上四味 以水七生 煮取二生 去籽溫服七葛 日三服 陽明病反無汗而小便利 二三日嘔而咳 手足絕者 必苦頭痛 若不咳不嘔 手足不絕者 頭不痛 陽明病瓦多汗 反無汗 其身如蟲形脾中壯者 此以久虛故也 那講到這裏就把陽明病的 本政的內容就講完了 我們稍稍地提一下 陽明寒則 陽明熱是主要的 前面反覆強調了 我們講的清夏法的運用 討論了陽明的熱政 三個方政 清法三政 陽明時政發了大量的篇幅來討論 陽明腐蝕 痞曰 金枯貶壁 這幾個病症 而且反反覆覆討論了這幾個 尤其大小層級上的運用的問題 該不該供效的問題 反反覆覆討論 也談到了它的經歷 陽明寒症 因爲性質屬寒 病衛 我們講的 一般來講 陽明和太陰 它是這樣子 實際上是太陰 但是它的病衛 剛纔講的涉及到衛 衛火熱居多 寒症也有 這裏特別提出來了 能食不能食 衛主受辣 所以根據衛的能不能食 來辨別衛氣的強弱 辨去它的 以寒熱來表達 這裏講的中風和中寒 我們教材也講了 它有幾個含義在裏面 中風 中寒 包括了病邪的性質 風爲我們講的感受風邪和感受寒邪 還有素體的衛氣的強弱 衛氣弱的爲寒 衛氣強的爲風 以及寒化熱化 所以中風和中寒來講 它的含義不單單是個病因的概念 也包括了體質 包括了病症的特點 這裏把它分爲兩個方面 有中風有中寒 那麼這邊特別強調的是中寒的問題 191條 這裏有個名詞要掌握 詞節裏面經常會提到 胃中虛寒 水蠱不消 而結記的病症 大便出頭硬 後膛搏 且日久不愈 這種叫預作固甲 脾胃虛寒 導致這種水蠱不化 是作爲脾胃虛寒的 尤其是講的胃中冷的一個臨牀的表現之一 還有關鍵還是講到了不能食的問題 胃中虛冷 不能食 而且還出現飲水蠱癱 癱 蠱膩 打蠱 在宋代以前叫做癱 後來就有些稱爲餓癱 我們現在講的很多就是蠱疾經 這個往往反應胃氣 當我們平時飽食之息 正常人吃飽了 打幾個蠱很正常 但是對於病重的老年人 尤其是胃重症的時候 這個打蠱是要特別小心的 就是胃氣衰敗 所以說蠱膩 尤其是虛寒性的情況 要特別地重視 反應在不能食 蠱膩 都是反應胃的功能的失常 但是病性是一個寒性的 最重要的是有個243條 243條這條原文 是要重點掌握 要備受 無足於湯症 陽明寒症 食蠱欲餎屬陽明 無足於湯煮之 得湯反聚者屬喪家 食蠱欲餎 胃煮受辣 胃的功能失常是不能受辣 同時胃以降爲順 胃氣不降 胃氣上癮就嘔吐 剛纔講的蠱膩 比如說月 藕 都是胃氣上癮 這都是胃的功能失常的表現 食蠱欲餎 這裏是講的寒 因爲無足於湯屬寒性的 胃陽的虛衰 不能受辣 尤其是酌陰上癮 這種藕的話 藕出來的東西很多都是清鹹 所以無足於湯症 真正典型的是在絕陰病 絕陰肝寒 肝寒肝胃 但是無足於湯症在傷寒裏邊 是有三個地方可以出現 除了陽明寒症 還有紹陰病可以出現 以及絕陰病 絕陰寒症可以出現 所以在這裏特別強調 它本身 它的病位是在胃 在中焦 胃氣上癮 而無足於湯是一個 它也是一個溫降的藥 溫降的方 溫中補虛降溢值 像無足於是溫降的 這個溫胃上寒 胃氣 健脾降溢 得湯反聚者屬上焦 屬上焦是什麼 有熱 也可以說是一種刺探 如果說本來是方症相對 喝了這個藥應該症狀改善 如果說反而症狀加劇 那就說明方症不對 那也反過來 它不是個寒症 是熱症 所以這裏省略了屬上焦 應該是上焦的 屬於熱血所致的 那就不是屬於方症的內容