《中醫內科學》全68講·完整版 P39 - 39 中醫內科學-頭痛1

今天我們討論中醫類科學 一個常見的疾病 頭疼 我在這裡先做一個調查 大家曾經有過頭疼經歷的 請舉手 超過35人 那麼我再提一個問題 大家因為頭疼而去就診 請舉手 發現了一個 那麼這個小問題的調查 和我們50年前國外有人做的調查 那麼有相似的地方也有不同的地方 相似的地方呢 國外曾經做過一次調查 那麼在問及這個普通人中間 大概有68%的人有過頭疼的經歷 那麼這裡面我們這裡是35人 有50同學有35人以上 差不多70% 那麼在現代社會這個東西又更多了 那麼其中有18%的人因為頭疼去就診 必須去看急診或者看醫生 而我們這裡有一位同學 為什麼呢 因為是非常年輕的20歲左右 也許到了這個年齡增長 這種頭疼的疾患也許就來找了找到你們 我們今天所討論的內容 就是討論以頭疼為主政的這麼一個疾病的 中醫內科疾病範疇裡面的一個疾病 所以呢 這裡面首先要了解一下 要了解一下頭疼 它是臨牀常見的多發病 我們要了解它的範圍 以及它的研究進展 這是教學目的要求的第一個內容 第二個內容呢 要熟悉頭痛的病因病跡和轉歸 第三 我們要知道怎麼去處理這一類的病人 也就是我們要掌握他的頭痛的分類 症之症候 以及他的紛爭認知 這是我們這四節課的所要討論的主要內容 那麼首先我們講概述部分 什麼是中醫的頭疼定義 那麼頭疼時 是由於頭部靜脈戳擊或者失仰 輕敲不力 所引起的頭部疼痛的為特徵的病症 在這裡面呢 大家看看靜脈戳擊或失仰 這是我們這一節課要討論的兩個重點內容 什麼情況下戳擊 什麼情況下失仰 才會引起頭疼 對於頭痛病症的特點 我們初步瞭解一下 後面要繼續詳細講解 第一 他是以頭部疼痛為共同特徵的 也就是像我們上一節課所講到的閒病 他是以意識障礙 失智抽搐為共同特徵的 在頭痛裡面 他是以頭部疼痛為共同特徵 第二呢 他的疼痛部位 可以是全頭部 也可以是前額 而相對應的靜脈呢 這是陽明 少陽 絕陰 太陽 對於疼痛的性質 我們可以從兩個方面看 先初步瞭解 下面再詳細講解 對於外感頭痛是突然發作 疼痛劇烈 痛無休止 其痛如刺痛 灼痛 跳痛 脹痛為主 而對內傷頭痛 由於起病緩慢 痛是綿綿 或者痛是幽幽 時痛時止 久而不癒 其痛以空痛 隱痛 昏痛為主 這是疼痛的症狀特點 那麼對於頭痛這個病症 中醫學上很久之前 對它就有了非常詳細的研究和記載 我們從病名上看 在內定的時候 就已經開始稱這個病叫頭疼 那麼還有頭風 腦風 等等病名 這個皇帝就曾經問起 這個病頭疼 就是指 指它的命名 而還有另外的名稱 叫頭風 也是我們 目前 現代社會 也同樣在用這個病名 上一節我講了國家中醫管理局 曾經就把頭疼 統一命名為頭風病 所以大家在網上查詢資料的時候 建入頭風病 同樣可以出來研究文章 也就是從內定時候提出來的病名 我們現在仍然在應用 難民裡面提出了絕頭疼 甚至還有真頭疼 是我們今天要界別的內容 這是在命名上 那麼在病因病跡方面 歷史嚴格裡面也講得非常詳細 首先在內經裡面就提出了這個病因病跡 那麼內經首先遮之於外風 就是風邪 寒邪 以及內傷 有很多條文可以認證 受問奇病論裡面就提到 當有所犯大寒 這是齊伯回答皇帝時候 所回答的內容 當有所犯大寒 淚滋骨髓 髓者以腦為主 腦力固定頭疼 怎麼得的頭疼呢 是因為犯了大寒 寒邪侵入骨髓 那麼這是寒邪 受問風論裡提出 風氣循風浮而上 作為腦風 心目中風 作為手風 這是感受外風 這種中風不是我們下一節可講的中風 那是中風病 這個是外風清晰的意思 要分清楚 受問五臟生成篇 是以頭痛癲疾 下穴上石 過在直哨陰 聚陽 勝者如勝 從這裡面而言 這是屬於內傷 下穴上石 這個下穴是指五臟虛生 所以內經裡面就提到風邪寒邪 以及內傷不足 可以引起頭痛 也就是他在論述病因的時候 提出了兩個方面 一個方面是什麼 外感 一個方面 內傷 這樣奠定了我們現代頭痛的分類基礎 那麼在上汗論裡面 大家再看 上汗論裡面 他是徵召內經 內經裡面 他提出六經頭痛的病名 在上汗論裡面就非常詳細的提到了 太陽頭痛 陽明頭痛 絕陰頭痛 少陽頭痛 在每一經頭痛裡面 上汗論都提出了症狀 病跡 以及詳細的治法 上汗論大家學過沒有 好像下週要考試是吧 那麼我想大家已經學的應該是不錯 所以我就想請大家 太陽明裡面有哪些條文涉及到頭痛 陽明 少陽 絕陰 又有哪些條文涉及到頭痛 我這裡面請幾個同學看一下 振興同學 你說太陽頭痛裡面 有哪些比較經典 比較有代表性的條文 發熱 汗出霧瘋 晦濕汗浮濕 還有一條是麻醣醣症 太陽病 頭痛 發熱 深層腰痛 骨節疼痛 霧瘋 無汗流腸腫 麻醣醣組織 太陽病裡面大約有三條 很好 說一下 你看大家聽了他講了沒有 在麻醣醣裡面 八大主症 麻醣醣有八大主症 大家聽了剛才條文背了沒有 八個主症 頭痛是其中之一 在太陽病總綱裡面 就有除了麥芙是第一位的 麥芙頭像強痛而無汗 說明頭痛在傷寒病雜病裡面 它是個非常重要的一個症狀 為什麼 下面以後再講 那麼對於陽明病 也有涉及到頭痛的條文 我想請秦桂祥同學 就這一條 請坐下 那麼還有 上陽病頭痛 陳美娟同學 下面我和鄧文 等一下再給你係統 你坐下 那麼陳金同學 對 這是絕因頭痛的治法 那麼大家對傷寒論學習 還是非常用功的 因為傷寒論可以說是 架在臨牀與基礎之間的 也是一個橋梁性的 經典的課程 傷寒論學好了 那麼其中有一百多首處方 經典的處方 我們把它叫做經方 這個經方在臨牀上的應用 是非常廣泛 非常精煉 也是非常有效的 用什麼指標來讓你用經方 就是用在它的經文 在它條文指導下 所以我希望大家在課後 能繼續背誦傷寒論 把傷寒論條文背得滾瓜爛熟 那麼到了臨牀張嘴就來 那麼對臨牀非常具有指導意義 這是傷寒論裡面提到的 兵營兵機方面 那麼東延時書 將頭疼分為外感和內傷 明確將頭疼分為外感和內傷 因為在內經裡面 已經提到外感和內傷 我剛纔跟大家總結了一下 但是李東元明確提出 頭疼分為外感和內傷兩端 明確提出來 朱丹熙認為頭疼多數於痰與火 那麼大家講到朱丹熙 我不止一次提到朱丹熙 那麼朱丹熙 他在很多疾病裡面 都以痰、火來論兵營兵機 在頭疼裡面也不例外 就頭疼多數於痰 痛甚者火多 那麼政治準繩裡面這一句話 這一段文字 那麼對頭疼的理解非常深刻 我們大家一起來學習 醫書多分頭疼、頭瘋為二病 然醫病也 但有心久去留之分 前而近者為頭疼 深而遠者為頭瘋 那麼有什麼特點呢 其痛作止不長 愈後愈出乎乏也 非常精煉 也非常具有臨牀指導意義 那麼剛才大家都舉手 有這個頭疼的經歷 那麼實際上你們這種頭疼 還不稱之為頭疼病 剛纔有同學舉手去要求治療的 那麼如果他要求治療的次數比較多 那麼我們可以稱之為他頭疼病 所以他對頭疼、頭瘋 這兩個病名 他認為是一個病 大家不知道理解沒有 因為我在剛才講的嚴格裡面 也提到頭疼或頭瘋 實際上是一個病名 那麼在治療上 桑涵論就提到 少陽頭疼往來寒熱不可發汗 用財務當調解值 剛才那個同學說只有一條 實際上少陽裡面提到頭疼的不止 我再給大家提出一個 少陽頭疼往來寒熱不可發汗 用柴胡湯調解值 不是用桂枝湯 也不是用麻黃湯 而是用柴胡湯 用柴胡湯解決發汗 那麼絕因頭疼就剛才講的 絕因頭疼肝嘔吐葉末 用無助於糖 這是在治療上所取得的 那麼李東源的 他對頭疼分經用藥治療 提出了非常詳細的一個方案 大家一起來學習 太陽頭疼 誤封而脈浮頸 用什麼呢 穿胸 槍火 毒火 麻黃之類為主 少陽經頭疼 脈旋隙往來寒熱 柴胡為主 陽明頭疼 自汗發熱誤寒 脈浮緩 太陰頭疼 少陰經頭疼 三陰三陽經不流行 而足寒氣力為寒絕 氣脈沉細 麻黃父子細心為主 絕因頭頂痛者 和吐葉末絕冷 氣脈浮緩 無足一湯主子 這樣一個六經辯證治療頭疼 已經是非常完整的一個體系 那麼對頭疼的認述 治療方面我們再看 朱丹熙 他的丹熙心法裡面提出 他強調頭疼需用引經藥 這個頭疼引經藥 是在我們內科書裡面 其他的疾病 很多疾病沒有提到 沒有提到用引經藥 那麼只有少數幾個病 提到用引經藥 那麼頭疼是其中之一 那麼頭疼需用川胸 如不遇者 各加引經藥 太陽川胸 陽明白子 紹陽菜 柴胡 太陰倉主 紹陰細心 絕因無足於 這個是大家要記住的 但在我這裡面 我並不是強調他的引經用藥 我在這裡面給大家強調 一個用藥川胸 這個川胸 在丹熙的時候 就非常注重應用這個藥 他是認為治療頭疼 先用川胸 不好再加別的藥 說明川胸是什麼一種藥 它是治療頭疼的一個 一味基本用藥 大家有沒有理解到這一點 為了加深大家的印象 我再給大家一個小材料 我在上碩士研究生的時候 就曾經查閱了大量的 關於頭疼的治療的文章 我做了一個統計 就是我在93年 統計這個資料的時候 統計前十年 那麼就發現 有在治理處方 也就是 他不是用我們書上的經方或時方 而是用自己 根據臨牀經驗所組的處方 我們叫治理方 在治理方中 用川胸的這個比例 大家想想能達到多少 能達到80% 也就是我查了100首治理方裡面 有80首處方都用了川胸這個藥 而且50%以上的處方 是以川胸為主要 它的意義就體現在 它的用量大 30克有的甚至更大 那麼最近一段時間 那麼我自己的研究生 也在檢索這方面的文章 他也查了近十年的 也就是從現在可以推到95年 也就是20年時間了 同樣也有川胸 川胸在治理方中的這個應用的比例 站在70% 80%以上 所以大家如果在臨牀治療頭痛的時候 這個第一味藥 你寫下川胸 80%的概率 你沒錯 提示這個藥的重要性 所以我並不強調它這個引經藥 而是強調川胸這個藥 為什麼川胸這個這麼常用 在下一節課我們要提到這個 那麼在治療第四個方面 伊林改措 這是大家要記住的一本書 他在這裡面開創了血淤頭痛 用血腑豬淤湯這麼一個先河 也就是過去認識頭痛 內傷也好 外感也好 很少提到淤血頭痛 那麼在王千仞這時候 他提出淤血頭痛 而且提出了治療淤血頭痛的處方 血腑豬淤湯 這是臨牀上現在目前 越來越重視的一個病跡 淤血頭痛 那麼這是我們講的歷史嚴格 大家從歷史嚴格那邊 我不知道能吸取多少知識 從歷史嚴格那邊 我們講了他的病名 講了他的病因病跡 講了他的治療 甚至其中有的包括他的分類 實際上已經是一個 小小的一篇頭痛 這個內容 那麼帶著這些內容 我們再進而學習下面的知識 那麼可能會有很大幫助 在該書裡面 還有一個內容就是範圍 因為這是在現代醫學 在現代社會 我們中醫內科裡面 必須要講的一個內容 過去學中醫 因為沒有西醫幹擾 根本不用去跟誰對照 我們自己認識這個頭痛就行了 但是因為現在西醫佔統治的地位 我們中醫在教材裡面 一般都列有這條內容 好讓大家在臨牀的時候有所參照 那麼頭痛相當於哪些疾病呢 在我們課本裡面提出了感染發熱性疾病 高血壓性頭痛 偏頭痛 血管性頭痛 緊張性頭痛等等 這是我們書上列出來的 實際上我對這個地方的理解 我談談我自己的觀點 偏頭痛 緊張性頭痛 還有蟲疾性頭痛 還有其他多種多類的慢性功能因頭痛 這些頭痛是反復發作 經久不癒 把它作為我們頭痛的辯證內容 參考辯證證據是一點問題沒有 可以說是非常合拍 在高血壓頭痛裡面 我們同樣也可以參照我們頭痛的篇章進行論證 但是要理解高血壓所給人們帶來的危害 你不能用他的頭痛去遮掩他的高血壓的病理基礎 否則會誤治誤診 感染發熱性疾病 這個裡面的範圍就大了 能不能把感染發熱性疾病 放到他所出現的頭痛 放到我們這個頭痛篇章裡面論證 這個要打個問號 因為只是我們這版教材提出這樣的觀點 我在往前面幾版看教材的時候 沒有明確提到感染發熱性疾病 我在想感染發熱性疾病 它無非就是要論證一個外感頭痛 這個外感頭痛是由外感病邪所引起 有可能就造成了感染發熱性疾病 病人有發熱 但是感染發熱性疾病是一個非常大的範圍 包括感染的部位不同 感染的細菌不同 種類不同 他所給人體造成的損害是完全不一樣的 所以在這裡面我讓大家記住 偏頭痛 緊張性頭痛 是我們頭痛裡面要治療的一個重點範疇 高血壓頭痛 在控制高血壓的基礎上 頭痛我們可以進行治療 而對感染發熱性疾病是要進行病因治療的 有細菌感染我們要用抗凝素 有病毒感染我們要用抗病毒治療 而不僅僅是用中藥來辯證他的頭痛 因為這個時候頭痛往往只是他疾病發生過程中的一個症狀 而不是主症 我們今天講的頭痛是以頭痛為主症 為主要表現的疾病 這一點希望大家要牢牢記住 這是概述部分內容 對於頭痛的病因病機 這是我們這一節課要重點敘述的內容 頭痛的病因病機有哪些 剛才我已經給大家提到了 大家能不能回想剛才我所講的內容 大家自己能不能總結出這個病因病機 談到頭痛的病因病機 我們首先要想到頭的生理 中醫講頭為豬羊之輝 還有一句叫青羊之輔 頭為豬羊之輝是什麼意思 是指頭的人體的羊精都可以交會於頭部 而人體的羊精是部署在人體的外翻 它對人體起到一個保護作用 所有的病邪要進入集體 首先要侵犯羊精 所以太陽精放到上海人裡面 太陽之輝病在上海人的第一篇 一般而言病邪外邪都要從外而類 所以羊精最容易受到外邪侵襲 而這些羊精都要交會於頭部 所以病邪怎麼樣 它循經而上都要到達頭部 所以由於頭為豬羊之輝 所以頭痛的裡面其中一個病因 最重要的最常見的就是外感流淫 為什麼要外感流淫 就是我剛才講的 因為豬羊之輝經脈要循經上大顛簸 這是一個方面 第二個方面剛才大家也講了 頭為豬羊之輝 頭開始為青羊之輔 這個青羊之輔它是要受五臟之經血 要受六腑之清氣所供養 那麼如果五臟六腑素神或者功能失調 這時候五臟之經血六腑之清氣 不能供養頭部 或者不能供養腦脈 這時候就造成我們剛才講的 在定義裡面講的什麼 頭部經脈什麼 一個是做足疾 一個是失養 傾銷不力 從而引起頭疼 所以有了這兩條 所以我們為什麼講頭痛的病因病經裡面 就不外乎外感和內傷兩條 那麼道理就在這裡 那麼首先看看外感風寒 在外感這個病因裡面 跟頭痛有關係的 主要是風寒時熱 其中以風邪最為重要 為什麼以風邪最為重要 我想請一個同學給我說一說風治病的特點 風治病的特點 哪個同學請舉手 風邪治病特點 風善行 風為百病之長 風可以肩加各種病邪 而頭在顛位 內心裡有一句條文 顛高之上唯風可道 如果沒有風的攜帶 寒熱濕 可能沒有那麼容易到達頭部靜脈 所以在所有的外感六因裡面 風是以中心地位 有了風纔可以加寒加熱加濕 所以有人說風逼加寒 所以冷空氣下來 都是風帶過來的 由於風與寒 寒大家知道它的治病特點 寒性疏引 凝固陽氣 所以風寒為病 寒凝血脈 經脈 諸脊 疏引 可以導致疼痛 所以脈絡聚集 那麼風和熱相加 熱是炎上的 這個大家很清楚 而風是清陽的 所以風熱相合 一定要達到清竅 上到清竅 造成血湧經脈 造成脈絡聚集失湧 外感頭疼 而風與濕 濕血是眾作連次的 一般情況下濕血是往下走的 大家是很明白 濕血往下走的 所以經常是濕下注 但是在風血的作用下 矇蔽了清竅 造成脈絡失湧 濁集 導致外感頭疼 所以這是我們講的外感頭疼 為什麼與風寒濕熱關係比較密切 特別以風邪為重 這也就是為什麼我們頭疼的病民 內經裡面反復講什麼 頭風腦風手風 最後風能到達我們顛頂之上 顛高之上 第二點 由於頭為清陽之輔 所以它要受五臟六腑之精血 之清氣所供養 所以一旦五臟六腑 肅神也就是內傷 那麼老竅失力失湧 得不到儒養 同樣可以發生頭疼 而在內傷這個病因裡面 頭疼與哪些因素最有密切關係呢 是與肝脾腎三個臟器 關係最為密切 為什麼與這三個臟器關係密切 大家想一想 那麼這裡面就是一個比較詳細的思議圖 對於肝而言 一方面是什麼 肝與氣致 與酒化火 火血可以上腦傾竅 這是一條線路 第二 由於受體肝身陰虧 陰部念陽 肝陽上亢 或者肝陽偏旺 或者是肝陽上躍 上腦傾空 導致清竅不力 這是與肝有關係 與脾有關的 那麼大家應該很清楚 脾如果飲食不潔 造成脾室漸孕 脾室漸孕會造成什麼 因為脾可以用化水濕 上一節課我們就講到這個問題 如果水濕不能用化 就是實際水停 造成什麼 彈珠內生 可以是氫陽不生 足印不降 可以是猛胃氫陽 另外一個方面 脾室漸孕 我們講脾還有什麼 化生氣血之源 是後天之本 如果脾室漸孕 化源不足 氣血不能由生 就造成氣血兩虛 或者是氣虛 或者是血虛 不管是氣虛還是血虛 都不能如氧老竅 腦海失氧 造成老竅失容 從而 我們講這個 大家講疼痛的肌理 我不知道 過去聽說過這樣的話 一個是不通則痛 還有一個不容則痛 對了 大家這個非常清楚 那麼脾室漸孕 就是與脾有關的 與腎有關的 肝脾腎 一方面是丙腹不足 如果病人丙腹不足 或者是素體肝腎不足 水海失氧 或者是由於年高體弱 或者是勞欲過度 造成腎經虧損 也同樣引起水海失氧 引起所謂的內傷頭痛 這是我們這個課本書本上 教材上所講的 內傷不足與肝脾腎相關的 避孕病菌 但是現在還有一條最重要的 越來越引起重視的避孕病菌 就是什麼呢 淤血組織 這個為什麼淤血 在我們課本上只提了一條 對吧 大家可以看看教材 但是淤血在頭痛發生發展過程中 起到了越來越重要的地位 大家可以從這幾個方面想 一個頭痛的病程 在臨牀上可以說很長 一個久病入落 這是一個重要因素 第二 跌破腎傷 在現代這個社會 我們上次講了甜病也是 這個病因越來越普遍 所以引起淤血組織 腦絡不通 所以王清任就非常明確的認識到 這個病 淤血在頭痛裡面的重要地位 所以創造了血腑豬育湯 那麼從這幾個方面 我們把這個頭痛病病機 從外感和內傷兩個方面 詳細跟大家講解 這一節課我們先講到這 下一節課我們還有其他內容 再跟大家一起學習討論