P26 - 傷寒論實操合集 P26 27. 《陽明病證治》（4）

剩一塊金頁外悅的表現 熱勝傷金 旱處傷金 金頁不足 內有所缺比外有所求 渴了知道喝水 餓了知道吃飯 這不是內有所缺外有所求嗎 缺錢花了知道想辦法去掙錢 就是這樣 所以金頁不足了 他當然要口渴 那爲什麼大凡渴不解 欲得飲水數生 喝完了他不能解渴呢 關鍵是熱勝好氣 氣不化金 熱勝好氣氣不化金 所以口渴這麼嚴重 既標誌金傷也標誌氣傷 指氣因兩上的突出表現 脈的問題 脈虹大 虹就是像洪水一樣 來的很盛 呼過來了 可是洪水呢 沒有根兒 過去之後 來盛去衰 整個脈鼓起來的時候很盛 往下漏的時候 看着沒有多大力量 來的盛提示了什麼 熱勝鼓動氣血 氣勝血盈 恨的時候力量不足是怎麼回事 氣因兩上 所以脈虹大在虹大之中 就揭示了正氣已經有所不足 氣因已經有所損傷 後世的溫病學家和我們今天的方濟學 都說 白虎湯的適應症是四大症狀 身大熱汗大出口大渴脈虹大 這是在《山河論》的描述中 能夠得上四大症狀的是白虎加人蔘湯 所以我在這裏給大家講這個問題 大家一定要清楚 如果我們在臨牀上真正的見到四大 尤其是見到了口大渴 脈虹大 那光用白虎湯已經不行了 一定要加人蔘 尤其是這個口大渴 大反渴不僅是熱勝經傷的問題 而且也有熱勝好氣 氣功壞經的問題 這個時候不加人蔘是不行的 那麼其他症狀還有什麼 時時無風 畏微無寒 這168 169條談出來的 這麼一個身大熱汗大出口大渴脈虹大 這麼熱勝的病人 怎麼出現了一陣陣霧風呢 那是因爲汗出汗孔開張 你說你的汗毛孔開着 那當然就怕風吹了 不勝風息 經不起風吹 爲什麼畏微無寒呢 那是大熱好氣 氣不顧表 只畏微無寒 所以在這麼熱勝的症候中 已經出現了氣不顧表的症狀 汗孔開張不能收的症狀 時時無風和畏微無寒 那麼現在用白虎加人蔘幹啥 白虎湯所有的用用範圍 只要見見親一兩傷的都可以 第二個治療於口渴爲主的病症 辯證屬於陽明熱勝 心氣兩傷者 120糖尿病 哎呀 多飲多尿 渴的特別厲害 還有一種尿崩症 就是喝的多尿的多呀 喝多少尿多少 神經性多飲多尿症 另外神經性多食症也可以用 這個我在過去講課的時候 就談到了神經性多飲多尿症 談到了神經性多食症 所以這是白虎加人蔘湯 那麼中焦的熱用白虎湯 和白虎加吃人湯來心寒折熱 下焦的熱呢 下焦是水液代謝的重要場所 下焦又是真陽的發源地 熱入下焦會怎麼樣 會傷陰的 熱入下焦還會怎麼樣 會和水相結 這樣就形成了陰虛水熱不潔症 那豬領湯什麼藥物組成的 豬領 上位一水四生先煮四味 其二生去滋樂 那阿焦陽消陽化 溫服七格日三化 那豬去二生再把阿焦化了 一次吃七格三七二十一 那也是三次量啊 那我們今天覺得這個量用的太少了 這幾個要各一兩的話 一次才各用了五克 哎呀 我們覺得這這這這這有點太少了 我們今天的一次量最少是十克 最少是豬領茯苓可能還要用到二十克 還要用到三十克 那麼重慶用豬領湯幹什麼呢 熱脈浮發熱可以引水小便不利者 豬領湯主食 脈浮發熱 這個脈浮不足表 豬裏熱 我在太陽病天談到過 心下脾胺質軟 其脈關上浮者大化黃連獻心湯 正在心下胺質則痛 脈浮發者小獻用湯主食 那裏的都是主熱的 主熱的浮脈 它的特點是清取積德 重按滑朔有力 它的機理是理熱勝鼓動氣血 修法擴張 水脈輕輕的一摸就摸到了 但是重按是滑朔有力的 那主表的浮脈呢 是由於正氣抗血於表 氣血浮勝於外 所以脈清取積德 但重按少力 舉之有餘 按之不足 如水漂沐 那是主表的浮脈 現在 這裏的脈浮發熱 這個浮是主熱的 這是我們第三隨意道脈浮 第三隨意道脈浮主熱 可與因水是水熱互結 其水熱互結 今夜不化 同時又有下焦陰虛 今夜不浮 小便狐狸 這個小便狐狸和五靈散症的小便狐狸 我們在講太陽變偏五靈散症的時候 談到的小便狐狸就是尿少啊 但是豬餅湯症的小便狐狸 它是小便短斥尿道色痛 甚至尿貧尿盡尿痛都應當存在 有泌尿道的刺激症狀 是因爲熱邪和水邪相結 所以重景描述的都是小便狐狸 我們一定要結合臨牀 知道它的小便情況 所以這是陰虛水熱互結 是用豬餅湯清熱御飲瀝水 我們看224條 陽症患住多爾科者不可以豬餅湯 以汗多胃中躁 豬餅湯互瀝去小便狐狸 這是講的豬餅湯的使用禁忌症 那麼在什麼情況下不能用豬餅湯呢 陽症胃熱盛的時候 體熱逼迫經驗外溢有汗出 體熱耗尚經驗有口渴 我們剛纔講的白虎加人蔘湯症 能夠說大反渴不解鬱的陰水術生 所以是中焦熱盛的口渴 所以張忠寧說了 汗出多了 胃中躁了 經驗缺乏了 你這個時候這種口渴 要和豬餅湯適應症 水熱互解 經驗不化下降 因需經驗不足的口渴相間諜 你如果把豬餅湯中的口渴 當成胃熱盛的口渴的話 你用豬餅湯利小便 那就會更口渴 所以中焦熱盛 經上的口渴 禁用豬餅湯 關於豬餅湯呢 我們到了燒魚病片 還會和大家談豬餅湯在臨牀怎麼用 臨牀上用豬餅湯的機會非常多 也是非常好的 那我們現在回憶一下 陽明病片講的清法 上焦用清暄法 上焦利表勁呢 是一部分熱從表而走 下焦用清利法 下焦利小便勁呢 用清熱利尿的方法 那中焦呢 上夠不着天 下夠不着地 上夠不着表 下夠不着尿 怎麼辦 用心寒折熱法 那麼上中下三焦的這種熱的治療方法 它體現了什麼精神呢 體現了陰適利導 你利表勁呢 我就讓你從表走 你利小便勁呢 我就讓你從小便走 這就叫陰適利導 也體現了給血液出路的治療思想 你的邪氣別避在體內 我要讓你排泄出去 給血液出路 所以這種陰適利導給血液出路的治療思想 非常非常值得我們學習 陽明清法上中下三焦的清暄法 折熱法 清利法 爲後世溫病學創立三焦之熱的治療 提供了極好的思路 那商環論中陽明冰原的下法怎麼用呢 我這裏給下法下了個定義 運用具有泄下作用的藥物 通過通泄大便 去泄外出的質法就叫下法 那麼下法有什麼作用呢 通導大便 排除積致 蕩地時熱 供出水飲 排除寒氣 排除淤血 這是它的作用 是因什麼症候呢 時熱阻結 寒氣內凝 素食 積致 含水 流積 淤血 凝滯 等等歷史症 下法是治療某些危重症的重要手段 我們在座的醫生啊 這個 如果是在大醫院的危重症病房工作的話 你會發現下法用的機會很多 而在我們基層的普通的門診部 好像下法用的機會不是太多 因爲我們那裏的危重症病毒 那麼下法的分類是什麼呢 病機有熱 寒 燥 水 淤的不同 所以方法就有寒下 溫下 潤下 煮水 泄淤的區別 病情呢 有輕重緩急的不同 下法就有順下 緩下 潤下 倒下的差別 所以上寒潤奠定了下法的基礎 當然後世一家 豐富了下法的應用 擴大了下法的應用 那是後世的發展 但是這個基礎是上寒潤 所以至今仍然有出奇制勝的效果 那我們講上寒潤下法的第一組方法是三乘其他 是卸下造始法 卸下造始法 那麼重景用三乘其他幹什麼 治療陽明腐蝕症 當然其中的大乘其他也治療雜病的不滿 屬於實證 你不能把雜病 不滿屬於實證的 你不能把他叫做陽明腐蝕症 爲什麼不把他叫做陽明腐蝕症 我下面會說陽明腐蝕症是熱勝傷經經上化造 陰造成蝕的症 應當具備兩個條件 你要診斷陽明腐蝕症 應當具備兩個條件 第一個他要存在全身毒熱內勝的症 第二個他要有腹部的實證表現 肚子的 骨部的實證表現 如果只有第一組 那你只能診斷陽明熱症 只能用清法 如果只有第二組 那屬於腹買的實證 那是雜病 這個腹買的實證可以用乘氣湯來通便解食 但是你不能把它診斷爲陽明腐蝕症 山洪熱原文涉及到三乘氣湯的條文很多 我把三乘氣湯症涉及到原來用列表的方式 用鑑別比較的方式來和大家分析 陽明腐蝕症的第一組症候是全身毒熱內勝的症候 那他應當有什麼症狀呢 那就我們前面提到的身熱汗自出不無寒反無熱 陽明外症雲和大約身熱汗自出不無寒反無熱 我們先說發熱 陽明腐蝕症都有發熱 條位乘氣湯症是蒸蒸發熱 小乘氣湯症是發熱或者發潮熱 大乘氣湯症的熱性是日不鎖發潮熱 蒸蒸發熱 蒸蒸是什麼意思啊 蒸蒸者勝 這是個連綿詞 我以前給大家說過解釋連綿詞的時候 只取其聲不取其義 有人說像蒸籠一樣發熱 不需要那麼解釋 那麼上方論還要說 蒸蒸而震 震就是寒戰啊 那蒸蒸而震 你說像蒸籠一樣震動嗎 那顯然不對啊 所以蒸蒸是勝的樣子 蒸蒸發熱就是熱勝的樣子 大乘氣湯適應症的熱性是日不鎖發潮熱 日不是下午 深時的疊稱 深時是下午三到五點 鎖是什麼意思 鎖是個不定製代詞 是前後左右 就是下午三到五點 前後左右開始發燒 開始高燒 每天如此就像江河湖海的上潮退潮一樣發有定時 那蒸蒸發熱 和日不鎖發潮熱 發熱的特徵不一樣 那病機表現接受了個什麼規律呢 你看我們前面講的白虎加人蔘湯蒸是熱節再離 表裏俱熱 那是熱性彌散周身充斥內外 到達調味乘氣湯蒸 蒸蒸發熱是離熱勝的樣子 到了大乘氣湯蒸 那其他時間段燒不高或者不發燒 而到日不鎖 三到五點前後左右開始發高燒 這說明什麼 這說明熱是由白虎加人蔘湯蒸的離散 到調味乘氣湯蒸的開始內收內斂 到大乘氣湯蒸熱血完全和陽明糟粕相結 完全內收內斂 內聚內鬱 平時幾乎表達不出來了 平時幾乎是不發熱 甚至是低熱高熱熱不起來了 這些爲什麼呢 內收內斂內聚內鬱 那爲什麼日不前後它可以發出來 陽明的陽氣是內收的是下降 自然界的陽氣呢 太陽偏西以後 三到五點前後左右 太陽偏西以後 我們地面接受的陽氣逐漸逐漸減少 這個時候地面的這個時候陽氣呢 也是內收也是下降的 而我們消化系統的陽明的陽氣是內收下降的 在日不所前後開始 自然界的陽氣內收下降 它和自然界陽氣的運動趨向就同步了 就一致了 這一同步 這一一致 它就振作起來了 這些鬥爭就激烈了 這些鬥爭激烈 症狀就表達出來了 所以大城紀湯實驗生表現在日不所發潮熱 提示了熱血和糟粕相結成食 熱血內收內斂內彌 並不是說啊 這個病輕了 應當說更重 大家注意啊 你見到一個發高熱出了的病 從熱結栽裏標了一劑熱 到正正發熱 到日不所發潮熱 你就來判斷這個熱是在哪個階段 是用白虎湯 白虎加人蔘湯呢 還是用調味城紀湯呢 還是用大城紀湯 從發熱的熱性來判斷 大家說你爲什麼沒在這裏強調小城紀湯症的發熱 應當說小城紀湯重點是通便 它治療的重點不在腿上 所以它可以接近調味城紀湯適應症的發熱 它也可以接近大城紀湯適應症的發潮熱 但它的發熱都不會特別高 發熱我們談 汗珠 裏有熱就要逼迫筋液外溢啊 所以調味城紀湯症傷害了原本省略了汗珠 小城紀湯症 其實多汗 大城紀湯症汗多 可是大城紀湯症是陽齡造節的後期 筋也傷了 汗珠 汗源少了 這可能表現表現不了全省多汗 可能最後表現了手足濟然汗珠 手腳汗珠如流水不斷 或者手足支支汗珠 手腳不斷的出小汗出微汗 這個支支這個詞呢 過去我們跟着老師大多數都念折折 所以我過去講課都念折折汗珠 後來我打字的時候 在電腦上打不出這個字 一拼的是支支汗珠 所以我今天就把它改成手足支支汗 折折也罷 都支支也罷 這是個連綿詞 就是講的 手腳不斷出小汗的樣子 那麼手腳出汗 這是陽明裏熱逼迫筋液外熱的表現 而陽明主四支 所以當全身筋液不足的時候 全身汗不多了 可以表現了手腳出汗 那手腳出汗 當太陰痞虛不能固設筋液的時候 手腳也出汗呀 那手腳出汗 太陰痞虛的出汗和陽明熱逼迫筋液外熱的手腳出汗有什麼不一樣呢 我在臨牀看到 陽明造戰內聖的人手背出汗 有一次我看到一個人的手背不斷的冒汗 汗毛孔都開着 而太陰痞虛的人呢 是手心出汗 大家在臨牀觀察觀察 注意看看是不是這樣 手背屬陽啊 手心屬陰的 好發熱汗自出 不無汗反無熱 因爲表無汗 所以他不無汗 體內有熱 有所傷必有所悟 體內有熱 所以他怕熱 精神神智症狀 由於陽明經迭上通修 當陽明造熱上擾心神的時候 可以出現心主神志 心主嚴的功能失調 而出現瞻羽受苦 心煩 欲與危煩 這調味成器湯症 煩得很厲害 小成器湯症也有 瞻羽危煩煩躁 相對來說 這個煩比調味成器湯適應症要輕一些 而大成器湯適應症的煩躁就更厲害 瞻羽煩躁 心中懊惱而煩 什麼叫心中懊惱呢 我們剛纔講隻字只湯適應症的時候提到過 那種心煩到無可奈何的地步 坐不安站不上凳子 嚴重的煩 煩不解 獨欲如見鬼狀 不識人 你看熱勝神昏了 尋衣莫穿 鐵耳不安 正氣散亂 大成器湯症的精神症狀更加嚴重 甚至可以熱勝神昏 甚至可以正氣散亂 而大成器湯的其他症狀 身中短氣而喘 微喘 身中是熱血 擁置全身氣息 翻身的犯罪 熱血破肺出現了短氣 出現了喘 出現了微喘 熱血下上肝腎之陰 出現了兩目呆之凝視 和目中不寥寥 靜不合 什麼叫目中不寥寥呢 我們現在的教材解釋是看東西不清楚 你想他現在的毒欲如見鬼狀 他還是他還會給你煮醋 大夫啊 哎呀 這報紙上的五號對我怎麼看不清楚啊 這目中不寥寥不是指的看事物不清楚 而是醫生看到病人的眼睛昏暗 沒有神采 不清爽 要不寥寥是個連綿詞 是不清爽的意思 所以靜不合 眼睛轉都轉不動了 他煮醋說 大夫我報紙上的五號字看不清楚 所以當你看到這種病人之後 就是隻是兩個眼睛呆之凝視 眼睛昏暗無神 這怎麼回事啊 肝腎陰經大傷 母精失氧的表現 所以陽明腐蝕症的邪氣不傳其他經 它傳不了 必須通過通血大便的方式排出體外 但它可以向上破肺 出現短氣出現喘出現微喘 向上肝腎之陰 肝腎陰經被傷 母精失氧出現了直視經不合 目中不良症 所以其他症狀大乘其他實驗者最多 好了 這是全身毒熱內聖的症狀 那腹部的體徵呢 躁熱內結 擁之氣急 調味乘其他實驗者提到了腹微滿 腹脹滿 你看腹部脹滿程度相對比較輕 小乘其他實驗者提到了肚大滿不通 說明氣急幽滯 重 而大乘其他實驗者呢 肚髒不滿 不僅有氣質的問題 還有血淤的問題 繞其痛 不滿痛 不滿不減減不足 肚子髒持續存在 即使偶爾有減輕 這種減輕也是微不足道 當然 不滿不減減不足言 關於減不足言 也能做這種解釋 對這個肚子髒是持續不減輕的 如果這個肚子髒有減輕的話 那就不足以說這是實證 但這兩個解釋到底重景醫院的原意是什麼 那 我們也沒辦法去問他 這是腹部的症狀 大家注意到了嗎 肚子髒的最重的是大乘其他實驗者 其次是小乘其他實驗者 而調味成績他們熱勝 肚子髒的成績並不足 大變情況呢 調味成績上實驗者不吐不嚇 有嘔吐的要靜下 不吐是沒有靜下的指針 不嚇就是不大變 小乘其他的大變硬 只燥熱內結 還有種情況下力 只燥熱下迫 當體內有燥熱血氣的時候 機體就要給血液出路 找一個出路 所以那個熱血呢 必須要