《中醫診斷學》46講 P25-江西中醫藥大學(精品課) P25 25_7-1氣血津液辨證第一講

同學們好 繼八綱辯證 病因辯證之後 今天我們來學習第七章 氣血經業辯證 再次回顧辯證的概念 那麼辯證有哪些內容呢 包括病因 病位 病機 病性 還有呢 可以包括 病症的發展階段 病逝 那麼氣血經業辯證 通常理解爲病位 當然了 大家也都清楚 中醫所講的病位 不侷限於解剖的形體 在很多時候很大程度上 是指功能的病位 這是我們對 氣血經業辯證的這樣一個 內容的理解 這一章呢 有四節內容 學習方法 我們有必要講一下 這一章的內容 怎麼樣來學 更有效果 首先呢 要聯繫中醫基礎理論所學的 氣血經業的內容 它們的概念 氣血經業的生理功能 這是基礎 氣血經業的病症呢 正是氣血或經業功能失常所產生的 熟悉它們的這個功能 就很容易理解 氣血經業病症的臨牀表現 也就可以 比較容易地從臨牀表現 推斷推測它的這個病跡 進行辯證 其次 我們有一個 基本的方法 本節內容呢 氣血經業 以及後面的臟腑辯證 我們都從虛實入手 都可以分爲虛實兩大類 在八綱辯證當中的話 我們當時講過 虛證指的是什麼 實證指的是什麼 那麼在八綱辯證裏面的話 我們只是學了一個虛實的基本證 以及它包括哪些方面的內容 比如說虛證 精氣奪則虛 虛證有哪些呢 那就看精氣有哪些方面 精氣 對了 它包括什麼呢 氣血經業經髓 還有陰陽 那麼虛證呢 就有氣虛血虛 經業的不足 精髓的虧虛 虧損 以及陰虛陽虛 當時的話我們只是瞭解了虛證有這些類 當然實證的話 有三類 那麼在這一章節裏面 以及後面的臟腑辯證裏面的話 我們要對這些證呢 進行具體 來展開具體學習 每一個證 那麼它是怎麼樣產生的 有哪些臨牀表現 因此我們有一個基本的學習方法 這些證的話都分虛實兩類 從而也是八綱辯證 虛實辯證的一個延伸 第三 那麼有一些知識是需要記憶的 而且的話 這個記憶 本章節知識的這個記憶 是後續內容的基礎 包括哪些呢 包括每一種基本證 它最基本的臨牀表現 後面我們會具體來介紹 以及每一種證的證後特點 這是我們講了一下學習方法 第一節 氣病辯證 我們瀏覽一下教材的目錄 瀏覽一下這部分內容 那麼氣病辯證 氣病的常見證有哪些呢 氣虛證 氣瀉症 氣不顧症 氣脫症 氣致症 氣逆症 氣逼症 有這麼多常見的臨牀的證 我們對它進行分類 前面四種是屬於虛證 這是氣病的虛證類 後面三種是氣病的實證 這是一個基本的分類 在氣虛證裏面 它的基礎證 氣虛類證裏面 那麼是氣虛證 我們具體學習每一種證的時候 我們把重點放在它的臨牀表現方面 這一種證 氣虛證 它是有哪些臨牀表現呢 我們如何來理解這些臨牀表現 那麼出現這些表現 如何能夠變到氣虛證 我們看到氣虛證的臨牀表現 氣短 聲低 懶言 神疲乏力 頭暈目眩 自汗 舌淡嫩 脈虛 還有一個活動後 豬症加重 這一組症狀是氣虛的一些常見的表現 基本的表現 氣虛爲什麼會出現這樣一組症狀呢 前面我們講過學習方法 我們要聯繫氣的功能 氣的概念 氣的功能 什麼是氣 氣有哪些作用呢 我們在中醫基礎理論裏面曾經學過 氣的概念以及氣的分類 氣有多種氣 有圓氣 有盈氣 衛氣 有經絡質氣 臟腑質氣 現在我們一般用物質的概念 去闡釋氣的含義 說它是人的物質基礎 那麼什麼樣的物質呢 是一種精微的物質 這是我們現在用現在的語言對氣的闡釋 大家都熟悉了 氣有哪些功能呢 對了 大家都是很熟悉 推動 溫序 防禦 固設 氣化 當時我們也是作爲一個要掌握的知識點 大家記得很熟悉 氣有這樣一些功能 那麼功能失常 不能夠正常發揮這些功能 會怎麼樣呢 就會出現相應的症狀 無論是推動 還是溫序 還是氣化 還是防禦 還是固設 只要有一個方面的功能不能夠正常發揮 由於氣虛 氣少 氣不夠 導致的這些功能不能夠正常發揮 都會產生相應的臨牀表現 出現氣虛的症候 我們來具體看 這樣一些臨牀表現的話 可以按照它的肌理進行一些歸類 第一類 氣短 聲低 懶延 神疲乏力 這些症狀是由於什麼原因導致的呢 是什麼樣的肌理呢 和哪一種氣關係密切呢 氣短 聲低 懶延 我們可以聯繫到肺氣 肺主氣 私呼吸 氣短和呼吸有關 發音也和呼吸有關 可以聯繫到肺氣 當然從整體上來講 我們還可以聯繫到元氣 比如說 整體 一個人從整體上來講的話 覺得自己力氣不夠充足 發力 沒有勁 還有精神狀況方面 精神不夠飽滿 精神不夠足 出現神疲 可以從元氣的角度去理解 就是整體根本的氣 元氣不足了 臟腑功能積下 因此可以出現多個方面的表現 整體的表現 這是第一組症狀 其次頭暈目眩 頭目在上面 頭目出現症狀 和氣虛有什麼聯繫 和氣的推動有關 氣虛無力推動血來運行 不能夠載血 上容於塗面 可以出現頭目的症狀 當然這裏還有一個氣有向上的運動趨勢 後面我們還會再涉及到 其次自汗 這裏特別列出來一種汗珠的異常 自汗 氣虛和自汗是什麼樣的關係 氣有一個固攝作用 氣虛的時候固攝的不夠 精液會丟失 導致汗精液不能夠固攝 汗出真正視爲精 汗就是精的一個具體表現形式 不能夠固攝汗液 導致容易出汗 稍微一活動就出好多汗 當然再次基礎上的話 稍微一活動就出汗 出汗以後毛孔打開了 氣虛未外作用又不夠 因此這種自汗很容易 這種情況很容易導致外感 感受外邪 風邪寒邪 這種情況容易外感 舌脈方面 舌淡嫩淡 是說顏色至少是不紅 氣血的話不是很充盛 氣血不容 嫩也是主虛相 前面我舌診裏面學過 舌之老嫩判虛實 老舌主實嫩舌主虛 舌淡嫩是氣血不容之相 脈呢 脈寫了一個 脈虛 怎麼樣來理解 人的正氣不足 氣虛的時候 氣血的運行無力 脈象也可以表現出來 也會表現出來無力 這樣一個特點 因此這裏的虛主要是指脈的有力無力 脈無力 不一定是虛脈 不是二十八脈裏面的虛脈 這些症狀的話 我們都很熟悉 都學過了 那麼當它們在一起出現的時候 或者說其中某些方面的症狀比較突出 出現的時候 它是怎麼樣出現的 我們可以辨到氣虛 通過這樣的分析辨別 我們在中醫基礎理論裏面學習的時候 我們是先學一些基本的概念 然後學氣血基因的功能 功能正常人體健康 現在我們面對一個患者的時候 我們所得來的病情資料是一些症狀 那麼症狀是功能失常 我們根據這些症狀的話 去分析它的病因病跡病位病性等 進行辨證 這一組症狀 這些症後的話我們辨爲氣虛症 那麼還有一個判斷氣虛症的方法 也是它的一種臨牀表現 是什麼呢 活動後豬症加重 就是前面所講的這些症狀 在氣虛症患者它有一個特點 就是說活動以後 勞動以後 勞累以後 這些症狀的話都會加重 爲什麼呢 活動勞動都會耗氣 本身就氣虛 活動以後耗氣 因此這些症狀的話 原有的症狀就可能加重 這既是一個氣虛症的表現 也是鑑別氣虛 以後面我們學習氣質的一種方法 有些表現可能出現在幾個症當中 這是氣虛的特點 就是活動後這些症狀會加重 氣症是如何產生的呢 氣不夠了 爲什麼氣不足了呢 我們從幾個方面來分析 首先一個人的鼻腹 他先天就不足 元氣不夠 這是有可能 這個本身是一個氣虛的體質 先天不夠 後天再不能夠補充也可以 或者是後天脾胃虛弱 氣虛化生 發源 氣的產生不夠 產生不夠 這也可以形成氣虛症 還有消耗 消耗的太多 什麼情況呢 可以有多種情況 比如說過勞 比如說患病 久病之後往往會虛 可以是氣虛 可以是血虛 可以是其他方面的虛損 當然包括氣虛 這是消耗 來源 消耗 還有人體的生命規律 生長 壯老 飲 一般來講 事物有這樣一個發展的規律 人在上了年紀的時候 各方面的機能會減退 元氣會不足 因此老年人的話 往往會出現氣虛 這些方面的因素都可以導致氣虛的發生 如果說不能夠注意這些方面 或者不能夠及時的去糾正它 就可以產生氣虛症 導致氣虛症的產生 通過前面所講 我們對氣虛症有了一定的瞭解 現在面對的問題是什麼呢 就是氣虛有這麼多方面的表現 如何來記憶它 我們通過分析以後 把其中最基本的一些症狀找出來 它代表了氣虛的一些基本的方面 這些症狀是我們首先要掌握的 有哪些呢 氣虛 氣不夠 首先會怎麼樣呢 首先會氣短 這是和肺的功能有關 肺主氣 四呼吸 那麼氣虛的第一個症狀就是氣短 其次可以從體力方面來考慮 基本症狀是乏力 還有氣對於神的影響 那麼神脾 神脈方面 尤其是脈象有比較明顯的特徵 脈無力 還有一個 鑑別的方法 對了 活動後 豬症加重 通過歸納以後 我們認爲這些是氣虛症最基本的臨牀表現 氣虛類症的第二種氣腺症 還有後面 氣不顧症 我們如何來理解 爲什麼氣虛類症 有氣虛症 還有別的症 我們說氣虛症是氣虛類症裏面的一個最基本的症型 其他的幾個呢 氣腺 氣不顧 甚至氣脫 都是氣虛的特殊表現形式 我們來看 氣腺症 什麼是氣腺呢 氣基下腺 腺下 氣的功能不夠以後 導致的一種病跡 出現腺的症狀 這一點的話 我們聯繫到前面所學的氣的功能 推動溫序氣化 防禦固設 似乎還沒有一個直接相關的這樣一個內容 但是我們容易理解 氣有這樣一種作用 一種功能 就是它的託舉升舉的作用 日常生活中我們會注意到這樣一些現象 風可以把霧體飄起來 沒有氣 鳥是飛不起來的 更比如說飛機 在我們中國古代神話裏面 孫悟空 豬八戒 怎麼樣 駕雲 可以飛得很快很遠 基於什麼呢 雲氣有一種託浮托舉的作用 因此的話 氣實際上還有一種作用 就是它的託舉升舉的作用 氣腺症 正是由於氣的這樣一種作用不能夠正常的發揮 氣虛了以後不能夠正常的升舉託舉 導致的一些臨牀症狀 有哪些表現呢 我們來看 第一組症狀 頭暈眼花 氣短乏力 大便吸糖 頭目在上面 人的陽氣 人的氣血不能夠讓上容於頭面 頭目的功能就不正常 氣虛氣腺是因爲陽氣的升清不夠 頭目功能失常 那麼出現頭暈眼花 大便吸糖 大便吸糖大便中的水分比正常增多了 爲什麼呢 這實際上是脾氣虛 脾的蘊化作用不夠 總體來講 這一組症狀是由於氫氧上升不夠 其他的症狀 晚腹罪障感髒氣下垂 脫肛陰停 這樣一些症狀 或者是自己覺得肛門的部位有下墜的這樣一種自覺症狀 甚至真的某個髒氣下垂了 我們同學可能也聽說過一些臨牀的疾病名稱或者是表現 有哪些髒氣可以發生下垂呢 對了 胃下垂 還有前面我們講過的裏面 比如說脫肛 叫直腸脫垂 還有婦科裏面的一種很特殊的病症 子宮脫垂 中醫叫陰停 其他的髒氣 腹腔髒氣的話 差不多都可以出現下垂的情況 爲什麼呢 因爲這些髒氣的話 都有細帶 把它掛在腹腔的後臂上面 當這些細帶鬆弛的時候 髒氣就會下垂 中醫認爲是氣虛 像腎 腎臟也可以出現下垂 這些就是氣虛無力升舉 不能夠維持髒氣的正常位置 辯證的要點 我們印象最深的就是髒氣下垂 如果患者有氣虛的基本表現 我們就推斷了 他髒氣下垂是由於氣虛不能夠升舉導致的 中醫就辯爲氣虛症 除了髒氣下垂之外 還有一些特徵性的症狀 主要是一些下墜的感覺 因此氣腺症的辯證 首先它要具備前面所講的氣虛症的基本表現 其次它還有特徵性的表現 那就是氣醉感或者是髒氣下垂 氣病虛症的第三個 氣不顧症 氣不顧 顧當然是顧舍 氣不顧症會出現哪些臨牀表現 會出現哪些症狀 那就要看哪些東西哪些方面需要氣來顧舍 血 精液 腎絲二便 二便需要腎氣的顧舍 還有特殊生理方面 男性的精液 女性的精血 以及胎源 這些方面都需要氣來顧舍 氣虛以後哪一個方面顧舍不夠 出現了相應的臨牀表現 都是屬於氣虛症 我們來看 第一類就是對血的顧舍 包括各種的出血 對女性而言月經量多 甚至崩漏也都是出血 這一類我們說叫做氣不涉血 氣對血有顧舍作用 一方面是推動 一方面是顧舍 第二類汗 氣對汗的顧舍 我們在氣虛基本症狀裏面也講過了自汗的問題 除了汗之外還有鹹 流鹹 小朋友小孩子流鹹 有一些情況 其中有一些是屬於氣虛 氣虛不能夠顧舍精液 還有小便 大便 小便方面不能顧舍 可以表現爲頤尿 不能夠自己來控制小便 出現頤尿 還有在老年人當中 會出現有這樣一種情況 小便尿不乾淨 老是排不完 出現中醫叫餘力不盡 其中有些情況也是屬於氣虛不能夠顧舍 甚至小便的失禁 大便滑脫的情況 瀉下不止 尤其是酒瀉不止 這個時候是正氣不足 不能夠顧舍 第四個類 精液方面 常見病症有移精 甚至滑精 還有早瀉 這樣一些病症的話 有一部分是屬於氣虛不能夠顧舍 當然也有可能是別的症引起來的 這叫氣不捨精 女性在懷孕期間都是特別注意 那麼有一部分要保胎 爲什麼要保胎呢 因爲它出現一些要流產的這樣一些徵兆 甚至有些人會有叫做習慣性流產 什麼原因呢 腎氣不能夠顧舍 這樣我們來看的話 氣不顧正的話 就有多方面的表現 對氣不顧正的診斷 有其中的一個方面的表現 我們就可以從氣虛去考慮 那麼怎麼樣來確定呢 一定要有氣虛的基本表現 對了 就是我們前面講過的 氣短 神脾 乏力 脈無力 活動後 助症加重 有這樣一些基本的連場表現 我們考慮 這個患者存在氣虛 那麼他出現的 無論是出血也罷 自汗也罷 飲藥也罷 胰經也罷 我們可以從氣虛去理解 認爲這樣一些病症 是由於氣虛造成的 變爲氣虛症 具體的是屬於氣虛症裏面的 氣不顧正 對於這麼多方面的連場表現 大家講出來一個兩個並不難 但是要講全 就得下點功夫 課後大家可以練習一下 看到底有哪些方面的連場表現 氣病虛症的第四個 氣脫症 什麼是脫呢 脫失 突然大量的丟失 這叫脫 那麼氣脫症 它的連場表現 我們也可以進行歸類 第一類 呼吸微弱 甚至不規則 汗出不止 主要和哪個臟腑相關 和肺相關 是肺氣外脫的表現 肺主氣 私呼吸 對吧 肺氣外脫 肺氣非常的虛弱 呼吸方面表現出來很微弱 甚至它的節律受到影響 汗出不止 前面我們學過王陰王陽 有大汗不止 氣脫的時候 也可以出現大汗不止 進一步可以導致王陽汗出不止 第二個方面 面色 意識狀況以及脈象 我們從心足血脈心藏身這個角度來歸納它 面色的蒼白 不是一般的淡白 蒼白 意識可以出現不清楚了 模糊了 朦朧了 脈象 脈微 我們知道什麼是微脈 脈來微弱 似有似無 好像有又好像沒有 叫微脈 這一類是心氣外虐 第三類 二便的失禁 有些微重症 急症 可以出現二便失禁的情況 和哪一個臟腑關係更密切呢 和腎 腎思二便 腎氣脫失不能夠固設 脫失的表現爲二便的失禁 還有第四類 全身貪婪 口開手灑 不是僵直僵硬 是貪軟的 軟 弱 表現出是一種無力感 是氣的脫失了 口開 不是牙關緊閉 相反口是張開的 肌肉鬆弛了 手灑不是手足握固 張開的 這些表現出來使肌肉的力量弱了 不夠了 非常的弱 脾腫肌肉四肢 因此這些是屬於脾氣的外泄 因此我們看氣脫症有多方面的臨牀表現 我們可以和臟腑聯繫起來 和臟腑的功能聯繫起來 髒是人體的核心部位 髒氣脫失就可能出現微重的情況 形成氣脫症 什麼樣的原因會導致如此極重的病症 它可以由氣虛慢慢的發展而來 最終導致氣脫 當然還有很多情況是突然發生的 特別是有一些症狀出現以後 很可能導致氣脫 哪些症狀 第一個就是大汗 大汗也是氣脫的一個表現 也可以導致氣脫 爲什麼 氣能夠射精 但是精能夠載氣 大汗之後氣肯定是受損傷的 還有土瀉的過度 大土大瀉 一方面是人體的精液的丟失 一方面氣隨精脫 氣會隨着土瀉大量的損傷 還有溼血 突然大量的出血 出血以後氣隨血脫 因此當臨牀當中發現一些症狀 像大汗大土大瀉大出血 這種情況的話 你就要謹防氣脫 其次還有一些情況 比如說飢餓 人是鐵飯是鋼 一頓不吃餓得慌 一頓不吃飯就沒有力氣了 氣不夠了 在飢餓時間比較久 甚至有些像以前 或者是有些地區 長期有飢餓的情況 那麼可以出現氣虛 甚至氣脫 還有就是極度的疲勞 以及突然感受外邪 都可以傷人的正氣 導致氣脫 這是氣脫症的一些長期的病因 辯證要點 氣脫症顯然它是一種危急重症 通常情況下一般的病情 我們不去考慮氣脫 是危重症 其次要記住 氣脫的這樣一些臨牀表現 我們也要講究點方法 我們怎麼樣來記憶呢 我們把它和氣虛的臨牀表現 可以進行一個比較 我們來看 氣脫症的這些臨牀表現 和氣虛的氣虛症 這些臨牀表現 有什麼相關性 找一找它們之間的聯繫 你想 氣脫有呼吸微弱 氣虛症有什麼呢 氣虛症有氣短 之一類的 都是呼吸方面的 氣虛症表現出來比較輕 就是氣短 氣不夠 那麼氣脫呢 呼吸微弱 甚至不規則 其他的 你像自汗的問題 氣虛是自汗 容易出汗 氣脫呢 汗出不止 氣虛是乏力 氣脫是什麼 氣脫是全身貪婪 口張手雜 氣虛症的基本表現有神疲 精神不夠 精神倦怠 氣脫是什麼呢 氣脫有意識的朦朧 意識都不清晰了 甚至昏迷了 脈象呢 氣虛我們說是 脈象的特點是無力 無力脈 氣脫是什麼呢 氣脫可以出現微脈 似有似無 通過這樣的分析以後 我們就不難發現 同樣一類症狀 氣脫就非常嚴重 因此我們可以這樣來講 氣脫可以看作是氣虛的極端情況 就是說 氣虛的每一個方面的症狀 都嚴重到最重 那就是氣脫的症狀 這樣 只要大家熟悉 氣虛的一般臨牀表現 我們不難記住 氣脫的這樣一種臨牀表現 這是氣脫症