《中醫診斷學》46講 P21-江西中醫藥大學(精品課) P21 21_5-1八綱辨證第2講

同學們好 我們來學習八綱辯證裏面的第二部分內容 寒熱辯證與虛實辯證 寒熱大家比較容易把握 那麼寒熱辯證它就是辨別這個辯證的性質是屬於寒性還是熱性 在這裏我們要複習一下 回顧一下中醫基礎理論裏面所學的知識 那麼寒熱產生的激勵 這對於我們來分析辨別寒熱的症狀是一個很有必要 來複習一下 那麼發熱的激勵是什麼呢 大家一起來回顧 陽盛則熱 還有呢 陰虛則熱 那麼出現寒冷的症象 它的激勵是什麼呢 陽虛則寒 陰盛則寒 好 這是它的激勵 在寒熱辯證的時候 我們還要注意一對概念 它們之間的區別 那麼寒相 寒正熱正 那麼它的依據是一些症狀 這些症狀是現象 是一些表現 叫寒正熱正 它是屬於現象 叫寒相熱相 這是我們哲學裏面講的現象與本質 辯證我們說是正 它是一個對於本質的認識 寒相熱相 我們通過識別寒相熱相 最終來辯寒正熱正 那麼辯出來以後 我們就可以寒者熱之熱者寒之 進行治療 什麼是寒正 我們說 它基本上是表現爲寒相 首先它是要表現爲寒相 寒相就對應的是寒正 這是一般的規律 是這樣子 熱正表現爲熱相 爲什麼會表現爲寒相熱相 它是和人體的機能有密切的關係 一般認爲 人體的功能活動減退 它表現爲寒 各種原因 導致人體的機能活動抗擊 它就表現爲熱 這是寒正與熱正的紀律 和它一般的表現 怎麼樣來辯別 辯別寒相與熱相 就是其中的關鍵 這些寒相熱相 大家應該都是很熟悉 因爲在斬法部分 我們都學過了 那麼寒相熱相 特別的多 很豐富的表現 學習的時候 我們對它進行一個分類 分別對寒相熱相 都進行分類 我們看 這樣分類以後 能夠眉目比較清楚 有利於掌握 我們這裏列出來 寒相的表現 熱相的表現 基本上可以把它 分別都按七類來分 來歸納 那麼 以下我們來舉例來講 像物寒 味寒 知冷 那麼它是寒冷 直接就是寒冷的增加 寒冷的表現 熱相里面 發熱了 霧熱了 潮熱了 煩熱了 這些都是熱的直接表現 就比較簡單 是什麼呢 我們說是 陽氣的溫序功能受到影響 或者是陽氣太過 或者是陽氣偏攝 那麼這樣一個激勵形成的 寒相除了直接的寒冷表現之外 還有什麼呢 在顏色方面 我們望着裏面的神色形態 望色方面 面色 舌色 胎色 表現爲 都是偏於蛋白 熱症的話 那麼就是偏黃偏紅 還有排泄物分泌物 排出物 我們學過排出物辨別寒熱的一個 基本的規律 是什麼呢 寒什麼什麼的 都屬於熱 什麼什麼的都屬於寒 是嗎 學過吧 這個排出物的話 澄澈清冷的 這些呢 是屬於寒 清晰的 顏色淡的 那麼 稠厚的 渾濁的 顏色發黃的 這屬於熱 我們學過這個 所以說 比較容易 它和精液 有關 和精液的有關 有沒有受到寒或熱的影響 一般來說 感受熱血或有熱的時候 它會傷精液 因此一般會比較稠濁 寒血的話 會導致氣化不足 那麼 它一般是清晰 這樣一個情況 其次的話 就是溼潤與乾燥 寒相 溼潤一類的 是屬於寒相 還有口渴與不渴 乾燥的 是屬於熱相 還有寒性凝滯收引 有一些表現 你比如說 這個 疼痛的表現 寒血是可以引起來疼痛 因爲什麼呢 凝滯收引以後 氣血會不通 會疼痛 那熱血呢 歇熱呢 腰塞的時候 也可能會引起來疼痛 兩者的區分是什麼呢 我們就看它的起霧 這個寒性的疼痛 它一般會起溫暖 這個熱性的疼痛 它不起溫暖 甚至涼快一點 會覺得舒服 我們有這樣的生活經驗 有些女同學 比如說有痛經 有一部分人 有相當一部分人 用暖水袋暖一暖 會覺得輕一些 這種呢 說明她一般是天餘寒 或者是虛寒 這樣一種情況 那用了暖水袋 不起作用的呢 一般認爲呢 可能就是屬於寒症 它就比較簡單 根據它的這個起霧 可以判斷 還有呢 就是肢體的這個狀態 含一些受影影之以後呢 關節呢 收縮啊 身體全縮了 基本上呢 是屬於寒 那麼身體伸展的情況的話 有可能呢 是偏向於熱 還有就是寒呢 是屬於陰 這個熱是屬於陽 這個也會表現在神志方面 安靜的 這一類的症狀呢 是屬於寒 這個躁動一類的 包括脈象在內 躁動一類的 是屬於熱 好了 這些呢 是大家呢 最容易掌握的 這些現象呢 我們都在四者裏面都學過了 只要大家能夠分辨寒熱的表現 就是寒象與熱象 那麼寒症熱症的辨別就不難 在基本的 純粹的寒症熱症裏面呢 我們就認爲寒象對應寒症 熱象對應熱症 當然這是比較理想化的 或者說是一般的情況 也有特殊的 後面我們會講到症候的尖夾挫雜 那麼會有寒熱並肩的情況 但是仍然是寒象對應寒症 熱象對應熱症 這是一般的規律 寒熱辯證的要點 我們注意從這樣幾個方面 一是寒熱的直接的表現 還有口渴 我們前面問診裏面有問口渴的情況 其次的話 體徵方面的話 有面色 四肢 還有二便 體徵可以從這些方面去看 還有特殊的體徵 就是射向脈象 這樣一些特殊的體徵 從這樣一些方面去考慮 不能說是我只看射向 或者我只看脈象 或者只看自覺症狀 這樣都不全面 我們從各個方面去看 主要是這樣一些方面 這樣我們就可以確定 患者有沒有寒症或熱症的存在 八剛辯證 下一個問題是虛實辯證 是六辯裏面的第三對 表裏寒熱 虛實 虛實的辯證 相對於寒熱來說要複雜一些 什麼是虛實呢 這裏又有一句很經典的表述 它出自於《黃帝內經》素問 怎麼講的呢 大家一起來讀 多讀幾遍有好處 這句話大家最好也是足具一心 爲什麼呢 因爲它很有用處 當你在臨牀當中遇到困難了 你說我這個虛實辯不出來 腦子裏面這句話出來了 有可能對你有幫助 爲什麼呢 它是對於虛實概念的一個經典的界定 我們讀了以後就會發現 這句話它好像不太對稱 你看 實是邪氣盛則實 後面虛它不是邪氣少則虛 不是吧 我們發現這句話很有意思 精氣多則虛 這是咱們古漢語的特點 也是中國人思維方式的一個特點 實是什麼呢 實是針對邪氣而言的 沒有邪氣談不上實 對吧 這點我們就明確了 然後虛是針對精氣而言的 不能說這個人精氣充足 你就說他實 這一點是我們理解虛實辨別虛實的第一個 要搞清楚的 虛一定是正氣不足 實是邪氣盛實 辨別虛實以後 我們就可以虛則補之 實則泄之 不會犯什麼樣的錯誤呢 在中紀裏面我們曾經學過 不會犯什麼樣的錯誤 虛正給它什麼了 虛正給它泄了 實正給它補了 叫虛虛實實 是吧 虛正讓它更虛 實正讓它更實 不會犯虛虛實實的錯誤 這就是八綱辯證它的意義 那具體怎麼辨 我們下來看 先看實證 實證它是針對邪氣而言 邪氣抗正 這樣的證叫做實證 那麼什麼樣的證是實證呢 臨牀上面有哪些依據呢 教材上列出來了 實證的好多臨牀表現 我們通過分析以後 發現可以分爲這樣幾類 根據虛實的經典界定 我們首先是要有邪氣的存在 那很顯然了 第一類就是感受外邪 像我們講表裏觀中講 它感受外邪 邪氣的來源感受外邪 有感受外邪的這樣一個病史 它可能會存在實證 邪氣有沒有驅逐出去 邪氣是不是很強 邪氣存在了 那麼它可能是實證 爲什麼說可能呢 在這裏面其實還有一個潛在的條件 就是證氣 大家有沒有這樣一個經驗 在一般的感冒 在有些病裏面 一個體質壯實的人 感冒以後他會怎麼樣呢 這個同學好少生病 這一感冒了 怎麼樣 體溫怎麼樣 體溫很高 一下來到39度了 甚至到40度了 這麼厲害 爲什麼呢 相反 身體很虛弱的人 一些老年人 一些長期有病的人 他感冒以後 很難體溫上不來 對 所以說 這一個症狀 它和證氣也有關 實證的形成 一方面 邪氣是一個條件 其次的話 證氣 邪正相爭的時候 這個病情 這個症狀 它纔會抗證 這呢 是不合時 不合時 所以說 邪正相爭 前者的條件的話 就是證氣不虛 證氣不虛 它是出現實證的 一個內在的條件 還有第二類 第三類 教材上的話 分爲兩類 第一類的話 主要是感受外邪引起來的 第二類呢 它把實證認爲呢 就是我這兒列的這個第三類 說是各種原因呢 影響了身體的代謝 影響了氣機 影響了氣化 最終呢 形成了 有飲食 停滯了 或者是 有溼痰飲水的產生 停滯於體內了 或者是呢 有冰雪的存在 甚至的話 有邪食的產生 那麼 這樣一些病理產物 情緒在體內 就可以 就可能了 阻礙氣機的 阻礙氣血的運行 妨礙氣機 產生一些什麼症狀呢 產生一些 時下 盛時的表現 那麼這裏面就有了 首先 它是屬於邪 而不是屬於正 邪就存在 它這個邪呢 是體內產生的 在多種致病因素的情況下 那麼產生的 首先它存在邪 中醫講有內生物名邪 這裏病理產物呢 首先它是屬於邪 其次的話 它的真相呢 往往有一些盛時之相 所以 這可是實證的有一類 除了這個之外 其實還有一類 有一類什麼呢 有一類呢 非有形的 這一類病跡的存在 是什麼呢 我們中醫呢 不光講有形的 還要講無形的 是吧 我們講氣 實證裏面 一類基本的重要的實證 就是這個 氣病的實證 氣質 作爲基礎 在氣質的基礎上 還有 氣膩 氣亂 氣體的避塞 因此 我們補充一類 就是氣機的淤質 膩亂或避塞 這是實證的又一類 這樣來 我們就把實證分爲三類 第一類感受外邪 第二類有氣機的 淤質 膩亂或避塞 第三類是有病理產物 那麼 實證的辨別 就變得相對容易了 看它是否存在這樣一些情況 感受外邪 我們可以通過病史評論 或者是通過我們表裏辯證 病理產物 我們看它有沒有這樣一些具體的表現 這個氣機的這樣一方面實證 我們在接下來的 氣血經驗辯證裏面會學 因此 實證的辨別 我們就可以做到 還有一些 可以幫助我們理解 我們在講虛證以後 和虛證進行比較 再來看 好 下面我們來看 虛證的概念 和如何來辨別虛證 內經裏面講 精氣多則虛 虛證就是精氣不足的證 什麼是奪 奪 奪是失去 丟是損傷 是這樣一個意思 精氣不足 那麼 是虛 那麼我們可以聯繫 以前所學過的知識 人的精氣 有哪些呢 在中紀裏面 我們學過 人的精氣是如何來分類的呢 我們知道 就有這樣一些 精氣 我們可以按陰陽來分類 但是基本的一些 比如說氣血經驗 大家都非常熟悉 氣血經驗 這是雖人的精氣 還有呢 還有精 還有精髓 這也算 氣血經驗精髓 都是精氣 沒問題吧 當然還有呢 有時候我們也會講陰陽 在這個地方呢 我們指的陰陽 和氣血經驗是一類的 就是什麼呢 它的含義 和我們前面講的 八綱裏面的陰陽不同 八綱裏面我們講屬性 在這裏呢 這個陰陽呢 是指本體 大家接觸過哲學 或者將來學哲學 大家注意一下 在這裏呢 這個陰陽是指本體 就是說 它和氣血經驗是屬於一類的 在這個時候呢 我們也會說 陰的不足 或陽的不足 所以說 它是屬於精氣的範疇 我們很清楚 精氣就是這些 那麼虛正清楚了嗎 隨之 就順理成章了 那麼 氣不足了 就是氣虛 血不足了 就是血虛 一次 類推 那麼 虛正 按陰陽來分類的話 我們說氣屬於陽 陽類的話就有 陽虛 氣虛 陰類的話就有陰虛 血虛 經驗的虧損不足 精髓的虧虛 好吧 這是兩大類 我們概念上 是明白了一些吧 這是虛正 有這麼多 這一點非常重要 因爲 虛相 臨牀表現 多種多樣 你如何來辨別 這個地方 就是它的根本 這些虛 這樣一些虛正 我們在這個地方 還不能夠展開 因爲它內容太多了 但是 接下來 很快就會學到 你像在氣血經驗辨證一章 我們就會學到 氣血經驗的虛正 是吧 就會學到 氣血經驗的虛正 它是怎麼樣一個表現 在這個地方 我們要知道 氣血經驗的不足 那麼它是虛 到時候 具體的臨牀表現 我們會學 我們在陰陽辨證裏面 會介紹 陰虛正和陽虛正 因此 在八綱基本證的 辨別當中 我們所要 掌握的基本點 就是這個 虛正 是 這樣一些精氣 一種或幾種 它的不足 這樣就行了 再來我們通過 對實證 虛正的這個比較 來再幫助我們辨證 通過對虛實真相的比較以後 我們會發現 它有一些突出的特點 對我們辨證 非常有幫助 這裏 列出來三對 我們來看 第一對是 感受外邪者多虛 那麼 損耗精氣者多虛 對吧 這個非常簡單 什麼是感受外邪 有感受外邪的病史 那麼 什麼是精氣損傷呢 哎 勞作太過 算不算了 算 就是 有各種原因 讓自己的精氣損傷的 那麼 你導致的症 居然就是虛正 這是兩類 我們可以結合病史 去判斷 其次的話 就是 從它的發病 病程 病症特點來判斷 一般來而言 心病的 突發的 病情急劇的多虛 久病漸起 病情虛緩的多虛 什麼原因呢 心病的時候 那麼 人剛感受外邪 人體的機能剛失調 這個時候 以前如果沒有虛的話 那麼這個時候 正氣還沒有 受到多麼嚴重的損傷 所以說 這個時候 就是虛 一般就比較少 所以說 心病的時候 我們考慮 其實 尤其是 發作比較突然的 病情比較急的 相比之下 病程 起病的比較緩慢 拖的時間比較長的 在這個過程中 精氣可能受到損耗 或者是 突然心發的病 它是外感的一個特點 這個 久病 內傷病 它就有 漸漸起病的特點 所以說 久病 它是正氣容易損傷 漸起 病情的虛緩 病情急劇 是實相嗎 病情虛緩 是屬於虛相 這是符合 這個虛實的基本含義 其次 我們還可以結合 患者的體質 什麼樣的體質的人 容易得失症呢 體質狀 對吧 他正氣比較充足 所以說一有邪氣 邪正相爭就劇烈 對不對 容易產生失症 體質虛弱的人 他就容易產生虛症 通過對 實證虛證 含義的理解 分類 還有 對實證虛證的特點的比較 我想我們大家 可以 來 辨別虛實 這是 這一部分的內容 那麼 虛實辨證的要點 和前面相反 我們 也要講究一些方法 就是說辨證的時候 我們 要全面 從 症狀的各個方面 從疾病 現象的各個方面 去辨別 一般來說 辨別虛實 我們要結合它的病因 病程 體質 精神 生息的特點 還有一些特殊的症狀 比如說疼痛 疼痛 實證的疼痛和虛證的疼痛 有不同 這舉了一個 特別的例子 還有 攝像脈象 這樣也方便 這樣辨下來的話 就比較全面 這是 我們就學了 虛實辨證 這節課的話 我們就先上到這裏